1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  AN THÀNH CÔNG ĐáNH GIá TáC DụNG GIảM ĐAU Dự PHòNG SAU Mổ TầNG BụNG TRÊN BằNG PHƯƠNG PHáP TIÊM MORPHIN TủY SốNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  AN THÀNH CÔNG ĐáNH GIá TáC DụNG GIảM ĐAU Dự PHòNG SAU Mổ TầNG BụNG TRÊN BằNG PHƯƠNG PHáP TIÊM MORPHIN TủY SốNG CHUYÊN NGÀNH : GÂY MÊ HỒI SỨC MÃ SỐ : 60.72.33 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS BÙI ÍCH KIM HÀ NỘI – 2011 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành sâu sắc tới: Tiến sĩ Bùi Ích Kim, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ, dành nhiều quan tâm, động viên tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành luận văn Giáo sư Nguyễn Thụ, Chủ tịch Hội Gây mê hồi sức Việt Nam, nguyên Trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức Thầy hết lịng dạy dỗ đóng góp nhiều ý kiến q báu giúp tơi hồn thành luận văn Phó giáo sư - Tiến sĩ Cơng Quyết Thắng, Phó chủ tịch thường trực kiêm Tổng thư ký Hội Gây mê hồi sức Việt Nam, người truyền cho tơi lịng u nghề từ ngày đầu chập chững đến với ngành Gây mê hồi sức, gương tinh thần trách nhiệm với người bệnh mà soi vào học hỏi Phó giáo sư - Tiến sĩ Nguyễn Hữu Tú,Trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức, người thầy đóng góp ý kiến xác đáng giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Các thầy hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đóng góp cho ý kiến quý báu để luận văn hồn thiện Các thầy, Bộ môn Gây mê hồi sức truyền đạt cho nhiều kiến thức chun mơn bổ ích Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đà giúp đỡ năm học qua Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị toàn thể anh chị em đồng nghiệp khoa Gây mê Hồi sức ủng hộ, tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu khoa học Các Bác sĩ, kỹ thuật viên điều dưỡng Khoa Gây mê hồi sức Khoa phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lịng biết ơn tình cảm u thương tới gia đình bạn bè ln bên cạnh ủng hộ, động viên khích lệ tơi suốt trình học tập nghiên cứu vừa qua Cuối xin cảm ơn hợp tác bệnh nhân, họ niềm vui, động lực người thầy cho học kinh nghiệm qúy báu, giúp tơi vượt qua khó khăn vất vả trình thực luận văn Hà Nội, ngày 29 tháng 12 năm 2011 BS An Thành Công LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Hà Nội, ngày 29 tháng 12 năm 2011 Tác giả luận văn An Thành Công DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA : Hiêp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) BN : Bệnh nhân cm : Centimet CS : Cộng DNT : Dịch não tủy gr : Gram HA : Huyết áp HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình L : Đốt sống thắt lưng M : Mạch mg : Miligam mcg : Microgam ml : Mililit NKQ : Nội khí quản NMC : Ngồi màng cứng PCA : Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển (Patient Controlled Analgesia) SpO2 : Bão hòa oxy theo nhịp mạch (Saturation Pulse Oxymetry) SS : Độ an thần (Sedation Score) TDD : Tiêm da TM : Tĩnh mạch TKTW : Thần kinh trung ương VAS : Thang điểm đo độ đau nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 15 1.1 Đại cương đau giảm đau sau mổ 15 1.1.1 Định nghĩa 15 1.1.2 Sinh lý đau 15 1.1.3 Những tác động sinh lý tâm lý đau sau mổ 17 1.1.4 Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ 18 1.1.5 Phòng ngừa điều trị đau sau mổ bụng 20 1.1.6 Đánh giá đau sau mổ 21 1.2 Dược lý học morphin 23 1.2.1 Công thức hóa học 23 1.2.2 Đặc tính lý hóa 24 1.2.3 Dược động học 24 1.2.4 Dược lực học 26 1.2.5 Receptor opioid 28 1.2.6 Cơ chế giảm đau morphin 29 1.2.7 Chỉ định, chống định 30 1.2.8 Liều lượng cách dùng 31 1.3 Phương pháp tiêm morphin tủy sống ứng dụng lâm sàng 31 1.3.1 Dược động học morphin tiêm tủy sống 31 1.3.2 Một vài nét lịch sử nghiên cứu giảm đau tiêm morphin tủy sống 33 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 38 2.3 Phương pháp nghiên cứu 38 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.3.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 38 2.3.3 Cách tiến hành 39 2.3.4 Thu thập số liệu 42 2.4 Phát xử trí biến chứng 44 2.5 Phân tích xử lý số liệu 45 2.6 Đạo đức nghiên cứu 45 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 46 3.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng 46 3.1.2 Giới 47 3.1.3 Nghề nghiệp 47 3.2 Đặc điểm phẫu thuật gây mê hồi sức 48 3.2.1 Phân loại phẫu thuật 48 3.2.2 Đường rạch da 48 3.2.3 Thời gian phẫu thuật gây mê 49 3.2.4 Lượng sufentanil mổ 49 3.3 Thời gian yêu cầu giảm đau sau mổ 50 3.4 Thời gian tác dụng giảm đau sau tiêm morphin tủy sống 50 3.5 Lượng thuốc giảm đau sử dụng sau mổ 51 3.5.1 Lượng thuốc morphin sử dụng để chuẩn độ 51 3.5.2 Lượng thuốc morphin tiêu thụ sau mổ 52 3.6 Kết giảm đau sau mổ 54 3.6.1 Điểm đau VAS 17 thời điểm sau mổ 54 3.6.2 Tần số thở 57 3.6.3 Độ bão hòa oxy theo nhịp mạch (SpO2) 58 3.6.4 Nhịp tim 60 3.6.5 Huyết áp động mạch 61 3.6.6 Mức độ an thần 63 3.7 Tác dụng không mong muốn 64 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 66 4.1 Bàn luận đặc điểm chung bệnh nhân 66 4.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng 66 4.1.2 Giới 67 4.1.3 Nghề nghiệp 67 4.2 Bàn luận đặc điểm liên quan phẫu thuật gây mê 67 4.2.1 Phân loại phẫu thuật đường rạch da 67 4.2.2 Thời gian phẫu thuật thời gian gây mê 68 4.3 Bàn luận lựa chọn phương pháp giảm tiêm morphin tủy sống 69 4.4 Bàn luận liều morphin sử dụng tiêm tủy sống 71 4.5 Bàn luận kết giảm đau 72 4.5.1 Lượng thuốc giảm đau mổ 72 4.5.2 Thời gian yêu cầu giảm đau thời gian tác dụng giảm đau sau tiêm tủy sống 73 4.5.3 Lượng thuốc giảm đau sau mổ 74 4.5.4 Điểm đau VAS 48 sau mổ 76 4.5.5 Bàn luận thay đổi thông số hô hấp, huyết động độ an thần 77 4.6 Bàn luận tác dụng không mong muốn 78 4.6.1 Ngứa 79 4.6.2 Nôn, buồn nôn sau mổ 79 4.6.3 Bí đái 80 4.6.4 Thở chậm suy hô hấp 80 KẾT LUẬN 82 KIẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 10 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng 46 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 47 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 47 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật 48 Bảng 3.5 Phân bố loại đường rạch da 48 Bảng 3.6 Thời gian phẫu thuật, gây mê 49 Bảng 3.7 Lượng sufentanil mổ 49 Bảng 3.8 Lượng morphin chuẩn độ 51 Bảng 3.9 Tổng lượng thuốc morphin tiêu thụ thời điểm sau mổ 53 Bảng 3.10 Điểm đau VAS trạng thái tĩnh sau mổ 54 Bảng 3.11 Điểm đau VAS trạng thái động sau mổ 55 Bảng 3.12 Tần số thở thời điểm sau mổ 57 Bảng 3.13 SpO2 thời điểm sau mổ 58 Bảng 3.14 Nhịp tim thời điểm sau mổ 60 Bảng 3.15 HAĐMTB thời điểm sau mổ 61 Bảng 3.16 Độ an thần thời điểm sau mổ 63 Bảng 3.17 Các tác dụng không mong muốn 64 Bảng 4.1 Các số phân bố thuốc họ morphin 70 70 Bảng 4.1 Các số phân bố thuốc họ morphin Tính chất Morphin Pethidin Fentanyl Sufentanil pKa 7,9 8,6 8,4 8,0 1,41 39 813 1778 Tỷ lệ khuếch tán 16,1 2,1 1,4 1,4 Chỉ số khuếch tán 1,1 20,4 53,5 Hệ số phân tách octanol/nước Trong số opioid, morphin thuốc có tính tan mỡ thấp Khi tiêm tủy sống morphin có số phân bố thấp nên khuếch tán chậm vào khoang NMC, tồn lâu DNT, thời gian tủy sống tiếp xúc với morphine kéo dài lên tới 12 giờ.Vì tốc độ khởi phát tác dụng chậm fentanyl hay sufentanil sử dụng morphin tiêm tủy sống có ưu điểm kéo dài thời gian tác dụng giảm đau Điều nhiều tác giả công nhận Trong nghiên cứu Karaman S CS, thời gian giảm đau sau mổ nhóm tiêm tủy sống với sufentanil ngắn nhóm tiêm morphin (6,3 19,5 giờ) Trong nghiên cứu Kumar A 100 mcg morphin có hiệu giảm đau sau mổ lấy thai lâu so với 10 mg pethidin [42] [47] Một số tác giả không sử dụng đơn độc morphin mà kết hợp với opioid khác để tiêm tủy sống Tuy nhiên nghiên cứu cho kết khác Năm 2003, Fléron MH CS nghiên cứu kết hợp morphin (liều mcg/kg) sufentanil (liều mcg/kg) tiêm tủy sống cho bệnh nhân phẫu thuật thay đoạn động mạch chủ bụng cho thấy hiệu giảm đau tốt nhóm sử dụng PCA đơn khơng có khác biệt biến chứng tim mạch, hô hấp, tiết niệu hay tử vong [33] Culebras X CS vào năm 2007 71 sau thêm 10mcg sufentanil vào 0,4 mg morphin tiêm tủy sống cho bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng kết luận hiệu giảm đau sau mổ không tăng, tiêu thụ thuốc giảm đau opioid mổ khơng giảm so với nhóm dùng 0,4 mg morphin [29] Ở Việt Nam ghi nhận nghiên cứu Nguyễn Phú Vân [15] Nguyễn Văn Minh [9] tiêm tủy sống sử dụng morphin (đơn phối hợp) để giảm đau cho BN mổ tim hở thấy có hiệu Trên thực tế nhiều bệnh viện sản phụ khoa áp dụng phương pháp phối hợp thuốc tê morphin để giảm đau sau mổ lấy thai 4.4 Bàn luận liều morphin sử dụng tiêm tủy sống Những nghiên cứu thời kỳ đầu đưa số cao xu hướng ngày giảm dần để tìm liều phù hợp cho nhóm BN Năm 1980, Mathews ET Abrams LD dùng morphin tiêm tủy sống với liều cao 1,5 - mg cho 40 BN mổ tim thấy thời gian giảm đau kéo dài 27,5 sau mổ [51] Năm 1985, Aun C CS nghiên cứu 60 BN mổ tim hở kết luận phương pháp tiêm morphin tủy sống có hiệu an thần giảm đau mổ, tiêu thụ thuốc giảm đau nhóm chứng tác giả khuyến cáo sử dụng liều mg morphin để tránh biến chứng hô hấp [17] Vanstrum GS CS nghiên cứu ngẫu nhiên 30 BN phẫu thuật bắc cầu chủ vành, nửa số BN tiêm tủy sống 0,5 mg morphin, số lại tiêm nước muối sinh lý Kết nhóm có tiêm morphin tủy sống có lượng tiêu thụ morphin nitropruside 30 sau mổ nhóm chứng [61] Chaney MA CS dùng liều morphin 10 mcg/kg để tiêm tủy sống cho 19 BN phẫu thuật bắc cầu chủ vành so với nhóm chứng gồm 21 BN Nghiên cứu cho thấy lượng morphin tiêu thụ sau mổ 48 nhóm tiêm morphin tủy sống có (42,8 so với 55 mg) thời gian rút NKQ lại kéo dài (10,9 so với 7,6 giờ) [25] 72 Năm 2009, Gehling M Tryba M có phân tích gộp so sánh mối tương quan liều morphin sử dụng tiêm tủy sống tỷ lệ tác dụng phụ Kết liều morphin < 0,3 mg làm tăng nguy nôn , buồn nôn sau mổ; liều morphin ≥ 0,3 mg làm tăng nguy ngứa sau mổ, làm giảm nhịp thở không gây suy hô hấp [34] Với phẫu thuật ổ bụng, theo thống kê từ 9/27 nghiên cứu phân tích gộp Meylan N CS cho thấy liều morphin tiêm tủy sống sử dụng để giảm đau sau mổ thường so với phẫu thuật lồng ngực nằm khoảng 200 - 300 mcg [54] De Pietri sử dụng liều morphin 200 mcg cho BN phẫu thuật cắt gan với l lo ngại ảnh hưởng phẫu thuật làm giảm trình chuyển hóa thải trừ thuốc [31] Nghiên cứu tiến hành với liều 300 mcg morphin tiêm tủy sống Liều morphin tương đương với nghiên cứu Nguyễn Phú Vân sử dụng liều mcg/kg (trung bình 355 mcg) kết hợp với fentanyl 1,5 mcg/kg [15] hay nghiên cứu Nguyễn Văn Minh (so sánh nhóm morphin đơn liều 300 mcg nhóm morphin 300 mcg kết hợp với 25mcg sufentanil) [9] Theo liều lượng nằm giới hạn cho phép nên hạn chế biến chứng ảnh hưởng đến tính mạng BN 4.5 Bàn luận kết giảm đau 4.5.1 Lƣợng thuốc giảm đau mổ Theo kết bảng 3.7 nghiên cứu sử dụng sufentanil để giảm đau mổ với liều lượng tương ứng với nhóm T; S 35,83 ± 8,31 42,94 ± 7,51 mcg Dường nhóm S tiêu thụ nhiều sufentanil nhóm T khơng thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm với p > 0,05 73 Kong SK CS nghiên cứu 35 BN phẫu thuật đại trực tràng nội soi chia nhóm Nhóm ITM+LA kết hợp gây tê tủy sống 15mg bupivacain 0,2 mg morphin Nhóm LA gây tê tủy sống với bupivacain Sau tất BN gây mê toàn thân, sử dụng fentanyl giảm đau mổ Kết khơng có khác biệt lượng fentanyl tiêu thụ nhóm ITM+LA (20,8 mcg) LA (25 mcg) với p > 0,05 [46] Nghiên cứu Chaney MA CS tiến hành với 217 BN mổ thay động mạch chủ bụng Nhóm IT BN tiêm tủy sống morphin mcg/kg kết hợp với sufentanil mcg/kg Nhóm chứng có 112 BN khơng sử dụng phương pháp Cả nhóm gây mê toàn thân để mổ với cách thức Tác giả thấy có khác biệt nhóm số lượng BN cần dùng thêm thuốc giảm đau mổ sau liều khởi mê (sufentanil 0,5 mcg/kg) Ở nhóm IT 36/105 BN phải sử dụng thêm sufentanil Trong tất BN nhóm chứng cần thêm sufentanil [25] Khi so sánh với phương pháp khác tiêm NMC, tác giả có kết khác Theo De Pietri CS lượng fentanyl sử dụng mổ nhóm tiêm morphin tủy sống cao có ý nghĩa thống kê (p 0,05) Trong 24 đầu khác biệt nhóm thể rõ khoảng thời gian từ thứ sau mổ trở Theo bảng 3.9 tổng lượng morphin tiêu thụ nhóm T đến thời điểm thời điểm 12 4,66 ± 2,24 mg thời điểm 24 9,12 ± 3,21 mg có ý nghĩa thống kê so với nhóm S (p < 0,05) Trong nghiên cứu Nguyễn Văn Minh, nhóm BN tiêm tủy sống 0,3 mg morphin sau mổ 12, 24, 36 48 có lượng morphin tiêu thụ qua PCA 8,23 ± 7,57; 8,32 ± 4,88; 10,73 ± 5,87 13,73 ± 7,47 [9] Kết tương đương nghiên cứu Năm 2002, Eandi JA CS nghiên cứu mô tả 62 BN dùng 0,2 - 0,5 mg morphin tiêm tủy sống kết hợp gây mê toàn thân để phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến đường bụng thấy phịng hồi tỉnh có 34 BN cần dùng morphin tĩnh mạch để giảm đau thêm Ngày thứ sau mổ có 20/62 BN cần thêm morphin tĩnh mạch với liều trung bình 18,8 mg (ngồi 30 mg ketorolac); ngày thứ hai có 26/62 BN cần thêm morphin tĩnh mạch với liều 9,8 mg.Tính gộp ngày sau mổ có 34 BN cần thêm 13,3 mg morphin tĩnh mạch [32] Liu N CS nghiên cứu tiêm 0,5 mg morphin tủy sống để phẫu thuật lồng ngực (không cắt bỏ xương sườn) Tổng lượng morphin PCA sử dụng sau 24 nhóm có tiêm tiêm tủy sống 38 ± 31 mg (bao gồm lượng morphin chuẩn độ) Cịn nhóm chứng 71 ± 30 mg (p < 0,05) [50] Trong nghiên cứu De Pietri nhóm BN tiêm 0,2 mg morphin tủy sống sau mổ có 23/25 BN (92%) phải dùng thêm morphin Tại thời điểm 4, 8, 12 cần thêm 1,6 ± 2,3; 2,5 ± 3,1 3,4 ± 3,9 mg morphin PCA Có khác biệt so với nhóm tiêm NMC (tiêu thụ morphin hơn) Sau 24, 36 48 số tương ứng nhóm BN tiêm tủy sống 7,2 ± 3,6; 10,2 ± 5,4 12,1 ± 5,5 mg morphin [31] 76 4.5.4 Điểm đau VAS 48 sau mổ Theo Nguyễn Văn Minh CS, điểm đau VAS trung bình lúc nghỉ BN tiêm 0,3 mg morphin tủy sống thời điểm sau mổ 2,38; 12 1,83; 24 1,55; 36 0,40 48 1,11 Khơng có khác biệt so với nhóm chứng sử dụng PCA morphin giảm đau sau mổ [9] Nghiên cứu phân tích gộp với nhiều đối tượng BN mổ bụng, lồng ngực cột sống, Meylan kết luận liều morphin 100 - 500 mcg làm điểm VAS giảm từ 1-2 điểm [54] Liu CS cho thấy điểm VAS BN nghỉ nhóm tiêm 0,5 mg morphin có khác biệt suốt 11 đầu sau mổ so với nhóm chứng (không sử dụng tiêm tủy sống) từ thứ 12 trở khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê [49] Murphy PM ưu điểm morphin tủy sống 200 mcg làm giảm điểm VAS thời điểm 8, 12, 16, 20 sau mổ thay khớp háng so với nhóm BN khơng tiêm morphin tủy sống [55] Trong 48 sau mổ, De Pietri thấy tất BN nhóm có tiêm tủy sống tiêm MNC morphin không bị đau, điểm VAS luôn < (kể nghỉ ho) [31] Nghiên cứu cho kết tương tự Điểm VAS nhóm có xu hướng giảm dần từ đến thứ 10 sau mổ.Với nhóm T từ thứ sau mổ đến hết 48 điểm VAS ≤ (cả nghỉ gắng sức) cịn với nhóm S sau mổ trở BN không bị đau Sự khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê khoảng thời gian - sau mổ (p < 0,05) trùng với khoản thời gian chờ tác dụng phương pháp tiêm morphin tủy sống cho nhóm S Cụ thể điểm VAS lúc BN nghỉ bảng 3.10, nhóm T cao thời điểm H1 với giá trị 77 4,13 ± 0,86 cịn nhóm S điểm VAS cao 6,17 ± 1,08 Điểm VAS ho bảng 3.11 nhóm T cao thời điểm H1 4,68 ± 0,80 nhóm S 6,77 ± 0,97 Sự khác biệt với p < 0,05 Như phương pháp tiêm morphin tủy sống góp phần làm giảm điểm đau VAS cho BN 48 sau mổ, BN tiêm trước mổ sau mổ điểm VAS thấp nhóm tiêm sau mổ đầu 4.5.5 Bàn luận thay đổi thông số hô hấp, huyết động độ an thần Kết bảng 3.12 biểu đồ 3.6 cho thấy nghiên cứu nhóm khơng có thời điểm tần số thở trung bình BN nhỏ 15 Tần số thở có xu hướng giảm từ thứ đến thứ 12 sau mổ Tuy giảm ý nghĩa thống kê Giữa hai nhóm có khác biệt thời điểm H2 tần số thở nhóm T 19,07 ± 1,31 cịn nhóm S 21,80 ± 1,22 (p < 0,05) chứng tỏ nhóm S, đầu sau mổ thuốc morphin tiêm tủy sống chưa khởi phát tác dụng, BN bị đau làm cho BN thở nhanh Đã có BN nhóm S có tần số thở 10 thời điểm H10 Đây BN nam 77 tuổi, phẫu thuật nối vị tràng Lượng sufentanil mổ 25 mcg Ngay sau mổ BN đau, VAS = 5, tần số thở 15 lần/phút, SpO2 96% tiêm morphin tủy sống, bắt đầu chuẩn độ morphin thời điểm H6 với liều morphin mg Tại thời điểm H10 VAS BN = 6, tần số thở 13 lần/phút Tiếp theo BN sử dụng 10 mg morphin TDD, BN hết đau, ngủ quên thở, phải đánh thức BN, cho BN thở oxy lit/phút Sau tần số thở BN tăng mức > 10 lần/phút khơng lặp lại tình trạng nữa, khơng phải sử dụng naloxone Về thay đổi độ bão hòa oxy theo nhịp mạch, kết bảng 3.13 biểu đồ 3.7 khơng có khác biệt nhóm nghiên cứu, tất thời điểm SpO2 luôn cao 94% 78 Kết tương tự với thay đổi nhịp tim Tại tất 17 thời điểm ghi nhận sau mổ bảng 3.14 biểu đồ 3.8 cho thấy nhóm có thay đổi nhịp tim tương đương Nếu so với trước mổ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Khơng có trường hợp xảy biến chứng tim mạch Về HAĐMTB, kết bảng 3.15 biểu đồ 3.9 cho thấy nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê vịng đầu sau mổ Nhóm S, BN bị đau nên số HA thường cao so với nhóm T nằm giới hạn an tồn Khi BN hết đau hai nhóm khơng có khác biệt, giữ ổn định cho hết 48 sau mổ Các nghiên cứu tác giả khác đề cập đến thay đổi số HAĐMTB Về mức độ an thần sau tiêm morphin tủy sống, nghiên cứu chúng tôi, kết bảng 3.16 biểu đồ 3.10 cho thấy với cách tiêm trước tiêm sau mổ mức độ an thần nhóm BN tương đương, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê tất thời điểm vịng 48 sau mổ Khơng có trường hợp bị an thần mức Tuy nhiên với BN phẫu thuật tầng ổ bụng, thời gian mổ kéo dài, có nhiều yếu tố tác động làm BN đau mệt nên đa số BN đạt mức độ giảm thường ngủ lơ mơ, ngủ đánh thức lời nói (tương đương SS1 SS2) 48 sau mổ 4.6 Bàn luận tác dụng không mong muốn Theo nghiên cứu trước tác dụng không mong muốn morphine dùng đường toàn thân hay tủy sống tác dụng bao gồm: Ngứa; nơn, buồn nơn sau mổ; bí đái; ức chế hơ hấp (thở chậm, suy hơ hấp); đau đầu; giữ nước; suy giảm tình dục; rụng tóc Trong tác dụng kinh điển tác dụng suy hô hấp nguy hiểm [24] Tỷ lệ tác dụng không mong muốn thay đổi theo liều morphin sử dụng tùy nghiên cứu 79 4.6.1 Ngứa Ngứa biến chứng thường gặp tiêm morphin tủy sống Gwirtz KH CS nghiên cứu tiến cứu 5969 BN sử dụng 200 - 800 mcg morphin tủy sống cho nhiều loại phẫu thuật báo cáo tỷ lệ ngứa lên tới 37%, nhiên số BN phải điều trị chiếm 5,1% [37] Khi so với nhóm sử dụng PCA, theo Meylan N tỷ lệ BN bị ngứa cao có ý nghĩa thống kê với OR = 3,85 p