Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế Trờng Đại học Y H Nội Nguyễn khắc tráng Đánh giá kết quả PHẫU THUậT dẫn lu áp xe trong điều trị lao cột sống ngực tại BệNH viện lao v bệnh phổi trung ơng Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số : 60.72.07 luận văn thạc sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học PGS.TS. Đo Xuân Tích Hà Nôi - 2009 Lời Cảm Ơn! Trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, tôi đã nhận được sự giúp đỡ, tạo điều kiện của các tập thể, cá nhân, các thầy cô, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp. Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới: - PGS.TS. Đào Xuân Tích: Bộ Môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội, người thầy đã tận tâm dạy dỗ và dìu dắt từng bước giúp tôi trưởng thành trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn. - GS.TS. Hà Văn Quyết, Chủ Nhiệm Bộ Môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội và tập thể các thầy cô trong bộ môn đã truyền thụ cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quí báu trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn. - Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Sau Đại Học Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. -GS.VS Nguyễn Việt Cồ Nguyên Giám Đốc, Bs Đàm Toạ Trưởng Khoa Phẫu Thuật Chỉnh Hình Xương Khớp Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương, người thầy, người anh đã dìu dắt tôi từ khi mới chập chững bước những bước đầu tiên vào nghề. -Ban Giám Đốc Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp cùng tập thể các CBCNVC bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương và Khoa Phẫu Thuật Chỉnh Hình Xương Khớp đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. -Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn. Tác giả Nguyễn Khắc Tráng Mục lục Đặt vấn đề 1 Chơng 1: Tổng quan tài liệu 3 1.1. Một số điểm chính về lịch sử nghiên cứu và điều trị bệnh lao cột sống. nguyên nhân, đờng lây truyền lao cột sống 3 1.1.1. Một số điểm chính về lịch sử nghiên cứu và điều trị bệnh lao cột sống. 3 1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh 5 1.1.3. Đờng lây truyền 5 1.2. Đặc điểm giải phẫu cột sống. các thơng tổn giải phẫu bệnh trong lao cột sống vùng ngực 6 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống vùng ngực. 6 1.2.2. Các thơng tổn giải phẫu bệnh trong lao cột sống vùng ngực 10 1.2.3. Tổn thơng vi thể 16 1.3. Triệu chứng, chẩn đoán lao cột sống ngực. 18 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng lao cột sống ngực 18 1.3.2. Chẩn đoán lao cột sống. 23 1.4. Điều trị lao cột sống. Sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật lao cột sống. 25 1.4.1. Điều trị lao cột sống. 25 1.4.2. Sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật lao cột sống. 26 Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 36 2.1. Đối tợng nghiên cứu 36 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn. 36 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 36 2.1.3. Địa điểm nghiên cứu. 36 2.3. Xử lí số liệu 45 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu 45 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 46 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 46 3.1.1. Tuổi 46 3.1.2. Giới 46 3.1.3. Nghề nghiệp. 47 3.1.4. Tổn thơng lao ở cơ quan khác. 48 3.1.5. Các bệnh mãn tính liên quan trong lao cột sống. 48 3.1.6. Một số chỉ số về lâm sàng, xét nghiệm trong xác định lao cột sống 49 3.1.7. Số đốt sống bị tổn thơng 50 3.1.8. Vị trí cột sống bị tổn thơng. 50 3.1.9. Góc gù cột sống trớc mổ. 51 3.1.10. Dấu hiệu đau trớc mổ. 52 3.1.11. Dấu hiệu liệt. 52 3.2. Điều trị. 56 3.2.1. Công thức sử dụng thuốc chống lao. 56 3.2.2. Các tổn thơng phát hiện trong mổ. 57 3.2.3. Đặc điểm của ổ áp xe cạnh sống. 57 3.2.4. Thời gian mổ. 58 3.2.5. Thời gian để dẫn lu áp xe. 58 3.2.6. Lợng máu truyền cho bệnh nhân 59 3.2.7. Các biến chứng sau mổ 60 3.2.8 Thời gian nằm viện sau mổ. 60 3.3. Kết quả điều trị. 61 3.3.1. Triệu chứng đau sau mổ và khi khám lại. 61 3.3.2. Triệu chứng liệt sau mổ 61 3.3.3. Thời gian bắt đầu phục hồi triệu chứng liệt 62 3.3.4. Tỷ lệ tái phát áp xe. 63 3.3.5. Góc gù cột sống khi khám lại 63 3.3.6. Kết quả liền xơng khi khám lại. 64 3.3.7. Kết quả phục hồi 64 3.3.8. Liên quan giữa vị trí tổn thơng và kết quả phục hồi 65 3.3.9. Mối liên quan giữa góc gù trớc mổ và kết quả phục hồi 66 Chơng 4: Bàn luận 68 4.1. c im chung ca nhúm nghiờn cu. 68 4.1.1. Cỏc c im v dch t hc 68 4.1.2. Cỏc c im v bnh lao 69 4.2. Các tổn thương lao tại cột sống và kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu. 69 4.2.1. Số đốt sống bị tổn thương. 69 4.2.2. Vị trí cột sống bị tổn thương. 70 4.2.3. Lựa chọn phương pháp và kết quả phẫu thuật. 71 4.2.4. Đặc điểm ổ áp xe cạnh sống 73 4.2.5 Tỉ lệ tái phát áp xe sau mổ. 73 4.2.6. Góc gù cột sống 74 4.2.7. Dấu hiệu đau 75 4.2.8. Dấu hiệu liệt. 76 4.3. Kết quả phục hồi 77 KÕt luËn 78 KiÕn nghÞ 81 Tµi liÖu tham kh¶o Phô lôc Các chữ viết tắt AFB : Acid fast bacilli (trực khuẩn kháng toan) AIDS : Acquired Immune Deficiency Syndrome ASIA : American Spinal Injury Ass Ociation BQ - TT : Bng quang - Trực tràng BQ : Bàng quang CHT : Cộng hởng từ. CLVT : Cắt lớp vi tính. Cs : Cột sống. DOTS : Directly Observed Therapy, Shortcourse (Liệu pháp điều trị quan sát trực tiếp, ngắn ngày). GPB : Giải phẫu bệnh HIV : Human immuno deficiency virus MF : Màng phổi. PCR : Polymerase chain reacting TC : Triệu chứng Tcn : Trớc công nguyên. TDTKMF : Tràn dịch tràn khí màng phổi. TL : Thắt lng TT : Tổn thơng XQ : X quang danh mục bảng Bng 3.1: Phõn b tui trong nhúm nghiờn cu 46 Bng 3.2: Ngh nghip trong nhúm nghiờn cu. 47 Bng 3.3: Tn thng lao tỡm thy ti c quan khỏc 48 Bng 3.4: Cỏc bnh món tớnh liờn quan trong lao ct sng 48 Bng 3.5: Mt s ch s v lõm sng, xột nghim. 49 Bng 3.6: S t sng b tn thng 50 Bng 3.7: V trớ ct sng tn thng 51 Bng 3.8: Gúc gự ct sng trc m 51 Bng 3.9: Du hiu au trc m. 52 Bng 3.10: Mc lit theo Asia 52 Bng 3.11 : Loi lit trc m. 53 Bng3.12: Thi gian t lỳc lit n lỳc c phu thut 54 Bng 3.13: Thi gian t khi khi bnh n khi c phu thut 54 Bng 3.14: Mi liờn quan gia lit v v trớ tn thng. 55 Bng 3.15: Mi liờn quan gia v trớ tn thng v mc gự . 55 Bng 3.16: Cụng thc s dng thuc chng lao 56 Bng 3.17: Cỏc tn thng phỏt hin trong m 57 Bng 3.18: c im ỏp xe cnh sng 57 Bng 3.19: Thi gian cuc m 58 Bng 3.20: Thi gian dn lu ỏp xe. 58 Bng 3.21: Lng mỏu truyn. 59 Bng 3.22: Cỏc bin chng sau m 60 Bng 3.23: Triu chng au sau m v khi khỏm li 61 Bảng 3.24: Diễn biến triệu chứng liệt vận động sau mổ và khám lại 61 Bảng 3.25: Diễn biến liệt cơ vòng bàng quang-trực tràng sau mổ v khi khám lại 62 Bảng 3.26: Thời gian phục hồi triệu chứng liệt 62 Bảng 3.27: Tỉ lệ tái phát áp xe 63 Bảng 3.28: Góc gù cột sống 63 Bảng 3.29: Kết quả liền xơng khi khám lại 64 Bảng 3.30: Kết quả phục hồi. 64 Bảng 3.31: Liên quan giữa vị trí tổn thơng và kết quả phục hồi 65 Bảng 3.32: Liên quan giữa góc gù trớc mổ và kết quả phục hồi. 66 Danh môc biÓu ®å BiÓu ®å 3.1. Ph©n Bè Giíi TÝnh 47 Biểu đồ: 3.2. Các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm trong lao cột sống. 49 BiÓu ®å 3.3. Số đốt sống bị tổn thương 50 Biểu đồ 3.4. Vị trí tổn thương và mức độ gù theo Kaplan 56 BiÓu ®å 3.5. KÕt qu¶ phôc håi 65 Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa vị trí tổn thương và kết quả phục hồi. 66 Biểu đồ 3.7. Liên quan góc gù trước mổ và kết quả phục hồi 67 1 Đặt vấn đề Lao là bệnh thờng gặp trên thế giới. Theo ớc tính của WHO, 1/3 dân số trên thế giới nhiễm vi khuẩn lao[50]. Ngày nay, bệnh lao có xu hớng gặp ở cả các nớc đang phát triển và các nớc phát triển đặc biệt do sự gia tăng số bệnh nhân có suy giảm hệ thống miễn dịch[50]. Bệnh lao ngày càng khó điều trị do nó đợc kết hợp với nhiễm HIV với gần 13 triệu ngời nhiễm đồng thời lao-HIV trên thế giới[43][50], mặt khác là sự xuất hiện của những ca kháng thuốc, đa kháng thuốc và siêu đa kháng thuốc làm cho bệnh lao trở lên nguy hiểm và gây ra cái chết cho gần 2 triệu ngời hàng năm[7][21][43]. Lao cột sống, hay viêm đốt sống do lao ( bệnh Pott) là một tổn thơng lao thứ phát, thờng qua đờng máu hoặc bạch huyết, nó chiếm khoảng 1-2% các bệnh nhân lao và chiếm tỉ lệ cao nhất trong các lao xơng khớp[1][2][4] [5][30][31][34]. Vùng ngực là vị trí thờng gặp hàng đầu chiếm 50-60% các tổn thơng cột sống do lao[11][17][42][44]. Các tổn thơng này bao gồm tổn thơng thân đốt sống và đĩa đệm gây xẹp thân đốt sống, hẹp khe khớp, dính các đốt sống, tạo hang Từ đó gây các biến chứng nặng nề nh gù vẹo cột sống, áp xe cạnh sống, chèn ép tủy sống gây liệt hai chi dới. Điều trị phẫu thuật lao cột sống là một vấn đề khó. Mặc dù ngày nay có những phơng pháp chuyên biệt và hiệu quả trong điều trị bệnh lao và các tổn thơng cột sống nói riêng song đối với lao cột sống vẫn có nhiều quan điểm và thái độ điều trị khác nhau trên lâm sàng[1][3]. Nhìn chung, điều trị phẫu thuật đợc chỉ định khi có dấu hiệu chèn ép thần kinh; có biến dạng cột sống hoặc có áp xe lớn cạnh sống[17][23][36]. Trong nớc có nhiều trung tâm đã và đang ngiên cứu điều trị phẫu thuật lao cột sống, song các công trình, báo cáo tổng kết về kết quả điều trị lao cột sống còn rất ít, kinh nghiệm phẫu thuật cha đợc chia sẻ nhiều. 2 Tại Bnh Vin Lao v Bệnh Phổi Trung Ương, hàng năm chúng tôi tiến hành phẫu thuật khoảng 50-70 trờng hợp lao cột sống đoạn ngực, do đặc điểm giải phẫu cột sống đoạn ngực tơng đối vững, mặt khác, điều kiện về kinh tế và phơng tiện cha cho phép nên chúng tôi hạn chế phẫu thuật chỉnh hình cột sống đoạn ngực trong bệnh lao. Trong đa số các trờng hợp chúng tôi áp dụng phẫu thuật mở ngực dẫn lu áp xe. Các bệnh nhân sau mổ đều đợc theo dõi đầy đủ về lâm sàng và xét nghiệm. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết quả phẫu thuật dẫn lu áp xe trong điều trị lao cột sống ngực tại Bnh Viện Lao và Bệnh Phổi Trung ơng nhằm hai mục đích: 1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật dẫn lu ổ áp xe do lao cột sống ngực. 2. Nhận xét về chỉ định và phơng pháp phẫu thuật. [...]... XQ và bệnh sử giúp chẩn đoán phân biệt Các di chứng ở cột sống do chấn thơng Chẩn đoán phân biệt gãy cũ cột sống và lao thờng dễ dựa vào bệnh sử và XQ Các bệnh khác ở đốt sống: bệnh hẹp đốt sống thoái hóa, bệnh h cột sống, bệnh viêm khớp mạn tính thiếu niên, bệnh viêm đầu xơng cột sống ở trẻ em 1.4 Điều trị lao cột sống Sự phát triển của chuyên ngnh phẫu thuật lao cột sống 1.4.1 Điều trị lao cột sống. .. phẫu thuật kinh điển trong điều trị lao cột sống[ trích từ 23] Các phẫu thuật kinh điển áp dụng điều trị cho lao cột sống có thể chia làm các phẫu thuật giải ép, các phẫu thuật hàn xơng và các phẫu thuật dẫn lu ổ áp xe * Các phẫu thuật giải ép Phẫu thuật cắt cung sống để giải ép phía sau Paul (625-690), Agena, Hy Lạp là ngời đầu tiên thực hiện Chipault (1869), lần đầu sử dụng phơng pháp cắt cung sống. .. ngành phẫu thuật lao cột sống Cùng với sự phát triển riêng rẽ của chuyên ngành lao và chuyên ngành phẫu thuật cột sống, phẫu thuật lao cột sống đã có những bớc tiến đáng kể để tạo thành một chuyên ngành riêng biệt, có những đặc thù riêng và đã thu đợc nhiều thành công trong điều trị lao cột sống, góp phần đáng kể đa lao cột sống không còn là căn bệnh nguy hiểm và đáng sợ nh trớc kia 27 1.4.2.1 Các phẫu. .. lao cột sống 1.4.1 Điều trị lao cột sống Điều trị lao cột sống bao gồm điều trị thuốc kháng lao, điều trị phẫu thuật và điều trị phục hồi chức năng 1.4.1.1 Điều trị thuốc kháng lao[ 15][17][24] * Nguyên tắc điều trị thuốc kháng lao - Phối hợp thuốc kháng lao - Đủ thời gian - Đúng liều lợng - Có kiểm soát * Các thuốc kháng lao Các thuốc đợc áp dụng chủ yếu điều trị hiện nay là: Rifampicin (R), Isoniazid... chèn ép vào tủy sống gây liệt 23 Một số hình ảnh ổ áp xe trong lao cột sống ngực: - Hình thoi - Hình bán thoi - Hình tam giác - Hình tháp: nếu áp xe đoạn ngực thấp, đoạn nối ngực- thắt lng * Chụp CLVT[4] Rất có giá trị trong chẩn đoán sớm lao cột sống CLVT cho phép nhận biết các tổn thơng ở giai đoạn sớm nh viêm xơng nhỏ và hủy xơng, mảnh xơng chết, áp xe cạnh sống, lắng đọng canxi vùng áp xe lạnh Chụp... từ 3 đốt sống trở lên[17] Lao cột sống bao giờ cũng là lao thứ phát Bệnh thờng bắt đầu từ góc trớc trên hoặc dới của đốt sống rồi lan đến các đốt lân cận 1.2 Đặc điểm giải phẫu cột sống các thơng tổn giải phẫu bệnh trong lao cột sống vùng ngực 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống vùng ngực 1.2.1.1 Cấu tạo các đốt sống ngực[ 47] Thân đốt sống ngực có hình trụ, thắt eo ở giữa, có kích thớc ngang và trớc-sau... trong y văn và cha có bằng chứng thuyết phục Trực khuẩn lao từ các ổ lao hoặc mủ lao ở các tạng lân cận với cột sống nh màng não, thận, cơ có thể tới cột sống gây lao cột sống Thời gian để trực khuẩn lao từ phức hợp sơ nhiễm hoặc từ các tổn thơng lao, ổ lao trong cơ thể qua đờng máu tới cột sống trung bình 3-5 năm[17] 6 Lao ít xảy ra ở một đốt sống, khoảng 70% bệnh nhân lao cột sống có 2 đốt sống bị tổn... dụng trong điều trị lao cột sống Hiện tại, chúng tôi vẫn dùng phác đồ chống lao chung của bộ Y tế nh sau: 26 - Lao mới mắc: 2SRHZ/6HE - Lao tái trị: 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3 - Lao trẻ em: 2RHZ/4RH - Lao kháng thuốc: dùng theo kháng sinh đồ 1.4.1.2 Điều trị phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật đợc đặt ra khi[14][17][23]: Có dấu hiệu chèn ép thần kinh Có biến dạng cột sống Mất vững cột sống gây đau Có áp xe. .. 50-60%, lao cột sống thắt lng khoảng 30-40% các bệnh nhân lao cột sống [17][35] Trớc khi có thuốc chống lao đặc hiệu, điều trị bệnh chủ yếu theo trờng phái Berck bao gồm: bất động chặt chẽ cột sống bằng giờng bột hoặc áo bột, kết hợp với tắm nắng mặt trời và nghỉ ngơi lâu dài vùng bờ biển Từ khi phác đồ chống lao hiệu quả đợc hoàn chỉnh, việc điều trị lao cột sống đã có những thay đổi rõ rệt Cùng với điều. .. thấy điều trị phẫu thuật cho kết quả tốt nhất với tỉ lệ khỏi bệnh cao, sớm, nhanh, áp xe lạnh đợc giải quyết tốt, ít khi bị biến dạng cột sống Tuli S.M (1975) [48] đa giải pháp dùng hoá trị liệu làm nền, điều trị trong 4-6 tuần, nếu không có sự chuyển biến sẽ tiến hành phẫu thuật cơ bản Giải pháp này đợc Ali R, Mark Lee (1996) [trích từ 17] cổ vũ và cho rằng đây là chiến lợc điều trị phù hợp với điều . Đánh giá kết quả phẫu thuật dẫn lu áp xe trong điều trị lao cột sống ngực tại Bnh Viện Lao và Bệnh Phổi Trung ơng nhằm hai mục đích: 1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật dẫn lu ổ áp xe do lao. Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế Trờng Đại học Y H Nội Nguyễn khắc tráng Đánh giá kết quả PHẫU THUậT dẫn lu áp xe trong điều trị lao cột sống ngực tại BệNH viện lao v bệnh phổi trung. giải phẫu cột sống. các thơng tổn giải phẫu bệnh trong lao cột sống vùng ngực 6 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống vùng ngực. 6 1.2.2. Các thơng tổn giải phẫu bệnh trong lao cột sống vùng ngực