1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong chấn thương mi và phần phụ của mắt thì những tổn thương góc trong rất hay gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau, các hình thái tổn thương cũng rất đa dạng và phong phú nhiều khi phức tạp, việc xử trí đòi hỏi phải tỉ mỉ nhưng không phải lúc nào cũng thành công, nhất là khi tổn thương được xử trí ở tuyến cơ sở, cán bộ y tế không phải là những người có chuyên môn về nhãn khoa, các tổn thương lệ đạo hay bị bỏ sót, việc phục hồi giải phẫu góc trong mắt không được quan tâm đúng mức để lại thiệt thòi cho người bệnh. Tỷ lệ chấn thương mi theo Đỗ Như Hơn – Nguyễn Quốc Anh (2002) [5] là 9,4%. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh (2005) [14] chấn thương mi có tổn thương góc trong chiếm tỷ lệ 66,67%. Việc xử trí các tổn thương ở góc trong mắt cần đặc biệt chú ý đến các thành phần của hệ thống dẫn lưu nước mắt (Điểm lệ, hồ lệ, lệ đạo ) để đảm bảo hoạt động bình thường của hệ thống dẫn lệ, đồng thời việc xử trí các vết thương ở vùng này liên quan chặt chẽ với các nguyên tắc của phẫu thuật tạo hình để đảm bảo chức năng thẩm mỹ. Vấn đề phục hồi giải phẫu và chức năng cần được đảm bảo song song, đây là nhiệm vụ khó khăn ngay cả đối với những nhà nhãn khoa lâu năm vỡ các tổn thương góc trong mắt do chấn thương đa dạng và phức tạp. Do vậy các hình thái tổn thương và phương pháp xử trí luôn được các nhà lâm sàng tìm tòi và nghiên cứu để nâng cao hiệu quả điều trị. Từ thập niên 60 của thế kỉ trước, phẫu thuật mi đó cú một nền tảng vững chắc để phát triển nhờ những kĩ thuật tiên tiến của nhiều tác giả hiện đại: Callahan C (1966) [25], Hughes W.L (1973) [33], Mustarde J.C (1979) [42], Smith và nhờ sự ra đời liên tiếp của các hiệp hội phẫu thuật tạo hình 2 mi: ở Mỹ (1969), ở châu Âu (1982). Những nghiên cứu về giải phẫu góc trong của Jones L.T. (1960) [35] và những nhà nghiên cứu sau này [41] đã cho chúng ta những cái nhìn mới sâu sắc hơn về giải phẫu góc trong mắt. Ở nước ta đó cú một số nhà nhãn khoa quan tâm nghiên cứu về các thương tổn của mi mắt nói chung cũng như các thương tổn của góc trong nói riêng như: Phạm Trọng Văn [18], Phan Dẫn [1], Lờ Minh Thông, Trịnh Bạch Tuyết [16], Nguyễn Thị Đợi (2001) [2], Vương Văn Quý (2005) [13], [11] Nguyễn Thị Quỳnh [14] Các nghiên cứu đi sâu vào các vấn đề tạo hình mi – lệ quản chấn thương, tạo hình khuyết mi, phẫu thuật tạo hình mi Tuy nhiên, qua nghiên cứu các tài liệu chúng tôi nhận thấy việc tìm hiểu một cách sâu hơn về các hình thái tổn thương góc trong mắt do chấn thương và các phương pháp xử trí vẫn là một vấn đề rất đáng quan tâm nghiên cứu. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng tổn thương góc trong mắt do chấn thương và kết quả điều trị” với hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của tổn thương góc trong mắt do chấn thương. 2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương góc trong mắt do chấn thương. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU GÓC TRONG MẮT VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG Gúc trong mắt là nơi chứa nhiều thành phần quan trọng như điểm lệ, hồ lệ, cục lệ, nếp bán nguyện, túi lệ [1] và đặc biệt là liên quan đến các thành phần rất quan trọng của hệ thống lệ đạo. Góc trong mắt bình thường đảm bảo về mặt chức năng sinh lý đồng thời cũng đóng góp quan trọng về vấn đề thẩm mỹ. 1.1.1. Điểm lệ Điểm lệ có đường kính 0,2 đến 0,3mm. Điểm lệ trờn cỏch gúc mắt trong khoảng 6mm, điểm lệ dưới - 6,5mm. Bình thường, các điểm lệ tiếp xúc trực tiếp với kết mạc nhãn cầu. Đây là điều kiện cần thiết để lưu thông nước mắt. 1.1.2. Lệ quản Hình 1.1. Hệ thống lệ quản [47] 4 Hai lệ quản (LQ) - trên và dưới - tiếp theo hai điểm lệ và nằm trong chiều dày của bờ mi. Mỗi LQ có 2 phần là phần đứng và phần ngang. Chiều dài mỗi LQ khoảng 10mm. Phần đứng của LQ bắt đầu từ điểm lệ, dài từ 1 – 2mm và vuông góc với bờ tự do. Phần ngang có đường kính 0,5 đến 1mm, dài từ 6 đến 8mm, nằm phía sau bề dày của bờ tự do, ngay dưới bề mặt kết mạc. Đoạn này đi song song và cách bờ mi gần 2mm. LQ trên và LQ dưới hợp lại dưới một góc nhọn khoảng 25 o , tạo thành LQ chung với chiều dài từ 1 đến 2mm và nối với túi lệ. Trong khoảng 10% các trường hợp, hai LQ đổ và túi lệ bằng hai đường riêng biệt, không có LQ chung. 1.1.3 Vai trò của từng lệ quản Vấn đề chức năng của từng LQ riêng rẽ, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm mục đích trả lời cho hai câu hỏi chính: Một LQ có đủ cho dẫn lưu nước mắt hay không? Có sự khác biệt đáng kể giữa chức năng LQ trên và LQ dưới không? Jones L.T (1960) [18] dựng nút polyethylene để bịt luân phiên điểm lệ trên và dưới trên 36 người lớn và đánh giá dẫn nước mắt bằng tét Jones I. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) giữa vai trò của từng LQ. Callahan M.A (1984) [26] nghiên cứu hồi cứu trên 57 BN thấy tắc một trong hai LQ khụng gõy chảy nước mắt ở điều kiện môi trường bình thường. Một nửa số này có triệu chứng chảy nước mắt trong điều kiện khắc nghiệt hơn, gây tiết nước mắt phản xạ. Linberg J.V (1988) [39] dựng nút điểm lệ tự tiêu bằng hyroxypropylcellulose (lacrysert) để bịt điểm lệ trên 18 mắt bình thường. Kết quả nghiên cứu cho thấy các triệu chứng chủ quan của chảy nước mắt, nhìn mờ hoặc các cảm giác khó chịu gặp trên 63% BN sau khi bịt LQ dưới và trên 56% BN sau khi bịt LQ trên. Meyer D.R (1990) [40] bịt lần lượt từng LQ trên 20 người tình nguyện thấy có 10% số mắt có dấu hiệu rối loạn dẫn lưu nước mắt rõ rệt. 5 Kết quả những nghiên cứu này cho những kết luận có ý nghĩa thực tế lâm sàng như sau: - Mặc dù lượng nước mắt được dẫn lưu qua LQ dưới thường nhiều hơn qua LQ trên, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa về chức năng của LQ trên so với LQ dưới và hai LQ này có vai trò dẫn lưu nước mắt gần như nhau. - Một LQ lành đủ cho dẫn lưu nước mắt trong điều kiện tiết nước mắt cơ bản. 1.1.1.4 Giải phẫu cơ vòng mắt và liên quan với lệ đạo Giải phẫu mi mắt và các cấu trúc góc mắt trong có nhiều thay đổi trong vài thập kỷ gần đây nhờ các nghiên cứu của Jones L [35]. và một số nhà nghiên cứu khác. Những nghiên cứu này đã làm thay đổi về cơ bản kiến thức giải phẫu cơ vòng mắt, chủ yếu của phần trước sụn tại góc mắt trong và cấu trúc của ổ lệ. Trước Jones, người ta cho rằng sụn mi được cố định vào bờ hốc mắt nhờ dây chằng mi trong (DCMT). Năm 1956, Jones đã phát hiện ra rằng nhánh trực tiếp DCMT thực chất là bó cơ bề mặt của cơ vòng mắt trước sụn. Hơn nữa, ông phủ nhận sự tồn tại của DCMT với hai nhánh trực tiếp và nhánh phản hồi. Theo ông, đó là một gân cơ (tendon) - gân của cơ vòng trước sụn tại chỗ bám của nó vào thành hốc mắt. Để thay thuật ngữ DCMT (medial palpebral ligament), Jones đề xuất sử dụng thuật ngữ gân cơ góc mắt trong (medial canthal tendon). Gần đây, J.A. Bernard, C. Caumon, C. Lang và P. Ritleng (1981) đã tiến hành các nghiên cứu giải phẫu, mô học để kiểm định các mô tả của Jones. Các tác giả này phẫu tớch cỏc tử thi chưa ướp phoúc- mụn nhằm trỏnh cỏc biến đổi giải phẫu xảy ra trong quá trình ướp xác. Kết quả các nghiên cứu này đã khẳng định những phát hiện của Jones là không có nhánh phản hồi của DCMT, ổ lệ là một khoang kín bao quanh túi lệ và có bản chất là màng xương. Những nghiên cứu này cũng phủ nhận mô tả trước đây 6 về DCMT như những bó sợi xơ nối tiếp với sụn mi, có chức năng như những dây treo, cố định sụn mi vào thành hốc mắt và có chức năng duy trì trương lực sụn mi. Chức năng căng sụn mi thuộc về cơ vòng mắt trước sụn, chủ yếu là cơ Horner. Nhánh phản hồi của DCMT theo mô tả kinh điển, dựa trên phẫu tích xác ướp, tương ứng với các thành phần : + Thành ngoài của ổ lệ + Cơ Horner + Vách ổ mắt Quá trình ướp xác làm cho ba thành phần trờn dớnh và liên kết với nhau nên khi phẫu tích đại thể trên xác ướp được mô tả như một cấu trúc là dây chằng. Hình 1.2: Sơ đồ giải phẫu định khu góc mắt trong kinh điển (hình phải) và theo quan điểm hiện đại (hỡnh trỏi) 1. Gân cơ góc mắt trong 1a. Nhánh trực tiếp DCMT 1b. Cơ vòng mắt 2. Cơ Horner 3. Lệ quản 4. Mào lệ trước 5. Mào lệ sau 6. Túi lệ 7. Vách ổ mắt 8. Mỡ ổ mắt 9. Hoành lệ 10. Nhánh phản hồi DCMT 11. Màng xương hốc mắt 11 7 Cơ Horner trên thực tế tương ứng với vị trí nhánh phản hồi của DCMT theo quan niệm kinh điển. Đây là một cơ rộng, phẳng và mảnh, cú nguyờn uỷ là đầu trong của các sụn mi và bám tận là mào lệ sau và phần sau của hoành lệ. Trên phần lớn chiều dài, cơ này đi theo hướng từ sau ra trước. Khi co, cơ này tác động lên mi mắt bằng cách kéo phần góc mắt trong của bờ mi ra phía sau và vào trong giúp cho mi mắt có trương lực và vùng điểm lệ áp sát kết mạc nhãn cầu. Như vậy, cơ Horner là một cơ đặc biệt với hai chức năng chủ yếu. Thứ nhất, nó tham gia vào cơ chế bơm nước mắt và có ý nghĩa quan trọng trong sinh lý học lệ đạo. Chức năng thứ hai là duy trì trương lực mi, nhất là mi dưới nhờ tác động lờn gúc mắt trong mi theo hướng kéo ra phía sau, làm cho mi mắt áp sát kết mạc nhãn cầu. Đây là điều kiện cần thiết để bảo đảm chức năng dẫn lưu nước mắt của lệ đạo. Việc phân tích hướng tác động lực của từng cơ lờn gúc mắt trong giúp chúng ta hiểu được điều tưởng như vô lý là gân cơ góc mắt trong đóng vai trò phụ so với cơ Horner trong chức năng duy trì hình thể góc mắt trong. Bằng chứng là mi không mất trương lực sau khi đã cắt gân cơ góc mắt trong trong phẫu thuật túi lệ. Trong liệt thần kinh mặt, khi cơ Horner mất trương lực, mi dưới bị lật chủ yếu ở góc mắt trong. Nghiên cứu giải phẫu trên tử thi cho thấy mi dưới hoàn toàn mất trương lực, không định hình sau khi cắt cơ Horner. Điều này có ý nghĩa thực tế quan trọng phẫu thuật cố định góc mắt trong. Nếu đính đầu đứt của góc mắt trong mi dịch về phía trước theo hướng gân cơ thay vì đính về phía sau theo hướng cơ Horner thì sẽ có nguy cơ kéo mi mắt ra xa kết mạc nhãn cầu làm ảnh hưởng đến chức năng dẫn lưu nước mắt. Cấu trúc ổ lệ: Theo quan niệm kinh điển thì DCMT cùng với máng lệ tạo thành một ổ lệ với túi lệ ở trong. Như vậy, đây là một ổ không hoàn chỉnh và chưa giải thích 8 được cơ chế bơm nước mắt của ổ lệ. Jones (1956) phát hiện ra rằng tại mào lệ sau, màng xương tách ra làm đôi như hai lá. Lá sau bao phủ các xương của máng lệ. Lá trước đi trước túi lệ như “bắc cầu” qua hai mào lệ và được gọi là hoành lệ (Jones’s lacrimal diaphragm - số 9 trờn hỡnh 1.1 ). Hoành lệ góp phần tạo nên thành trước, thành ngoài và thành sau ổ lệ, tương ứng với hình ảnh tỏch đụi tạo thành nhánh trực tiếp và nhánh phản hồi của DCMT theo quan niệm kinh điển. 1.1.4. Cỏc tét thăm dò chức năng lệ đạo Có nhiều cách để đánh giá chức năng lệ đạo. Cỏc tột thăm dò được sử dụng rộng rãi là: - Bơm thăm dò lệ đạo Đây là một thủ thuật thường quy, dễ thực hiện. Bệnh nhân ở tư thế nằm, để tránh gấp khúc LQ “tiếp xúc mềm” cần kéo nhẹ LQ về phía mũi khi đưa kim bơm qua. Cần tránh bơm qua một LQ nhiều lần gây tổn thương chít hẹp LQ. Khi bơm lệ đạo có thể xảy ra các khả năng sau: + Bơm qua một LQ, nước thoát xuống miệng: lệ đạo thông. + Bơm qua một LQ, nước trào qua LQ còn lại cựng bờn. Cú hai khả năng có thể xảy ra: Đúng Sai 9 - Nếu đưa được kim vào túi lệ, có chạm vào thành xương (cảm giác “tiếp xúc cứng”) thì do tắc ống lệ mũi. Nếu dịch trào ra có lẫn nhầy – mủ thì BN đang cú viờm tỳi lệ. - Nếu không đưa được kim vào túi lệ (cảm giác “tiếp xúc mềm”, khi đầu kim di động có kèm theo dao động của tổ chức góc trong) thì BN bị tắc LQ chung. + Nước trào tại chỗ (tại điểm lệ của LQ đang bơm) thì BN bị tắc LQ ngang. Khi bơm nước qua LQ thấy xuống miệng mà BN vẫn chảy nước mắt, không có các nguyên nhân gây chảy nước mắt tăng tiết thì cần làm các thử nghiệm để phát hiện tắc lệ đạo cơ năng. - Test biến màu fluorescein (Test BMF): test này được thực hiện bằng cách rỏ 1 giọt fluorescein 2% vào mỗi cùng đồ dưới. Sau 5 phút, đánh giá lượng fluorescein còn đọng trong cùng đồ và mức độ nhuộm màu kết mạc. Bình thường, chỉ còn một đĩa fluorescein rất mỏng ở vựng dòng lệ dưới. Đây là một test hữu ích, khách quan và cho phép so sánh hai mắt với nhau. Mặt khác, nếu so sánh với kết quả test Schirmer trên cùng nhóm BN, test này cho kết quả độc lập với chức năng tiết nước mắt (Meyer D.R (1990) [40], Hornblass A (1979) [32]). Theo Vương Văn Quý (2004) chiều cao trung bình ngấn fluorescein ≤ 0,27mm được coi là chỉ số bình thường [12]. Test BMF là một nghiệm pháp có độ tin cậy cao, đơn giản, chi phí thấp, có thể sử dụng trong thực tế thường nhật. 10 Hình1.3. Test BMF ngay sau tra thuốc Hình1.4. Test BMF sau 5 phút  đạt yêu cầu Hình 1.5. Test BMF ở mắt bình thường Hình 1.6. Test BMF sau 5 phút  tắc lệ đạo - Test vị ngọt saccharin: rỏ dung dịch đường saccharin vào cùng đồ dưới. BN thông báo khi cảm thấy vị đường. Thời gian từ đầu đến khi thấy vị ngọt trung bình là 3,5 phút. Đây là một tét đơn giản, dễ thực hiện và tin cậy được xong có tính chủ quan. - Test Jones 1: là test nhuộm màu được thực hiện bằng cách đặt một tăm bông vào ngách mũi dưới sau khi rỏ 1 giọt fluorescein vào mỗi cùng đồ dưới. Bình thường, sau 5 phút tăm bông thấm fluorescein. Khi dương tính, tét này cho biết chức năng lệ đạo bình thường. Khi âm tính, chức năng lệ đạo có thể là bình thường hoặc có tắc lệ đạo. Đây là một tét định tính khó thực hiện, mất thời gian, độ tin cậy không cao (tỷ lệ âm tính giả cao). [...]... trung vào các chỉ định và kết quả của phương pháp điều trị Chính vì vậy chúng tôi nhận thấy rằng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của tổn thương góc trong mắt do chấn thương và kết quả điều trị là rất cần thiết và đây là mục đích chính của luận văn này 24 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tất cả những bệnh nhân có tổn thương góc trong mắt do chấn thương được khám và điều. .. (2007) [7], nghiên cứu đánh giá kết quả phương pháp đặt ống Silicone một lệ quản điều trị đứt lệ quản do chấn thương Tác giả cũng đi sâu vào phương pháp đặt ống Silicone 1 lệ quản điều trị đứt lệ quản do chấn thương, chỉ định và kết quả điều trị và một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nhìn chung các tác giả chỉ đưa ra tỷ lệ tổn thương mi nói chung, các nghiên cứu về lệ quản chấn thương. .. 43,89%, trong đó tổn thương kết mạc 3,9%, giác mạc 11,6%, tổn thương hốc mắt 2,2% (gãy xương hốc mắt) 22 1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẤN THƯƠNG GÓC TRONG MẮT Ở VIấT NAM Ở Việt Nam, đó cú một số tác giả quan tâm nghiên cứu đến vấn đề chấn thương mi mắt nói chung và tổn thương lệ quản do chấn thương * Phỳc Sông, Hà Văn Trạch (1983) [15] nghiên cứu tình hình chấn thương mắt nhân 131 trường hợp chấn thương mắt. .. Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa tổn thương mắt phải và mắt trái (mắt phải 52,35%, mắt trái 47,64%) Tác giả đã đi sâu vào thống kê các nguyên nhân chấn thương, các hình thái lâm sàng và điều trị các hình thái chấn thương mắt chung chứ không đi vào nghiên cứu tổn thương mi mắt * Vương Văn Quý, Nguyễn Thị Đợi, Trần Nguyệt Thanh (2004) [11], Nghiên cứu đứt lệ quản do chấn thương Một số kết. .. của tổn thương góc trong có chỉ định tạo hình - Tình trạng toàn thân quá yếu - Các tổn thương góc trong mắt mà nguyên nhân không do chấn thương 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Là nghiên cứu tiến cứu mô tả không có nhóm chứng 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Được tính theo công thức: Z21-α/2.p.q n= d2 Trong đó: n: Số bệnh nhân cần nghiên cứu p: Tỉ lệ chấn thương góc trong mắt do chấn thương, ... thương góc trong có tổn thương lệ quản + Vị trí: Lệ quản trên, lệ quản dưới hay cả 2 lệ quản + Vị trí trên từng lệ quản: 1/3 ngoài, 1/3 giữa hay 1/3 trong - Loại tổn thương: là chấn thương đụng dập hay vết thương - Khám phát hiện và đánh giá các tổn thương phối hợp 2.2.7.3 Đánh giá kết quả điều trị * Đánh giá kết quả phục hồi góc trong mắt Phục hồi giải phẫu: Dựa vào tình trạng phục hồi giải phẫu góc. .. các tổn thương mi đứng hàng thứ ba (chiếm 10,7%) trong tổng số các trường hợp chấn thương mắt, trong đó các tổn thương mi có kèm theo các tổn thương nhãn cầu và hốc mắt chiếm tỉ lệ 4,6%, mắt trái chiếm 51% các trường hợp, mắt phải 39% và hai mắt chiếm 10% các trương hợp * Đỗ Như Hơn, Nguyễn Quốc Anh (2002) [5] nghiên cứu 2861 bệnh nhân trên 2945 mắt bị chấn thương, trong đó có 277 mắt bị chấn thương. .. số kết quả của nghiên cứu là: Tuổi trung bình 29,4; nam giới chiếm tỉ lệ cao trong nhóm nghiên cứu (72%); nguyên nhân chính là do tai nạn giao thông; tổn thương lệ quản kèm theo tổn thương mi mắt là 32,8%; tổn thương nhãn cầu 9,6% * Vương Văn Quý (2005) [13], nghiên cứu áp dụng phương pháp đặt ống Silicone điều trị đứt lệ quản do chấn thương Nghiên cứu đi sâu vào vấn đề áp dụng phương pháp điệu trị đứt... khâu mi và góc mắt trong phục hồi khụng kớn, không đúng giải phẫu, bờ tự do và điểm lệ ngửa không tiếp xúc tốt với kết mạc nhãn cầu vùng hồ lệ, phải mổ lại - Tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật: + Tốt: sẹo mịn, góc mắt trong phục hồi đúng giải phẫu, bờ tự do mi và điểm lệ áp vào kết mạc nhãn cầu và vùng hồ lệ, nhìn BN khó nhận thấy sự khác biệt góc mắt trong giữa mắt lành và mắt chấn thương. .. yêu cầu: Góc trong phục hồi đúng giải phẫu tuy nhiên sẹo không đẹp, góc trong và điểm lệ ỏp kộm vào kết mạc nhãn cầu và vùng hồ lệ, nhìn phân biệt được ngay giữa mắt lành và mắt bị chấn thương + Không đạt yêu cầu: sẹo co kéo trễ mi, góc trong biến dạng không đúng giải phẫu, nhìn BN thấy ngay sự khác biệt góc mắt trong giữa mắt lành và mắt chấn thương, cần phải mổ lại để tạo hình góc trong mắt Phục . thương góc trong mắt do chấn thương và kết quả điều trị với hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của tổn thương góc trong mắt do chấn thương. 2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương. các tổn thương góc trong mắt do chấn thương đa dạng và phức tạp. Do vậy các hình thái tổn thương và phương pháp xử trí luôn được các nhà lâm sàng tìm tòi và nghiên cứu để nâng cao hiệu quả điều. thái tổn thương góc trong mắt do chấn thương và các phương pháp xử trí vẫn là một vấn đề rất đáng quan tâm nghiên cứu. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng tổn thương