1 Đặt vấn đề Ung thư đại trực tràng (trong đó trên 50% ung thư trực tràng) là bệnh hay gặp ở các nước phát triển. Tần số mắc bệnh cao ở Bắc Mỹ, Tây Âu [85]. Tỷ lệ thấp ở Châu Phi, Châu Á và một số nước Nam Mỹ, tuy nhiên bệnh đang có xu hướng gia tăng ở các nước này. Ở Pháp, hàng năm trung bình có 25.000 người ung thư đại trực tràng mới được chẩn đoán và 15.000 ca tử vong do ung thư đại trực tràng [141]. Theo số liệu ghi nhận của Tổ chức y tế thế giới năm 2003, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 về tỷ lệ mắc và đứng hàng thứ 2 về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi. Ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 572.100 người mắc bệnh ung thư đại trực tràng với tỷ lệ nam nữ ngang nhau (dẫn theo [21], [27], [34]). Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh ung thư hay gặp, đứng hàng thứ 3 trong các ung thư cơ quan tiêu hoá sau ung thư dạ dày và ung thư gan. Ghi nhận ung thư Hà Nội (2002) cho thấy trong cộng đồng người Hà Nội tỷ lệ ung thư trực tràng là 13,1/100.000 [16], [18]. Bệnh đang trở thành một vấn đề lớn của y tế cộng đồng, ngày càng được quan tâm [8], [11]. Việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới. Tại Việt Nam, sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng còn nhiều hạn chế, chưa có tính hệ thống, các phương tiện chẩn đoán còn chưa được áp dụng rộng rãi và triệt để. Nên đại đa số bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn, khi khối u đã xâm lấn và di căn hạch vùng [42], [58]. Xây dựng chiến lược điều trị ung thư trực tràng phụ thuộc rất lớn vào việc đánh giá giai đoạn bệnh, trong đó phẫu thuật là phương pháp căn bản, hoá xạ trị, miễn dịch có vai trò bổ trợ. Tuy nhiên do vị trí giải phẫu nên việc chẩn đoán mức xâm lấn và di căn hạch tiểu khung trước phẫu thuật rất khó khăn. 2 Thăm khám trực tràng chỉ có thể đánh giá được mức xâm lấn khi khối u ở đoạn thấp hoặc đoạn giữa của trực tràng. Nội soi trực tràng ống cứng chỉ có thể quan sát hình dạng khối u. Phương pháp điện quang khó đánh giá được mức xâm lấn ung thư trực tràng. Siêu âm nội trực tràng cũng không thể áp dông cho những khối u dọa vỡ, chảy máu hay chít hẹp, gây bít tắc lòng trực tràng. Nhằm đạt được hiệu quả cao trong điều trị, nhiều nước trên thế giới đã áp dông chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ cho chẩn đoán mức xâm lấn và di căn hạch trong ung thư trực tràng đã mang lại kết quả tốt. Qua chụp CT và MRI, những trường hợp ung thư trực tràng chưa xâm lấn mô xung quanh, chưa có di căn hạch sẽ được phẫu thuật triệt căn, sau đó hoá xạ trị và điều trị miễn dịch bổ trợ. Những trường hợp ung thư đã xâm lấn mô xung quanh, hoặc đã có di căn hạch trên chụp CT hoặc MRI được xạ trị trước mổ, khối u sau xạ trị thường thu nhỏ lại, thậm chí chuyển giai đoạn bệnh sẽ được phẫu thuật triệt căn sau đó tiếp tục hoá xạ trị và miễn dịch bổ trợ. Chính nhờ có chụp CT hoặc MRI mà chiến lược điều trị ung thư trực tràng cho từng bệnh nhân được xây dựng hoàn thiện hơn, chỉ định điều trị chính xác hơn, do đó mang lại hiệu quả điều trị cao, tiên lượng bệnh sáng sủa hơn. Tại Việt Nam chụp CT hoặc MRI trong đánh giá mức xâm lấn UTTT còn chưa sử dông nhiều, chưa được nghiên cứu để đánh giá một cách hệ thống. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu giá trị của phương pháp thăm trực tràng, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ trong xác định mức xâm lấn ung thư biểu mô trực tràng được phẫu thuật triệt căn" nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá giá trị của phương pháp thăm trực tràng trong xác định mức xâm lấn ung thư trực tràng. 3 2. Xác định giá trị của phương pháp chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ trong đánh giá mức xâm lấn và di căn hạch của ung thư trực tràng. Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng 1.1.1. Trên thế giới Tại các nước phát triển, ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 2 trong các ung thư ở nam sau ung thư phổi và thứ 3 ở nữ sau ung thư vú, trong đó > 50% là UTTT (dẫn theo [18], [43]). Ở Mỹ hàng năm có khoảng 140.000 người mắc ung thư đại trực tràng. Từ năm 1950 đến 1994 UTĐTT ở Mỹ đã tăng 19%. Năm 2000, tại Mỹ có 36.400 trường hợp UTTT mắc mới và năm 2005 con số này tăng lên 40.340 [96], [105], [130]. Tại Pháp số bệnh nhân UTĐTT mắc mới hàng năm là 25.000 người [77]. Hàng năm số người mắc UTĐTT ở châu Á tăng lên từ 3- 5% [59], [107]. Ở Nhật Bản và Singapore riêng tại thập niên 80 UTĐTT đã tăng khoảng 2 lần. Người ta cho rằng nguyên nhân có thể là do thãi quen ăn uống bị thay đổi theo phong cách phương Tây đó là chế độ ăn Ýt chất xơ, nhiều chất béo, nhiều thịt mà đặc biệt là thịt đỏ [18], [43]. Các nước Đông Âu tỷ lệ mắc UTTT ở mức trung bình, thấp ở một số nước Nam Mỹ, Châu Phi, nhưng bệnh lại đang có xu hướng gia tăng ở các nước này [18], [43], [130]. 1.1.2. Việt Nam Ghi nhận ung thư Hà Nội 1993 - 1994 cho thấy tỷ lệ mắc của UTTT là 7,5/100.000 dân [1], đến năm 2002 tỷ lệ này là 13,1/100.000 dân [31], [38]. Theo số liệu trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 1990 - 1992, trong sè 1506 trường hợp bị ung thư có 223 ca là UTTT chiếm 14,8% [33]. 4 Nm 2000, ghi nhn ung th trờn qun th ngi H Ni v thnh ph H Chớ Minh cho thy UTTT ng hng th 4 nam v th 3 n [31]. 19.2 18 18 10.2 9.9 3.4 4.1 3.2 1.5 12.5 8.5 11.4 6.2 7.4 3.7 2.9 2.5 1 0 5 10 15 20 25 Australia Pháp Mỹ BaLan Nhật Colombia ViệtNam ÂnĐộ Senegan Nam Nữ Biu 1.1. T l mc ung th trc trng mt s nc trờn th gii (T l trờn 100.000 dõn ) * Ngun: Trớch theo Faire. J (1994) [ 141]. 1.2. Gii phu trc trng Trc trng l on rut tip theo ca i trng xớch ma, i t t sng cựng 3 ti hu mụn gm 2 phn: - Phn trờn phỡnh ra cha phõn gi l búng trc trng. - Phn di hp gi v thỏo phõn gi l ng hu mụn [22]. 1.2.1. Liờn quan nh khu - Mt trc: nam, phn phỳc mc liờn quan vi tỳi cựng douglas v mt sau bng quang. Phn di phỳc mc liờn quan vi mt sau di ca bng quang, túi tinh, ng dn tinh v tuyn tin lit. n, phn phỳc mc qua Yếu tố gây ung th- (tác nhân nhiễm trùng) Giảm metyl hoá ADN Mất bền vững AND do đột biến hMSH2 và MLH 1 bất th-ờng sửa chữa ADN Biểu mô tuyến bình th-ờng Biểu mô tăng sản U tuyến sớm U tuyến trung gian U tuyến muộn Ung th- Di căn APC RAS S sSS DCC S sSS P53 S sSS 5 túi cùng Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo. - Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương cùng. - Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt. Trực tràng nằm trong mét khoang được bao bọc xung quanh là mô mì quanh trực tràng. Ung thư thường xâm lấn qua trực tràng vào mô mì xung quanh [5],[22], [23], [25], [76], [77], [108]. Hình 1.1. Vị trí giải phẫu của trực tràng * Nguồn: Trích theo Cohen, A.M. Minsky B.D. và Schilsky R.L. (1997) [76]. 1.2.2. Mạch máu Các công trình nghiên cứu Kongstantinovich (1872), Quenu (1893), Poirer và Charpy (1895), chụp mạch của Thomson (1975), Pernaud E. (1976) cho thấy gồm 3 bó mạch chính [77]. 6 - Bó mạch trực tràng trên là bó mạch quan trọng nhất xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới chỗ chẽ 2, tưới máu cho phần trực tràng cao và trung bình. - Bó mạch trực tràng giữa ở hai cánh trực tràng, bắt nguồn từ động mạch hạ vị, Ýt quan trọng, tham gia tưới máu phần dưới bóng trực tràng. - Bó mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho ống hậu môn và các cơ tròn. Nhìn chung trực tràng được nuôi dưỡng bằng lưới mạch máu phong phú, rất Ýt khi bị thiếu máu sau khi phẫu thuật khâu nối đại trực tràng. Các tĩnh mạch được hình thành từ đám rối dưới niêm mạc (khi phình to tạo thành trĩ) và đổ vào tĩnh mạch cửa là chính. Vì vậy ung thư trực tràng hay gặp di căn vào gan [20], [76],[77],[108],[142]. Hình 1.2. Động mạch nuôi dưỡng trực tràng hậu môn * Nguồn: Theo Lasser P, Elias D (1994) [143]. 1.2.3. Mạch bạch huyết Đầu tiên phân bố mạch bạch huyết được nghiên cứu bằng phẫu tích trên cơ thể chết do Rouvier, Cunio và nhất là Villemin, Huart và Montagnet tiến hành. 1. §éng m¹ch TT trªn 2. Trùc trµng 3. Phóc m¹c 4. §éng m¹ch m¹c treo trµng d-íi 5. §éng m¹ch §T Sigma 6. §éng m¹ch TT gi÷a 7. C¬ n©ng hËu m«n 8. §éng m¹ch TT d-íi 9. C¬ vßng hËu m«n 7 n nm 1961, Block v Enquist tin hnh nghiờn cu trờn c th sng bng cỏch tiờm cht mu trc khi m vựng tiu khung cỏc v trớ 5cm, 10cm, 15cm cỏch rỡa hu mụn v quan sỏt trong khi m. Sau ú phõn b mch bch huyt cũn c Dukes v Bussey, Glower v Waugh, Stern v Deddish nghiờn cu trờn gii phu bnh cỏc bnh phm ct ct trc trng. Kt qu cho thy bch mch trc trng ch yu i theo 3 ng: - Cung trờn vo nhúm hch chc ng mch trc trng trờn (hch Monmondor) v nhúm hch ng mch Sigma ri ti hch ng mch i trng trỏi. - Cung gia vo nhúm hch chc ng mch trc trng gia v ng mch chu (hch Gerota) tuy nhiờn phn ln hch bch huyt cung gia vo cung trờn nờn hch cung trờn hay b di cn hn cung gia. - Cung di cú hai vựng: vựng chu hụng phn di búng trc trng vo hch dc theo ng mch cựng v nhụ. Vựng ỏy chu vo nhúm hch bn [150]. 1. Hạch chỗ chia 2 của động mạch mạc treo tràng d-ới 2. Hạch động mạch Sigma 3. Hạch tr-ớc ụ nhô 4. Hạch tr-ớc x-ơng cùng 5,6. Hạch chậu trong 7. Hạch chậu ngoài 8. Hạch cạnh trực tràng 9. Hạch hố bịt 10. Hạch bẹn 8 Hình 1.3. Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng * Nguồn: Theo Schraub S. (1993) [150]. 1.3. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1.3.1. Tổn thương đại thể Ung thư biểu mô tuyến chiếm 90 - 95% các thể bệnh [25 [35], [40], [50], [51]. Hình thể u bao gồm: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm. Thể sùi chiếm khoảng 2/3 các trường hợp [20],[50],[52]. Thể thâm nhiễm hiếm gặp, thường gây chít hẹp trực tràng. Mặc dù UTTT có nhiều thể, nhưng các tổn thương ung thư thường có những đặc tính: tổ chức u mủn, bở, đáy cứng, bờ không đều, dễ chảy máu khi tiếp xúc, đụng chạm [16], [17], [50], 51], [52], [66], [69]. 1.3.2. Tổn thương vi thể Ung thư biểu mô tuyến được tạo thành bởi các biểu mô dạng trụ hoặc dạng cột với sự biệt hoá ở các mức độ khác nhau. Các tế bào ung thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi. Nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào và có những phân bào bất thường. Nhiều hạt nhân, hạt nhân không đều. Thay đổi hình thái, số lượng của nhiễm sắc thể. Bào tương ưa bazơ. Các tế bào ung thư xâm lấn màng đáy, mô đệm, xâm lấn vào thành trực tràng, lan tràn xâm lấn vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch máu [20], [25], [43], [51], 52], [66], [76]. 1.3.3. Phân loại mô bệnh học Có nhiều phân loại, nhưng phân loại của WHO 2010 được áp dụng hiện nay. * Ung thư biểu mô gồm [24],[25],[50],[52],[66], [69], [103]: - Ung thư biểu mô thông thường - Ung thư biểu mô tuyến nhày - Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn 9 - Ung thư biểu mô tế bào nhỏ - Ung thư biểu mô tế bào vảy - Ung thư biểu mô tuyến vảy - Ung thư biểu mô thể tuỷ - Ung thư biểu mô không biệt hoá * Các thể UT TT hiếm gặp: [114], [122], [127]. + Các Sarcôm + Các Carcinoid + U hắc tố + U lympho ác tính 1.3.4. Phân độ biệt hoá trong ung thư trực tràng  Broders là người đi tiên phong trong phân loại ung thư biểu mô tuyến theo mức độ biệt hoá gồm 4 độ: [25],[50]: + Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá + Độ 2: 50 – 75% tế bào biệt hoá + Độ 3: 25 – 50% tế bào biệt hoá + Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá  Jass và cộng sự sử dụng 7 tiêu chuẩn phân độ biệt hoá bao gồm: loại mô bệnh học, sự biệt hoá u nói chung, tính chất nhân, cấu trúc tuyến, kiểu tăng trưởng, sự thâm nhiễm tế bào lymphô, và khối lượng mô xơ [76]. 1.4. Xâm lấn tại chỗ của ung thư trực tràng Tế bào ung thư từ lớp niêm mạc xâm lấn qua lớp hạ niêm mạc rồi đến lớp cơ. Tiếp đến tế bào ung thư phá huỷ lớp thanh mạc để xâm lấn vào cơ quan, mô lân cận. Nhiều tác giả cho rằng thanh mạc có vai trò nh- một lá 10 chắn ngăn không cho tế bào ung thư đi nhanh trong một thời gian, vì vậy thanh mạc được coi là mốc đánh giá giai đoạn UTTT [24], [29], [34], [59], [146]. 1.4.1. Xâm lấn trong thành trực tràng - Xâm lấn theo chiều dày trực tràng: ung thư vượt qua cơ niêm, xâm lấn vào lớp cơ ruột theo đám rối bạch mạch trong cơ. Nhiều nghiên cứu cho thấy để xâm lấn hết thành trực tràng cần phải mất một thời gian khoảng 9-12 tháng (dẫn theo [146]). - Xâm lấn theo chiều rộng: ung thư phát triển theo chu vi của ruột, khoảng 6 tháng xâm lấn 1/4 chu vi, xâm lấn toàn bộ chu vi ruột từ 12 - 24 tháng [146]. - Xâm lấn theo chiều dọc của ruột: UTTT thường Ýt lan rộng: theo Westhues, diện cắt từ 1 - 1,5 cm không còn tế bào ung thư. Theo William, điện cắt dưới u 2 cm cho thấy 97,5% không còn tế bào ung thư (dẫn theo [59], [146]). 1.4.2. Xâm lấn tiếp cận Nghiên cứu xâm lấn tiếp cận cho thấy mô mì quanh trực tràng hay bị xâm lấn. Sau đó là các cơ quan lân cận nh- âm đạo, tuyến tiền liệt, phúc mạc, bàng quang, tử cung. Xâm lấn xương thường chậm vì xương cũng được bảo vệ bởi dải cân trước xương cùng khá bền vững. Mặt trước, ung thư dễ xâm lấn lớp cân trực tràng âm đạo hơn là lớp cân trực tràng, tuyến tiền liệt. Nhiều tác giả cho rằng có sự viêm dính giữa các mô ung thư với các cơ quan khác, trên cơ sở đó, tế bào ung thư mới xâm nhập vào cơ quan kết dính [29], [34], [59], [137], [146]. 1.5. Di căn hạch của ung thư trực tràng Di căn hạch là hiện tượng có mặt tế bào ung thư trong xoang của các hạch bạch huyết. Trong ung thư biểu mô trực tràng thì xâm lấn theo bạch mạch là quan trọng nhất. Theo P. Gilchrist (1940) tế bào ung thư xâm lấn lớp bạch mạch dưới niêm, rồi đến lớp cơ, hạch bạch huyết cạnh trực tràng, đến [...]... 1.9 Các phương pháp điều trị 1.9.1 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong UTTT, bao gồm phẫu thuật triệt căn cho những ung thư mổ được và phẫu thuật tạm thời như mở thông đại tràng cho những ung thư muộn [4], [16], [17],[30], [35] [104], [137] Nguyên tắc phẫu thuật UTTT: với phẫu thuật triệt căn là phải đạt được mục đích lấy bỏ hết mô ung thư Phẫu thuật. .. 1.8.1.4 Thăm trực tràng Đây là phương pháp khám quan trọng không chỉ để chẩn đoán bệnh mà còn để sàng lọc UTTT thấp và trung bình trong cộng đồng Thăm trực tràng cho phép phát hiện được khối u trực tràng, vị trí, kích thư c u so với chu vi trực tràng [25], [82], [131] Thăm trực tràng là phương pháp kinh điển đánh giá mức xâm lấn ung thư bằng cách xác định mức độ di động của u so với thành trực tràng. .. hậu môn ≤ 8 cm) + Có chẩn đoán giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô trực tràng + Được thực hiện chụp cắt lớp CT Scan và hoặc chụp MRI vùng tiểu khung + Được điều trị phẫu thuật triệt căn tại Bệnh vi n K, lấy được bệnh phẩm (u, mạc treo trực tràng, vét hạch) * Tiêu chuẩn loại trừ: + Bệnh nhân không được điều trị phẫu thuật, không lấy được bệnh phẩm khi phẫu thuật + Những BN không thực hiện chụp cắt lớp. .. không chụp MRI vùng tiểu khung + Ung thư không phải là UTBM trực tràng + Ung thư hậu môn: loại ung thư tế bào vẩy xuất phát từ da hậu môn phát triển sùi ra bên ngoài hậu môn, di căn hạch bẹn + UTTT cao (> 8cm) + Ung thư đại tràng xích ma 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế mẫu nghiên cứu Sử dụng mô hình nghiên cứu tiến cứu can thiệp, mô tả cắt ngang, có ứng dụng kỹ thuật mới: chụp cắt lớp CT... máu do mô ung thư không thể lấy bỏ triệt để [18], [35], [87], [107], [125] [137], [144] 1.9.1.1 Các phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư trực tràng * Phẫu thuật cắt trực tràng và cơ thắt hậu môn - Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Abdomino perineal resection): phẫu thuật này chỉ định cho những UTTT thấp, u cách rìa hậu môn từ dưới 5cm giai đoạn bệnh từ Dukes B trở đi Phẫu thuật thực... và chụp MRI vùng tiểu khung So sánh đối chiếu nghiệm pháp thăm trực tràng, kỹ thuật chụp cắt lớp CT Scan, chụp MRI trực tràng với tổn thư ng giải phẫu bệnh sau mổ Cỡ mẫu tính theo công thức: n Z1 / 2 xpxqxF D2 Trong đó: p là trung bình của tỷ lệ 2 nhóm: p1 + p2 p= 2 p1: xác suất chẩn đoán đúng mức xâm lấn bằng thăm trực tràng, qua nghiên cứu bước đầu cho p1 = 0,58 p2: xác suất chẩn đoán đúng mức xâm. .. luận chính xác hơn về các kết quả ung thư học của phương pháp này 1.9.2 Xạ trị ung thư trực tràng Xạ trị là phương pháp sử dụng tia X hoặc tia phóng xạ để diệt tế bào ung thư Cùng với phẫu thuật, hoá trị liệu, xạ trị là phương pháp căn bản điều trị bệnh ung thư Những nghiên cứu đã cho thấy UTTT có đáp ứng với xạ trị, 30 mặt khác bệnh tiến triển có tính chất tại chỗ Do vậy, càng ngày xạ trị càng giữ... 3rad) Liều sinh dục: do cấu trúc của máy bảo vệ tốt nên thư ng thấp hơn nhiều so với khám X quang quy ước nếu không chụp cắt lớp vi tính trực tiếp tại vùng có cơ quan sinh dục [102], [124] * Ứng dụng đánh giá mức xâm lấn UTTT qua chụp CT Thoeni và cộng sự đã nghiên cứu sâu ứng dụng chụp CT vào đánh giá mức xâm lấn ung thư trực tràng Tác giả đã phân loại mức xâm lấn của ung thư trên CT làm 4 giai đoạn (dẫn... thành trực tràng bình thư ng - Giai đoạn 2: Thành trực tràng dày quá 5 mm, mô xung quanh bình thư ng - Giai đoạn 3A: Ung thư xâm lấn mô xung quanh - Giai đoạn 3B: Ung thư xâm lấn thành chậu - Giai đoạn 4: Ung thư đã di căn Theo nhiều tác giả nước ngoài, đối với các u phần mềm, các u vùng bụng, đánh giá các giai đoạn ung thư trong bụng chụp CT Scan có nhiều ưu điểm Chụp CT Scan khá nhạy trong vi c phát... thuật thực hiện cắt ngang đại tràng xích ma lấy toàn bộ trực tràng, mạc treo trực tràng, tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn và làm hậu môn nhân tạo đại tràng xích ma ở hố chậu trái Phẫu thuật gồm hai thì: thì bụng và thì tầng sinh môn [92], [105], [140] - Kỹ thuật của phương pháp phẫu thuật này do Edouard Quenu (1896) mô tả và thực hiện đầu tiên, thuộc nhóm phẫu thuật cắt cụt trực tràng loại bỏ . xác định mức xâm lấn ung thư biểu mô trực tràng được phẫu thuật triệt căn& quot; nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá giá trị của phương pháp thăm trực tràng trong xác định mức xâm lấn ung thư trực. xâm lấn ung thư trực tràng. 3 2. Xác định giá trị của phương pháp chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ trong đánh giá mức xâm lấn và di căn hạch của ung thư trực tràng. Chương 1 Tổng. được nghiên cứu để đánh giá một cách hệ thống. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu giá trị của phương pháp thăm trực tràng, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ trong