Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề ngực – thắt lưng có liệt

98 1,358 7
  • Loading ...
1/98 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 26/07/2014, 08:26

1 đặt vấn đề Chấn thương cột sống bản lề ngực - thắt lưng (CSNTL) là thương tổn ở đoạn cột sống từ đốt sống ngực 11 đến đốt sống thắt lưng 2. Chấn thương CSNTL là loại chấn thương thường gặp trong tai nạn lao động, giao thông và sinh hoạt. Chấn thương CSNTL chiếm 70% trong tổng số chấn thương cột sống (CTCS), mặc dù không nguy hiểm nh- CTCS cổ, nhưng chấn thương CSNTL để lại nhiều di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt của người bệnh. Theo thống kê tại Mỹ, hàng năm có khoảng từ 20 đến 64 trường hợp CTCS trên 100.000 dân/năm, chi phí tốn kém hàng tỷ đô la cho việc điều trị cho bệnh nhân [26]. Ở Việt Nam một số tác giả như Hoàng Tiến Bảo, Vũ Trọng Kính, Đặng Kim Châu, Trần Mạnh Trí, Dương Đức Bính, Nguyễn Đức Phúc, Đoàn Lê Dân, Võ Văn Thành, Vò Tam Tỉnh là những người tiên phong trong lĩnh vực này. Vào đầu thập kỷ 1990 phương pháp Roy Camille đã bắt đầu được ứng dụng tại Việt Nam, với các bài nghiên cứu của Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 108, Bệnh viện Việt Đức [1], [2], [3], [9], [10], [16]. Năm 1991, Dương Đức Bính đã sử dụng phương pháp của Dove là mổ cố định cột sống ngực - thắt lưng bằng khung Hartschill và chỉ thép buộc vào cung sau [2]. Năm 1996, Vò Tam Tỉnh đã thử chế tạo một hệ thống cố định cột sống ngực - thắt lưng để điều trị cho những trường hợp gãy cột sống ngực - thắt lưng có liệt tuỷ [16]. Năm 2004, Nguyễn Đắc Nghĩa đã cải tiến thêm phương pháp của Dove - đó là hệ thống cố định cột sống bằng khung Hartschill, kết hợp 2 cầu ngang và 4 vít cuống cung với chỉ thép [8], [30]. 2 Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lưng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn bằng dông cụ Moss - Miami [21]. Bắt đầu từ năm 2007, Bệnh Viện Việt Đức đã triển khai sử dụng hệ thống dụng cô CD - M8, trong cố định chấn thương cột sống Ngực - Thắt lưng. Cũng nh- các thế hệ dụng cụ dựa trên nguyên lý của Contrel Dubousset, Moss Miami, CD - M8, và đều có điểm chung là gồm nhiều thành phần lắp ráp, gắn kết với nhau rất chắc chắn, nhưng hệ thống CD - M8 có một số ưu điểm là sử dụng dễ dàng, nắn chỉnh cột sống thuận lợi hơn, lÊy lại đường cong sinh lý và giảm chiều dài đoạn cột sống cần cố định [26]. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề Ngực – Thắt lưng có liệt” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh các bệnh nhân gãy cột sống đoạn bản lề ngực - thắt lưng có liệt. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật chấn thương cột sống bản lề ngực – thắt lưng với hệ thống CD -M8. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Sơ lược lịch sử phát triển và các phương pháp phẫu thuật chấn thương CSNTL 1.1.1. Trên Thế giới. Chấn thương cột sống người đầu tiên có những phương pháp điều trị gãy cột sống chính là Hypocrates (460 - 377 trước công nguyên). Người ta đặt bệnh nhân nằm sấp trên giường, hai tay và hai chân được buộc vào dây và kéo về bốn phía, trong khi một người ngồi lên trên lưng người bệnh để nắn chỉnh cột sống gãy [52]. Boehler (1885-1973) là người đã cải tiến, phát triển các phương pháp trên và có nhiều thành công trong lĩnh vực điều trị gãy cột sống [52]. Malgaigne (1806-1865) thực hiên thủ thuật lấy bỏ các mảnh xương vỡ ở phía sau cột sống, dần dần trở thành thủ thuật cắt cung sau, được hoàn thiện bởi Mac Ewen [52]. Harrington là người tiên phong, trong phẫu thuật cố định cột sống, từ phía sau. Phương pháp được phát minh năm 1958 và mang tên của chính tác giả. Nguyên tắc của dụng cụ này là dùng hai móc ngược chiều nhau để gắn vào hai bên rãnh sống và nối với nhau bằng thanh giằng với những thanh giằng có ren sẽ tạo được sức Ðp khi cần thiết. Ngoài ra loại dông cụ này còn để phẫu thuật cho những trường hợp vẹo cột sống sang bên và được ứng dụng trong một thời gian dài và về sau dùng cả trong chấn thương cột sống [37]. 4 Hình 1.1. Mãc và thanh giằng của Harrington [37]. Từ năm 1963 - 1975, Roy- Camille [54] đã hoàn thiện phương pháp dùng nẹp và vít cuống cung. Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột sống. Roy- Camille dùng kỹ thuật bắt vít “thẳng từ sau ra trước”. Phương pháp này cố định vững chắc, nếu thương tổn ở đoạn bản lề, cột sống sẽ bị hạn chế vận động. Khoảng cách giữa các vít là cố định, nhiều khi không tương ứng với giải phẫu cụ thể của mỗi bệnh nhân. Năm 1973, Edwardo Luque ở Mêhicô [40] đưa ra phương pháp cố định cột sống bằng hai thanh đũa thép hình chữ “L”, được buộc vào cung sau dọc theo hai bên máng sống nhờ các sợi chỉ thép luồn dưới mảnh đốt sống để điều trị vẹo cột sống, sau này cũng được áp dụng cho cả gãy cột sống. Hình 1.2. Nẹp của Roy-Camille [54] 5 Năm 1982, Magel thuộc nhóm AO [39] đề xuất phương pháp cố định ngoài cột sống phương pháp này cồng kềnh và bệnh nhân không thể nằm ngửa được, nên phương pháp này không được phổ biến. Năm 1986, Dove đã cải tiến dụng cụ của Luque bằng một khung, mét vòng khép kín hình chữ nhật [30]. Năm 1987, Dick cải tiến thành dụng cụ cố định bên trong hệ thống dụng cụ bao gồm vít cuống cung kiểu Schanz, đường kính mũi là 5mm, đầu thon dần; ren trên một đoạn dài 3,5 mm; đường kính 7mm, dài từ 70 - 300mm và các bộ phận nối thanh giằng với vít cuống [29]. Hình 1.3. Vít Schanz và hệ thống cố định trong của Dick [29]. Phương pháp của CD đã tạo ra một hướng mới trong việc cố định cột sống phía sau, đó là hệ thống thành phần được gắn với nhau rất chắc chắn, giúp cho cố định chắc, lấy lại đường cong sinh lý của cột sống và thuận lợi cho việc nắn chỉnh. Được đề cập lần đầu tiên vào năm 1982 bởi phẫu thuật viên người Pháp, Yves Cotrel, hệ thống Cotrel-Dubosset đã đưa ngành phẫu thuật cột sống sang kỷ nguyên mới [26]. Có mét chi tiết đáng lưu ý, là trong khi nghiên cứu thiết kế hệ thống này, Cotrel đã không may bị rối loạn về tim mạch dẫn đến phải đặt máy tạo nhịp. Ông HÖ thèng USS víi vÝt SCHANZ (titanium) 6 tiếp tục công việc và truyền đạt lại cho người học trò của mình là Jean Dubosset (Paris) và kỷ nguyên của hệ thống Cotrel-Dubosset chính thức ra đời. Năm 1984, hệ thống Cotrel-Dubosset (CD) được giới thiệu tại Bắc Mỹ và đến đầu những năm 1990 được công nhận và áp dụng cho phẫu thuật nắn chỉnh các biến dạng cột sống tại Mỹ. Từ đó, rất nhiều các sản phẩm ra đời dựa trên nguyên lý của Cotrel-Dubosset, trong đó Yves Cotrel đưa ra nguyên lý đặt dụng cụ cho từng phân đoạn của cột sống (segmental spinal instrumentation) và Jean Dubosset đặt nền móng cho nguyên lý nắn chỉnh cột sống trong không gian 3 chiều. Hình 1.4. Hệ thống Cotrel-Dubosset đầu tiên [26] Ban đầu, CD gồm các thanh rod đường kính 7mm có khía, các móc (hook) và vít (screw) được bắt chặt vào thanh rod nhờ các bu-lông. Tuy nhiên, do liên kết quá chặt, chỉ có thể mài phá mới lấy bỏ đi được nên phẫu thuật lần sau sẽ vô cùng khó khăn. Để khắc phục nhược điểm này, các thanh rod được giảm đường kính xuống 5.5mm, bề mặt trơn nhẵn, không có khía và các bu-lông có thể lấy bỏ sau khi bẻ khóa. Ưu điểm nổi trội của hệ thống này bao gồm: Đặt dông cụ, siết ốc và bẻ khóa đều từ trên xuống. Có thể lấy bỏ dễ dàng và rất nhỏ gọn. Thanh rod tương đối mềm giúp dÔ uốn nẹp tại chỗ trong mổ cũngnhư giảm thiểu khả năng nhổ vít, móc ra khỏi cột sống Các ưu điểm này giúp cho thao tác phẫu thuật được thuận lợi, nhanh và an toàn. Hệ thống Cotrel-Dubosset thế hệ thứ hai được ra đời sau vài năm với đường kính bu-lông giảm xuống 10mm, thế hệ thứ 3 là 8 mm, đây chính là hệ thống CD 7 M8 và thế hệ mới nhất là CD Legacy. Hệ thống CD M8 được phổ biến và sử dụng rộng rãi nhất cho đến nay [26]. 1.1.2. Phẫu thuật cột sống ở Việt Nam. Trong chẩn đoán và điều trị các chấn thương cột sống cũng như bệnh lý về cột sống, tủy sống còn khá mới. Tại Bệnh viện Saint Paul, năm 1990, Dương Đức Bính và cộng sự [2], [3], đã nghiên cứu áp dụng phương pháp cố định phía sau, cho gãy cột sống ngực - thắt lưng có liệt tủy bằng khung Hartshill và chỉ thép. Năm 1995, Dương Đức Bính báo cáo kết quả sau mổ 73 trường hợp gẫy CSNTL có liệt tủy bằng khung Hartshill và chỉ thép [2]. Việc sử dụng khung Hartshill là phù hợp với điều kiện kinh tế của chúng ta lúc đó và tỷ lệ bệnh nhân cải thiện sau phẫu thuật rất đáng kể nhưng cũng nảy sinh vấn đề là có một số mối chỉ thép bị đứt hoặc trượt trên khung làm cột sống mất vững, gây gù tái phát [2], [3]. Đoàn Lê Dân - Bệnh viện Việt Đức (1996 - 1999) mổ 10 trường hợp gẫy CSNTL, cố định bằng nẹp vít cuống cung: 6 trường hợp liệt không hoàn toàn có hồi phục, 4 trường hợp liệt hoàn toàn được phục hồi chức năng sớm, không bị loét do tỳ đè [10]. Nguyễn Đắc Nghĩa - Bệnh viện Xanh pôn (1998 - 2003) mổ 64 bệnh nhân gẫy CSNTL không vững, có liệt tủy, cố định bằng khung Hartshill cải tiến (2 cầu ngang và 4 vít chân cung), cho thấy độ vững của cột sống tăng lên so với phương pháp của Dove [8]. Nguyễn Lê Bảo Tiến (2004) nghiên cứu 92 BN gẫy CSNTL liệt tuỷ hoàn toàn và không hoàn toàn bằng hệ thống vít qua cuống của Moss Miami cho kết quả bước đầu tốt [17]. Năm 2006, Nguyễn Hoàng Long đó nghiên cứu kết qủa chấn thương gẫy cột sống ngực- thắt lưng bằng hợp hai đường mổ sau - trước, giải Ðp và ghép 8 xương kết hợp bắt vít qua cuống với dụng cụ Moss Miami[7]. Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lưng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn bằng dông cụ Moss Miami[21]. Ở miền nam có Hoàng Tiến Bảo (1975), mổ cố định gẫy CSNTL có liệt tủy bằng nẹp và vít AO qua đường mổ phía trước [1]. Năm 1996, Võ Văn Thành báo cáo kết quả mổ phối hợp hai đường mổ trước và sau (nắn chỉnh phía sau và cố định phía trước bằng nẹp vít) cho 30 trường hợp gẫy trật CSNTL có liệt tủy. Ngoài ra ông còn áp dụng phẫu thuật Ýt xâm hại trong mổ cột sống [16]. Vò Tam Tỉnh (1996) đã thử chế tạo một hệ thống cố định CSNTL, đã đem lại một số kết quả khả quan [18]. Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu của các tác giả về chấn thương CSNTL, tuy nhiên đa số các tác giả đều thực hiện với đường phẫu thuật lối sau: bắt vít qua cuống, khung Hartshill, Luque , cũng có nhưng rất Ýt nghiên cứu liên quan tới đường mổ phía trước [1], [2], [3], [4], [5], [7], [8], [10], [13], [14], [15], [16], [18], [19], [20], [21], [35], [38]. 1.2. Giải phẫu cột sống ngực - thắt lưng và các liên quan đến ngoại khoa 1.2.1. Giải phẫu cuống sống ngực - thắt lưng: Trong kỹ thuật bắt vits cuống cung thì việc nắm vững giải phẫu cuống sống là hết sức quan trọng. Giải phẫu hình thái học của cuống sống ngực - thắt lưng đã được Zindrick nghiên cứu trên phim chụp CLVT đo trên 2905 cuống[52]: - Đường kính của cuống thay đổi từ 4.5mm tại T5 tới 18mm tại L5. -Đường kính ngang của cuống lớn nhất ở L5 và nhỏ nhất ở T5. Đường kính dọc rộng nhất ở T11 nhưng lại hẹp nhất ở T1. 9 Hình 1.5. Đường kính ngang của cuống đo qua phần eo [37], [52] Góc hợp bởi giữa cuống và thân trên mặt phẳng ngang khoảng độ 10 o ở cột sống ngực (Mở ra trước - ngoài ở T12), tăng dần lên đến khoảng 30 0 tại L5. Hình 1.6. Góc hợp bởi giữa cuống và thân trên mặt phẳng ngang [37], [52] Trên bình diện đứng dọc, góc giữa cuống và thân thay đổi. ở cột sống ngực, góc này mở lên trên 15 - 17 0 và sau đó trở về vị trí trung gian 90 o ở các đốt sống thắt lương, trừ L5 (chếch xuống dưới 18 độ) VÞ trÝ ®èt sèng 10 Hình 1.7. Góc giữa cuống và mặt phẳng đứng dọc [37], [52] - Khoảng cách từ thành sau của cuống đến thành trước thân đốt sống từ 40- 45mm ở cột sống ngực và 50mm ở cột sông thắt lưng. Những nghiên cứu về cơ học trên thực nghiệm về khả năng chịu lực nhổ vít và gẫy vít đã giúp cho việc quyết định sử dung chiều dài vít. Phần vít nằm trong cuống sống là phần chịu lực lớn nhất, chiếm khoảng 60%, trong khi đó phần vít nằm trong thân đốt sống chỉ chịu lực 15-20%. Nhưng, nếu vít xuyên qua thành trước của thân đốt sống thì khả năng chịu lực sẽ tăng 20-25%. Tuy nhiên, trên thực tế không cần thiết phải bắt vít qua thành trước thân đốt sống vì gây nguy hiểm cho các mạch máu lớn. - Năm 1992 trong một nghiên cứu khác, Zindrick [52]đã mô tả một vùng vào cuống có hình dạng như một cái phễu. Miệng của phễu là vùng 0,50,5 cm ở vị trí vào của cuống. Các thành của phễu, chính là các thành của cuống. Phần eo của phễu, chÝnh là phần hẹp nhất của cuống (eo cuống). Eo cuống chính là cái đích, để cho các phẫu thuật viên tìm đến khi thao tác kỹ thuật hình phễu. [...]... giải phẫu các đốt sống Ngực – Thắt lưng * Hình thể các đốt sống Ngực – Thắt lưng Về cấu trúc đốt sống chúng ta cần chó ý nh- cuống cung đốt sống, khuyết đốt sống và mảnh cung đốt sống Cuống cung đốt sống, đã nói ở phần trên Hình 1.10: Giải phẫu đốt sống thắt lưng [11] Mảnh cung đốt sống, là hai mảnh xương nối từ hai cuống đến mỏm gai tạo nên thành sau của lỗ đốt sống Mảnh hình dẹt, bốn cạnh, có hai... vùng chấn thương và đánh giá đoạn cột sống bị thương tổn dựa trên phim chụp cột sống X- quang thường thẳng và nghiêng vẫn hay được sử dụng nhất [50] 1.5.4 Đánh giá kết quả phục hồi TK Dùa theo phân loại của ASIA, BN được theo dõi trước phẫu thuật, sau phẫu thuật và khám lại sau phẫu thuật 30 Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm các trường hợp chấn thương cột sống. .. thương cột sống bản lề ngực - thắt lưng có liệt, không phân biệt giới và tuổi, được thu dung, điều trị nội trú tại khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2010 đến tháng 4/2010 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu: - Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là gãy cột sống ngực- thắt lưng từ T11 đến L2, gãy không vững, nguyên nhân do chấn thương, có liệt hoàn toàn... nhân có bị rối loạn đại tiểu tiện hay không Đặc biệt, chúng tôi chú trọng đến các dấu hiệu rối loạn dinh dưỡng mà chủ yếu là dấu hiệu loét Hình 2.2 Bảng điểm vận động và cảm giác của Hội chấn thương cột sống Mỹ (ASIA) [23] 36 2.4.2.4 Khám các tổn thương phối hợp: Chấn thương bụng, chấn thương ngực, chấn thương sọ não, vỡ khung chậu, gẫy xương dài và các tổn thương phối hợp khác 2.4.3 Chẩn đoán hình ảnh. .. thuât tại khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức - Tham gia phẫu thuật cùng phẫu thuât viên tại khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức - Đánh giá trong và sau phẫu thuật - Khám lại bệnh nhân sau phẫu thuật 01 tháng, 03 tháng và 06 tháng 2.4 Các biến số cần nghiên cứu 2.4.1 Các đặc điểm chung 2.4.1.1 Độ tuổi và giới tính của bệnh nhân: Phân loại tuổi, tuổi trung bình, giới và so sánh tỷ lệ... các cơ lưng, giây chằng và bao khớp được coi là hệ thống tạo ra sự nén Ðp này Khi cột trụ trước bị tổn thương, cột sống sẽ mất điểm tựa vững chắc và gây gù cột sống Khi đã phẫu thuật cần phải tái tạo lại cột trụ trước Khi các thành phần phía sau bị tổn thương, cột sống sẽ mất chức năng căng Ðp Phẫu thuật dựng các dụng cụ phía sau để nén Ðp cột sống [36] 1.2.3 Mạch máu nuôi dưỡng CSNTL và tủy sống 1.2.3.1... dưỡng CSNTL và tủy sống Các đốt sống ngực - thắt lưng nhận máu nuôi dưỡng từ các mạch gian sườn và thắt lưng Tủy sống được tưới máu bởi hai hệ thống, động mạch tủy trước và sau, tách biệt nhau Mặt trước tủy có động mạch tủy trước, cung cấp máu cho 2/3 trước của tủy, nên khi cột sống vỡ có các mảnh của thành sau thân đốt chèn làm giảm tới 80% tưới máu của tủy Đặc biệt, đoạn tủy ngực thấp và thắt lưng được... thẳng và nghiêng - Tất cả các bệnh nhân đều được chụp cắt lớp vi tính và lấy được Ýt nhất một đốt sống bình thường phía trên, phía dưới đốt tổn thương và được điều trị phẫu thuật sử dụng hệ thống dụng cụ CD - M8 để cố định đoạn cột sống gãy 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Những trường hợp gãy cột sống ngực- thắt lưng do bệnh lý như u xương, lao xương - Có các bệnh lý, có kèm theo ở tuỷ như trượt đốt sống, ... loại gãy cột sống ngực - thắt lưng Có nhiều cách phân loại gãy CSNTL, nhưng phân loại theo Dennis (1983) được nhiều tác giả công nhận và áp dụng 1.4.1 Phân loại của Dennis (1983) [27] Cột sống được chia thành 3 cột trụ: cột trụ trước, cột trụ giữa và cột trụ sau Cột trụ trước: dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống, vòng xơ và đĩa đệm Cột trụ giữa: 1/3 sau thân đốt sống, vòng xơ, đĩa đệm và dây... [48], [49] Dựa vào phân loại tổn thương thần kinh theo ASIA và phân loại Dennis, có thể đưa ra các tình huống sau Gãy không vững và có liệt không hoàn toàn: Phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt, nắn chỉnh, giải phóng chèn Ðp, cố định vững bên trong Gãy không vững, không có dấu hiệu thương tổn TK trên lâm sàng, theo dõi lâm sàng: Liệt tăng dần cần phẫu thuật cấp cứu, giải phóng chèn Ðp và cố định trong . cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề Ngực – Thắt lưng có liệt với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán. điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh các bệnh nhân gãy cột sống đoạn bản lề ngực - thắt lưng có liệt. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật chấn thương cột sống bản lề ngực – thắt lưng với hệ thống CD -M8 đặt vấn đề Chấn thương cột sống bản lề ngực - thắt lưng (CSNTL) là thương tổn ở đoạn cột sống từ đốt sống ngực 11 đến đốt sống thắt lưng 2. Chấn thương CSNTL là loại chấn thương thường gặp
- Xem thêm -

Xem thêm: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề ngực – thắt lưng có liệt, Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề ngực – thắt lưng có liệt, Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề ngực – thắt lưng có liệt

Từ khóa liên quan

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn