1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI [\ PHM TH MINH CHU ĐáNH GIá KếT QUả BAN ĐầU CủA PHẫU THUậT CắT DịCH KíNH QUA PARS PLANA TRONG ĐIềU TRị VIÊM NộI NHãN NộI SINH ở TRẻ EM LUN VN THC S Y HC H NI 2011 2 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI [\ PHM TH MINH CHU ĐáNH GIá KếT QUả BAN ĐầU CủA PHẫU THUậT CắT DịCH KíNH QUA PARS PLANA TRONG ĐIềU TRị VIÊM NộI NHãN NộI SINH ở TRẻ EM Chuyờn ngnh : NHN KHOA Mó s : 60.72.56 LUN VN THC S Y HC NGI HNG DN KHOA HC: PGS.TS. NH HN H NI - 2011  3 Lêi c¶m ¬n Tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Lãnh đạo Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc PGS. TS Đỗ Như Hơn, người Thầy kính mến tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, hết lòng giúp đỡ, d ạy bảo, dìu dắt và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cám ơn PGS.TS. Vũ Bích Thủy, ThS. Đỗ Tấn đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cám ơn PGS.TS Hoàng Thị Phúc; PGS.TS Cung Hồng Sơn; PGS.TS Vũ Thị Thái; PGS.TS Nguyễn Chí Dũng những người Thầy đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi xây dựng và hoàn chỉnh luận vă n này. Xin chân thành cám ơn các anh chị, các bạn đồng nghiệp trong khoa Mắt trẻ em, khoa phẫu thuật - HSCC, phòng KHTH, thư viện Bệnh Viện Mắt Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thu thập số liệu, tài liệu, thực hiện các kỹ thuật trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Xin cám ơn các bệnh nhân đã hợp tác giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Xin gửi lời cám ơn tới bạn bè, người thân luôn động viên, khích lệ và sát cánh bên cạnh tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình thương yêu, lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình: mẹ là người đã dìu dắt và nâng đỡ tôi từ những bước chập chững trong đời người và trong nghề nghiệp. Cám ơn bố, chồng và con trai bé bỏng đã luôn động viên, chia sẻ mọi gánh nặng, là chỗ dựa vững chắc, là sức mạnh giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong cuộc sống và trong quá trình hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 1 tháng 12 năm 2011 Phạm Thị Minh Châu  4 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BBT : bóng bàn tay ĐNT : đếm ngón tay ST (- ) : mù hoàn toàn ST (+) : còn phân biệt được ánh sáng VK : vi khuẩn VNN : viêm nội nhãn VNNNS : viêm nội nhãn nội sinh  5 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 13 1.1. Đặc điểm giải phẫu – sinh lý mắt trên trẻ em 13 1.1.1. Dịch kính 13 1.1.2. Võng mạc 13 1.1.3. Màng bồ đào 14 1.1.4. Các hàng rào máu- mắt 14 1.2. Viêm nội nhãn nội sinh ở trẻ em 15 1.2.1. Cơ chế bệnh sinh 16 1.2.2. Các tác nhân gây bệnh 17 1.2.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 18 1.2.4. Điều trị 19 1.3. Điều trị phẫu thuật cắt dịch kính trong VNNNS ở trẻ em 21 1.3.1. Đặc điểm phẫu thuật cắt dịch kính trong điều trị VNNNS ở trẻ em 21 1.3.2. Kết quả phẫu thuật cắt dịch kính điều trị VNNNS ở trẻ em 24 1.3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 28 1.4. Tình hình nghiên cứu điều trị VNNNS trên trẻ em ở Việt Nam 30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1. Đối tượng nghiên cứu 32 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 32 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 32 2.2. Phương pháp nghiên cứu 32 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 32 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 32 2.2.3. Trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu 33 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu 33  6 2.2.5. Tiêu chí và cách đánh giá 38 2.3. Xử lý số liệu 40 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1. Đặc điểm bệnh nhân 41 3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và mắt bị bệnh 41 3.1.2. Tình hình điều trị trước khi nhập viện 42 3.1.3. Đặc điể m lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện 43 3.2. Kết quả điều trị 46 3.2.1. Kết quả về chức năng 46 3.2.2. Kết quả về giải phẫu 48 3.2.3. Các biến chứng của phẫu thuật 49 3.2.4. Kết quả chung của phẫu thuật tại thời điểm sau 3 tháng điều trị 51 3.3. Các yếu tố liên quan v ới kết quả tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật 52 3.3.1. Liên quan với tuổi 52 3.3.2. Liên quan với thời gian bị bệnh trước phẫu thuật 53 3.3.3. Liên quan với thị lực ban đầu 54 3.3.4. Liên quan với tình trạng đục của dịch kính 55 3.3.5. Liên quan với tác nhân gây bệnh 57 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58 4.1. Đặc điểm bệnh nhân 58 4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới và mắt bị bệnh 58 4.1.2. Tình hình điều trị trước khi nhập viện 59 4.1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trước khi phẫu thuật 59 4.2. Kết quả điều trị 61 4.2.1. Kết quả thị lực 61 4.2.2. Kết quả về giải phẫu 63  7 4.2.3. Biến chứng của phẫu thuật 64 4.2.4. Kết quả chung của phẫu thuật 67 4.3. Các yếu tố liên quan với kết quả điều trị 69 4.3.1. Tuổi bệnh nhân 69 4.3.2. Thị lực trước phẫu thuật 69 4.3.3. Thời gian tiến triển của bệnh 70 4.3.4. Tình trạng đục của dịch kính 72 4.3.5. Tác nhân gây bệ nh 73 KẾT LUẬN 75 HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 77 KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC  8 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Mức độ đục của các môi trường quang học 35 Bảng 3.1. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 41 Bảng 3.2. Thời gian tiến triển của bệnh 42 Bảng 3.3.Tình trạng sử dụng thuốc điều trị trước khi nhập viện 43 Bảng 3.4. Phân bố thị lực khi vào viện 43 Bảng 3.5. Phân bố đặc điểm tổn thươ ng trên lâm sàng 44 Bảng 3.6. Phân bố tác nhân gây bệnh 45 Bảng 3.7. Phân bố thị lực có chỉnh kính trước và sau phẫu thuật 46 Bảng 3.8. Phân bố độ đục của các môi trường quang học trước và sau phẫu thuật48 Bảng 3.9. Các tổn thương trên lâm sàng trước và sau phẫu thuật 49 Bảng 3.10. Các biến chứng tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật 50 Bảng 3.11. Liên quan giữa tuổi và kết quả sau phẫu thuật 3 tháng 52 B ảng 3.12. Liên quan giữa thời gian điều trị nội khoa và kết quả sau 3 tháng phẫu thuật 53 Bảng 3.13. Liên quan giữa độ đục của dịch kính trên lâm sàng và kết quả sau 3 tháng phẫu thuật 55 Bảng 3.14. Liên quan giữa tác nhân gây bệnh và kết quả sau phẫu thuật 3 tháng 57 Bảng 4.1. Kết quả thị lực giữa các nghiên cứu 62 Bảng 4.2. Kết quả về độ đục của các môi tr ường quang học giữa các nghiên cứu64 Bảng 4.3. Các biến chứng sau phẫu thuật của các nghiên cứu 65 Bảng 4.4. Kết quả thành công của các nghiên cứu 67 Bảng 4.5. Liên quan giữa thành công của phẫu thuật với thị lực ban đầu giữa các nghiên cứu 69 Bảng 4.6. Liên quan thành công của phẫu thuật và thời gian bị bệnh của các nghiên cứu 71 Bảng 4.7. Các nghiên cứu về tác nhân gây bệnh 73  9 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố chẩn đoán trước khi vào viện 42 Biểu đồ 3.2. Phân bố tình trạng dịch kính trên siêu âm B 45 Biểu đồ 3.3. Phân bố thị lực trước và sau phẫu thuật 47 Biểu đồ 3.4. Phân bố kết quả chung sau phẫu thuật 52 Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa số ngày bị bệnh và kết quả sau 3 tháng phẫu thuật 53 Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa thị lực ban đầ u và kết quả sau 3 tháng phẫu thuật 54 Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa tình trạng dịch kính trên siêu âm và kết quả sau 3 tháng phẫu thuật. 56  10 DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Hình 1.1. Phương pháp cắt dịch kính qua pars plana 22 Hình 1.2. Trao đổi khí-dầu Silicon 23 Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của VNNNS 16 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ xác định vị trí chọc củng mạc tại pars plana theo tuổi 37   12,32,35,37,42‐44,46 1‐11,13‐31,33‐34,36,38‐41,45,47‐74 [...]... tài Đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana điều trị viêm nội nhãn nội sinh ở trẻ em nhằm các mục tiêu sau: 1 - Đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana trong điều trị viêm nội nhãn nội sinh ở trẻ em 2 - Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 13   CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý mắt trên trẻ em 1.1.1 Dịch kính. .. thấm của thuốc tiêm nội nhãn vào võng mạc giảm thời gian bị bệnh, hồi phục thị lực nhanh hơn 21   1.3 Điều trị phẫu thuật cắt dịch kính trong VNNNS ở trẻ em 1.3.1 Đặc điểm phẫu thuật cắt dịch kính trong điều trị VNNNS ở trẻ em Ở trẻ em do đặc điểm giải phẫu và sinh lý nhãn cầu có khác hơn người lớn (theo mục 1.1) nên phẫu thuật cắt dịch kính trên những đối tượng này sẽ có chỉ định cũng như kỹ thuật. .. sánh cắt dịch kính và cắt dịch kính kết hợp bơm dầu silicon trong điều trị VNN và đã thông báo kết quả tốt về cả giải phẫu và chức năng thị giác Hình 1.2 Trao đổi khí-dầu Silicon 24   1.3.2 Kết quả phẫu thuật cắt dịch kính điều trị VNNNS ở trẻ em Về giải phẫu Theo Zhang Y.Q (2005) nghiên cứu trên 23 mắt bị VNNNS trong 4 năm tại Trung Quốc thấy sau phẫu thuật bệnh nhân đạt kết quả tốt về giải phẫu, giác... thuần và phẫu thuật cắt dịch kính thấy tỷ lệ đạt thị lực trên ĐNT 1m là 26% trong nhóm điều trị phẫu thuật cắt dịch kính cao hơn so với nhóm điều trị nội khoa thông thường là 5,9% (p=0.0484) ; còn số mắt có thị lực ST(-) là 18,5% trong nhóm điều trị phẫu thuật so với 47.1% nhóm trẻ chỉ điều trị nội khoa [14] Nghiên cứu của Connell PP (2011) trên 28 25   mắt VNN được điều trị phẫu thuật cắt dịch kính có... nhân được điều trị bằng 2 phương pháp cắt dịch kính qua pars plana và cắt dịch kính phối hợp cắt thể thủy tinh qua đường vào giác mạc [7] Từ 2006 tác giả Đỗ Như Hơn và cộng sự đã bắt đầu áp dụng kỹ thuật cắt dịch kính sớm có bơm dầu silicon nội nhãn để điều trị VNN trên người lớn Kết quả ban đầu rất tốt: quá trình viêm ổn định nhanh hơn, tránh nguy cơ teo nhãn cầu và rút ngắn quá trình điều trị [3] Từ... tỷ lệ tốt về giải phẫu cao nhưng trên trẻ em, do còn có quá trình phát triển về thị giác nên kết quả thị lực tốt không cao nên kết quả thành công của phẫu thuật trên trẻ em thấp hơn so với người lớn [52,60] 1.3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật: Các yếu tố nguy cơ Phẫu thuật cắt Dịch kính điều trị VNN em lại kết quả khả quan, tránh được nguy cơ mất thị lực và bảo tồn nhãn cầu cho bệnh... chỉ số khúc xạ của nhãn cầu do việc thay thế Dịch kính bằng dầu silicon đều là những nguyên nhân dẫn đến nhược thị cao mặc dù phẫu thuật thành công về giải phẫu Theo Persaud D (1993) nghiên cứu thấy rằng có 33% trẻ trong nhóm dưới 6 tuổi bị nhược thị sau phẫu thuật cắt dịch kính [50] Kết quả chung của phẫu thuật Kết quả thành công chung của phẫu thuật cắt dịch kính điều trị VNN ban đầu được tính tại... hành sử dụng cắt dịch kính qua pars plana kết hợp bơm dầu silicon cho bệnh nhân VNNNS nhưng mới chỉ được nghiên cứu trên những trường hợp viêm nội nhãn ở người lớn, kết quả thành công đạt tới 74,6% [3, 6] Tuy vậy, ở những trẻ dưới 16 tuổi có viêm nội nhãn nội sinh thì vai trò của phẫu thuật cắt dịch kính để loại bỏ tác nhân gây bệnh, phục hồi giải phẫu và phục hồi chức năng thị giác cho trẻ vẫn còn... trình điều trị [3] Từ năm 2008, tác giả Đỗ Như Hơn và Đỗ Tấn có nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicon nội nhãn điều trị viêm mủ nội nhãn nội sinh do vi khuẩn, kết quả thành công lên tới 74,6% [6] Tuy vậy, các nghiên cứu này mới chỉ đánh giá kết quả điều trị VNN trên người lớn, còn trên đối tượng trẻ em thì chỉ mới chỉ áp dụng phương pháp này trên một vài trường hợp lẻ tẻ... nhân có thể điều trị được 23   - Cắt dịch kính triệt để (làm bong và cắt sạch dịch kính sau) cho phép loại bỏ sạch tổ chức viêm và mủ đọng trên vùng hậu cực, giúp cải thiện thị lực sau mổ - Tăng hiệu quả của điều trị kháng sinh Kháng sinh tiêm nội nhãn sau khi cắt sạch dịch kính mủ sẽ khuếch tán tốt hơn và thấm vào võng mạc tốt hơn Cắt dịch kính sớm và triệt để kết hợp bơm dầu silicon nội nhãn: Dầu silicon . qua pars plana điều trị viêm nội nhãn nội sinh ở trẻ em nhằm các mục tiêu sau: 1 - Đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana trong điều trị viêm nội nhãn nội sinh. thuật cắt dịch kính trong VNNNS ở trẻ em 21 1.3.1. Đặc điểm phẫu thuật cắt dịch kính trong điều trị VNNNS ở trẻ em 21 1.3.2. Kết quả phẫu thuật cắt dịch kính điều trị VNNNS ở trẻ em 24 1.3.3 NI [ PHM TH MINH CHU ĐáNH GIá KếT QUả BAN ĐầU CủA PHẫU THUậT CắT DịCH KíNH QUA PARS PLANA TRONG ĐIềU TRị VIÊM NộI NHãN NộI SINH ở TRẻ EM LUN VN THC S Y HC