1 đặt vấn đề Ngày nay ở Việt Nam sự phát triển kinh tế, thể thao, các công trình xây dựng gia tăng, phương tiện giao thông ngày càng nhiều. Đồng thời cơ sở hạ tầng và ý thức của người dân chưa cao, nên các tai nạn giao thông, lao động, các hoạt động thể thao gây ra các chấn thương xương khớp ngày một gia tăng. Gãy xương nói chung là một thương tích hay gặp, trong đó gãy cột sống chiếm khoảng 3-6% [11], [43]. Gãy cột sống là một chấn thương nghiêm trọng thường gặp ở người trẻ tuổi trong độ tuổi lao động [43], [48], [55], [61]. Chấn thương cột sống ngực là một chấn thương tuy không nặng nề ngay từ đầu như chấn thương cột sống cổ gây rối loạn hô hấp, liệt tứ chi nhưng chấn thương cột sống ngực đặc biệt thương tổn liệt để lại nhiều di chứng, ảnh hưởng nặng nề đến sinh hoạt của người bệnh. Năm 1814 Clyne là người đầu tiên phẫu thuật đục cột sống qua đường sau. Năm 1896 Maccowen là người đầu tiên phẫu thuật mở cung sau đốt sống. Năm 1958 Harmington sử dụng một loại dụng cụ để cố định sau trở nên phổ biến. Phương pháp bắt vít qua cuống mãi đến năm 1970 mới được Roy- Camille đề xuất và áp dụng rộng rãi. Năm 1982 Jacobs sử dụng thanh cố định có khoá móc. Hiện nay, trên thế giới để phẫu thuật cột sống ngực qua đường sau có rất nhiều loại dụng cụ cứng như: Vít bắt qua cuống của các hãng Moss- Miami, Roy- Camile- Asucap, CD và nhiều loại hệ móc hoặc móc và vít cuống sống phối hợp để cố định vào cuống sống hoặc cung sau như Moss- Miami, Asucap, CD, khung Harshil dù sử dụng phương tiện cố định nào cũng phải đảm bảo nắn chỉnh được các biến dạng do xương gãy gây ra và 2 phải giải phóng được ống sống trong trường hợp có chèn Ðp, cố định được cột sống bị thương tổn đủ vững để sau mổ có thể phục hồi chức năng được. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về vấn đề này nhưng những nghiên cứu tại Việt Nam còn rất Ýt tuy nhiên gần đây có nhiều bệnh nhân chấn thương cột sống ngực tại khoa phẫu thuật cột sống tại bệnh viện Việt Đức đã được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật cố định. Chúng tôi thực hiện đề tài “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống và giải Ðp lối sau tại Bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương cột sống ngực. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống và giải Ðp lối sau. 3 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1 dich tễ học 1.1.1 Thế giới Hipocrates (460-375 trước công nguyên) đã đưa ra phương pháp kéo giãn BN trên bàn và nắn tại chỗ để điều trị cho những trường hợp gãy cột sống [65]. Bohler (1885-1973) đã nhấn mạnh việc phục hồi chức năng sớm sau khi kéo nắn bó bột cho những trường hợp gãy cột sống không có tổn thương thần kinh [65]. Thế kỉ thứ VII, Paulus of Aegina là người đầu tiên đề xuất ý tưởng, sau này được Malgaigne (1806-1865), Mac Ewen (1848-1924) phát triển thành thủ thuật cắt cung sau [65]. Năm 1953, Holdsworth và Hardy sử dụng nẹp thường dùng trong cố định xương tứ chi gãy để áp dụng cho cố đinh cột sống [49]. Năm 1958, Harrmington sáng chế ra móc và thanh giằng, lúc đầu dùng trong vẹo cột sống, sau này được dùng trong cả chấn thương [30], [44]. Sau đó phương pháp này được cải tiến thêm với buộc chỉ thép dưới mảnh của các đốt sống ở đoạn giữa để tăng thêm độ vững cho hệ thống. Phương pháp này được gọi là Harri - Luque [44]. Tuy nhiên ngày nay, người ta hầu như không dùng phương pháp này trong chấn thương nữa. Năm 1973, Edwado Luque ở Mêhicô[ 54] đưa ra phương pháp cố định cột sống bằng hai thanh đũa thép hình chữ “L”, được buộc vào cung sau dọc theo bên máng sống nhờ các sợi chỉ thép luồn dưới mảnh đốt sống để điều trị vẹo cột sống, sau này cũng được áp dụng cho cả gãy cột sống. 4 Năm 1986, Dove [38], cải tiến phương pháp của Luque với một khung hình chữ nhật. Từ năm 1963 - 1975, Roy - Camile [71] đã hoàn thiện phương pháp dùng nẹp và vít cuống cung. Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột sống. Roy – Camile dùng kĩ thuật bắt vít “ Thẳng từ sau ra trước”. Phương pháp này cố định vững chắc, nếu có tổn thương bản lề, cột sống sẽ bị hạn chế vận động. Khoảng cách giữa các đốt sống là cố định, nhiều khi không tương ứng với giải phẫu cụ thể của mỗi bệnh nhân. Đến năm 1982, Dick [36] cải tiến dụng cụ của Magerl thành dụng cụ cố định bên trong với thanh giằng và các bộ phận nối thanh giằng với vít cuống. Nhờ dụng cụ hỗ trợ bên ngoài cột sống được nắn chỉnh hiệu quả. chỉ cần cố định một đốt trên và một đốt dưới ổ gãy . Kỹ thuật bắt vít của Magerl là kĩ thuật “bắt vít chụm” hay còn gọi là “bắt vít chéo” bắt vít từ sau ra trước. Năm 1989, Cotrel và Dubouset [32] kêt hợp cả móc, vít cuống và các thanh giằng để cố định vững một đoạn ngắn của cột sống bị gẵy. Các loại móc gồm móc cuống cung, móc dưới mảnh, móc mỏm ngang. Các vít có đầu dạng hoa Tulip, đường kính 4,5 mm – 6,5mm. Các thanh giằng có bề mặt được tạo nhám để tăng độ bám, đường kính thiết diện 5 – 7 mm. Một hoặc hai thanh ngang được giáp nối giữa hai thanh giằng để chống xoay. Dụng cụ được gọi tắt là dụng cụ CD. Nhờ hiệu quả cố định vững chắc trên một đoạn ngắn mà phương pháp của Cotrel và Dubouset được phổ biến nhanh chóng trên toàn thế giới [52] [67] . Ngày nay có nhiều cải tiến về dụng cụ CD: Texas Scottish Rite Hospital, Moss Miami, ISOLA, Diapson ( Stryker), Colorado, Spine system, CD Compact, CD Horizon [31]. Ngày nay điều trị phẫu thuật đã chứng minh được tính hiệu quả của nó. Nhưng trong phẫu thuật, việc lựa chọn đường mổ, dụng cụ cố định cột sống 5 phụ thuộc vào nhiều yếu tố: thương tổn giải phẫu, tình trạng bệnh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, điều kiện vật chất và các trang thiết bị 1.1.2 Việt Nam Ở Việt Nam, việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý cột sống nói chung và các chấn thương cột sống - tuỷ sống còn khá mới mẻ. Có rất Ýt Y văn Việt Nam viết về chấn cột sống tuỷ sống [0], [5], 7] [14], [19], [20], [22], [23], [24], có một số nghiên cứu trình bày trong Kỉ yếu các hội nghị khoa học cấp bệnh viện hay khoa học. Đặng Kim Châu (1959 - 1960) khi bàn về điều trị gãy cột sống đã nêu: “ Vấn đề điều trị gãy cột sống có Ðp tuỷ hiện nay vẫn chưa được thống nhất”. [8] Có tác giả chủ trương điều trị cơ năng theo Magnus hoặc kéo nắn bó bột theo Bohler và cũng không Ýt tác giả muốn điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ mảnh bên, cố định ngoài khớp. [8] Hoàng Tiến Bảo và cộng sự đã điều trị 28 trường hợp gãy cột sống ngực - bụng kèm liệt tại bệnh viện Bình Dân (1977- 1978). Trong đó có 19 trường hợp được phẫu thuật để giải phóng tuỷ bị chèn Ðp, đồng thời cố định bằng ghép xương và nẹp vít đã giúp cho việc chăm sóc và phục hồi chức năng được dễ dàng [1] . Lê Xuân Trung ( 1986) theo dõi trên 72 trường hợp gãy cột sống có liệt tuỷ với 25% điều trị phẫu thuật đã kết luận “ Muốn đạt kết quả điều trị cao phải sơ cứu đúng và chọn phương pháp điều trị thích hợp” [26] . Dương Đức Bính đã áp dụng điều trị phẫu thuật bằng phương pháp mổ đường sau và cố định bằng khung HartShill của J.Dove cho phép chăm sóc bệnh nhân, tập phục hồi chúc năng sớm, tránh loét và teo cơ [5] . 6 Bệnh viện Việt Đức từ nhiều năm qua đã áp dụng một trong hai phương pháp chỉnh hình và phẫu thuật cho các bệnh nhân CTCS. 1.2. giải phẫu cột sống ngực Cột sống nằm ở giữa - sau của cơ thể, được tạo thành bởi các đốt sống và các đĩa gian đốt xắp xếp luân phiên, gắn với nhau bởi các dây chằng rất vững và được nâng đỡ bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ tới khung chậu, tạo nên một cột trụ để nâng đỡ cơ thể. Thông thường cột sống có từ 33 đến 35 đốt bao gồm; - 07 đốt sống cổ. - 12 đốt sống ngực. - 05 đốt sống thắt lưng. - 05 đốt sống cùng. - 04 -06 đốt cụt. 7 Hình1.1: Cấu trúc cột sống 1.2.1. Cấu tạo các đốt sống vùng ngực [15], [64] Các đốt sống ngực có kích thước tăng dần từ đốt I đến đốt XII Thân đốt sống ngực có hình trụ, thắt eo ở giữa, có kích thước ngang và trước sau gần như bằng nhau. Ở mỗi bên có hai mặt khớp nhỏ để tiếp khớp với chỏm xương sườn, gọi là hõm sườn. Hõm sườn trên rộng hơn nằm ở bờ trên, gần cuống. Hõm sườn dưới ở bờ dưới của thân sát phía trước của khuyết đốt sống dưới. Thân đốt sống ngực trên thay đổi dần từ kiểu thân đôt sống cổ tới kiểu thân đốt sống ngực. Các thân đốt sống ngực dưới thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống ngực đến thân đốt sống thắt lưng. Cấu trúc này góp phần làm tầm gấp duỗi lớn hơn ở các đầu tiếp nối với cổ và thắt lưng của đốt sống ngực. 8 Hình 1.2 : Đốt sống ngực Cuống: lõm ở bờ dưới nhiều hơn bờ trên và dính vào nửa trên mặt sau thân. Mảnh: ngắn, rộng và dày hơn chúng gối lên nhau từ trên xuống dưới. Mám gai: dài và chếch xuống dưới, ra sau. Mỏm khớp trên: có mặt khớp phẳng hướng ra sau, hơi ra ngoài và lên trên. Mặt khớp của mỏm khớp dưới hướng ra trước hơi vào trong và xuống dưới. Mám ngang: lớn và nhô lên từ chỗ nối giưũa cuống và mảnh. Mỗi mỏm chạy về phía sau bên và mang một mặt khớp hình oval ở gần đỉnh chỏm, mặt khớp này hướng ra trước để tiếp khớp với củ xương sườn tương ứng gọi là hõm sườn của mỏm ngang. Lỗ đốt sống thì nhỏ và tròn vì vậy các cuống sống không chạy chẽ ra xa nhau như các đốt sống cổ. 1.2.2. Các khớp của đốt sống ngực [64] . 9 - Các thân đốt sống được liên kết với nhau bởi các dây chằng dọc và các đĩa sụn gian đốt sống bao gồm: Dây chằng dọc trước. Dây chằng dọc sau Các đĩa gian đốt sống. Hình 1.3: Các dây chằng của đốt sống - Khớp giữa các mỏm khớp là khớp động. Đoạn trên cột sống là các phẳng, đoạn dưới là các khớp trụ. Bao khớp càng xuống dưới càng dày, chắc và được tăng cường bởi dây chằng vàng, dây chằng dọc sau. Hướng liên quan của mỏm khớp phụ thuộc vào độ gấp, duỗi, xoay của mỗi đoạn sống. - Các đốt sống được liên kết với nhau bởi hệ thống các dây chằng rất khoẻ và được trợ giúp bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ đến khung chậu. 1.2.3. Đặc điểm đoạn cột sống ngực [ 50 ], [64]. Cột sống ngực bình thường gù khoảng 18-51 0 , thân đốt có hình chêm, cao về phía sau hơn phía trước. 10 Khả năng gấp của đốt sống ngực liên quan đến các đốt sống cổ và các đốt sống thắt lưng. Khớp C7 – T1 gấp khoảng 9 0 , T1- T6 gấp khoảng 4 0 , T6- T7 đến T12- L1 tăng dần từ 5- 12 0 . Bẻ xang 2 bên khoảng 6 0 T1 đến T10 và 8 0 ở khớp ngực - thắt lưng. Trục xoay của đốt sống khoảng 8 0 từ T1-T8. Trục xoay của đốt sống ngực thấp và khớp thắt lưng giảm đến 2 0 . Phần tận cùng của tuỷ sống hay nón tuỷ thường bắt đầu từ mức T11 và kết thúc mgang mức L1-L2. Đường kính ống tuỷ đoạn ngực nhỏ hơn đoạn cổ và thắt lưng. Đường kính ống tuỷ ngang T6 khoảng 16mm, trong khi ở đoạn cổ và thắt lưng lần lượt là 23mm và 26mm. 1.2.4. Mạch máu nuôi dưỡng Động mạch nuôi đốt sống ngực tách ra từ động mạch gian sườn sau, động mạch đốt sống trước và động mạch đốt sống sau. Động mạch gian sườn sau tách ra từ động mạch chủ ngực. Động mạch đốt sống trước và sau tách ra từ động mạch đốt sống hoặc động mạch tiểu não. Tĩnh mạch đốt sống ngực được tạo thành từ hai hệ thống tĩnh mạch là đám rối tĩnh mạch trong và ngoài đốt sống. Đám rối tĩnh mạch trước ngoài tạo nên mạng mạch ở mặt trước thân đốt sống. Đám rối tĩnh mạch sau ngoài bao quanh mặt sau của vòm đốt sống và hệ thống dây chằng. Đám rối tĩnh mạch trong đốt sống nằm ngoài màng cúng và thông với đám rối tĩnh mạch ngoài đốt sống qua tĩnh mạch gian sườn sau. Hệ thống tĩnh mạch của đốt sống là hệ thống tĩnh mạch không có van, nối thông với tĩnh mạch vùng cùng cụt và hệ tiêu hoá, tiết niệu được Batson phát hiện lần đầu vào năm 1940, do đó nó còn được gọi là đám rối tĩnh mạch Batson và giải thích vì sao vi khuẩn hoặc tế bào ung thư có thể từ các cơ quan lân cận đi vào đốt sống. 1.3. giải phẫu - sinh lý thần kinh tuỷ liên quan [...]... hoàn toàn, phẫu thuật cấp cứu chứ không nên chờ qua sốc tuỷ mới phẫu thuật 35 1.7.2 Phương pháp phẫu thuật cố định cột sống phía sau và giải Ðp Trong cấu trúc của đốt sống thì cuống cung là phần vững nhất và là nơi truyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ về phía thân đốt [70] Cuống có khả năng chịu được các lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bên của cột sống Do đó khi bắt vít qua cuống, Vít sẽ có... vững, không có dấu hiệu thương tổn thần kinh trên lâm sàng, theo dõi lâm sàng: + Liệt tăng dần: phẫu thuật cấp cứu, giải phóng chèn Ðp và cố định trong + Nếu không có dấu hiệu chèn Ðp tăng dần, nên phẫu thuật sớm cố định cột sống, phòng tránh di lệch thứ phát gây chèn Ðp tuỷ sống 34 - Gãy không vững, liệt hoàn toàn, cần phẫu thuật sớm cố định cột sống chăm sóc phòng biến chứng do nằm lâu Riêng trường... tăng sự mất vững của cột sống nên phạm vi giải phóng chèn Ðp phụ thuộc vào kĩ thuật được áp dụng 1.7.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật Việc đánh giá kết quả phẫu thuật cho đến nay chup MRI kiểm tra sau phẫu thuật vẫn được coi là một trong những biện pháp lý tưởng nhất Do giá thành còn cao nên không thể tiến hành chụp hàng loạt, nhất là trong điều kiện như ở Việt Nam Vì vậy, phương pháp đo “góc gù thân... cuống, Vít sẽ có tác dụng lên toàn bộ đốt sống, tức là tác dụng lên 3 cột trụ, theo phân loại của Denis Vì vậy, hầu hết các phương tiện cố định cột sống trên thế giới đều sử dụng bắt vít qua cuống Cùng với sự phát triển của các phương tiện cố định cột sống mới, nhiều nghiên cứu tác dụng của các dụng cụ, các phương pháp phẫu thuật nhằm tìm ra những phương pháp điều trị tối ưu nhất Trong đại hội toàn cầu... thiệp phẫu thuật cấp cứu 1.5.3 Phân loại theo Roy – Camille [60] Xịnh định vấn đề nững hay không vững, dựa vào các lớp tổn thương Cột sống được chia thành 3 phần thẳng đứng và 2 phần thẳng ngang[60] * Phần thẳng đứng - Phần cột sống phía trước: gồm thân đốt sống trừ vách sau - Phần cột sống giữa: vách sau, dây chằng chung cột sống phía sau, cuống và mỏm tiếp khớp - Phần cột sống phía sau: mám gai và cung... + Qua đĩa gian đốt sống và dây chằng - Đường gãy nằm trong hai mức + Cột giữa vỡ qua phần xương + Cột giữa vỡ qua phần sau đĩa gian đốt Loại IV: gãy trật (Fracture dislocation), tổn thương cả ba cột trụ - IVA: gãy do lực gấp và xoay - IVB: do lực xé từ trước ra sau hoặc từ sau ra trước - IVC: do dãn đứt cột sau và cột giữa kèm đứt dây chằng dọc trước 27 Tóm lại, theo Denis, độ vững của cột sống sau. .. tuỷ hoàn toàn[27] 32 1.6.3 Cận lâm sàng Ngoài các xét nghiệm cơ bản cần thiết trong cấp cứu, chúng tôi sử dụng chủ yếu các phương pháp chẩn đoán hình ảnh để xác định chẩn đoán và phân loại thương tổn * Chụp X quang quy ước: là khám nghiệm cơ bản trong chấn thương cột sống ngực, chụp X quang quy ước vẫn luôn giữ vai trò quan trọng và có giá trị tiên lượng Cho kết quả nhanh, giá thành rẻ, có thể thực... giúp đánh giá tốt hơn liên quan ống sống và mức độ tổn thương thần kinh Độ tin cậy của chụp CLVT trong chẩn đoán gãy cột sống ngực là 98%[12] * Chụp cộng hưởng từ: Tạo ảnh bằng phương pháp CHT, được coi là phương pháp an toàn không bị ăn tia X và chẩn đoán tốt nhất hiện nay: hình ảnh rõ nét, khả năng chẩn đoán chính xác cao, đánh giá tốt những thương tổn phần mềm như dây chằng, tuỷ sống Phương pháp. .. Cotrel-Dobouset, Mc Kinley và cộng sự đã báo cáo 7 trường hợp BN được mổ bằng dụng cụ CD, bằng đường mổ phía sau và cố định đoạn ngắn, cho thấy góc gù vùng tiến triển trung bình 18 độ sau mổ [56] Chèn Ðp thần kinh rất hay xảy ra trong chấn thương cột sống vì vậy việc mở cung sau giải phóng chèn Ðp cần được đưa ra trong trường hợp chấn thương cột sống kèm theo chèn Ðp tuỷ Tuy nhiên việc giải phóng chèn Ðp tuỷ thường... chiều dài đốt sống và đốt tuỷ, vì thế có thể phát hiện nhiều thương tổn[9] , [40] 1.7 phẫu thuật và các vấn đề liên quan 1.7.1 Chỉ định phẫu thuật Dựa vào phân loại tổn thương thần kinh theo Frankel và phân loại của Denis có thể đưa ra các tình huống sau: - Gãy không vững và có tổn thương thần kinh không hoàn toàn: phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt, nắn chỉnh, giải phóng chèn Ðp, cố định vững bên . Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống và giải Ðp lối sau tại Bệnh viện Việt Đức với hai mục tiêu sau: . Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương cột sống ngực. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống và giải Ðp lối sau. . cứu tại Việt Nam còn rất Ýt tuy nhiên gần đây có nhiều bệnh nhân chấn thương cột sống ngực tại khoa phẫu thuật cột sống tại bệnh viện Việt Đức đã được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật cố định.