Đặt vấn đề Bệnh hẹp van hai lá(HHL) là bệnh van tim mắc phải, mà nguyên nhân chủ yếu do thấp tim gây ra, bệnh còn gặp khá phổ biến ở các nước đang phát triển [], [], []. Tại Việt nam bệnh còn chiếm tỷ lệ cao do điều kiện địa lý khí hậu nóng Èm và điều kiện đời sống sinh hoạt của nhân dân còn thấp kém. Theo những điều tra gần đây tại một số địa phương ở ngoại thành Hà nội và thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim ở lứa tuổi học đường vẫn còn đáng lo ngại [], [], []. HHL thường gặp nhất trong số các bệnh van tim do thấp. Theo tổng kết tại viện Tim mạch Việt nam những năm gần đây cho thấy số bệnh nhân HHL (đơn thuần hay phối hợp) chiếm tỷ lệ 40% trong tổng số các bệnh nhân nằm viện [], []. Đây là một bệnh nặng, nếu không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến những biến chứng nguy hiểm: Rung nhĩ đưa đến huyết khối- tắc mạch não, mạch chi…, suy tim, phù phổi cấp, dẫn đến tử vong hoặc tàn phế, nếu không thì cũng ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh ,đặc biệt khi HHL khít [], []. Việc điều trị nội khoa với HHL khít chỉ mang tính tạm thời hoặc chỉ để đối phó với các biến chứng đã xảy ra [], [], [], [], [], [], [], []. Để điều trị triệt để phải tách rộng lỗ van hai lá bị hẹp. Trước đây để mở rộng diện tích lỗ van hai lá người ta thường sử dụng phương pháp mổ tách van trên tim kín hoặc hở []. Từ năm 1984 phương pháp nong van hai lá bằng bóng qua da của Inoue ra đời đã mở ra một hướng mới trong việc điều trị cho các bệnh nhân HHL. Từ đó tới nay phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới và thực tế cho thấy đây là phương pháp điều trị mới khá an toàn, cho hiệu quả cao[], []. Tại Việt nam phương pháp nong van hai lá bằng bóng Inoue qua da lần đầu tiên được áp dụng tại Viện Tim mạch Việt nam vào năm 1997. Cho tới  nay phương pháp này đã trở thành thường quy và là một trong những lựa chọn hàng đầu của các bác sỹ trong việc điều trị cho bệnh nhân HHL khít. Trong thời gian từ tháng 5/1999 đến hết tháng 1/2004 có 2064 bệnh nhân được nong van hai lá tại viện Tim mạch Việt nam, trong đó số bệnh nhân HHL có kèm rung nhĩ chiếm tới 40% []. Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy các bệnh nhân HHL có rung nhĩ đi kèm thường có kết quả nong van hai lá kém hơn các bệnh nhân HHL có nhịp xoang [], [], []. Ở nước ta cho đến nay chúng tôi thấy chưa có nghiên cứu nào đầy đủ về vấn để này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết quả nong van hai lá bằng bóng Inoue qua da ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ”, với hai mục tiêu cụ thể sau đây: 1. Đánh giá kết quả sớm và ngắn hạn(6 tháng) của nong van hai lá bằng bóng Inoue qua da ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ. 2. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nong van ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ.  Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Tình hình bệnh hẹp hai lá trên thế giới và Việt nam 1.1.1. Tình hình bệnh hẹp hai lá trên thế giới Hẹp hai lá là bệnh được phát hiện từ những năm đầu thế kỷ 17. Vào thế kỷ 19 và những năm đầu thế kỷ 20 bệnh còn gặp khá phổ biến ở các nước phát triển sau đó bệnh giảm dần do điều kiện đời sống kinh tế xã hội và vệ sinh ở các nước phát triển ngày càng tốt hơn, người ta có điều kiện và biết cách phòng ngừa []. Hàng năm trên thế giới có khoảng 20 triệu trẻ em bị thấp tim, nửa triệu trẻ em bị tử vong, hàng chục triệu trẻ em bị tàn phế do di chứng bệnh van tim do thấp [], [].Theo một báo cáo mới nhất của tổ chức y tế thế giới năm 2001, tần suất mắc thấp tim không phụ thuộc vào giới tính chủng tộc và địa dư, nhưng phụ thuộc rất nhiều vào lứa tuổi, mùa, điều kiện môi trường sống, mức sống, trình độ văn hoá xã hội []. Hiện nay bệnh còn gặp khá phổ biến ở các nước đang phát triển . Một báo cáo thống kê năm 1971 cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim ở lứa tuổi học đường ở các nước phát triển chưa đầy 0,1% trong khi đó tỷ lệ này ở Algierie (một nước đang phát triển) lên tới gần 15% []. 1.1.2. Tình hình thấp tim và bệnh hẹp hai lá ở Việt Nam Cho đến nay thấp tim và bệnh van tim do thấp vẫn đang là vấn đề y tế quan trọng ở các nước đang phát triển. Việt nam với điều kiện kinh tế xã hội và mức sống chưa cao, nên thấp tim cũng vẫn còn tồn tại một cách đáng lo ngại. Theo điều tra dịch tễ học 1988- 1993 tỷ lệ mắc thấp tim và di chứng van tim do thấp ở trẻ em tuổi học đường 2- 4%. Một nghiên cứu tại một xã ngoại thành Hà nội cho thấy tỷ lệ thấp tim ở lứa tuổi học trò 3,94% và tỷ lệ cấy  nhầy họng có bằng chứng liên cầu là 16% [], [], []. Tại khu vực phía nam tác giả Hoàng Trọng kim và cộng sự đã khảo sát trên 5324 học sinh từ 6- 12 tuổi thấy tỷ lệ mắc thấp tim và bệnh van tim do thấp là 2,23% []. Theo tổng kết gần đây nhất của tác giả Phạm Gia Khải thì trong tổng số bệnh nhân nằm viện có tới 56,6% là bệnh van tim do thấp []. Trong các bệnh van tim do thấp thì HHL vẫn thường gặp nhất. Theo tác giả Đặng Văn Chung 1976 thì HHL chiếm 40,3% số người mắc bệnh tim ở khoa tim mạch bệnh viện Bạch mai []. Theo tác giả Trần Đỗ Trinh và cộng sự trong 6420 bệnh nhân điều trị tại viện Tim mạch Việt nam từ 1984 – 1989 thì HHL đơn thuần hay gặp nhất chiếm 40%, HoHL: 28% []. Như đã đề cập ở trên, thấp tim thường xảy ra ở lứa tuổi trẻ, tuổi học đường gây ảnh hưởng lớn đến nguồn lực lao động của xã hội, đến tương lai của đất nước và ảnh hưỏng trực tiếp cuộc sống, sức khoẻ và đe doạ tính mạng người bệnh. Chính vì vậy chúng ta phải phòng ngừa tốt bệnh thấp tim. 1.1.3. Tình hình và diễn tiến của hẹp hai lá tới rung nhĩ. Theo các nghiên cứu cho thấy thông thường cần Ýt nhất 2 năm từ khi đợt thấp khớp cấp đầu tiên đến khi bị hẹp hai lá nặng [42]. Ở xứ nhiệt đới như Việt nam thấp tim có thể tiến triển nhanh hơn. Một nghiên cứu dựa trên huyết động học và siêu âm tim 2D và Doppler cho thấy, mức tiến triển của hẹp hai lá hàng năm là 0,09 đến 0,3cm 2 . Bệnh nhân hẹp hai lá càng nặng thì tiến triển càng nhanh hơn [] . Theo Olessen trong lịch sử tự nhiên của bệnh van tim thì rất Ýt bệnh nhân thoát khỏi rung nhĩ và tỷ lệ rung nhĩ trên bệnh nhân van tim là sấp xỉ 50% []. Theo Michel DS qua theo dõi 271 bệnh nhân cho thấy rung nhĩ xuất hiện 30 năm sau đợt thấp tim đầu tiên, 13 năm sau khi xất hiện các triệu chứng tim mạch [], [].  Tại Việt nam tác giả Phạm Gia Khải và cộng sự theo dõi 167 bệnh nhân bị bệnh van tim tại viện Tim mạch Việt nam thì tỷ lệ rung nhĩ là 32% []. Theo nghiên cứu của Nguyễn Bằng Phong cho thấy 71,6% số bệnh nhân rung nhĩ vào viện với bệnh lý của bệnh van tim []. Tổn thương van hai lá đặc biệt HHL nguy cơ rung nhĩ tăng lên 2,47 lần và thời gian xuất hiện rung nhĩ ở bệnh nhân tổn thương van hai lá là sớm nhất []. Hẹp hai lá là một bệnh nặng, nhiều diễn biến bất ngờ nguy hiểm, khi có kèm rung nhĩ thì mức độ nặng và nguy hiểm của bệnh tăng lên nhiều lần bởi những rối loạn về huyết động. Theo Michel DS thời gian sống của bệnh nhân sau khi xuất hiện rung nhĩ trung bình là 7 năm [], []. Các bệnh nhân tuổi càng cao, thời gian mắc bệnh càng dài càng tăng nguy cơ rung nhĩ dẫn đến thời gian sống của bệnh nhân sẽ ngắn theo. Chính vì vậy bên cạnh việc phòng ngừa tốt bệnh thấp tim, việc phát hiện bệnh sớm đặc biệt là phát hiện HHL có rung nhĩ càng sớm và có biện pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân là một việc vô cùng quan trọng. 1.2. Vài nét về bệnh hẹp hai lá . Bệnh HHL là tình trạng dính các mép lá trước và lá sau van hai lá gây tình trạng cản trở luồng máu từ nhĩ trái đổ về thất trái trong thời kỳ tâm trương. Bình thường lỗ van hai lá rộng từ 4- 6cm 2 . 1.2.1. Nguyên nhân của hẹp hai lá Hẹp hai lá đại đa số là do thấp tim. Tuy nhiên có tới 50% số bệnh nhân hẹp hai lá không biết có tiền sử thấp tim trước đó [], []. Có tới > 40% trường hợp hẹp hai lá phối hợp với tổn thương nhiều van khác: tổn thương van động mạch chủ. Một số nguyên nhân hiếm gặp khác: - Bệnh tim bẩm sinh:  +Van hai lá hình dù bẩm sinh: có một cột cơ từ đó phát sinh ra dây chằng cả hai lá van dẫn đến hẹp hai lá. + Có vòng thắt trên van. - Bệnh hệ thống: Carcinoid, Lupus ban đỏ hệ thống,Viêm đa khớp, Mucopoly saccharidois, Viêm nội tâm mạc giai đoạn đã liền sẹo. 1.2.2. Giải phẫu bình thường và tổn thương giải phẫu của van hai lá 1.2.2.1.Giải phẫu bình thường bộ máy van hai lá Là một chỉnh thể giải phẫu gồm vòng van, mép van, hai lá van, các dây chằng và hai cơ nhú được gắn kết với nhau một cách tinh tế. Hình 1.1. Bộ máy van hai lá bình thường - Vòng van: Là nơi bám của hai lá van, hình bầu dục, trục lớn dọc theo hai mép van gồm hai đoạn khác nhau: 1/3 phía trước giữa là nơi bám của lá trước (hay lá lớn). 2/3 phía sau còn lại là nơi bám của lá sau (hay lá bé) phần này kém bền vững hơn. - Hai lá van: Đường kính vòng van 30mm. Lá van thanh mảnh, độ dày của van từ 1-3mm.  Mép sau Vòng van Lá trước Mép trước Lá sau Dây chằng Vòng van   + Lá trước: Là lá lớn, bờ tự do (nơi bám vào bờ tự do của lá sau) khá gồ ghề do nơi bám của các dây chằng, lá trước rất đàn hồi. + Lá sau: (lá bé) nhỏ hơn nhưng lại có chỗ bám trên vòng van rộng hơn. - Hai mép van: Mép trước và mép sau là nơi phân cách lá trước và lá sau. Khi bị thấp tim các mép van này thường bị viêm dính lại gây hẹp hai lá. - Hệ thống dưới van: Gồm các dây chằng và cột cơ nhú, các dây chằng xuất phát từ đầu hai cột cơ nhú trong thất trái và gắn vào hai lá van. Dây chằng lá trước có chiều dài 15- 19 mm. Dây chằng lá sau có chiều dài 13- 17mm. Khi van hai lá mở tối đa khoảng cách giữa hai bê van 30 mm, diện tích bờ tự do của van 4- 6 cm 2 . 1.2.2.2. Tổn thương giải phẫu trong hẹp hai lá - Mép van thường dính lại làm cho diện tích lỗ van nhỏ lại, có thể dày lên, xơ cứng vôi hoá. - Lá van: thường bị dày lên, co ngắn lại làm van cứng vôi hoá và hạn chế vận động. - Dây chằng thường bị dày lên, co ngắn, có thể dính với nhau thành từng đám, có thể bị xơ hoá, vôi hoá. - Tất cả những tổn thương trên làm cho lỗ van ngày càng hẹp lại cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái trong thời kỳ tâm trương gây ra những biến đổi về sinh lý bệnh.  Hình 1.2 Sù thay đổi của bộ máy van hai lá bị tổn thương 1.2.3. Sinh lý bệnh của hẹp hai lá [22], [18] [36], [2], [42], [41] Khi diện tích lỗ van hai lá nhỏ hơn 2,5 cm 2 dòng chảy qua van hai lá bị cản trở tạo thành chênh áp qua van hai lá giữa nhĩ trái và thất trái trong thời kỳ tâm trương. Chênh áp này và áp lực nhĩ trái sẽ càng tăng khi lỗ van hai lá càng hẹp, diện tích lỗ van hai lá càng giảm. Hình 1.3: Thay đổi áp lực buồng tim trái khi có hẹp hai lá     !" #$% & #'% & (&)*+, ¸# $% & ¸# '% & H-"&  ./ ¸#(0 Dòng chảy qua van hai lá tăng làm tăng chênh áp qua van theo cấp số nhân (vì chênh áp là hàm bậc hai của dòng chảy). Vì vậy gắng sức hoặc thai nghén (làm tăng thể tích và dòng máu lưu thông) sẽ làm tăng đáng kể áp lực nhĩ trái. Nhịp tim nhanh làm giảm thời gian đổ đầy tâm trương cũng làm tăng chênh áp qua van và áp lực trong nhĩ trái. Do đó trong giai đoạn sớm của bệnh, hội chứng gắng sức rất thường gặp ở bệnh nhân hẹp hai lá. Mức độ hẹp van hai lá sẽ được phản ánh bằng sự chênh lệch áp lực qua van hai lá trong thời kỳ tâm trương. Khi diện tích van hai lá giảm đi, áp lực trong nhĩ trái sẽ tăng lên để đảm bảo duy trì sự đổ đầy thất trái và cung lượng tim, nhĩ trái sẽ dần giãn ra. Thay đổi về huyết động và triệu chứng lâm sàng xuất hiện khi diện tích lỗ van hai lá giảm xuống < 2cm 2 . Tăng áp lực nhĩ trái dẫn đến tăng áp tĩnh mạch phổi gây ra các triệu chứng ứ huyết phổi: Khó thở, khó thở kịch phát về đêm. Sự tăng áp lực tĩnh mạch phổi sẽ gây ra tăng sức cản mạch phổi (tăng áp động mạch phổi phản ứng, hàng rào thứ hai). Tình trạng này có thể mất đi và trở về bình thường khi tình trạng hẹp hai lá được giải quyết. Khi áp lực động mạch phổi tăng > 70 mmHg thất phải sẽ bị suy và giãn to làm vòng van ba lá giãn dẫn đến hở ba lá, động mạch phổi giãn to có thể gây hở van động mạch phổi. Do ảnh hưởng của tăng áp lực trong nhĩ trái và của quá trình viêm do thấp tim, nhĩ trái bị giãn, vách bị xơ hoá, các sợi cơ nhĩ bị đảo lộn sắp xếp. Do đó thường gặp rối loạn dẫn truyền, ngoại tâm thu nhĩ và rung nhĩ. Hậu quả của rung nhĩ: Rung nhĩ làm cho nhịp thất trở lên không đều (loạn nhịp hoàn toàn),tần sè thất thường nhanh (từ 120-160 c/ph nếu không được điều trị). Về mặt huyết động, rung nhĩ sẽ làm cho đổ đầy thất giảm do mất sự co bóp đồng bộ hiệu quả của tâm nhĩ và nhịp thất nhanh nên thời gian tâm trương ngắn. Rung nhĩ làm cho cung lượng tim giảm do đổ đầy thất giảm, thất 1 bóp không đều nên hiệu quả đẩy máu bị giảm đi. Cung lượng tim giảm càng biểu hiện rõ nếu: Nhịp thất nhanh, HHL khít và cơ tim suy. Khi thời gian rung nhĩ đã lâu cơ nhĩ giãn không còn khả năng co bóp của nhĩ trái cung lượng tim sẽ giảm 20% []. Rung nhĩ tạo điều kiện hình thành cục máu đông trong tâm nhĩ dẫn đến nguy cơ tắc mạch tăng lên nhiều lần. Rung nhĩ làm tăng 3,5 lần nguy cơ tai biến mạch máu não, tăng 3 lần nguy cơ suy tim ứ huyết và tăng rõ ràng từ 1,5-3 lần nguy cơ tử vong[].  [...]... theo h van ba lỏ hoc cung lng tim quỏ thp 1.2.4.3 Phõn loi mc tn thng van tim trờn siờu õm * Mc hp van hai lỏ Tu theo mc din tớch l van hai lỏ m ngi ta chia thnh cỏc loi [41] HHL rt khớt khi din tớch l van hai lỏ 1,5 cm2 nhng... Siờu õm hai bỡnh din (2D): Cho thy hỡnh nh lỏ van hn ch di ng hỡnh hockey ỏnh giỏ c dy van, vụi hoỏ, t chc di van o c trc tip din tớch l van ỏnh giỏ chc nng tht trỏi v cỏc tn thng van khỏc Siờu õm Doppler, Doppler mu: ỏnh giỏ c chờnh ỏp (gradient) qua van hai lỏ (o vin ph dũng chy qua van hai lỏ) giỳp c lng mc nng nh ca HHL Hỡnh 1.7 SA Doppler qua VHL b hp kốm RN c tớnh c ỏp lc ng mch phi, thụng qua. .. búng qua da bnh nhõn HHL nh sau: Nhúm I: 1- Bnh nhõn hp van hai lỏ mc va - khớt cú triu chng c nng (NYHA II-IV) cú hỡnh thỏi van hai lỏ phự hp nong, khụng cú huyt khi trong nh trỏi v khụng kốm theo h hai lỏ t va n nhiu 2- Bnh nhõn hp van hai lỏ mc va - khớt cú triu chng c nng (NYHA II-IV) khụng th phu thut hoc cú nguy c phu thut cao: Phự phi cp , ph n cú thai, suy tim nng 3- Bnh nhõn hp van hai. .. Mc hp van ng mch ch Da vo din tớch l van: HC nh: Din tớch l van > 1,5 cm2 HC va: Din tớch l van 1- 1,5 cm2 HC nng: Din tớch l van < 1 cm2 HC rt khớt: Din tớch l van < 0,7 cm2 Da trờn chờnh ỏp qua van MC: HC nh: Chờnh ỏp ti a < 40 mmHg hoc chờnh ỏp trung bỡnh 19 < 20 mmHg HC va: Chờnh ỏp ti a 40 - 70 mmHg hoc chờnh ỏp trung bỡnh 20 40 mmHg HC nng: Chờnh ỏp ti a > 70 mmHg hoc chờnh ỏp trung bỡnh... hỡnh v kt qu nong van hai lỏ bng búng 1.4.1 Trờn th gii 25 T nm 1984 phng phỏp nong van hai lỏ bng búng ó c Inoue K cho ra i ỏnh du mt bc ngot quan trng trong vic iu tr cho cỏc bnh nhõn HHL Kt qu ca phng phỏp ny ó c kim chng bi nhiu nghiờn cu khp trờn ton cu Sau õy l mt s kt qu nghiờn cu: Bng 1.4 Kt qu NCv din tớch van hai lỏ ca cỏc tỏc gi trờn th gii S bnh Nghiờn cu/nm Diờn tớch van hai lỏ(cm2) p . giá kết quả sớm và ngắn hạn(6 tháng) của nong van hai lá bằng bóng Inoue qua da ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ. 2. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nong van ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ.  Chương. thấy chưa có nghiên cứu nào đầy đủ về vấn để này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết quả nong van hai lá bằng bóng Inoue qua da ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ , với hai mục tiêu. []. Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy các bệnh nhân HHL có rung nhĩ đi kèm thường có kết quả nong van hai lá kém hơn các bệnh nhân HHL có nhịp xoang [], [], []. Ở nước ta cho đến