Cấp Cứu Nội Khoa Số 2 - CAO HUYẾT ÁP VÀ CƠN CAO HUYẾT ÁP 1/ ĐỊNH NGHĨA CAO HUYẾT ÁP - Định nghĩa của các sách giáo khoa là huyết áp cao hơn 160/95 mmHg - Cao huyết áp giới hạn (borderline hypertension) khi huyết áp thu tâm từ 140 đến 159 mmHg và huyết áp trương tâm từ 90 đến 95 mmHg - Giới hạn trên bình thường (upper limit of normal) là 140/90 mmHg - Bệnh nhân có thể có cao huyết áp thu tâm riêng lẻ (isolated systolic hypertension) với huyết áp thu tâm lớn hơn 160mmHg nhưng huyết áp trương tâm bình thường. Tình trạng này thường thấy ở những người già do chứng vữa xơ phát triển dần dần ở các động mạch lớn xảy ra với quá trình lão hóa. - Để được gọi là cao huyết áp, một bệnh nhân phải có ít nhất 3 trị số huyết áp cao được đo trong 3 lần khám khác nhau 2/ KỂ VÀI NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA CAO HUYẾT ÁP NƠI MỘT BỆNH NHÂN KHÔNG BỊ CHỨNG CAO HUYẾT ÁP THỰC SỰ Sự lo âu, đau đớn, drug use (cocaine, amphetamine, PCP, LSD), các thuốc chứa sympathomimetics và hợp chứng cai rượu (alcohol withdrawal) 3/ KỂ 2 XẾP LOẠI TỔNG QUÁT CỦA CAO HUYẾT ÁP? CAO HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT và THỨ PHÁT. Hơn 90% bệnh nhân bị chứng cao huyết áp nguyên phát, và nguyên nhân thường không được biết đến. Các yếu tố góp phần làm cao huyết áp gồm có tuổi tác, chủng tộc, chứng béo phì, di truyền, hút thuốc hoặc ăn nhiều muối. Trái với cao huyết áp nguyên phát, cao huyết áp thứ phát có một nguyên nhân có thể xác định được. Có thể là do bất bình thường của hệ thần kinh, hormone, thận hay mạch máu. Các nguyên nhân thông thường nhất là bệnh mạch máu thận, bệnh nhu mô thận và các bất thường nội tiết (bệnh Addison, pheochromocytome). 4/ TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP NÀO CẦN XÉT NGHIỆM THĂM DÒ TÌM NGUYÊN NHÂN CAO HUYẾT ÁP THỨ PHÁT? - khi bệnh cảnh khởi đầu với cao huyết áp ác tính (đặc biệt nếu bệnh nhân da trắng, tuổi dưới 30 hoặc trên 60). - gia tăng nồng độ créatinine sau khi sử dụng ACE inhibitors. - ở những bệnh nhân tuy tuân thủ đúng đắn điều trị nhưng huyết áp vẫn khó kiểm soát được mặc dầu được điều trị đầy đủ bằng kết hợp thuốc giãn mạch có tác dụng mạnh, beta-blocker và thuốc lợi tiểu. 5/ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA CAO HUYẾT ÁP ÁC TÍNH KHÔNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ VÀ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ? - Các nghiên cứu từ năm 1950 và 1960 cho biết rằng tỷ lệ tử vong của cao huyết áp ác tính không được điều trị là 80-90%. - Hầu hết các trường hợp tử vong là do suy thận cấp tính - Nếu được điều trị chống cao áp sớm và thấm tách (dialysis) cấp thời (nếu cần thiết) thì tỷ lệ bệnh và tử vong chủ yếu là do bệnh tim mạch (đột quy, nhồi máu cơ tim và suy tim sung huyết). 6/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ CẤP THỜI CAO HUYẾT ÁP ÁC TÍNH? - Điều trị cấp thời được lựa chọn là sử dụng sodium nitroprusside bằng đường tĩnh mạch. Liều lượng khởi đầu là 0,5mcg/kg/min và cứ 2-3 phút gia tăng 0,5mcg/kg/mn cho đến khi huyết áp trương tâm đạt được 110mmHg. Hạ huyết áp thêm nữa có thể dẫn tới hypoperfusion các cơ quan quan trọng bởi vì sự điều hoà tự trị lưu lượng máu để thích nghi với tình trạng cao áp mãn tính có thể bị biến đổi. - Những thuốc hạ huyết áp khác ít lý tưởng hơn nhưng có thể được chấp thuận để điều trị cao huyết áp ác tính là diazoxide, trimetaphan và labétalol. - Huyết áp nên được theo dõi liên tục suốt trong thời gian điều trị. 7/ TẠI SAO CLONIDINE, BETA-BLOCKERS VÀ LỢI TIỂU KHÔNG NÊN ĐƯỢC DÙNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP ÁC TÍNH? - các thuốc này tác dụng một phần là do làm giảm lưu lượng tim (cardiac output). Mặc dầu tác dụng này có thể làm giảm huyết áp cấp thời, nhưng cũng có thể làm gia tăng thêm nữa sức đề kháng mạch máu toàn thân. Do đó điều trị bằng thuốc giãn mạch (vasodilators) là một lựa chọn tốt hơn trong điều trị cao huyết áp ác tính. 8/ MÔ TẢ NHỮNG THAY ĐỔI BỆNH LÝ NƠI BỆNH NHÂN BỊ CAO HUYẾT ẤP KÉO DÀI - điều được biết rõ là tính chất co rút của cơ trơn nơi thành động mạch bị biến đổi ở bệnh nhân cao huyết áp. Nhưng không biết đây có phải là nguyên nhân nguyên phát của cao huyết áp hay là đáp ứng của thành mạch đối với áp lực tăng cao mãn tính do cơ chế điều hoà tự trị bị rối loạn. - sức đề kháng ngoại biên tăng cao kinh niên đưa đến phì đại tâm thất trái và sau đó gia tăng nguy cơ suy tim sung huyết (congestive heart failure), đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim - cao huyết áp mãn tính cũng làm gia tăng nguy cơ đột quy (stroke), bệnh võng mạc và bệnh thận 9 /KỂ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG CÓ THỂ TÌM THẤY Ở BỆNH NHÂN BỊ CAO HUYẾT ÁP MÃN TÍNH VÀ CÁC THƯƠNG TỔN NỘI TẠNG? a/ TIM: - Khó thở lúc gắng sức - Khó thở kịch phát về đêm - Tiểu đêm (nocturia) - Ho - Khó thở - Đau vùng hạ sườn phải do sung huyết thụ động của gan - Khám vật lý có thể tìm thấy PMI (point of maximal impulse) bị xê dịch ra ngoài, S3 hay S4, phồng tĩnh mạch cổ (jugular venous distention), rales, phù vùng thấp và to gan b/ BIẾN ĐỔI VÕNG MẠC: - thị trường bị cụt (visual field cuts) - nhìn mờ (blurred vision) - soi đáy mắt có thể phát hiện: - co thắt mạch máu võng mạc với arteriovenous-nicking - copper-wiring - xuất huyết, xuất tiết và phù mắt c/ HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG: - đau đầu vùng chẫm lúc sáng dậy (morning occipital headaches) - chóng mặt (dizziness) - cảm giác đầu trống rỗng (lightheadedness) - ù tai - các dấu chứng của thương tổn thần kinh trung ương thay đổi tùy theo mạch máu bị thương tổn. d/ THẬN: - suy nhược toàn thân (generalized weakness) - khó chịu (malaise) - buồn nôn - tiểu ít - tiếng thổi bụng (abdominal bruits) có thể nghe nếu có teo hẹp động mạch thận 10/ CÓ XÉT NGHIỆM NÀO CẦN THIẾT PHẢI THỰC HIỆN Ở PHÒNG CẤP CỨU KHÔNG? - Ở Phòng cấp cứu đối với các bệnh nhân không có triệu chứng nhưng có huyết áp cao không cần phải làm những xét nghiệm đặc hiệu để loại trừ được thực hiện ngoại trú, gồm có điện tâm đồ (để tìm dấu chứng phì đại tâm thất trái, thiếu máu cơ tim, di chứng nhồi máu cơ tim), xét nghiệm nước tiểu (để tìm proteinuria, hematuria và glycosuria), xét nghiệm sinh hóa (các chất điện giải, BUN và créatinine). - nếu nghi ngờ huyết áp cao do nguyên nhân thứ phát, cần làm những xét nghiệm sâu rộng hơn 11/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP: - nếu không có chỉ định giảm huyết áp tức thời, tuyến đầu (BS gia đình) là nơi tốt nhất để khởi đầu điều trị. - điều trị thường bắt đầu bằng tiết thực (diet), thể dục, giảm cân,giảm stress và thay đổi lối sống. - nếu có chỉ định dùng thuốc thì thuốc lợi tiếu thường được cho đầu tiên (first-line agent). - các thuốc chống cao áp đặc hiệu thường được lựa chọn trên cơ sở bệnh nhân và các bệnh kết hợp (comorbidity). - các thuốc chống cao áp thường được sử dụng là: - các thuộc lợi tiểu kết hợp với potassium-sparing agents - central alpha-agonists - alpha-blockers - beta-blockers - thuốc giãn mạch (vasodilators) - calcium channel blockers - angiotensin-converting enzyme inhibitors - sự thành công của một loại thuốc có thể thay đổi tùy theo chủng tộc của bệnh nhân, liều lượng có thể cần phải điều chỉnh và với thời gian các thuốc mới có thể cần phải thêm vào. 12/ ĐỊNH NGHĨA CƠN CAO HUYẾT ÁP: - Cơn cao huyết áp (hypertensive crisis) là một cấp cứu nội khoa thật sự. Đó là sự cao huyết áp đột ngột đưa đến thương tổn cấp tính các cơ quan sinh tử (acute end- organ damage), đặc biệt là não bộ, hệ tim mạch và thận. - huyết áp trong trường hợp này cần phải hạ giảm trong vòng 1 giờ, lý tưởng nhất là làm giảm 20-25% huyết áp động mạch trung bình ( Mean Arterial Pressure : MAP). - những biến chứng đáng sợ của cơn cao huyết áp gồm có bệnh não do cao huyết áp ( hypertensive encephalopathy), hợp chứng động mach vành cấp tính (acute coronary syndrome), suy tâm thất trái cấp tính, aortic dissection, đột quy (stroke syndrome) và suy thận cấp tính. 13/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA ACCELERATED HYPERTENSION VÀ MALIGNANT HYPERTENSION? - Accelerated Hypertension bao gồm cao huyết áp (huyết áp tâm trương thường trên 120mmHg) và những biến đổi lúc khám soi đáy mắt : xuất huyết và xuất tiết võng mạc (flame hemorrhages và cotton-wool spots). - Malignant Hypertension (cao huyết áp ác tính) là accelerated hypertension và phù gai mắt (papilledema). 14/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA CAO HUYẾT ÁP ÁC TÍNH? - Mặc dầu 95% những bệnh nhân cao huyết áp là nguyên phát (essential hypertension), nhưng cao huyết áp nguyên phát chỉ chiếm 50% số bệnh nhân với cao huyết áp ác tính. Bởi vì huyết áp thứ phát (secondary hypertension) là nguyên nhân của 50% số bệnh nhân cao áp ác tính còn lại, nên thuờng cần phải xét nghiệm thăm dò để tìm nguyên nhân thứ phát. - Các nguyên nhân thứ phát thông thường nhất của cao huyết áp ác tính là hẹp động mạch thận (renal artery stenosis), u tế bào ưa chrome (pheochromocytoma) ngộ độc cocaine và aldosteronism nguyên phát. 15/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA HYPERTENSIVE EMERGENCY và HYPERTENSIVE URGENCY? - Hypertensive emergency được định nghĩa không phải bởi trị số đặc hiệu của huyết áp mà bởi thương tổn của các cơ quan sinh tử sắp xảy ra do cao huyết áp. - Trị số tuyệt đối của huyết áp không phải là yếu tố quyết định trong định nghĩa hypertensive emergency hoặc trong quyết định điều trị.Thương tổn chức năng các cơ quan sinh tử là yếu tố quyết định chủ yếu. Vài bệnh nhân có thể chịu được những trị số huyết áp rất cao với ít hoặc không có triệu chứng nào, trong khi đó những bệnh nhân khác có thể thể hiện các triệu chứng và dấu chứng do thương tổn cơ quan với trị số huyết áp thấp hơn. - Hypertensive urgency có huyết áp cao nhưng không có thương tổn cơ quan kết hợp. - Hypertensive urgency thường được xem là một tình trạng trong đó huyết áp thu tâm lớn hơn 12mmHg nhưng không có dấu hiệu thương tổn nội tang. - Trong trường hợp hypertensive urgencies, sự giảm huyết áp có thể được thực hiện trong vòng 24 giờ. Thật vậy,sự giảm huyết áp vội vàng trong trường hợp này có thể có hại và cần nên tránh. - Hypertensive urgencies thường được gặp nhiều hơn hypertensive emergencies và thường được phát hiện ở những bệnh nhân không có triệu chứng lúc thăm khám vì một nguyên nhân khác 16/ CÁC NGUYÊN NHÂN QUAN TRỌNG KHÁC CỦA HYPERTENSIVE EMERGENCY CẦN PHẢI XÉT ĐẾN Ở NHỮNG BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ TIỀN SỬ CAO HUYẾT ẮP NGUYÊN PHÁT? - bất cứ tình trạng nào dẫn đến sự tăng cao catécholamine trong máu đều có thể dẫn tới một hypertensive crisis (catecholamine-induced-hypertensive emergency) - các thí dụ gồm có: - u tế bào ưa chrome (pheochromocytoma). - bệnh nhân được điều trị bởi thuốc chống trầm cảm monoamine oxidase, ăn vào những hợp chất chứa tyramine . - sử dụng sympathomimetic drugs (cocaine, amphetamine, PCP, LSD, và diet pills) [...]... LIÊN KẾT VỚI CAO HUYẾT ÁP? - thromboembolic và hemorrhagic strokes liên kết với cao huyết áp nhưng cao huyết áp không phải là nguyên nhân trực tiếp.Khi các bệnh nhân này đến phòng cấp cứu, huyết áp thường tăng cao Cao huyết áp ở đây là áp ứng thích nghi của não bộ để cố gắng duy trì áp lực tưới máu não (CPP) và lưu lượng máu đến vùng bị thiếu máu Hạ huyết áp hay bình thường hoá huyết áp có khả năng... stroke) và điều này không được chỉ định Huyết áp sẽ hạ từ từ trong vòng 10 ngày sau nơi hầu hết các bệnh nhân - Nếu đó là đột quy xuất huyết (hemorrhagic strokes) và CT Scan não cho thấy có xuất huyết não quan trọng, cần hạ huyết áp một cách thận trọng khi huyết áp tâm thu trên 200mmHg và huyết áp tâm trương trên 120mmHg Hạ nhanh huyết áp trong 24 giờ đầu liên kết với tỷ lệ tử vong cao Các thuốc hạ huyết. .. động mạch vành, gây tử vong nơi bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim 28/ THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP THỂ NẶNG NƠI BỆNH NHÂN BỊ BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ ĐAU NGỰC? - cao huyết áp có thể dẫn đến đau ngực do thiếu máu cục bộ (ischemic chest pain) nơi bệnh nhân bị bệnh động mạch vành thể nặng - mặt khác, cao huyết áp xảy ra do cơn đau thắt ngực làm tăng catécholamines trong máu và dẫn đến huyết áp cao thứ... kháng và làm giảm lưu lượng tim 21/ BỆNH NÃO DO CAO HUYẾT ÁP LÀ GÌ? - Bệnh não do cao huyết áp (hypertensive encephalopathy) là một dạng hypertensive emergency xảy ra khi huyết áp quá cao khiến sự điều hoà tự trị của tuần hoàn não không hoạt động được Khi đó lưu thông máu đến não không còn được kiểm soát được nữa và áp lực nội sọ ( ICP: intracranial pressure) tăng cao Bệnh não do cao huyết áp có khởi... thích nghi với cao huyết áp mãn tính - Huyết áp >180/110 nên được điều trị một cách thận trọng với các thuốc chồng cao áp bằng đường tĩnh mạch như sodium nitroprusside Cần nên tránh hạ nhanh huyết áp Mục đích của điều trị là giảm 25% huyết áp động mạch trung bình (MAP) hoặc hạ huyết áp tâm thu xuống 100mmHg trong vòng giờ đầu tiên Nếu tình trạng thần kinh suy thoái, tốc độ hạ huyết áp cần chậm lại... vong cao Các thuốc hạ huyết áp bằng đường tĩnh mạch được dùng là nitroprusside, labetalol, nicardipine, fenoldopam hay esmolol 25/ ĐIỀU TRỊ ĐÚNG ĐẮN CAO HUYẾT ÁP TRONG BỆNH CẢNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO ? - Bệnh nhân bị tai biến mạch máu não thường có cao huyết áp bởi những lý do không được hoàn toàn hiểu rõ - Không nên điều trị chống cao áp nếu huyết áp . CAO HUYẾT ÁP VÀ CƠN CAO HUYẾT ÁP 1/ ĐỊNH NGHĨA CAO HUYẾT ÁP - Định nghĩa của các sách giáo khoa là huyết áp cao hơn 160/95 mmHg - Cao huyết áp giới hạn (borderline hypertension) khi huyết. CỦA CAO HUYẾT ÁP? CAO HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT và THỨ PHÁT. Hơn 90% bệnh nhân bị chứng cao huyết áp nguyên phát, và nguyên nhân thường không được biết đến. Các yếu tố góp phần làm cao huyết áp gồm. chỉnh và với thời gian các thuốc mới có thể cần phải thêm vào. 12/ ĐỊNH NGHĨA CƠN CAO HUYẾT ÁP: - Cơn cao huyết áp (hypertensive crisis) là một cấp cứu nội khoa thật sự. Đó là sự cao huyết áp