TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  PHẠM TUẤN ĐỨC §¸nh gi¸ thay ®æi vËn chuyÓn oxy vµ tiªu thô oxy trªn bÖnh nh©n sèc nhiÔm khuÈn Ỹ - 2011 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  PHẠM TUẤN ĐỨC §¸nh gi¸ thay ®æi vËn chuyÓn oxy vµ tiªu thô oxy trªn bÖnh nh©n sèc nhiÔm khuÈn : 60.72.31 Ỹ PGS. TS ĐẶNG QUỐC TUẤN - 2011 Lêi c¶m ¬n Nhân dịp luận văn này được hoàn thành, cho phép em được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và gửi lời cảm ơn chân thành tới. PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn – Phó chủ nhiệm bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, Phó chủ nhiệm khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai, thầy đã tận tình dạy bảo, dìu dắt, truyền đạt kiến thức cho em trong học tập và trực tiếp hướng dẫn em hoàn thành luận văn này. PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh – Chủ nhiệm bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, thầy đã truyền thụ nhiều kiến thức, những kinh nghiệm, đóng góp nhiều ý kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Với tất cả lòng kính trọng em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp em hoàn thành luận văn này. Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học cùng các quý thầy cô trong Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu đề tài. Ban lãnh đạo, tập thể Bác sỹ, Điều dưỡng khoa HSTC, Khoa cấp cứu, Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp. Đảng ủy, Ban giám đốc, Ban lãnh đạo, Tập thể khoa HSTC Nội và Chống độc Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng đã giúp đỡ, động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập. Con xin ghi nhớ và biết ơn công lao to lớn của bố mẹ đã luôn động viên và ủng hộ trong bước đường sự nghiệp của con. Xin cảm ơn vợ con, bạn bè và những người thân đã luôn động viên, chia sẻ và giúp đỡ để em học tập và hoàn thành luận văn này. Em xin nghi nhận và cảm ơn tất cả những tình cảm và công ơn ấy./. Tác giả luận văn Phạm Tuấn Đức LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu ra trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nào khác. Phạm Tuấn Đức DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CaO 2 : Tổng lượng oxy máu động mạch (Arterial oxygen content) CI : Chỉ số tim (Cardiac index) CO : Cung lượng tim (Cardiac output) CvO 2 : Tổng lượng oxy máu tĩnh mạch (Mixed venous oxygen content) CVP : Áp lực tĩnh mạch trung tâm (Central venous pressure) DO 2 : Vận chuyển oxy (Oxygen delivery) HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình Hb : Hemoglobin INR : Chỉ số bình thường hóa quốc tế (International normalized ratio) MAP : Huyết áp trung bình (Mean arterial pressure) O 2 ER : Tỷ lệ tách chiết oxy mô (Oxygen extraction ratio) PaO 2 : Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch (Partial presssure of oxygen in arterial blood) PvO 2 : Áp lực riêng phần oxy trong máu tĩnh mạch (Partial presssure of oxygen in mixed venous blood) ScvO 2 : Bão hòa oxy tĩnh mạch chủ trên (Central venous oxygen saturation) SNK : Sốc nhiễm khuẩn SpO 2 : Bão hòa oxy mao mạch (Pulse Oximeter Oxygen Saturation) SRV : Sức cản mạch hệ thống (Systemic vascular resistance) SvO 2 : Bão hòa oxy tĩnh mạch trộn (Mixed venous oxygen saturation) TNF : Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor) VO 2 : Tiêu thụ oxy (Oxygen consumption) 2,3. DPG : Diphosphoglycerate ACCP/SCCM :American Collecgue of chest physican Societf of Critical Care Medicine (Hội lồng ngực Mỹ, hội hồi sức Mỹ và Châu Âu) PaCO 2 : Partial pressure of canbon dioxide in the blood (Áp lực riêng phần của CO 2 trong máu động mạch) SIRS :Systemic imflamatory response sydriome (Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể) DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TT Họ và Tên Tuổi Giới Mã số Ngày vào Ngày ra 1 Dương Thị B 69 Nữ J39/76 31/12/2010 02/01/2011 2 Nguyễn Thị B 55 Nữ 110214357 14/08/2011 19/08/2011 3 Vì Văn D 56 Nam 110213122 23/08/2011 29/08/2011 4 Hoàng Thị Đ 59 Nữ 110208761 05/05/2011 06/05/2011 5 Vũ Thị G 54 Nữ 110214633 25/08/2011 04/09/2011 6 Nguyễn Thị H 26 Nữ 110211726 08/06/2011 21/06/2011 7 Phạm Đắc H 59 Nam 110212927 23/08/2011 05/09/2011 8 Mai Viết L 57 Nam 110209485 24/05/2011 02/06/2011 9 Nguyễn Thọ L 74 Nam 111100088 09/05/2011 31/05/2011 10 Vũ Văn L 55 Nam 110215932 04/09/2011 05/09/2011 11 Ngô Xuân M 72 Nam 110219916 29/08/2011 02/09/2011 12 Lâm Ninh N 44 Nam 110210469 26/06/2011 12/07/2011 13 Nguyễn Thị T 83 Nữ 110302285 26/07/2011 15/08/2011 14 Phạm Minh T 72 Nam 110017501 21/05/2011 28/05/2011 15 Vũ Công T 68 Nam J15/38 27/12/2010 10/01/2011 16 Dương Thị Ch 59 Nữ 110020315 02/08/2011 13/08/2011 17 Ma Văn Ch 17 Nam J44/90 26/01/2011 08/02/2011 18 Hà Văn Kh 49 Nam 110211147 05/07/2011 12/07/2011 19 Lê Văn Ngh 42 Nam 110211191 15/07/2011 17/07/2011 20 Nguyễn Thị Nh 76 Nữ 110211104 05/07/2011 06/07/2011 21 Lê Hồng Ph 49 Nam 110210516 22/06/2011 23/06/2011 22 Nguyễn Đình Ph 71 Nam 110209425 23/05/2011 27/05/2011 23 Lê Đức Th 70 Nam J43/86 20/12/2010 27/12/2010 24 Nguyễn Thị Th 27 Nữ 110213001 16/08/2011 17/08/2011 25 Phạm Văn Th 46 Nam 110212732 17/07/2011 28/07/2011 26 Trịnh Quang Th 52 Nam J15/37 22/01/2011 1/2/2011 27 Vũ Huy Th 50 Nam 110212548 8/8/2011 9/8/2011 Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2011 Xác nhận của tổ lưu trữ hồ sơ Xác nhận của phòng KHTH 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng bệnh nặng, diễn biến phức tạp, thƣờng tiến triển đến suy đa tạng và đƣợc coi là nguyên nhân chính gây tử vong trên bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức [38]. Ở Pháp: tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn 9,7% bệnh nhân vào khoa cấp cứu có tỷ lệ tử vong 55,9%[15]. Ở Mỹ: 3/1000 dân bị nhiễm khuẩn nặng phải nhập viện, trong đó 51,1% phải điều trị tại các khoa hồi sức tích cực, tỷ lệ tử vong 26,2% [53].Theo tổng kết hội thảo Hồi sức cấp cứu toàn quốc năm 1993, tỉ lệ tử vong chung của sốc nhiễm khuẩn ở Việt Nam là 40% [2]. Cho đến nay, mặc dù có nhiều tiến bộ về thuốc trong điều trị, can thiệp chuyên sâu, cũng nhƣ những hiểu biết về sinh bệnh học sốc nhiễm khuẩn nhƣng sốc nhiễm khuẩn vẫn có tiên lƣợng nặng, tỉ lệ tử vong cao. Do đó cần phải điều trị sốc nhiễm khuẩn ngay ở các giai đoạn sớm thì hiệu quả điều trị mới cao. Nhiều nghiên cứu cho thấy, khi có sốc sẽ xuất hiện sự mất cân bằng giữa oxy cung cấp và nhu cầu. Các biện pháp hồi sức ban đầu mặc dù đƣa đƣợc các chỉ số: huyết áp động mạch, tần số tim, lƣu lƣợng nƣớc tiểu về bình thƣờng thì cơ thể có thể vẫn tồn tại sự mất cân bằng giữa oxy cung cấp và nhu cầu dẫn đến thiếu oxy tổ chức và chuyển hoá yếm khí gây ra tăng sinh acid lactic. Khi thiếu oxy tổ chức kéo dài sẽ dẫn đến suy chức năng các cơ quan và tử vong [5], [34], [44]. Để đánh giá điều trị và tiên lƣợng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, ngƣời ta đã sử dụng nhiều biện pháp nhƣ: đánh giá tình trạng lâm sàng (tri giác, mạch, huyết áp, lƣu lƣợng nƣớc tiểu…), đánh giá dựa vào đo khả năng cung cấp oxy (DO 2 ) và tiêu thụ oxy (VO 2 ) của cơ thể [24], [25], [27], [28], [41], [47], đánh giá tình trạng thiếu oxy tổ chức nhƣ: đo lactat máu động mạch[7], [18], [32], 2 [33], [43], [60], đo pHi niêm mạc dạ dày, đo PaCO 2 niêm mạc lƣỡi và đo độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn (SvO 2 )[17], [21], độ bão hòa oxy tĩnh mạch chủ trên (ScvO 2 ) [6], [10], [43]. DO 2 , VO 2 phản ánh mất cân bằng giữa cung và cầu oxy trong các giai đoạn cuả sốc nhiễm khuẩn[4], [13], [39], [41], [55], [58], trên thế giới những nghiên cứu về DO 2 và VO 2 đã đƣợc thực hiện nhƣ: Đánh giá thay đổi của DO 2 , VO 2 trong các giai đoạn của SNK[57], thay đổi của DO 2 , VO 2 trong giai đoạn tăng động[16], tăng DO 2 , VO 2 để đánh giá hiệu quả trên tỷ lệ sống và tử vong [42], [47], [69]. Tuy nhiên tăng DO 2 , VO 2 đến giá trị nào và hiệu quả trên điều trị ra sao vẫn còn những ý kiến mâu thuẫn giữa các tác giả. Hiện tại ở Việt Nam chƣa có nghiên cứu để đánh giá tình trạng vận chuyển và tiêu thụ oxy trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá thay đổi vận chuyển oxy và tiêu thụ oxy trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn”, với mục tiêu nghiên cứu: 1. Đánh giá thay đổi vận chuyển oxy (DO 2 ) và tiêu thụ oxy (VO 2 ) trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. 2. Đánh giá mối liên quan giữa DO 2 , VO 2 với lưu lượng nước tiểu, huyết áp trung bình, nồng độ lactate máu trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. [...]... ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân ≥ 16 tuổi - Bệnh nhân có chỉ định đặt catheter Swan-Ganz - Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo ACCP/SCCM 2008 - Bệnh nhân hoặc gia đình đồng ý đặt catheter Swan – Ganz 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Bệnh nhân hoặc gia đình không đồng ý đặt cathter Swan – Ganz - Bệnh nhân có chống... cung cấp và oxy tiêu thụ (giảm oxy cung cấp, tăng oxy tiêu thụ) dẫn đến thiếu oxy tổ chức và chuyển hoá yếm khí gây ra tăng sinh acid lactic Khi thiếu oxy tổ chức kéo dài sẽ dẫn đến suy chức năng các cơ quan và tử vong Hậu quả của thiếu oxy tổ chức ở mức tế bào:  Chu trình Krebs bị ứ tắc do thiếu oxy nên ứ lại acid lactic và acid pyruvic Khi thiếu oxy tổ chức các tổ chức tái tạo NAD + bằng cách chuyển. .. bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy trong cơ thể Trong điều kiện bình thƣờng oxy cung cấp (vận chuyển) cho tổ chức và nhu cầu (tiêu thụ) oxy của tổ chức là cân bằng Sự giảm trong vận chuyển (giảm CO, Hb, SaO2) hoặc tăng trong nhu cầu (tăng VO 2), cả 2 mối đe dọa trên đều dẫn đến sự phá vỡ cân bằng giữa oxy cung cấp và oxy nhu cầu Khi có sự sự mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy trong cơ thể thì... cứu trên 10 BN SNK giai đoạn tăng động thấy DO2 tăng song song với VO2, lactat máu động mạch giảm xuống Do đó tác giả kết luận giảm dòng máu nuôi dƣỡng chứ không phải ngăn chặn quá trình chuyển hóa oxy trên tế bào nhiễm độc là nguyên nhân của quá trình nhiễm acid lactic trong sốc nhiễm khuẩn [16] Hayes (1997): Nghiên cứu mối quan hệ giữa DO2 và kết quả điều trị trên 78 bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc. .. 40mmHg khi nghỉ và 15mmHg khi vận cơ nặng Đoạn dốc đứng thể hiện đặc điểm là trong các điều kiện này thì hiệu suất nhƣờng oxy cho mô là cao nhất khi tăng tiêu thụ oxy mô, khi giảm tiêu thụ thì dù có thở oxy phân áp cao hơn máu nhận thêm oxy và nhƣờng thêm oxy cho mô không đáng kể Hiệu ứng Bohr và những chuyển dịch đồ thị Barcroft tạo hiệu suất vận chuyển cao Các trƣờng hợp tăng tách oxy khỏi hemoglobin... thƣờng thì làm phân áp oxy mô tăng tƣơng ứng 66 mmHg Nếu làm tăng riêng mức chuyển hoá của mô lên 4 lần bình thƣờng thì phân áp oxy ở dịch kẽ bị giảm dƣới 20 mmHg Tóm lại, phân áp oxy ở mô là 7 kết quả của 2 yếu tố: cung cấp oxy cho mô và tốc độ tiêu thụ oxy của mô Đánh giá khả năng khuyếch tán oxy qua màng phế nang dựa vào các chỉ số:  D(A-a)O2: là sự khác biệt áp suất oxy phế nang và oxy động mạch tính... Kháng sinh: - Cho kháng sinh đƣờng tĩnh mạch sớm nhất có thể và cho trong vòng 1 giờ đầu khi phát hiện nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn - Sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm: kháng sinh phổ rộng, một hoặc nhiều kháng sinh cùng tác động lên những nguyên nhân vi khuẩn nhƣ nhau và thấm tốt vào tổ chức dự đoán là nguồn nhiễm khuẩn - Đánh giá tác dụng của kháng sinh hàng ngày để đạt hiệu quả tối... máu và nhiễm toan chuyển hoá Điều này càng làm nặng thêm rối loạn huyết động của sốc nhiễm khuẩn, do cơ tim mất khả năng bù trừ vì thế cung lƣợng tim thấp không đảm bảo đủ vận chuyển oxy tới các cơ quan [13] * Rối loạn phân bố lƣu lƣợng máu: Lƣu lƣợng máu tới các tổ chức giảm, trong đó giảm nặng nhất là da, cơ, các nội tạng, thận Do đó tƣới máu tổ chức giảm, vì vậy vận chuyển oxy tới tổ chức giảm, tiêu. .. oxy rời khỏi máu để cung cấp cho mô sử dụng trong một phút Đƣợc tính toán theo phƣơng trình Fick nhƣ sau: VO2 = CO x (CaO2 - CvO2) VO2 là lƣợng oxy cần thiết thỏa mãn đƣợc nhu cầu chuyển hóa của mô 9 cơ thể Nó thƣờng xuyên thay đổi bởi nhiệt độ, điều kiện chuyển hóa và làm việc cơ bắp Bình thƣờng mức tiêu thụ oxy của cơ thể là: 110-160ml/phút/m2 Tỷ lệ tách chiết oxy ở mô (O2ER): Là lƣợng oxy đƣợc vận. .. chỉ số của quá trình chuyển hóa yếm khí sẽ bị giới hạn bởi nguồn cung oxy Khi VO 2 bắt đầu giảm, ATP bắt đầu giảm, tác động đến chức năng tế bào và cuối cùng làm chết tế bào và suy đa tạng tiến triển [30], [41] 1.2.3 Thay đổi của DO2 và VO2 trong sốc nhiễm khuẩn 1.2.3.1 Ảnh hưởng của rối loạn huyết động đến DO2 và VO2 trong sốc nhiễm khuẩn * Rối loạn vi tuần hoàn [9], [33], [47], [64]: Giảm tƣới máu vi . “Đánh giá thay đổi vận chuyển oxy và tiêu thụ oxy trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn , với mục tiêu nghiên cứu: 1. Đánh giá thay đổi vận chuyển oxy (DO 2 ) và tiêu thụ oxy (VO 2 ) trên bệnh nhân sốc. quả trên điều trị ra sao vẫn còn những ý kiến mâu thuẫn giữa các tác giả. Hiện tại ở Việt Nam chƣa có nghiên cứu để đánh giá tình trạng vận chuyển và tiêu thụ oxy trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. . chức giảm, vì vậy vận chuyển oxy tới tổ chức giảm, tiêu thụ oxy tăng lên, tách chiết oxy ở mô tăng [24]. 1.2.3.2. Tổn thương tế bào do thay đổi DO 2 và VO 2 trong sốc nhiễm khuẩn [23], [46],