Sổỷ hỗnh thaỡnh hóỷ tim maỷch - Mọ Phọi 192 - Tt cũn ng nh tht chung: do ri lon phỏt trin ca vỏch nh tht. Vỏch nh tht khụng ch phõn chia l nh tht thnh l phi v trỏi m cũn tham gia hỡnh thnh phn mng ca vỏch liờn tht v úng l nguyờn phỏt. S khụng sỏt nhp ca cỏc thnh phn ny dn n tt cũn ng nh tht kt hp vi d tt vỏch tim lm bung nh v tht c ngn cỏch bi nhng lỏ van bt thng (H. 8). - Tt cũn l nguyờn phỏt: do ri lon phỏt trin ca vỏch nh tht , vỏch liờn tht c úng kớn nhng vỏch nh b khim khuyt dn n tt cũn l nguyờn phỏt (H. 8C). - Tt van 3 lỏ: do l nh tht b bt kớn trong giai on phỏt trin sm dn n thiu cỏc lỏ van ca van 3 lỏ hoc do cỏc lỏ van sỏt nhp vi nhau. Tt ny thng kt hp vi thụng liờn nh, thụng liờn tht, teo tht phi, phỡ i tht trỏi (H. 9A). 1.3. D tt vỏch liờn tht - Bt sn ton b cỏc thnh phn to ra vỏch liờn tht: tt tim 3 ngn trong ú ch cú mt tht. - Bt sn on mng vỏch liờn tht: do ri lon phỏt trin ca vỏch xon ngn thõn - nún ng mch v vỏch ngn ng nh tht (H. 9B). 1.4. D tt do ngn thõn nún ng mch Do ri lon phỏt trin vỏch ngn thõn - nún ng mch hoc do s hỡnh thnh vỏch ngn xy ra nhng v trớ bt thng hoc do s xon bt thng hoc khụng Thióỳu vaùch nhộ Vaùch thỏỳt Laù va n 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 10 H. 8: Tt cũn ng nh tht chung. A. Coỡn ọỳng nhộ thỏỳt chung; B. Van cuớa lọự nhộ thỏỳt bỗnh thổồỡng (trón) vaỡ coỡn ọỳng nhộ thỏỳt (dổồùi); C. Coỡn lọự nguyón phaùt. 1. Thióỳu vaùch nhộ; 2. Vaùch nhộ; 3. Laù van; 4. Thióỳu vaùch thỏỳt; 5. Vaùch thỏỳt; 6. Laù trổồùc van muợ; 7. Laù thaỡnh van 3 laù; 8. Coỡn ọỳng nhộ thỏỳt chung; 9. Vaùch thổù phaùt; 10. Vaùch nguyón phaùt; 11. Coỡn lọự nguyón phaùt 1 2 3 4 5 A B H. 10: A. Tổù chổùng Fallot. B. Tỏỷt coỡn thỏn õọỹng maỷch chung. 1. Heỷp M phọứi; 2. Thọng lión thỏỳt; 3. M chuớ ; 4. M phọứi; 5. Thỏn M chung Coỡn lọự bỏửu duỷc Coỡn ọỳng M Heỷp M phọứi Thọng lión thỏỳt Tởt van 3 laù A B H. 9: A. Tởt van 3 laù B. Bỏỳt saớn õoaỷn maỡng vaùch lión thỏỳt Sổỷ hỗnh thaỡnh hóỷ tim maỷch - Mọ Phọi 193 xon ca vỏch ngn thõn - nún ng mch. - T chng Fallot: l d tt thng gp nht trong d tt ngn thõn - nún ng mch. Hi chng ny gm 4 d tt: hp ng mch phi, ng mch ch m vo c 2 tht, thụng liờn tht, phỡ i tõm tht phi (H. 10A). - Tam chng Fallot: hi chng ny gm 3 d tt: hp thõn chung ca cỏc ng mch phi, thụng liờn nh, phỡ i tht phi. - Tt cũn thõn ng mch chung: do ri lon phỏt trin ca vỏch ngn thõn - nún ng mch gõy ra s cũn sút li mt li thụng gia ng mch phi v ng mch ch (H. 10B). - Tt chuyn ch cỏc mch mỏu ln: do vỏch ngn thõn nún ng thng lm thụng tõm tht phi vi ng mch ch v tõm tht trỏi vi ng mch phi gõy tt ng mch ch v ng mch phi i ch. Tt ny thng kt hp vi thụng liờn tht do bt sn on mng v tt cũn ng ng mch (H. 11A). - Tt bt thng v v trớ thõn - nún ng mch: trong quỏ trỡnh phỏt trin bỡnh thng ca tim, thõn - nún ng mch di chuyn vo gia so vi tõm tht. Thõn - nún ng mch di chuyn quỏ mc sang trỏi hoc sang phi dn n tt thõn - nún ng mch lch trỏi: ng mch phi nm trờn vỏch liờn tht v nhn mỏu ca 2 tõm tht hoc lch phi: ng mch ch s nhn mỏu ca c 2 tht. Tt thõn - nún ng mch lch phi gõy ra d tt gi l phc hp Eisenmenger gm 3 khuyt tt: ng mch ch lch phi so vi v trớ bỡnh thng, thụng liờn tht, phỡ i tht phi. 1.5. Nhng phỏt trin bt thng ca van ng mch ch, van ng mch phi Do ri lon s ngn thõn - nún ng mch hoc khuyt tt ca bn thõn cỏc van: van khụng phỏt trin (bt sn van) hoc phỏt trin khụng y (VD: ch to van 1lỏ) hoc do s sỏt nhp van gõy hp mch hoc tt mch. - Tt van ng mch phi: do s sỏt nhp hon ton ca cỏc lỏ van ng mch phi (H. 11B). - Hp van ng mch ch: nhng lỏ van ng mch ch dy cú th sỏt nhp vo nhau (H. 12A). - Tt van ng mch ch: do s sỏt nhp hon ton ca cỏc lỏ van ng mch ch (H. 12B). 1.6. D tt v v trớ tim - Tim lch phi: d tt ny khỏ ph bin, tim nm trong trung tht phi. Nguyờn nhõn do ri lon 1 2 3 4 5 H. 11: A. Tt chuyn ch cỏc mch mỏu ln B. Tt van ng mch phi; 1. M chuớ; 2. Coỡn ọỳng M; 3. M phọứi; 4. Tởt van M phọứi ; 5. Coỡn lọự bỏửu duỷc. 1 2 3 4 H 12: A. Hp van éM ch; B. Tt van éM ch 1. coỡn ọỳng M; 2. Coỡn lọự bỏửu duỷc; 3. Heỷp van M chuớ.; 4. Tởt van M chuớ. Sổỷ hỗnh thaỡnh hóỷ tim maỷch - Mọ Phọi 194 gp khỳc ca tim nguyờn thy (ng tim nguyờn thy gp khỳc theo hng ngc vi hng gp khỳc bỡnh thng). - Tim lc ch: d tt ny him. Tim nm trờn b mt lng ngc, do s thiu ht trong quỏ trỡnh khộp mỡnh ca phụi ng gia (thnh ngc khụng úng kớn). 2. Nhng bt thng trong phỏt trin ng mch, tnh mch 2.1.D tt ca ng mch - Tt cũn ng ng mch: bỡnh thng ng ng mch b bt li sau khi tr ra i. - Hp ng mch ch: lũng ng mch ch b hp, ch hp cú th trờn hoc dil m vo ca ng ng mch. Nguyờn nhõn do s bt thng ca lp ỏo gia dn n s tng sinh ca lp ỏo trong. - Mt s tt khỏc ca ng mch: ng mch di ũn phi nm sau thc qun, quai ng mch ch kộp, quai ng mch ch bờn phi, ng mch cnh gc trỏi cú ngun gc bt thng. 2.2. D tt ca tnh mch - Tnh mch ch di kộp on tht lng, tnh mch ch trờn kộp. - Thiu tnh mch ch di, tnh mch ch trờn bờn trỏi, phỏt trin bt thng ca tnh mch phi. CU HI LNG GI 1/ Trỡnh by quỏ trỡnh hỡnh thnh v phỏt trin ca tim? 2/ Trỡnh by quỏ trỡnh hỡnh thnh v phỏt trin ca h ng mch? 3/ Trỡnh by quỏ trỡnh hỡnh thnh v phỏt trin ca h tnh mch? 4/ Mụ t v gii thớch mt s d tt c to thnh trong quỏ trỡnh hỡnh thnh v phỏt trin bt thng ca tim? 5/ Mụ t h tun hon trc sinh v sau sinh? Sæû hçnh thaình hãû tim maûch - Mä Phäi 195 Sỉû hçnh thnh hãû tiãu họa - Mä Phäi 195 195 SỰ HÌNH THÀNH HỆ TIÊU HĨA Mục tiêu học tập 1. Trình bày được sự hình thành và phát triển của dạ dày, gan, tụy, ruột. 2. Trình bày được một số dị tật của hệ tiêu hóa. Do sự khép mình của phơi, khoang được lợp bởi nội bì được phân chia thành một phần trong phơi là ruột ngun thủy và phần ngồi phơi là túi nỗn hồng và niệu nang. Ruột ngun thủy là một ống kín 2 đầu, gồm 3 đoạn theo hướng đầu - đi là: ruột trước, ruột giữa và ruột sau. - Ruột trước gồm 2 đoạn: đoạn đầu của ruột trước gọi là ruột họng, nằm xen giữa màng họng và miệng ống thanh - khí quản. Ðoạn sau của ruột trước kéo dài từ ống thanh - khí quản tới gốc của mầm gan và các đường dẫn mật. - Ruột giữa: bắt đầu từ phía dưới mầm gan và các đường dẫn mật tới nơi tương ứng với chỗ nối 2/3 phải và 1/3 trái của đại tràng ngang của người trường thành. - Ruột sau: là đoạn còn lại của ruột ngun thủy tới màng nhớp. Chương này chỉ giới thiệu sự phát triển của hệ tiêu hóa từ thực quản trở xuống. I. PHÁT TRIỂN CỦA ÐOẠN SAU RUỘT TRƯỚC Ðoạn sau của ruột trước sẽ tạo ra thực quản, dạ dày, một phần tá tràng, gan và các đường dẫn mật, tụy. 1. Sự hình thành thực quản - Ðoạn sau của ruột trước được ngăn thành 2 ống bởi vách khí - thanh quản. Ống phía bụng là ống thanh - khí quản, ống phía lưng là thực quản. 2. Sự hình thành dạ dày Dạ dày xuất hiện khoảng tuần thứ 5 của q trình phát triển phơi dưới dạng một đoạn nở rộng hình thoi của đoạn dưới ruột trước. Trong các tuần tiếp theo, đoạn nở to ấy thay đổi hình dáng, vị trí và hướng xếp đặt của nó. Những biến đổi này là do sự phát triển khơng đều Tim Äúng non hong Niãûu nang Mng nhåïp Dả dy Máưm gan Vạch ngang Rüt giỉỵa Gan Rüt sau ÄØ nhåïp Thỉûc qun Dả dy Tủy Quai rüt ngun thy H. 1: Sơ đồ đường dạ dày - ruột ngun thủy. A. Giai âoản phäi 3mm ( khong 25 ngy); B. Phäi 5mm (khong 32 ngy) Sỉû hçnh thnh hãû tiãu họa - Mä Phäi 196 196 của các đoạn dạ dày cũng như do sự thay đổi vị trí của các cơ quan lân cận. Trong q trình phát triển, dạ dày xoay theo 2 trục: trục dọc và trục trước - sau. - Theo trục dọc: dạ dày xoay 1 góc 90ṯ theo chiều kim đồng hồ, do đó mặt trái của nó trở thành mặt trước, mặt phải thành mặt sau. Bờ sau phát triển nhanh hơn bờ trước và thành bờ trái (bờ cong lớn) và bờ trước thành bờ phải (bờ cong nhỏ). - Theo trục trước- sau: lúc đầu, đầu trên và đầu dưới dạ dày đều nằm trên một trục dọc đứng thẳng. Trong q trính xoay theo trục trước - sau, đầu dưới dạ dày (mơn vị) di chuyển lên trên và sang phải, đầu trên (tâm vị) di chuyển sang trái và hơi chếch xuống dưới. Trục dọc của dạ dày lúc đầu đứng thẳng, sau khi xoay trở nên chéo từ trên xuống dưới, từ trái sang phải, bờ cong lớn ở bên trái và xuống dưới, bờ cong nhỏ ở phía trên và bên phải. 3. Sự hình thành tá tràng - Tá tràng được tạo ra bởi đoạn cuối của ruột trước và đoạn đầu của ruột giữa. Chỗ nối 2 đoạn này nằm ngay nơi phát sinh mầm gan. Do dạ dày xoay nên tá tràng có hình chữ U cong về phía bên phải. 4. Sự hình thành gan và các đường dẫn mật 4.1. Sự hình thành gan Vào khoảng giữa tuần thứ 3, nội bì ở đoạn xa của ruột trước dày lên tạo thành một mầm trước gọi là mầm gan ngun thủy. Tế bào nội bì của mầm gan tăng sinh tạo các dây tế bào gan. Các dây tế bào gan tiến vào vách ngang, là vách nằm giữa khoang màng ngồi tim và cuống nỗn hồng, để ngăn khoang cơ thể thành khoang bụng và khoang ngực (H. 1). Ở đó, các dây tế bào gan phối hợp với những xoang máu phát sinh từ các tĩnh mạch nỗn hồng và tĩnh mạch rốn để tạo thành nhu mơ gan. Còn mơ liên kết của gan phát sinh từ trung mơ vách 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 13 4 17 18 12 19 H.2 : Hệ tiêu hóa trong giai đoạn phát triển sớm. A. Phäi 9mm (# 36 ngy); B. Phäi åí giai âoản mün hån. 1. Lỉåỵi; 2. Khong mng ngoi tim; 3. Vạch ngang; 4. Gan; 5. Cúng non hong; 6. Niãûu nang; 7. Mng nhåïp; 8. Tuún giạp; 9. Tụi thỉìa thanh- khê qun; 10. Thỉûc qun; 11. Dả dy; 12. Tủy; 13. Tụi máût; 14. Rüt sau; 15. Cå honh; 16. Dáy chàòng liãưm; 17. mảc näúi nh; 18. Mảc treo dả dy; 19. Tạ trng. Sổỷ hỗnh thaỡnh hóỷ tióu hoùa - Mọ Phọi 197 197 ngang. Lỳc u, cỏc dõy t bo gan v cỏc mao mch sp xp hn n, khụng theo chiu hng no c. V sau, chỳng c t chc li to ra nhng tiu thựy gan. 4.2. S hỡnh thnh ng dn mt - T cung ca mm gan ny ra mt mm khỏc gi l mm sau, l mm nguyờn thy ca cỏc ng dn mt. Mm ny dn dn tỏch ri khi mm gan nguyờn thy v c ni vi cung ca mm gan bng mt cung riờng ca nú. Mm nguyờn thy ca mm dn mt n to to ra tỳi mt v cung ca nú tr thnh ng tỳi mt. Khi gan chia thnh thựy phi v trỏi thỡ cung mm gan nguyờn thy chia thnh 2 nhỏnh tin vo 2 thựy v tr thnh ng gan. Trong gan, 2 nhỏnh ny tip tc phõn chia nhiu ln to ra cỏc ng mt. éon di ca cung mm gan nguyờn thy nm di ch ming ng tỳi mt m vo di ra v tr thnh ng mt ch, ming ng ny m vo tỏ trng. (H. 2, H. 3). 5. S hỡnh thnh ty 5.1. Ty ngoi tit Khong tun th 4, ty c to ra t 2 mm phỏt sinh t ni bỡ on sau ca rut trc l mm bng v mm lng. Mm ty bng nm bờn di gc ca mm gan nguyờn thy. Mm ty lng nm i xng vi mm gan nguyờn thy qua tỏ trng. + Mm ty bng di ra v c ni vi tỏ trng bng 1 cỏi cung. Mm ty bng s to ra u ty v cung ca nú s to thnh ng ty chớnh (ng Wirsung). + Mm ty lng cng cú mt cỏi cung ni vi tỏ trng, s to ra phn trờn ca u ty, thõn v uụi ty. Cung ca nú s to thnh ng ty ph (ng Santorini). - S xoay ca d dy v nhng bin i v trớ ca cỏc c quan trong vựng d dy-tỏ trng dn n bin i ca ty trong thỏng th 2. Mm ty bng v ming ng mt ch m vo tỏ trng di chuyn v phớa lng v nm ngay di, v phớa sau mm ty lng. Sau ú, nhu mụ ty cng nh cỏc ng bi xut ca 2 mm ty sỏt nhp nhau. - Mm ty di dng cỏc dõy t bo lỳc u cũn c, v sau tr thnh rng v l nhng ng. Nhng ng ny chia nhỏnh thnh nhng ng nh dn, u tn cựng ca nhng ng nh nht phỡnh to to thnh nang tuyn ty ngoi tit v nhng tiu o ty ni tit. 5.2. Ty ni tit Nhng tiu o ty ni tit phỏt sinh t nhu mụ ty ngoi tit. V sau chỳng tỏch ri ty ngoi tit v phõn tỏn khp ty, ri b xõm nhp bi cỏc mao mch mỏu. Cỏc mao mch H. 3 : S phỏt trin ca ty. A. Phọi 30 ngaỡy(# 5mm); B. Phọi 35 ngaỡy (7mm); C. Phọi tuỏửn thổù 6 (# 10mm); D. Sổỷ kóỳt hồỹp cuớa 2 ọỳng tuỷy. 1. mỏửm gan; 2. Tuùi mỏỷt; 3. Mỏửm tuỷy buỷng; 4. Daỷ daỡy; 5. Mỏửm tuỷy lổng; 6. ỳng gan; 7. ỳng tuùi mỏỷt; 8. Tuỷy buỷng; 9. ỳng mỏỷt chung; 10. Tuỷy lổng; 11. Nuùm tuỷy nhoớ; 12. Nuùm tuỷy chờnh; 13. ỳng tuỷy buỷng; 14. ỳng tuỷy lổng; 15. ỳng tuỷy phuỷ; 16. ỳng tuỷy chờnh; 17. ỳng tuỷy buỷng. 11 9 69 99 12 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 8 9 10 C D Sỉû hçnh thnh hãû tiãu họa - Mä Phäi 198 198 chia xẻ tụy nội tiết thành những dây tế bào tuyến nối với nhau thành lưới, nằm xen kẽ với lưới mao mạch máu. II. PHÁT TRIỂN CỦA RUỘT GIỮA Ở phơi khoảng 5mm, ruột giữa thơng với túi nỗn hồng bằng cuống nỗn hồng. Ranh giới ở phía đầu phơi của ruột giữa tương đương với chỗ mở vào tá tràng của ống mật và tận cùng ở chỗ nối đoạn 2/3 gần với đoạn 1/3 xa của đại tràng ngang ở người trưởng thành. - Sự phát triển của ruột giữa được đặc trưng bởi sự dài ra rất nhanh dẫn đến sự tạo thành quai ruột ngun thủy. Ở đỉnh của quai ruột ngun thủy vẫn nối thơng vvới túi nỗn hồng qua cuống nỗn hồng. Ðoạn trên của quai ruột ngun thủy phát triển thành đoạn xa của tá tràng, hỗng tràng và một phần của hồi tràng. Ðoạn dưới của quai ruột ngun thủy phát triển thành phần dưới của hồi tràng, manh tràng, ruột thừa, đại tràng xuống và đoạn 2/3 của đại tràng ngang (H. 4A). - Do sự phát triển chiều dài nhanh chóng, khoang bụng trở thành chật hẹp khơng đủ sức chứa, nên ống ruột uốn khúc nhiều lần tạo ra các quai ruột và các đoạn ruột giữa tiến vào phần khoang ngồi phơi nằm trong dây rốn và gây thốt vị sinh lý (vào khoảng tuần thứ 6). - Cùng với q trình phát triển chiều dài, quai ruột ngun thủy bắt đầu tiến hành chuyển động xoay một góc khoảng 270o xung quanh trục của động mạch mạc treo ruột trên, theo hướng ngược chiều kim đồng hồ. Ðặc biệt ở ruột non, trong các đoạn hỗng và hồi tràng, nhiều các quai ruột khúc khuỷu được tạo ra. - Khoảng cuối tháng thứ 3 của đời sống trong bụng mẹ, các quai ruột thốt vị sẽ thụt vào trong khoang màng bụng do sự phát triển của khoang màng bụng. III. PHÁT TRIỂN CỦA RUỘT SAU Ruột sau kéo dài tới màng nhớp và sẽ tạo ra đoạn 1/3 xa của đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng xích - ma, trực tràng và đoạn trên ống hậu mơn. Trong suốt q 1 2 3 4 5 6 7 H. 4 : A . Sơ đồ quai ruột ngun thủy trước khi xoay; B. Quai ruột sau khi xoay 180o. C. Quai ruột sau khi quay 270o; D. Vị trí cuối cùng 1. Âoản trãn quai rüt ngun thy; 2. Dả dy; 3. Tạ trng; 4. Âoản dỉåïi quai rüt ngun thy 5. Máưm manh trng 6. Âải trng ngang; 7. Rüt non; 8. Cúng non hong. 9. Quai häùng- häưi trng; 10. Gọc gan; 11. Âải trng lãn; 12. Manh trng; 13. Rüt thỉìa; 14. Âải trng xúng; 15. Âải trng sigma ; 8 8 5 6 2 8 9 3 10 11 12 13 6 14 15 C D . tuỷy lổng; 15. ỳng tuỷy phuỷ; 16. ỳng tuỷy chờnh; 17. ỳng tuỷy buỷng. 11 9 69 99 12 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 8 9 10 C D Sỉû hçnh thnh hãû tiãu. hong; 6. Niãûu nang; 7. Mng nhåïp; 8. Tuún giạp; 9. Tụi thỉìa thanh- khê qun; 10. Thỉûc qun; 11. Dả dy; 12. Tủy; 13. Tụi máût; 14. Rüt sau; 15. Cå honh; 16. Dáy chàòng liãưm; 17. mảc näúi nh; 18 mảc näúi nh; 18. Mảc treo dả dy; 19. Tạ trng. Sổỷ hỗnh thaỡnh hóỷ tióu hoùa - Mọ Phọi 1 97 1 97 ngang. Lỳc u, cỏc dõy t bo gan v cỏc mao mch sp xp hn n, khụng theo chiu hng no c. V sau,