DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFLP Amplified Fragment Length Polymorphism (Đa hình độ dài các đoạn ADN được khuyếch đại) ADN Acid Deoxyribo Nucleic BV Bệnh viện COPD Chronic obstructive pulmonary disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) HIV Human immunodeficiency virus (Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người) HSTC Hồi sức tích cực KS Kháng sinh KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn KTC Khoảng tin cậy MKQ Mở khí quản MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (Tụ c ầu vàng kháng methicillin) NB Người bệnh NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện NKPBV Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện NKQ Nội khí quản NVYT OR Nhân viên y tế Odds ratio (tỷ số chênh) PCR Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi Polymerase) PFGE Pulse-Field Gel Electrophoresis (Điện di trường xung) TKHT Thông khí hỗ trợ TMNV Tĩnh mạch ngoại vi TMTT Tĩnh mạch trung tâm TTXN Thủ thuật xâm nhập VK Vi khuẩn VSV Vi sinh vật WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện là các nhiễm khuẩn phổi ở người bệnh đã và đang điều trị tại các cơ sở y tế. Nhiễm khuẩn phổi xảy ra ít nhất 48 giờ sau nhập viện được coi là nhiễm khuẩn phổi bệnh viện. Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện là một trong ba loại nhiễm khuẩn bệnh viện th ường gặp nhất và đứng đầu trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện phát hiện được tại các đơn vị Hồi sức tích cực, trong đó 83% xuất hiện ở người bệnh có thông khí hỗ trợ. Vi khuẩn định cư tại hầu họng, dạ dày hoặc vi khuẩn có trên dụng cụ sau chăm sóc đường thở là tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện. Một số nghiên cứu tại Mỹ và châu Âu cho thấy tỉ lệ tử vong ở người bệnh mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện do các tác nhân gây bệnh đa kháng kháng sinh thường gặp như Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa chiếm trên 70%. Số ngày nằm viện trung bình ở những người bệnh nhiễm khuẩn phổi bệnh viện liên quan tới thở máy kéo dài từ một tới hai tuần so với những người bệnh không mắc nhi ễm khuẩn phổi, làm gia tăng đáng kể chi phí điều trị. Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn phổi bệnh viện là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất tại các đơn vị Hồi sức tích cực với hai tác nhân gây bệnh chính: Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa. Thông khí hỗ trợ là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện. Tình trạng vi khuẩn Gram âm kháng kháng sinh gây nhi ễm khuẩn phổi bệnh viện đang là vấn đề cấp bách: 60-90% chủng Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa đề kháng với hầu hết các kháng sinh thông dụng. Tại Việt Nam, công tác kiểm soát nhiễm khuẩn phổi bệnh viện đang gặp nhiều khó khăn do thiếu dữ liệu mô tả thực trạng mắc, các yếu tố liên quan cũng như đặc điểm sinh học phân tử và mức độ kháng kháng sinh c ủa các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm: 1. Xác định chỉ số mới mắc và một số yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện tại Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai. 2. Xác định căn nguyên, đặc điểm kháng kháng sinh và sinh học phân tử của một số chủng vi khuẩ n gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện. 2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Là luận án đầu tiên của Việt Nam nghiên cứu toàn diện về chỉ số mới mắc, các yếu tố nguy cơ NKPBV cũng như một số đặc điểm kháng KS và sinh học phân tử của VK gây NKPBV tại khu vực có mật độ NKBV cao nhất trong các cơ sở khám chữa bệnh là Khoa HSTC, BV Bạch Mai. Đây đang là vấn đề được quan tâm hàng đầu của chuyên ngành HSTC và KSNK trong nước c ũng như trên thế giới. Ngoài ra, Luận án đã ứng dụng một trong những kỹ thuật sinh học phân tử mới, hiện đại nhất hiện nay - Kỹ thuật PFGE được thực hiện tại Phòng xét nghiệm đạt chuẩn quốc tế thuộc Trung tâm Quốc gia về Y tế và Sức khỏe toàn cầu, Nhật Bản. Với những nội dung và kỹ thuật nghiên cứu mới như đề cậ p ở trên, Luận án đã cho thấy NKPBV xuất hiện phổ biến ở những NB điều trị nội trú tại Khoa HSTC, BV Bạch Mai. Tỉ lệ mới mắc của loại NKBV này là 18,9%, số NKPBV/1.000 ngày nằm viện là 11,6. Mật độ NKPBV đặc biệt cao ở những NB có đặt NKQ và MKQ. Số NKPBV /1.000 ngày đặt NKQ và MKQ theo trình tự là 27,4 và 72.1. Có 4 yếu tố nguy cơ NKPBV được xác định qua phân tích hồi quy đa biến: (1) Bệnh hô hấp mạn tính (OR = 1,9; p < 0,001), (2) đặ t NKQ (OR = 3,9; p < 0,05), (3) MKQ (OR = 6,3; p < 0,01), (4) phẫu thuật (OR = 2,5; p < 0,05). Luận án không những khẳng định xu hướng gia tăng tỉ lệ NKPBV do Acinetobacter baumannii mà còn xác nhận sự gia tăng mức độ kháng thuốc của loài VK này. Trong nghiên cứu này, 44,7% NKPBV do Acinetobacter baumannii gây bệnh, tỉ lệ Acinetobacter baumannii kháng imipenem và meropenem theo trình tự là 84,9% và 86,8%, cao hơn nhiều so những nghiên cứu thực hiện trong thời gian gần đây tại Mỹ và châu Âu. Kết quả phân tích PFGE cho thấy phần lớn Acinetobacter baumannii phân lập được 86,7% (46/53) có mức độ tương đồng cao về kiểu hình ADN (từ 80% tới 95,9%). Kết quả nghiên cứu giúp hướng tới giả thuyết về lan truyền chéo của Acinetobacter baumannii giữa các NB do các quy trình vô khuẩn không được tuân thủ chặt chẽ tạo điều kiện cho VK định cư trên NB, NVYT hoặc VK tồn tại trên bề mặt môi trường ô nhiễm, từ đó dễ dàng lây truyền tới NB khác qua các thủ thuật chăm sóc, điều trị. Các k ết quả trên là những bằng chứng khoa học có giá trị về thực trạng NKPBV, một số đặc điểm kháng KS và sinh học phân tử của VK gây NKPBV, làm cơ sở để triển khai các biện pháp can thiệp và xây dựng các hướng dẫn kỹ thuật về phòng ngừa và kiểm soát NKPBV trong các cơ sở kh¸m ch÷a bÖnh của Việt Nam. 3 CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 129 trang. Đặt vấn đề: 3 trang; Tổng quan tài liệu: 39 trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 20 trang; Kết quả nghiên cứu: 33 trang; Bàn luận: 31 trang; Kết luận: 2 trang; Kiến nghị 1: trang; 45 bảng và 18 biểu đồ, hình vẽ; 155 tài liệu tham khảo, trong đó có 37 tài liệu bằng tiếng Việt và 118 tài liệu tiếng nước ngoài. Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Dịch tễ học NKPBV 1.1.1. Tình hình NKPBV trên thế giới: NKPBV đứ ng hàng thứ hai trong các loại NKBV thường gặp và đứng hàng đầu tại các đơn vị HSTC. Trên 80% NKPBV liên quan tới TKHT. Mật độ NKPBV ở NB thở máy hiện diện ở mức cao tại một số quốc gia khu vực châu Âu, châu Mỹ và châu Á: Canada (1993): 14,8; Đức (1994): 13,3; Pháp (1995): 9,4; Mỹ (2002): 17,6, Colombia (2003): 11,3; Nhật Bản (2004): 12,6. NKPBV làm kéo dài thời gian nằm viện từ 4 tới 9 ngày, làm tăng nguy cơ tử vong từ 20% tới 30%. Tỷ lệ tử vong đặc biệt cao ở NB NKPBV do VK đa kháng KS như Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa. 1.1.2. Tình hình NKPBV tại Việt Nam: Theo kết quả điều tra tại 36 BV trong cả nước năm 2008, tỷ lệ NKBV là 7,8%, trong đó NKPBV là loại NKPBV phổ biến nhất, chiếm > 60% các loại NKBV phát hiện . Trên 50% NKPBV được phát hiện tại các đơn vị HSTC. Tỷ lệ NKPBV qua các điều tra tiến cứu những năm gần đây thay đổi từ 20% tới 25%. Các thủ thuật xâm nhập đường thở (đặt NKQ, MKQ) là yếu t ố nguy cơ quan trọng nhất gây NKPBV. Các VK Gram âm đa kháng kháng sinh gây NKPBV có xu hướng ngày càng tăng. Tỉ lệ kháng imipenem của các chủng Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa gây NKPBV tại khoa HSTC - BV Bạch Mai từ < 20% - Năm 2002 tăng tới > 40% vào năm 2006. 1.1.3. Căn nguyên NKPBV: VK là tác nhân gây NKPBV phổ biến nhất. VK hiếu khí chiếm ít nhất 73% và nấm chiếm 4% các VSV phân lập được từ đờm và dịch hút phế quản ở NB NKPBV. NKPBV do VK thường là nhiễm khuẩn đa tác nhân và trực khuẩn Gram âm là các VK thường gặp. Tuy nhiên, MRSA và các cầu khuẩ n Gram dương khác kể cả phế cầu (Streptococcus pneumoniae) ngày càng xuất hiện phổ biến. Tại các BV tham gia Hệ thống giám sát NKBV quốc gia Hoa Kỳ, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens và Proteus sp. chiếm 50% các tác nhân phân lập được từ bệnh phẩm đường hô hấp của NB NKPBV. 4 1.1.4. Nguồn truyền nhiễm NKPBV: NVYT, NB, khách thăm BV và môi trường BV. 1.1.5. Đường truyền nhiễm NKPBV 1.1.5.1. Lây truyền theo đường tiếp xúc: Là đường lây truyền chính. Tác nhân gây bệnh lan truyền tới đối tượng cảm thụ chủ yếu qua tiếp xúc gián tiếp qua bàn tay NVYT, dụng cụ, thức ăn, nước uống hoặc dịch truyền ô nhiễm. 1.1.5.2. Lây truyền theo đường không khí: VSV gây bệnh từ NB hoặc từ người mang mầm bệnh không tri ệu chứng xâm nhập cơ thể cảm thụ theo đường không khí, qua những hạt hô hấp có kích thước nhỏ < 5μm. 1.1.5.3. Lây truyền qua giọt bắn: VSV gây bệnh từ NB hoặc từ người mang mầm bệnh không triệu chứng xâm nhập cơ thể cảm thụ qua các giọt bắn hô hấp > 5 μm khi tiếp xúc trong khoảng cách từ 1-2 mét. 1.1.6. Đối tượng cảm nhiễm NKPBV: Trẻ em, người cao tuổi, người mắc bệnh mạn tính hoặc tình trạng bệnh nặng, NB phẫu thuật > 80 tuổi. Ngoài ra, NB thở máy tại tại các đơn vị HSTC hoặc NB điều trị nội trú sử dụng thuốc an thần cũng có nguy cơ cao mắc NKPBV. 1.1.7. Sinh bệnh học NKPBV: Có 3 cơ chế gây NKPBV: (1) NKPBV do nhiễm VK tại các ổ nhiễm khuẩn trong cơ thể, (2) NKPBV do VK tại các ổ nhiễm khuẩn kề cận với phổi (áp xe dưới c ơ hoành, áp xe trung thất, viêm màng phổi v.v), (3) Nhiễm khuẩn do hít phải các chất dịch ô nhiễm VSV: Những VSV hít vào này nằm ở miệng, họng và chúng có nguồn gốc ngoại sinh (từ môi trường, dụng cụ chăm sóc, NVYT) hoặc nội sinh (từ đường hô hấp, tiêu hóa). Đây là cơ chế chính gây NKPBV. 1.1.8. Yếu tố nguy cơ gây NKPBV 1.1.8.1. Yếu tố liên quan tới NB: Tuổi cao, mắc bệnh phổi mạn tính, rối loạn ý thức, phẫu thuật l ồng ngực, sử dụng các thuốc gây mê, chấn thương nặng, phẫu thuật bụng trên. Mức độ nặng của bệnh được đánh giá bằng các chỉ số như APACHE, ISS, GCS v.v là những yếu tố nguy cơ quan trọng gây NKPBV. Ngoài ra, thay đổi phản xạ ho, phản xạ nuốt và hít phải dịch vị cũng là những yếu tố nguy cơ gây NKPBV. 1.1.8.2. Yếu tố liên quan tới thủ thuật xâm nhập: Đặt ống NKQ, TKHT liên tục, nội soi phế quản, đặt ống thông dạ dày, thay thường xuyên hệ thống dây máy thở và sử dụng dụng cụ can thiệp đường thở không được xử lý đúng quy trình. 1.1.8.3. Yếu tố liên quan tới VK định cư tại dạ dày, hầu họng: Điều trị nội trú tại các đơn vị HSTC, sử dụng KS phổ rộng, điều trị dự phòng loét d ạ dày bằng thuốc kháng acid hoặc thuốc chẹn thụ thể H2, phơi nhiễm với 5 các thiết bị y tế ô nhiễm và NVYT chăm sóc NB không tuân thủ đúng chỉ định, kỹ thuật vệ sinh tay. 1.1.8.4. Yếu tố liên quan tới VK đa kháng thuốc: Thời gian nằm viện > 7 ngày, phải chuyển tới các cơ sở y tế khác, thời gian TKHT > 3 ngày, mắc bệnh ác tính ở giai đoạn tiến triển, AIDS, bệnh gan/thận giai đoạn cuối, sử dụng corticoids > 7 ngày, sử dụng KS > 3 ngày, điều trị tia xạ, hóa ch ất hoặc thuốc giãn phế quản. 1.1.8.5. Yếu tố liên quan tới điều trị: Sử dụng thuốc tăng pH dạ dày dễ làm cho VK xâm nhập và phát triển. 1.1.8.5. Một số yếu tố khác: Môi trường không khí không được lọc cũng có thể làm tăng nguy cơ NKPBV do Aspergillus hoặc Candida albicans. 1.1.9. Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát NKPBV 1.1.9.1. Phòng ngừa lan truyền VSV: xử lý dụng cụ trợ hô hấp dùng lại đúng quy trình và áp dụ ng các biện pháp phòng ngừa chuẩn, phòng ngừa dựa trên đường lây truyền bệnh. 1.1.9.2. Vắc xin phòng ngừa NKPBV: Tiêm phòng vắc xin cho những NB có nguy cơ cao mắc NKPBV do phế cầu. 1.1.9.3. Phòng ngừa nhiễm khuẩn do hít phải dịch tiết hô hấp: vệ sinh răng miệng cho NB, đặt NB có ống thông dạ dày ở tư thế đầu cao, phòng ngừa chảy máu ở NB loét dạ dày. 1.1.9.5. Phòng ngừa NKPBV do VSV đa kháng thuốc: Lựa chọn liệu pháp đi ều trị KS thích hợp, tránh lạm dụng KS. 1.1.9.6. Các biện pháp kiểm soát NKPBV khác: Giáo dục NVYT các kiến thức cơ bản về NKPBV và phòng ngừa NKPBV cũng như giám sát, thông báo phản hồi tỉ lệ NKPBV và mức độ tuân thủ các kỹ thuật vô khuẩn ở NVYT khi chăm sóc đường thở. 1.2. Đặc tính kháng KS của VK gây NKPBV: NKPBV do các VK thường gặp như Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa tỷ lệ thuận với tỷ lệ kháng KS của các chủ ng VK này tại các cơ sở y tế. Phơi nhiễm với bất kỳ KS nào kháng vi khuẩn có thể là yếu tố nguy cơ hình thành các chủng VK đa kháng KS. Nhóm KS có liên quan nhiều nhất tới chủng đa kháng thuốc gây NKPBV trong các nghiên cứu bệnh chứng là cephalosporin. Ngoài ra, Landman và cộng sự nhận thấy sử dụng kết hợp giữa cephalosporins và một KS duy nhất là aztreonam liên quan tới nhiễm khuẩn do chủng đa kháng KS bao gồm cả các chủng Acinetobacter kháng carbapenem. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng KS ở các chủng VK gây dịch cao hơn các chủng gây bệnh tản phát. Do vậy, mọi chủng VK đa kháng KS đều tiềm ẩn nguy cơ trở thành chủng gây dịch NKPBV. 6 VK kháng KS theo 4 cơ chế: (1) Bất hoạt KS: Xảy ra khi VK sinh enzym phá hủy hoặc bất hoạt KS; (2) Thay đổi đích tác động: VK thay đổi bộ phận cảm thụ hoặc đích tác động của KS; (3) Giảm tính thấm màng tế bào: Pseudomonas aeruginosa kháng carbapenem theo cơ chế làm giảm tính thấm màng tế bào VK với KS; (4) Thay đổi con đường chuyển hóa: VK có thể thay đổi con đường chuyển hóa làm ức chế sự tác động kháng KS. 1.3. Một số đặ c điểm dịch tễ học sinh học phân tử của nhiễm khuẩn do Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa đa kháng KS: Nhiều nghiên cứu gần đây tại các đơn vị HSTC cho thấy các chủng Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii đa kháng phổ rộng có thể là những chủng gây ra các vụ dịch và có nguồn gốc từ một số ít dòng VK. Kết quả này cho thấy tiềm năng lây chéo từ người sang người của các chủng Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii kháng thu ốc. Hiện vẫn chưa đủ bằng chứng chứng minh VK gây nhiễm khuẩn này có nguồn gốc trong môi trường hoặc trên bàn tay NVYT. 1.4. Các kỹ thuật sinh học phân tử ứng dụng trong nghiên cứu NKPBV 1.4.1. Một số kỹ thuật sinh học phân tử 1.4.1.1. PFGE: Nguyên lý của kỹ thuật này là phân tách ADN trên nhiễm sắc thể bằng các enzym giới hạn để tạo ra các đoạn ADN với các kích cỡ khác nhau làm cơ sở tạo nên các kiể u kiểu hình ADN khác nhau bằng phương pháp điện di gel agarose. Kỹ thuật PFGE có khả năng tách những đoạn ADN có kích thước rất lớn (> 50 kb) thành những đoạn có kích thước nhỏ dựa trên nguyên tắc đổi hướng định kỳ điện trường trong quá trình điện di. PFGE là kỹ thuật có hiệu lực phân biệt, khả năng lặp lại cao và thường được chọn lựa cho nhiều nghiên cứu dịch tễ họ c phân tử của NKBV. 1.4.1.2. Phân tích lai vết ADN: Sử dụng các enzym cắt giới hạn ADN nhiễm sắc thể tạo ra rất nhiều đoạn ADN với kích thước khác nhau. Các đoạn ADN đích được tách ra trong điện di gel agarose và sau đó được gắn trên màng nitrocellulose hoặc nilon. Mẫu dò (probe) là đoạn ADN tương ứng được nhuộm màu hoặc nhuộm chất phóng xạ để lai lai với các cặp ba zơ bổ sung của các đoạn ADN đích và tạo ra các kiểu hình ADN khác nhau. Hiệu lực phân biệt của kỹ thuật này thường thấp hơn hiệu lực phân biệt của PFGE hoặc PCR. 1.4.1.3. Phân tích plasmid: Được thực hiện qua việc tách và xử lý plasmid bằng enzym cắt hạn chế, sau đó điện di trên gel agarose và so sánh kiểu 7 hỡnh ca cỏc on ADN c ct gii hn gia cỏc chng VSV tỡm s khỏc bit. Phõn tớch plasmid ớt cú hiu qu trong xỏc nh cỏc chng VSV cú quan h di truyn v thng c ng dng xỏc nh lan truyn gen khỏng KS gia cỏc VSV trong BV cú kiu hỡnh ADN khỏc nhau. 1.4.1.4. K thut phn ng chui Polymerase: Dựng enzym khuych i chn lc mt on ADN theo lut s m. Kt qu ca k thut PCR t o ra hng triu phiờn bn ca si khuụn trong vi gi. 1.4.1.5. K thut AFLP: Kt hp gia k thut phõn tỏch cỏc ADN bng enzym gii hn v k thut PCR. K thut ny cú u im tn dng hiu qu ca phõn tớch a hỡnh di cỏc on ct gii hn v tng nhy ca PCR to cỏc kt qu thụng tin di truyn cú kh nng lp l i v d dng trong ỏnh giỏ, so sỏnh vi cỏc VSV phõn lp c t v dch. 1.4.2. Hiu qu ng dng sinh hc phõn t trong nghiờn cu NKPBV K thut sinh hc phõn t cú u th c bit trong phỏt hin ng lan truyn ca cỏc VSV cú quan h di truyn gõy NKPBV, qua ú giỳp nhõn viờn KSNK nhn bit c ngun VSV cú kh nng gõy bnh tim tng v h tr cỏc nh lõm sng xõy dng phỏc iu tr thớch h p. Ngoi ra, kt hp cỏc k thut sinh hc phõn t trong chng trỡnh kim soỏt NKBV giỳp cỏc c s khỏm cha bnh phỏt hin sm dch NKPBV v cng giỳp xỏc nh cỏc chng VSV khụng liờn quan v mt di truyn (VSV gõy nhim khun tn phỏt) cú th trỏnh c cỏc iu tra dch t hc tn kộm, khụng cn thit. Vic phỏt hin sm cỏc v dch tim tng giỳp thỳc y trin khai cỏc chin lc phũng nga v KSNK cng nh hn ch chi phớ tn kộm cho iu tra cỏc nhim khun tn phỏt theo k thut iu tra truyn thng. Chơng 2. đối tợng, vật liệu, phơng pháp nghiên cứu 2.1. i tng nghiờn cu: NB cú thi gian nm vin 48 gi ti Khoa HSTC, BV Bch Mai v cỏc chng VK phõn lp c t bnh phm ca NB NKPBV. 2.2. Thit k nghiờn cu: Phng phỏp nghiờn mụ t cú phõn tớch v nghiờn cu sinh hc phõn t. 2.2.1. Ph ng phỏp chn mu nghiờn cu - NB nghiờn cu: Mi NB nhp khoa HSTC cú thi gian nm vin 48 gi trong khong thi gian iu tra t thỏng 9/2008 ti thỏng 4/2009. 8 - VK, nấm phân lập được từ NB được chẩn đoán xác định NKPBV. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: Được tính theo công thức xác định mẫu cho một tỉ lệ của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), cụ thể như sau: z 2 (1-α/2) .p.q n = p. ε 2 Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu; z (1- α /2) : Hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95% → z (1- α /2) = 1,96; ε: Độ chính xác tương đối mong muốn = 0,16, p: Tỉ lệ p ước đoán cho quần thể NB nghiên cứu tính theo nghiên cứu tiến cứu về NKPBV tại khoa HSTC, BV Bạch Mai - 2002 (trong nghiên cứu này tỷ lệ p = 0,25), q = 1-p. Cỡ mẫu cần thiết tính theo công thức trên là 450 NB. Số NB đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được giám sát thực tế là 477 NB. 2.3. Phương pháp nghiên cứu: Các kỹ thuật thu thập dữ liệu được sử dụng gồm: Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng trên NB, l ấy mẫu xét nghiệm vi sinh phát hiện NKPBV và phân tích sinh học phân tử kiểu hình ADN của các VK thường gặp gây NKPBV bằng kỹ thuật PFGE. 2.3.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu: 2.3.1.1. Thực trạng NKPBV: (1) NKPBV: tỷ lệ và mật độ NKPBV, (2) Căn nguyên gây NKPBV: tỷ lệ các VSV gây NKPBV và mức độ đề kháng KS, (3) Các yếu tố liên quan NKPBV và (4) Hậu quả NKPBV: thời gian nằm viện, kết quả điều trị, chi phí điều trị. 2.3.1.2. Đặc điểm sinh h ọc phân tử các chủng VK thường gặp: Số lượng VK, số lượng các chùm VK, mức độ tương đồng của mỗi chùm VK, mức độ tương đồng giữa các chùm VK. 2.3.2. Kỹ thuật xác định các chỉ tiêu nghiên cứu 2.3.2.1. Kỹ thuật giám sát NKPBV: Nhân viên giám sát là bác sỹ, điều dưỡng khoa HSTC và khoa KSNK đã được tập huấn thống nhất về mục đích, nội dung nghiên cứu, phương pháp giám sát NKPBV, tiêu chuẩn chẩn đ oán NKPBV, phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm và phương pháp thu thập và điền dữ liệu vào phiếu giám sát. 2.3.2.2. Kỹ thuật chẩn đoán NKPBV: Căn cứ hồ sơ bệnh án, xem xét bệnh sử, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của NB, trực tiếp thăm khám NB để chẩn đoán NKPBV theo bộ tiêu chuẩn chẩn đoán NKPBV của BV Bạch Mai (sửa đổi từ bộ tiêu chuẩn chẩn đoán NKPBV của Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ ban hành năm 1988). Những NB nghi ngờ/chẩn đoán NKPBV được chỉ định làm xét nghiệm vi để xác định căn nguyên gây NKPBV. 9 2.3.2.3. Kỹ thuật xác định các yếu tố nguy cơ gây NKPBV: Các yếu tố nguy cơ được xác định qua dữ liệu thăm khám lâm sàng, xem xét hồ sơ bệnh án. Dữ liệu được thu thập và so sánh giữa nhóm NB NKPBV và nhóm không NKPBV về các biến số nghiên cứu như tuổi, giới, bệnh nền khi nhập viện, bệnh kèm theo, điểm APACHE, TTXN, phẫu thuật. 2.3.2.4. Kỹ thuật lấy, vận chuyển bệnh phẩm và phân lập, định danh VK : Kỹ thuật lấy bệnh phẩm xác định căn nguyên gây NKPBV theo kỹ thuật chuẩn đã được quy định tại BV Bạch Mai. Bệnh phẩm được chuyển tới Khoa Vi sinh, BV Bạch Mai trong vòng 2 giờ kể từ khi lấy bệnh phẩm. Các mẫu bệnh phẩm được ủ ấm ở nhiệt độ 37 o C trong điều kiện ái khí từ 24-48 giờ. Sau ủ ấm, những khuẩn lạc có tiềm năng gây bệnh được nhuộm soi, nuôi cấy phân lập, định danh VK theo kỹ thuật thường quy của khoa Vi sinh, BV Bạch Mai. 2.3.2.5. Kỹ thuật xác định mức độ nhạy cảm KS của VK - Theo kỹ thuật khoanh giấy khuyếch tán: Mức độ nhạy của vi khuẩn với KS được chia thành 3 mức: Nhạy cảm (S = Sensitive), trung gian (I= Intermediate) và kháng (R = Resistance). K ết quả được so sánh với bảng tiêu chuẩn của NCCLS (National Commitee for Clinical Laboratory Standards). - Kỹ thuật pha loãng đa nồng độ: KS được pha loãng ở các nồng độ khác nhau. Nồng độ ức chế tối thiểu được xác định bằng cách đọc chỉ số độ đục tế bào so sánh với giếng điều khiển âm (môi trường không có VSV). Các kết quả được phiên giải theo hướng dẫn của Viện các tiêu chuẩn cho Phòng Xét nghi ệm và Đơn vị lâm sàng. Các chủng Acinetorbacter baumannii được xem như đa kháng KS khi kháng trên 3 trong số 5 loại KS sau: cephalosporin, carbapenems, piperacillin- tazobactam, fluoroquinolone, aminoglycoside và polymixin. 2.3.2.6. Kỹ thuật xác định kiểu hình ADN của VK: Sử dụng kỹ thuật PFGE được thực hiện tại La bô vi sinh – Trung tâm Y tế quốc tế Nhật Bản. Hình ảnh bộ gen của VK được chụp bằng máy chụp ChemDoc (BIO-RAD) và phân tích chùm VK bằng phần mềm Fingerprinting II (BIO-RAD). Các chùm VK được thể hiện qua biểu đồ cây (dendrogram). Các VK có mức độ tương đồng về kiểu hình ADN ≥ 80% được xem có quan hệ di truyền chặt chẽ. 2.3.3. Xử lý số liệu - Dữ liệu được nhập và quản lý bằng phần mềm vi tính Epi.Info 2000, SPSS 12.0 tại khoa KSNK - BV Bạch Mai. - Tần suất và tỉ lệ (%) của từng yếu tố điều tra, của nhóm yếu tố điều tra được phân tích, so sánh khác biệt bằng thuật toán t student với các giá [...]... NKBV này 23 KẾT LUẬN 1 Chỉ số mới mắc và các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện • Tỉ lệ mới mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện: 18,9% Số nhiễm khuẩn phổi bệnh viện/ 1.000 ngày nằm viện và số nhiễm khuẩn phổi bệnh viện/ 1.000 ngày có đặt nội khí quản và có mở khí quản theo trình tự: 11,6, 27,4 và 72.1 • Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện qua phân tích hồi quy logistic: Bệnh hô hấp mạn tính... thuật (OR = 2,5; p < 0,05) 2 Căn nguyên gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện, đặc điểm kháng kháng sinh và sinh học phân tử của Acinetobacter baumannii gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện • Có 3 tác nhân chính gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện: A baumannii (44,7%), Candida spp (19,7%) và P aeruginosa (17,4%) • 52/53 (98,1%) vi khuẩn A baumannii là vi khuẩn đa kháng với các kháng sinh: piperacillin, ceftazidime, ciprofloxacin... pháp kiểm soát nhiễm khuẩn tại Khoa Hồi sức tích cực: (1) Thiết lập hệ thống giám sát, phát hiện sớm nhiễm khuẩn phổi bệnh viện; (2) Xây dựng và triển khai chương trình đào tạo, tập huấn kiểm soát nhiễm khuẩn phổi bệnh viện; (3) Tăng cường các biện pháp thực hành vô khuẩn, thực hành phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa hít phải dịch tiết hô hấp, (4) Thường xuyên giám sát nhân viên y tế và người bệnh về tuân... về tuân thủ thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn trong chăm sóc người bệnh và thông báo kịp thời các kết quả giám sát tới Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn, lãnh đạo bệnh viện và tới mọi nhân viên y tế của khoa Hồi sức tích cực v.v Triển khai tiếp các nghiên cứu về đường lây truyền của Acinetobacter baumannii gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện và ảnh hưởng của loại nhiễm khuẩn bệnh viện này tới chất lượng điều trị... trong đó 23/46 (50,0%) vi khuẩn thuộc chùm D và F • Chùm D tồn tại trong suốt 8 tháng nghiên cứu, từ tháng 9/2008 tới tháng 4/2009 Các chùm khác như chùm A, B, E, F chỉ tồn tại trong khoảng thời gian < 3 tháng 24 KIẾN NGHỊ Bệnh viện Bạch Mai cần: Xem xét lựa chọn colistin để điều trị người bệnh nhiễm khuẩn phổi bệnh viện do Acinetobacter baumannii đa kháng với mọi loại kháng sinh hiện đang sử dụng... được bằng kỹ thuật PFGE, chùm D tồn tại suốt 8 tháng nghiên cứu, từ tháng 9/2008 tới tháng 4/2009 Các chùm khác như A, B, E, F chỉ tồn tại trong thời gian < 3 tháng Các điều tra dịch tễ học phân tử áp dụng kỹ thuật PFGE thường tập trung vào phát hiện nguồn chứa VSV trong môi trường Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, gia tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn của các tác nhân gây bệnh đặc biệt có thể do không tuân thủ... Theo biểu đồ 3.5, chùm D tồn tại trong suốt 8 tháng nghiên cứu, từ tháng 9/2008 tới tháng 4/2009 Các chùm khác như chùm A, B, E, F chỉ tồn tại trong khoảng thời gian < 3 tháng 15 3.2.4 Mức độ kháng KS của các chùm Acinetobacter baumannii gây NKPBV Bảng 3.36 Mức độ kháng KS của A baumannii gây NKPBV (n = 53) Điểm giới Phạm vi Phạm vi Số (%) Kháng sinh hạn kháng kháng KS tính kháng KS KS (mg/l) (mg/L) Piperacillin... tác KSNK tại Khoa HSTC chưa đáp ứng yêu cầu đảm bảo vô khuẩn trong chăm sóc, điều trị NB Hầu hết NB điều trị tại Khoa HSTC là đối tượng cao tuổi, tình trạng miễn dịch suy giảm nặng, chịu nhiều TTXN và dùng thuốc ức chế miễn dịch và KS kéo dài Tuy nhiên, tại Khoa chưa có buồng cách ly dành cho NB NKPBV do A baumannii đa kháng KS Khoảng cách giữa các giường bệnh không đạt yêu cầu (< 1 mét) Khoa luôn... piperacillin, ceftazidime, ciprofloxacin và amikacin Tỉ lệ A baumannii kháng imipenem và meropenem là 84,9% và 86,8% Các vi khuẩn này kháng ở mức độ cao với piperacillin (512 - >512), ceftazidime (128 - >512), ciprofloxacin (32 - > 128) • Trong 53 vi khuẩn A baumannii phân lập được từ người bệnh nhiễm khuẩn phổi bệnh viện, có 46 vi khuẩn thuộc 6 chùm được ký hiệu A, B, C, D, E và F với mức độ tương đồng... chặt chẽ giữa nhân viên KSNK với bác sỹ, điều dưỡng của các đơn vị có tiếp nhận người bệnh NKPBV như Khoa Hô hấp, Khoa HSTC, Khoa Truyền nhiễm, Khoa Điện quang và khoa Vi sinh Sự phối hợp này giúp phát hiện sớm và quản lý thích hợp ổ chứa vi khuẩn gây dịch thường gặp cũng như kiểm soát lan truyền các VSV đa kháng kháng sinh Giáo dục, tập huấn NVYT về các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát NKPBV là một . cơ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện tại Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai. 2. Xác định căn nguyên, đặc điểm kháng kháng sinh và sinh học phân tử của một số chủng vi khuẩ n gây nhiễm khuẩn. các cơ sở y tế. Nhiễm khuẩn phổi xảy ra ít nhất 48 giờ sau nhập viện được coi là nhiễm khuẩn phổi bệnh viện. Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện là một trong ba loại nhiễm khuẩn bệnh viện th ường gặp. đáng kể chi phí điều trị. Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn phổi bệnh viện là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất tại các đơn vị Hồi sức tích cực với hai tác nhân gây bệnh chính: Acinetobacter