Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y Tế TRờng đại học y h nội CHUYÊN đề CC PHNG PHP PHU THUT THOT V A M CT SNG C BNG NG M TRC BấN Của đề ti: nGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT THOáT Vị ĐĩA ĐệM CộT SốNG Cổ BằNG ĐƯờNG Mổ TRƯớC BÊN Chuyên ngành: Phẫu thuật thần kinh - sọ não Mã số: 62.78.07.20 Nghiên cứu sinh : Th.s. Lê Trọng Sanh Ngời hớng dẫn chuyên đề: GS. Dơng Chạm Uyên Ngời hớng dẫn khoa học : GS. Dơng Chạm Uyên H nội - 2009 Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y Tế TRờng đại học y h nội CHUYÊN đề CC PHNG PHP PHU THUT THOT V A M CT SNG C BNG NG M TRC BấN Của đề ti: nGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT THOáT Vị ĐĩA ĐệM CộT SốNG Cổ BằNG ĐƯờNG Mổ TRƯớC BÊN Nghiên cứu sinh : Th.s. Lê Trọng Sanh Ngời hớng dẫn chuyên đề: GS. Dơng Chạm Uyên Ngời hớng dẫn khoa học : GS. Dơng Chạm Uyên H nội - 2009 Mục lục 1. Đặt vấn đề 1 2. Nguyên tắc chung của phẫu thuật cột sống cổ 3 2.1. Vô cảm 3 2.2. T thế bệnh nhân 3 2.3. Đánh dấu đờng mổ 4 2.4. Dẫn lu 4 2.5. Cố định cột sống sau mổ 4 3. Phẫu thuật cột sống cổ bằng đờng mổ trớc bên 4 3.1. Chỉ định mổ PVĐĐ cổ bằng đờng mổ cổ trớc bên 4 3.2. Cách thức mổ 5 3.3. Biến chứng 8 3.3.1. Biến chứng trong lúc phẫu thuật 8 3.3.2. Sau phẫu thuật 9 3.4. Các phơng pháp phẫu thuật 9 3.4.1 Phơng pháp của Smith-Robinson 9 3.4.2. Phơng pháp của SICARD 11 3.4.3. Kỹ thuật của Cloward 12 3.4.4. Các phơng pháp kết hợp xơng và cố định bằng vật liệu kim loại 13 4. Các vật liệu thay thế đĩa đệm 15 4.1. Mục đích khi đặt vật liệu thay thế đĩa đệm 15 4.2. Các loại vật liệu thay thế 15 5. Kết luận 19 chữ viết tắt TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm CLVT : Cắt lớp vi tính CHT : Cộng hởng từ NKQ : Nội khí quản 1 Các phơng pháp phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 1. Đặt vấn đề Bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đã có từ lâu, với biểu hiện lâm sàng bởi hội chứng chèn ép rễ: Đau tại cổ lan xuống vai, tay và hội chứng chèn ép tủy: Đi lại khó khăn, tiểu tiện không tự chủ nên các thầy thuốc chẩn doán không ra bệnh, mà chỉ phát hiện ở cột sống có Khối u" trong những lần mỗ xác [8]. Nên không có nghiên cứu nào đề cập đến bệnh lý thoát vị đĩa đệm. Đến năm 1880, cùng với sự phát triển của phơng pháp vô khuẩn, MAC EWEN đã thành công ca mổ đầu tiên. Năm 1883 chính ông cũng thành công trong ca mổ chèn ép tủy một bé trai 9 tuổi bị liệt 2 chân. Cũng thời gian này, CHIPAULT lần đầu tiên mô tả đờng mổ phía trớc để phẫu thuật cột sống cổ. Đến 1905 Watson và Paul [ 7 ] đã báo cáo không tìm thấy khối U ở cột sống cổ, mà thấy một một khối nh sụn phía trớc ngoài màng cứng, trong khi mỗ tử thi. Đây là báo cáo đầu tiên về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Đến 1925 Elsberg [6] đã mô tả Bớu sụn tìm thấy trong 4 bệnh nhân đợc phẫu thuật bằng đờng mổ cổ sau. Năm 1883 CHIPAULT đã đề nghị đờng mổ cổ trớc nhng bị rơi vào quên lãng, cho tới năm 1955 SMITH và ROBINSON [1] [4]. công bố đờng vào cột sống cổ bằng lối trớc bên trong phẫu thuật bệnh lý cổ nh: chấn thơng, thoái hóa, thoát vịrất thuận lợi và có nhiều u điểm. Thời kỳ trớc thập kỷ 70 của thế kỷ trớc, chẩn đoán TVĐĐ cột sống cổ, chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng cộng với những hình ảnh gián tiếp đĩa đệm, nên phẫu thuật viên chẩn đoán rất dè dặt, chọn phơng pháp mỗ 2 rất hạn chế, chủ yếu điều trị bảo tồn. Ngày nay với sự ra đời của máy CLVT, đặc biệt là máy CHT, đã giúp chẩn đoán TVĐĐ cột sống cổ chính xác, từ vị trí thoát vị, tầng thoát vị, mức độ thoát vị Trên nền cột sống bình thờng, đã phát hiện các thơng tổn nh: thoái hóa đốt sống, vôi hóa dây chằng dọc sau, cốt hóa các gai xơng, hay loãng xơng, đặc biệt trong lúc mỗ có hổ trợ của C- arm, kính vi phẫu, khoan mài cao tốc dùng đầu kim cơng Từ đó giúp cho phẫu thuật viên mạnh dạn, tự tin hơn trong chẩn đoán và trong phẫu thuật đã mang lại kết quả tốt nhất cho ngời bệnh. Từ đầu thập niên 1990, có rất nhiều kỹ thuật mổ đợc các tác giả báo cáo trong điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm, thông qua xử dụng các đờng mổ, với các u nhợc điểm khác nhau, cho tới nay vẫn còn bàn cãi. Vì vậy, chúng tôi viết chuyên đề này nhằm mục đích : 1. Mô tả các phơng pháp phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng đờng mổ trớc bên. 2. Hớng sử dụng các vật liệu thay thế đĩa đệm hiện nay. 3 2. nguyên tắc chung của phẫu thuật cột sống cổ 2.1. Vô cảm: Trong thành công của phẫu thuật nói chung, trong phẫu thuật đĩa đệm cột sống cổ nói riêng, vai trò của Gây mê hồi sĩc rất quan trọng. Trong sự thành công của phẫu thuật cột sống cổ có những tiến bộ của gây mê hồi sĩc. - Đặt ống NKQ cho tất cả các trờng hợp mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, cẩn thận khi đặt, mặc dù đặt ở t thế cổ ỡn là t thế tơng đối an toàn với cột sống cổ Ngoài ra, ống cũng phải đợc cố định tốt vì ngời gây mê không thể can thiệp khi đang mổ. - Bệnh nhân phải đợc gây mê toàn thân với máy thở có theo dõi huyết áp, nhiệt độ, điện tim và áp lực tĩnh mạch. - Đặt xông dạ dày tránh trào ngợc, nhất là với đờng mổ cổ trớc, - -Phong bế tại chổ: Có thể làm giảm chảy máu bằng cách tiêm vào vùng mổ hỗn hợp Adrenaline + Lidocaine với tỉ lệ 1/100000. Thao tác này cũng giúp phẫu thuật viên dễ bóc tách hơn khi bộc lộ thân đốt sống. 2.2. T thế bệnh nhân Cần đáp ứng những điều kiện sau: - Thuận lợi cho Phẫu thuật viên tuỳ theo đờng mổ - Xử dụng Xquang, màn tăng sáng trong mổ - Ngực phải đợc giải phóng tạo điều kiện máu tĩnh mạch trở về tốt T thế thờng xử dụng là: + Bệnh nhân nằm ngửa: Dùng trong đờng mổ trớc - bên. Vai bệnh nhân đợc kê nhẹ, đầu có thể xoay nhẹ sang bên đối diện. T thế này thuận lợi cho dùng màn tăng sáng trong mổ để xác định vị trí, tầng mổ. 4 2.3. Đánh dấu đờng mổ: Là động tác không thể thiếu đối với đờng mổ cổ trớc hoặc bên. Xác định vị trí tầng thoát vị bằng C-arm. Trớc khi rạch da Các đờng rạch da vào các đốt sống cổ [5] 2.4. Dẫn lu: Dẫn lu sau mổ hay không tuỳ thuộc mức độ chảy máu và kinh nghiệm phẫu thuật viên. Cố gắng không dẫn lu. 2.5. Cố định cột sống sau mổ: Sau mổ bệnh nhân phải đợc cố định bên ngoài bằng một nẹp cổ mềm (Collier). Thời gian từ 4 tuần tuỳ theo mức độ tổn thơng số tầng thoát vị, và vật liệu thay thế đĩa đệm 3. Phẫu thuật cột sống cổ bằng đờng mổ trớc bên 3.1. Chỉ định mổ TVĐĐ cổ bằng đờng mổ cổ trớc bên: Lâm sàng: có hội chứng chèn ép rễ và hội chứng chèn ép tuỷ rõ từ 1 - 2 tầng không hẹp ống sống, đã điều trị nội khoa từ 03 - 06 tháng không kết quả (nếu hội chứng chèn ép tuỷ nên chỉ định mổ sớm). 5 Chẩn đoán hình ảnh: chủ yếu phim CHT: có hình ảnh TVĐĐ phù hợp với triệu chứng lâm sàng. 3.2. Cách thức mổ: Vị trí rạch da tơng ứng với tầng mổ nhờ màn huỳnh quang tăng sáng. Đờng rạch da thờng ở cổ bên trái có thể: - Ngang từ giữa cổ ra ngoài khoảng 4cm nếu mổ ở 1 hoặc 2 tầng - Dọc theo bờ trớc cơ ức đòn chũm nếu mổ trên 2 tầng đã có tiền sử mổ cũ theo đờng cổ trớc. Đờng rạch da bên trái ít thơng tổn gây thần kinh quặt ngợc, nhất là khi mổ vào vùng cổ thấp, tuy nhiên có thể thơng tổn ống ngực. Xác định thân đốt sống [5] Cắt cơ bám da cổ song song với đờng rạch da. Bóc tách tổ chức lỏng lẻo dới cơ bám da để bộc lộ bờ trớc cơ ức đòn chũm. Dùng ngón tay xác định động mạch cảnh rồi dùng dụng cụ phẫu tích tách bó mạch cảnh ra ngoài, vén trục khí - thực quản vào trong để bộc lộ mặt trớc thân đốt sống. Tránh đè 6 ép mạnh vào động mạch cảnh. Nếu mổ ở vùng cổ cao sẽ gặp cơ vai móng, nếu cản trở đờng mổ có thể cắt ngang để dễ phẫu tích (sẽ phục hồi khi mổ xong). Đờng vào thân đốt sống [5] Bộc lộ rõ thân đốt và đĩa đệm [5] - Bộc lộ cơ dọc trớc cột sống và cân. Rạch dọc theo đờng giữa cột sống nơi có đĩa đệm bị thơng tổn và 2 đốt liền kề. Tách cơ càng rộng sang [...]... dùng đờng mổ này để điều trị bệnh lý đĩa đệm và chỉ 2 năm sau Cloward [5] đã phổ biến kỹ thuật này trong điều trị thoát vị đĩa đệm cổ theo đờng mổ cổ trớc bên để: Lấy bỏ đĩa đệm và kết hợp xơng Từ đó phơng pháp mổ đờng trớc bên, đợc nhiều tác giả sử dụng và thay đổi kỹ thuật Sau đây là các phơng pháp của các tác giả: 3.4.1 Phơng pháp của Smith-Robinson : Đợc mô tả năm 1955 - Lấy bỏ toàn bộ đĩa đệm, chỉ... và điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống cổ có tổn thơng thần kinh tại Bệnh viện Việt Đức Luận án tốt nghiệp Tiến sĩ Y học.Trờng đại học Y Hà Nội 2 Nguyễn Đình Hng ( 2008) Nghiên cứu áp dụng đờng mổ cổ trớc bên điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Luận văn thạc sĩ Y học Đại học Y Hà nội 3 Nguyễn Đức Hiệp (2000) Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Luận văn... đốt [5] 3.4.4 Các phơng pháp kết hợp xơng và cố định bằng vật liệu kim loại Đợc thực hiện đầu tiên vào 1970 bởi Orozco và Llovet Hiện nay, phơng pháp này đợc hầu hết các tác giả xử dụng trong phẫu thuật chấn thơng có vỡ thân sống, vỡ đĩa đệm, trợt đốt sống cổ và chỉ áp dụng trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm đa tầng, hoặc khi cần thiết phải lấy bỏ thân xơng Nhìn chung kỹ thuật của các phơng pháp thuộc... chung của các dụng cụ trên là phải dùng thêm nẹp để cố định các đốt sống, vật liệu thay thế đĩa đệm lại với nhau thành một khối mục đích tạo sự liền xơng nhanh Giải quyết đợc chèn ép của đốt sống và đĩa đệm Các đốt sống dính với nhau thành một khối làm mất đi sự vận động của các đốt sống, khi ngời bệnh cử động cổ thì các đốt sống và đĩa đệm còn lại phải bù lại hoạt động đã mất, đặc biệt là hai đốt sống. .. nào là tùy ở phẫu thuật viên, mục đích làm cho ngời bệnh hài lòng về kết quả phẫu thuật và hạ thấp giá thành 4.1 Mục đích khi đặt vật liệu thay thế đĩa đệm : 1_ Phục hồi chiều cao đĩa đệm. [16] 2_Giữ đợc đờng cong sinh lý của cột sống 3_ Duy trì đợc cử động của cột sống cổ 4.2 Các loại vật liệu thay thế: - A/ Vật liệu hàn xơng : Đĩa đệm Cespace [8] Kiểm tra sau mổ [8] 4.2.1 Cespace : - Làm bằng kim loại... biệt giữa các phơng pháp chỉ là sự thay đổi kiểu cách, chất liệu nẹp vít của các tác giả Trong nhóm phơng pháp này có hai kỹ thuật cơ bản: 3.4.4.1 Lấy bỏ đĩa đệm kết hợp với nẹp vít Đờng mổ dọc theo bờ trong cơ ức đòn chũm, bộc lộ mặt trớc thân đốt sống Lấy bỏ hoàn toàn đĩa đệm tới tận dây chằng dọc sau Sử dụng banh tự động ( Ecarteur de Cloward ) để bộc lộ tốt khe đĩa đệm để lấy đĩa đệm cả hai bên, tạo... ngực 9 3.3.2 Sau phẫu thuật : 1- Nhiễm trùng vết mỗ 2- Chảy máu sau mỗ [18] 3- Nuốt khó 4- Do phản ứng các vật liệu thay thế đĩa đệm 5- Dịch chuyển vật liệu thay thế 6- Tiêu xơng ghép trong trờng hợp ghép xơng tự thân 3.4 Các phơng pháp phẫu thuật Khác với đờng mổ cổ sau ngay từ đầu đợc ứng dụng cho chấn thơng, đờng mổ cổ trớc đợc Chipault (1892) lần đầu tiên thực hiện để mổ cột sống cổ, nhng sau đó... lý thoát vị và thoái hóa không Đĩa đệm nhân tạo PRESTIGE [8] 18 Mặt ngoài trên và dới tiếp xúc Mặt trong lồi và lỏm khớp nhau với mặt trên và dới của thân sống cho động tác :- Cúi-ngửa sau khi lấy bỏ đĩa đệm [8] - Xoay có 2 gờ răng ca bám vào đốt sống - Nghiêng phải-trái không cho đĩa đệm di chuyển ra trớc 4 móc phía trớc không cho đĩa đệm di chuyển ra sau Đặt một tầng đĩa đệm Đặt hai tầng đĩa đệm. .. của các dụng cụ mổ đặc biệt mang tên ông Đờng rạch dọc theo bờ trong cơ ức đòn chũm để bộc lộ mặt trớc cột sống bằng cách vén trục khí thực quản vào trong, vén bó cảnh ra ngoài Rạch và cầm máu dây chằng dọc trớc, sau đó tách cơ trớc cột sống sang hai bên càng rộng càng tốt - Thì một: Lấy bỏ đĩa đệm bị thơng tổn bằng curette nhờ một banh tự động vào khe đĩa đệm ( Ecarteur de Cloward) Phải lấy bỏ đĩa đệm. .. dới áp dụng với thoát vị nhiều tầng Sau khi bộc lộ vào mặt trớc thân đốt sống, sử dụng màn tăng sáng định vị chính xác tầng phẫu thuật trớc khi cắt mạc trớc cột sống là nguyên tắc bắt buộc để tránh phẫu thuật nhầm tầng Khi dùng dao điện để cắt và cầm máu phải cẩn thận tránh các biến chứng nh: Bỏng thủng thực quản, tổn thơng các thần kinh [19] [21] Khi lấy hết đĩa đệm cần dùng kính vi phẫu kiểm tra dây . các phơng pháp phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng đờng mổ trớc bên. 2. Hớng sử dụng các vật liệu thay thế đĩa đệm hiện nay. 3 2. nguyên tắc chung của phẫu thuật cột sống cổ 2.1 1 Các phơng pháp phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 1. Đặt vấn đề Bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đã có từ lâu, với biểu hiện lâm sàng bởi hội chứng chèn ép rễ: Đau tại cổ lan xuống. theo mức độ tổn thơng số tầng thoát vị, và vật liệu thay thế đĩa đệm 3. Phẫu thuật cột sống cổ bằng đờng mổ trớc bên 3.1. Chỉ định mổ TVĐĐ cổ bằng đờng mổ cổ trớc bên: Lâm sàng: có hội chứng