1 Đặt vấn đề Tổn thương tiết niệu do phẫu thuật sản phụ khoa là tai biến thường gặp . Theo các tác giả Mỹ có 4% các phẫu thuật sản phụ khoa có tổn thương đến niệu quản, theo Salomons là 2% và theo Tostain (1996) tỷ lệ này là 2,5% [41]. Trong những năm gần đây, với sự tăng trưởng của nền kinh tế, nhận thức về bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ của đại bộ phận nhân dân có sự tiến bộ rõ rệt. Sự phát triển rộng khắp của mạng lưới y tế cơ sở, cũng như trình độ của đội ngũ nhân viên y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh ngày càng nâng cao, các bệnh lý sản phụ khoa được phát hiện và điều trị ngày càng nhiều, can thiệp phẫu thuật do đó cũng tăng lên. Hiện nay, việc áp dụng rộng rãi tiến bộ khoa học kỹ thuật, đặc biệt là các phẫu thuật nội soi trong sản phô khoa như mổ nội soi cắt tử cung, khối chửa ngoài tử cung, các khối u phần phụ đã và đang được triển khai ở nhiều cơ sở khám chữa bệnh. Trình độ kỹ thuật của phẫu thuật viên ở các cơ sở này chưa đồng nhất do đó khó tránh khỏi những tổn thương ở đường tiết niệu. Theo Phạm Việt Thanh và cộng sự tại bệnh viện Từ Dũ, tỉ lệ tai biến phẫu thuật nội soi ổ bụng trong phẫu thuật phụ khoa trong năm 2006 tăng gấp gần 4 lần (2,5‰) so với năm 2005 ( 0,7 ‰) [15]. Kết quả điều trị các tổn thương tiết niệu phụ thuộc rất nhiều vào thời gian phát hiện tổn thương. NÕu được chẩn đoán và xử trí ngay trong mổ kết quả thường tốt. Những trường hợp không được chẩn đoán sớm có thể gây ra các biến chứng nh- thận ứ nước, ứ mủ, cuối cùng dẫn đến thận mất chức năng. Tỷ lệ chẩn đoán sớm tổn thương tiết niệu trong và ngay sau phẫu thuật lại rất thấp. Theo Bennani [39] và Neumann [31] ngoài những trường hợp 2 thiểu niệu, vô niệu và rò nước tiểu được chẩn đoán sớm, các trường hợp khác đều chẩn đoán ở giai đoạn muộn sau 1 đến 2 tháng, thậm chí sau 10 năm. Theo Lê Ngọc Từ (1996 - 2001) [18] có 22 bệnh nhân tổn thương niệu quản do phẫu thuật sản phụ khoa được điều trị tạo hình cắm niệu quản vào bàng quang tại Bệnh viện Việt Đức, tất cả các bệnh nhân này đều được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, biểu hiện thận to, niệu quản giãn, chức năng thận suy giảm. Tại các y tế cơ sở, do trình độ và kinh nghiệm các phẫu thuật viên cũng như điều kiện phương tiện còn hạn chế, chính vì vậy nên việc phát hiện các tai biến tiết niệu trong và ngay sau mổ sản phụ khoa còn muộn. Xuất phát từ tình hình thực tế nêu trên và đÓ góp phần giúp chẩn đoán và nâng cao kết quả điều trị và phòng tránh các tai biến tiết niệu trong phẫu thuật sản phụ khoa chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa” nhằm mục đích. 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán các tổn thương tiết niệu sau mổ sản phô khoa. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các tổn thương tiết niệu sau mổ sản phụ khoa. 3 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. GIẢI PHẪU NIỆU QUẢN [4], [16], [12]. 1.1.1 Hình thể chung Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang dài khoảng 25- 28 cm. Đường kính ngoài của NQ khoảng 4- 5 mm, trong lòng rộng 2- 3 mm. NQ nằm sau phúc mạc, Ðp vào thành bụng sau, đi thẳng xuống eo trên, sau khi bắt chéo các động mạch chậu thì chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước để đổ vào bàng quang. NQ có 4 chỗ hẹp sinh lý: Chỗ nối tiếp NQ bể thận, chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu, chỗ niệu quản qua thành bàng quang và cuối cùng là lỗ NQ. 1.1.2 Liên quan của niệu quản: NQ được chia thành 4 đoạn - Đoạn thắt lưng: Dài 9-11 cm nằm trước cơ thắt lưng và nhánh của đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), phía trong bên trái là động mạch chủ bong, bên phải là tĩnh mạch chủ dưới. NQ nằm sau phúc mạc cùng đi song song xuống hố chậu với tĩnh mạch sinh dục. Qua phúc mạc NQ liên quan với đại tràng ở phía trước. - Đoạn chậu: Dài 3- 4 cm ở bên trái NQ bắt chéo động mạch chậu gốc, bên phải bắt chéo động mạch chậu ngoài. Đoạn này NQ nằm ngay dưới phúc mạc. - Đoạn chậu hông: Dài 12-14 cm, NQ nằm sát thành bên chậu hông. Ở nam NQ chạy vào nằm trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo phía sau ống dẫn tinh. Ở nữ NQ sau khi rời thành bên chậu hông đi vào đáy dây chằng rộng và đi dưới dây chằng tròn. Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản từ trong ra - trên xuống bắt chéo sau động mạch tử cung tới gần thành bên âm đạo niệu quản bắt chéo dưới động mạch cổ tử cung (vùng gối niệu quản) cách thành bên âm đạo 12mm. Trước khi đi vào phía dưới 4 bàng quang niệu quản gần hơn với thành trước âm đạo [21], [22]. Đây là vùng niệu quản rất dễ bị tổn thương trong các phẫu thuật sản phụ khoa. Từ mặt bên âm đạo, niệu quản chạy ra trước âm đạo và sau bàng quang. - Đoạn thành bàng quang dài 1-1,5 cm, NQ chạy vào bàng quang theo hướng chếch xuống dưới vào trong. Hình 1.1 Liên quan của niệu quản [??] Liên quan giải phẫu của niệu quản tới các cơ quan lân cận, nên NQ dễ bị tổn thương khi phẫu thuật vùng tiểu khung. 1.1.3 Cấu tạo niệu quản gồm 4 líp: líp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc. - Líp thanh mạc: Là một màng xơ cấu tạo bởi những bó sợi liên kết dọc và một lưới sợi chun khá phong phó. Có khá nhiều mạch máu nối tiếp nhau trong lớp này. - Lớp cơ: Gồm 2 lớp cơ trơn, ở trong là cơ dọc, ở ngoài là cơ vòng. Hai lớp cơ này không được phân biệt rõ rệt mà chúng thường hoà lẫn với nhau 5 thành 1 lớp cơ duy nhất chạy theo hướng dọc hơn là hướng vòng tạo nên hình ảnh chạy theo hình xoắn ốc. - Lớp niêm mạc: Là biểu mô lát tầng, các tế bào biểu mô có sự biệt hoá của biểu mô đường tiết niệu nên có tên là lớp tế bào chuyển tiếp. Hình 1.2. Cấu tạo niệu quản [??] 1.1.4 Mạch máu và thần kinh của niệu quản. Hình 1.3. Mạch máu nuôi dưỡng niệu quản [??] 1.1.4.1 Động mạch [8], [21], [22]: NQ được cấp máu từ nhiều nguồn khác nhau Gồm 5 động mạch, nhưng có thể thay đổi từ 3 - 9 động mạch 6 1/3 trên niệu quản được cấp máu bởi nhánh xuất phát từ động mạch chủ bụng, động mạch thận, động mạch tuyến thượng thận. 1/3 giữa niệu quản được cấp máu bởi nhánh tách ra từ động mạch chủ bụng, động mạch chậu gốc, động mạch chậu trong, động mạch sinh dục. 1/3 dưới NQ được cấp máu bởi nhánh tách ra từ động mạch bàng quang trên và dưới, động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài, động mạch thượng vị dưới, động mạch tử cung bịt, động mạch trực tràng giữa, động mạch thẹn trong. Các động mạch chia nhánh và tạo thành các vòng nối dày đặc quanh niệu quản cách thân NQ từ 5-21mm. Các vòng nối chia thành 3 vùng: Vòng nối ở 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới niệu quản [11]. 1.1.4.2. Tĩnh mạch phong phú như động mạch. Các tĩnh mạch từ NQ đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu ở dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên. 1.1.4.3. Bạch huyết 1/3 trên đổ vào hạch thắt lưng, 1/3 giữa đổ vào hạch chậu gốc và hạ vị, 1/3 dưới đổ vào các hạch hạ vị bàng quang. Chính sự phong phú về hệ mạch cũng tạo điều kiện thuận lợi cho việc nhiễm khuẩn từ các tạng lân cận vào NQ. 1.1.4.4. Thần kinh. NQ được chi phối bởi những nhánh của thần kinh thận, dây bàng quang dưới, dây hạ vị, dây tinh, dây mạc treo tràng dưới và đám rối âm đạo. NQ hoạt động tự động là nhờ một số tế bào đặc biệt nằm trong vùng tiếp nối gai thận và đài thận có khả năng tạo nhịp nhu động từ đài bể thận xuống niệu quảng bàng quang [4],[9]. 1.2 SINH LÝ NIỆU QUẢN [ 9]. * Hoạt động sinh lý của NQ liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang. * Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nước tiểu xuống NQ và chuyển xuống bàng quang với áp lực 25 cm H 2 O. Ngày nay, các 7 nghiên cứu đã chứng minh là NQ hoạt động như một máy tạo nhịp. Ngay sau khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận - NQ đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôn tạo ra một đoạn lòng NQ khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại và cứ thế một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới. * Co bóp của NQ là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang. Đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận. Áp lực bên trong NQ lóc co bóp chênh lệch nhau khá rõ từ 20->30 cm H 2 O đoạn chậu hông. * Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong từng đoạn NQ là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo thành ống NQ. Hoạt động co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết và áp lực trong bàng quang. Tần số co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2-3 lần, di chuyển từ đài bể thận xuống NQ, nhưng nhịp độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyên. Riêng thể tích giọt nước tiểu thì ngay sau khi tần số co bóp tăng khối lượng giọt nước tiểu tăng và như vậy mỗi nhu động co bóp sẽ có thêm một lượng nước tiểu, trong khi tốc độ di chuyển không thay đổi. Các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn nhưng vẫn cách nhau, giữ cho không có hiện tượng trào ngược. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không. 1.3. SINH LÝ BỆNH CỦA NIỆU QUẢN BỊ TỔN THƯƠNG [6], [7], [28] * Tổn thương NQ gây nên ứ nước đài bể thận. Ứ nước dẫn đến tăng áp lực làm đài thận giãn, nhu mô thận bị Ðp dẹt lại. Khi có nhiễm khuẩn nước tiểu kèm theo làm cho nhu mô thận bị phá huỷ và xơ hoá nhanh hơn. * Hinman (1934) nghiên cứu xác định thời gian tắc hẹp NQ và sự ảnh hưởng tới chức năng thận, trên chó thực nghiệm. Sau khi thắt NQ một bên 2 8 tuần thì tiến hành phục hồi lưu thông NQ thắt và cắt thận bên đối diện, chức năng thận bên thắt NQ phục hồi gần như bình thường. Sau thắt 3 tuần cũng tiến hành như vậy thì thận phục hồi 50% chức năng. Sau 4 tuần cũng cắt thận đối diện thì chó chết. Thận ứ nước do tắc hẹp NQ kéo dài 3 đến 4 tuần con vật vẫn sống nhờ thận đối diện bình thường. Ở người, khả năng phục hồi chức năng thận theo thời gian bít tắc NQ chưa được xác định rõ ràng [6] .Theo Gillen Watter 1978 cho thấy, sau 69 ngày NQ bít tắc, khả năng phục hồi chức năng thận là 50%. Cùng tỉ lệ này theo Phabwala và Palimutter (1982) là 85 ngày, theo Ngô Gia Hy (1967) là 100 ngày. Tuy nhiên khó xác định là niệu quản bị tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn. * Sự phục hồi chức năng của bên thận có NQ bít tắc còn phụ thuộc vào chức năng của thận bên kia. Theo Hinman (1934) và Gillen Watter (1978) cho thấy khả năng phục hồi này sẽ cao hơn nếu thận bên kia mất hoặc suy giảm chức năng. 1.4. Các yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng ngừa tổn thương niệu quản trong phẫu thuật 1.4.1. Yếu tố nguy cơ 1.4.1.1. Tác nhân trực tiếp [22], [30], [31]. Những tổn thương trực tiếp của NQ thường gặp trong các phẫu thuật như niệu quản bị khâu thắt một phần hay toàn bộ trong khi cầm máu, bị cắt rời hay mất đoạn cùng tổ chức bị bệnh, bị thủng, hoại tử do đốt điện. Các tổn thương này thường do tai biến trong phẫu thuật sản phụ khoa, phẫu thuật tiết niệu, phẫu thuật vùng tiểu khung và phẫu thuật nội soi. - Phẫu thuật sản phụ khoa + Trong mổ lấy thai rạch ngang đoạn dưới, đường rạch có thể bị xé, phẫu trường nhiều dịch và máu khó quan sát, niệu quản có thể bị khâu thắt khi khâu 9 cầm máu hai mép đường rạch, vị trí này niệu quản đi rất sát cổ tử cung và thành âm đạo. + Trong mổ cắt u phần phụ, niệu quản nằm ở phần đáy dây chằng rộng, đi dưới dây chằng tròn và có thể bị cặp cắt cùng các thành phần này ở thì giải phóng khối u. + Phẫu thuật cắt tử cung: Niệu quản bắt chéo sau dưới động mạch tử cung và có thể bị buộc thắt cùng động mạch tử cung. Ở đoạn NQ nằm giữa bàng quang và âm đạo, NQ nằm rất gần thành trước âm đạo và dễ bị tổn thương khi phẫu tích cổ tử cung. . Do đặc điểm liên quan về giải phẫu NQ cũng dễ bị tổn thương trong các phẫu thuật nội soi, đặc biệt là cắt tử cung nội soi. 1.4.1.2. Tác nhân gián tiếp [8], [31]: Về cấu tạo NQ được bọc bởi líp thanh mạc giàu mạch máu nuôi dưỡng tạo thành các vòng nối quanh niệu quản. Theo Willis [38] trong phẫu thuật không nên béc lộ quá dài niệu quản sẽ làm mất các vòng nối mạch máu cung cấp cho niệu quản. Chỉ cần bóc trần niệu quản trên 2cm cũng có thể làm hẹp niệu quản sau mổ tới 30% trường hợp. Ở đoạn 1/3 dưới, NQ sau khi rời thành bên chậu hông, đi vào đáy dây chằng rộng, NQ nằm ở nền dây chằng rộng và cố định. Những động tác làm niệu quản bị kéo căng, bị di chuyển hay gấp khúc đều có thể làm tổn thương lớp thanh mạc và các mạch máu nuôi dưỡng niệu quản, làm xơ hóa, hoại tử gây ra tổn thương thứ phát. Thường gặp tổn thương dạng chít hẹp NQ, rò NQ. Trong mổ mở và mổ nội soi, việc dùng dao điện đơn cực hoặc lưỡng cực (Bipolar) đốt tổ chức cách niệu quản 2cm cũng có thể làm tổn thương lớp thanh mạc và các vòng mạch quanh niệu quản. Theo Vũ Văn Kiên [8], ở vùng này không nên đốt điện để cầm máu mà nên dùng phương pháp khác. 10 1.4.2. Biện pháp phòng ngừa Đặt ống thông niệu quản dự phòng: Đối với các phẫu thuật cắt tử cung nội soi cần đặt ống thông niệu quản qua nội soi bàng quang [21], [23], [42]. Dự phòng trong mổ: trước tiên phải tìm và xác định rõ niệu quản, nếu cần phải phẫu tích bộc lộ niệu quản. Không nên cặp cắt quá nhiều, không đốt nhiều, không đốt gần niệu quản. Khi kết thúc cuộc mổ phải kiểm tra và đặt lại niệu quản tránh bị gập góc [26]. 1.5. Giải phẫu bàng quang [13]. 1.5.1.Hình thể chung 1.5.1.1. Bàng quang khi rỗng: - Đỉnh bàng quang : Hướng ra trước và lên trên, về phía trên khớp mu. Từ đỉnh có dây chằng rốn giữa là di tích của ống niệu rốn ( urachus) chạy sát mặt sau thành bụng trước và treo bàng quang vào rốn. Nếp phúc mạc do dây chằng đội lên gọi là nếp rốn giữa. - Đáy bàng quang : Là phần đối lập với đỉnh, song không phải là phần thấp nhất mà là mặt dưới bàng quang, hình tam giác hướng ra sau và xuống dưới . Ở nữ đáy BQ liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo. - Cổ bàng quang: Là phần thấp nhất cũng là phần cố định của BQ. Cổ BQ nằm ở sau phần dưới khớp mu độ 3-> 4 cm . Cổ có thủng một lỗ là lỗ trong niệu đạo, vị trí của nã có thể thay đổi. Ở nữ giới cổ BQ nằm trên mạc chậu bao quanh phần trên niệu đạo. - Mặt trên bàng quang: Hình tam giác, giới hạn bởi hai bờ bên đi từ đỉnh BQ đến chỗ đổ vào của hai NQ và một bờ sau tương ứng với đường nối giữa hai chỗ đổ vào của NQ . Ở nữ, phúc mạc phủ gần toàn bộ mặt trên BQ tới gần bờ sau mặt trên thì lật lên phủ tử cung ở ngang mức eo tử cung và tạo nên một ổ lõm hay túi cùng BQ tử cung. Phần sau của mặt trên không có phúc mạc phủ [...]... tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu các BN bị tổn thương tiết niệu do phẫu thuật sản phô khoa được điều trị tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2005 đến tháng 01/2010 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị biến chứng của tổn thương tiết niệu do phẫu thuật sản phô khoa - Viêm phúc mạc nước tiểu do tổn thương niệu quản - Thận ứ nước do niệu quản bị... tử và tạo lỗ rò, sau đó là quá trình xơ hoá tại chỗ và viêm nhiễm 1.7.2 Các biện pháp phòng ngừa Trong mổ sản phụ khoa, phải đặt sonde niệu đạo BQ để dẫn lưu hết nước tiểu lam BQ xẹp Phải phẫu tích và bóc tách rõ bàng quang và tử cung, không để cho BQ dính vào tử cung Nên chỉ định mổ sớm, không để chuyển dạ kéo dài 1.8 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC TAI BIẾN TIẾT NIỆU SAU MỔ SẢN PHỤ KHOA 1.8.1 Chẩn đoán. .. nhân dẫn tới tạo hình cắm niệu quản bàng quang thất bại là hẹp miệng nối và trào ngược bàng quang niệu quản Theo các tác giả trước đây sau khi phẫu thuật cắm niệu quản vào bàng quang và theo dõi kết quả lâu dài thường hay gặp chít hẹp miệng nối và trào ngược bàng quang niệu quản Từ những năm 1950 trở lại đây, nhiều tác giả đã phẫu thuật thành công chống trào ngược bàng quang niệu quản như: Hutch (1952)... nước tiểu qua vết mổ do tổn thương niệu quản, tổn thương bàng quang 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn trên - Các bệnh nhân tổn thương NQ, BQ do các nguyên nhân khác - Các bệnh hẹp niệu quản do dị tật bẩm sinh - Các khối u bên ngoài chèn vào niệu quản gây hẹp, tắc NQ - Ung thư niệu quản, ung thư xâm lấn niệu quản gây ra các biến chứng 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương... pháp Sử dông nghiên cứu hồi cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang 2.2.2 Cỡ mẫu Chọn cỡ mẫu mục đích không xác suất: Dựa vào mục đích của nhà nghiên cứu, không có các yêu cầu của chọn mẫu và tính cỡ mẫu Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn một nhóm bệnh nhân với đầy đủ các tiêu chuẩn trên, n ≥ 30 35 2.2.3 Các bước tiến hành - Trong nghiên cứu các bệnh nhân được tiến hành chẩn đoán và điều trị theo mẫu... mổ: Phát hiện thấy rách BQ, nước tiểu chảy ra ngoài Nếu nghi ngờ bơm nước hoặc chất chỉ thị màu vào BQ qua sonde niệu đạo thấy nước hay chất chỉ thị màu chảy ra qua chỗ rách 1.8.1.2 Chẩn đoán sớm sau mổ (24 giờ đầu) - Thiểu niệu, vô niệu sau phẫu thuật: Khi bệnh nhân đái số lượng nước tiểu Ýt hơn 200ml/24giờ là vô niệu và dưới 400ml/24giờ là thiểu niệu Thiểu niệu, vô niệu là triệu chứng giúp chẩn đoán. .. phẫu thuật niệu quản bên phải và lấy đối xứng qua đường trắng giữa của điểm Macburney (đối với bên trái) + Vị trí trên khớp mu : trocar 5mm - Vén đại tràng và manh tràng, bộc lộ niệu quản, phẫu tích và cắt niệu quản ở trên vị trí tổn thương, buộc đầu dưới, đầu trên cắm lại vào BQ bằng kỹ thuật tái tạo ngoài BQ Rạch thành sau ngoài BQ dài 3cm, mở lỗ bàng quang 32 ở cuối đường rạch, khâu nối niệu quản vào... nhu mô thận, có thể thấy hình ảnh niệu quản trên chỗ hẹp (thắt) giãn, vị trí niệu quản hẹp và các khối tụ dịch nước tiểu sau phúc mạc * Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) Cho phép chẩn đoán bệnh khi có hình ảnh đặc hiệu, đồng thời đánh giá chức năng thận - Hình ảnh niệu quản hẹp (thắt) - Hình ảnh đài bể thận giãn, niệu quản giãn trên chỗ hẹp - Hình ảnh đài bể thận và niệu quản bên tổn thương không đậm rõ... trong khi phẫu thuật Đề phòng tổn thương niệu quản trong các phẫu thuật ở tiÓu khung, kiểm tra lại NQ từ chỗ bắt chéo động mạch chậu xuống sát tận bàng quang chó ý chỗ bắt chéo động mạch tử cung Kiểm tra 2 bên - Buộc thắt niệu quản: Nhu động niệu quản tăng, niệu quản bắt đầu căng ứ nước tiểu - Cắt đứt niệu quản một phần hay hoàn toàn: + Tràn nước tiểu vùng mổ có thể lẫn với máu chảy trong lúc mổ, máu... mạch chậu Sau đó cắm niệu quản vào mặt sau bàng quang bằng phương pháp chống trào ngược Dẫn lưu niệu quản qua bàng quang ra ngoài thành bụng rút sau 2 tuần, dẫn lưu cạnh thành bàng quang rót sau 5 ngày nếu khô [19], [34], [35] 31 1.8.3.6 Phương pháp nong niệu quản nội soi dưới hướng dẫn của Xquang Được Maslov và cộng sự tiến hành (2/2006) trên 14 BN bị tổn thương hẹp NQ 1/3 dưới sau mổ sản phụ khoa, trong . “Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa nhằm mục đích. 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán các tổn thương tiết niệu. thương tiết niệu sau mổ sản phô khoa. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các tổn thương tiết niệu sau mổ sản phụ khoa. 3 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. GIẢI PHẪU NIỆU QUẢN [4], [16],. thương tiết niệu do phẫu thuật sản phụ khoa là tai biến thường gặp . Theo các tác giả Mỹ có 4% các phẫu thuật sản phụ khoa có tổn thương đến niệu quản, theo Salomons là 2% và theo Tostain (1996)