XỬ TRÍ BỆNH NHÂN ĐA NIỆU I. ĐỊNH NGHĨA: Đa niệu (polyuria) khi lượng nước tiểu > 3lít/24 h . Triệu chứng này thường kèm theo triệu chứng uống nhiều (polydipsia) II. CƠ CHẾ BỆNH SINH: Sự bài tiết nước tiểu phụ thuộc vào hormone thần kinh AVP (arginin – vasopressin) hay ADH (antidiuretic hormone) được tổng hợp ở vùng hạ đồi. 1. Tác dụng của AVP:  Giữ nước và cô đặc nước tiểu bằng tái hấp thu nước ở đoạn xa của ống góp thận.  Tăng tính thấm của ống góp thận đối với ure, góp phần vào việc tạo ra 1 gradien giữa vỏ và tủy thận giúp tái hấp thu nước dưới tác dụng của AVP.  Tăng tái hấp thu Na tại nhánh lên của quai Henle  Có tác dụng co mạch (ở nồng độ cao) trong trường hợp hạ huyết áp trầm trọng hay trong điều trò vỡ tónh mạch thực quản. 2. Điều hòa tiết AVP:  Điều hòa bằng áp lực thẩm thấu máu: 364 Khi thay đổi nồng độ các chất hoà tan trong huyết tương  thay đổi áp lực thẩm thấu máu  tác động lên các thụ thể thẩm thấu ở hạ đồi  điều hòa sự tổng hợp và phóng thích AVP.  Điều hòa bằng thể tích huyết tương: *Giảm thể tích huyết tương  tác động lên các thụ thể ở nhó trái và tónh mạch phổi  tạo những xung thần kinh lên vùng hạ đồi  tăng phóng thích AVP. *Tăng thể tích huyết tương sẽ ức chế các xung thần kinh trên  giảm phóng thích AVP gây lợi niệu và điều chỉnh được tình trạng dư thể tích.  Điều hòa bằng thụ thể cảm áp (baroreceptor) Khi có tình trạng hạ huyết áp, sẽ tác động lên các thụ thể cảm áp tại động mạch cảnh và động mạch chủ  tăng phóng thích AVP  co mạch  tăng huyết áp  Điều hòa thần kinh: Nhiều chất dẫn truyền thần kinh trong hạ đồi và 1 số neuropeptides ảnh hưởng đến sự phóng thích ADH như Acetylcholin, Histamine, Angiotensin II, bradykinin làm tăng sự phóng thích AVP.  Tuổi: người lớn tuổi có sự tăng nồng độ AVP trong huyết tương khiến nguy cơ giữ nước và hạ Na máu dễ xảy ra ở người > 60 tuổi  nh hưởng của thuốc: *Một số thuốc kích thích sự phóng thích AVP như : Nicotine, Morphine, cyclophosphamide, clorfirate, chlorpropamide, vincristine, vinblastine, và thuốc chống trầm cảm 3 vòng 365 *Một số thuốc ức chế sự phóng thích AVP như: chlorpromazine, Reserpin, phenytoin III. NGUYÊN NHÂN: 1. Đa niệu thẩm thấu:  Tiểu đường  Các chất khác: mannitol 2. Uống nhiều (Polydipsia)  Vô căn  Thần kinh  Bệnh hạ đồi (Sarcoidosis)  Thuốc: Auticholinergic, chlorpromazine 3. Đái tháo nhạt trung ương:  Nguyên phát  Thứ phát: + Chấn thương sọ não + U vùng tuyến yên, hạ đồi + Tổn thương do phẫu thuật vùng tuyến yên, hạ đồi + Nhiễm trùng: viêm não – màng não 4. Đái tháo nhạt do thận: 366  Nguyên phát  Thứ phát: + Bệnh lý thận + Bệnh lý chuyển hóa (  celci huyết,  Kali huyết ) IV. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: 1. Uống nhiều: thường kèm theo các rối loạn tâm thần, điển hình là hội chứng PIP:  Rối loạn tâm thần ( psychosis )   Natri máu không thường xuyên ( intermittent hyponatremia )  Uống nhiều ( Polydispsia) Cận lâm sàng có tăng tiết AVP và có thể có sự tăng nhạy cảm của thận với AVP. Ngoài ra một số thuốc hướng thân có thể gây tăng tiết AVP không thích hợp. 2. Đái tháo nhạt trung ương:  Nguyên phát: thường tìm thấy kháng thể, kháng AVP  Thứ phát: sau chấn thương hoặc phẫu thuật đa niệu thường xảy ra đột ngột sau khi tổn thương, kéo dài vài ngày rồi trở lại bình thường sau vài ngày đến vài tuần. Hiếm khi đái tháo nhạt trở thành vónh viễn. Bệnh nhân uống một số lượng nước lớn và thải ra 3 – 30l nước tiểu/ ngày, tỉ trọng nước tiểu < 1,000 S và áp lực thẩm thấu < 200mOSm/L. Nếu không bù nước liên tục bệnh nhân sẽ bò mất nước trầm trọng. 367 3. Đái tháo nhạt do thận:  Nguyên phát: thường khởi phát trong những tháng đầu sau sinh. Đa niệu kèm theo uống nhiều, nôn ói, sốt không rõ nguyên nhân, tiêu bón, bứt rứt, không tăng trưởng. Cận lâm sàng: Natri máu cao, áp lực thẩm thấu máu cao, tỉ trọng nước tiểu thấp.  Thứ phát: đi sau các bệnh lý ở thận V. CHẨN ĐOÁN: Muốn chẩn đoán phân biệt các nhóm nguyên nhân của đa niệu cần tiến hành các XN gián tiếp và trực tiếp. 1. Nghiệm phát nhòn nước: Cách thực hiện:  Sáng sớm lấy máu tónh mạch tónh mạch đo nồng độ các chất điện giải và áp lực thẩm thấu, đồng thời đo áp lực thâm thấu nước tiểu  Thu thập nước tiểu mỗi giờ trong từ 6 – 8 h, đo tỉ trọng và áp lực thẩm thấu  Tiếp tục nhòn nước cho đến khi: - Xảy ra hạ huyết áp tư thế hay tim đập nhanh khi đứng 368 - Giảm > 5% trọng lượng cơ thể ban đầu - Tỉ trọng nước tiểu không thay đổi > 0,001 hay áp lực thẩm tấu không thay đổi > 30mOSm/L trong những mẫu nước tiểu sau đó.  Đònh lượng các chất điện giải; áp lực thẩm thấu huyết tương Tiêm dưới da 5đv vasopressin nước 60 phút sau khi tiêm lấy nước tiểu đo tỉ trọng và áp lực thẩm thấu. Kết quả :  p lực thẩm thấu (ALTT) nước tiểu tối đa sau khi nhòn nước ( thường là 700 mOSm /L hay tỉ trọng >1,020 ) lớn hơn ALTT huyết tương và không tăng > 5% sau khi tiêm vasopressin  Bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương thường không có khả năng cô đặc nước tiểu nhiều hơn ALTT huyết tương, và tăng ALTT nước tiểu > 50% sau khi chích Vasopressin.  Bệnh nhân đái tháo nhạt do thận thường không thể cô đặc nước tiểu cao hơn ALTT huyết tương, và thường không có đáp ứng sau khi chích vasopressin 2. Nghiệm pháp trực tiếp: đònh lượng AVP: khó thực hiện  Trong huyết tương: cho sự tiết AVP có từng giai đoạn, nếu đònh lượng ngoài các đỉnh điểm có thể bò lầm là thiếu AVP  Trong nước tiểu / 24 h: trò số thay đổi theo tuổi VI. ĐIỀU TRỊ: 369 1. Đái tháo nhạt trung tâm:  Kích thích tố phải được dùng song song với điều trò nguyên nhân Nếu không điều trò tốt sẽ dẫn đến tổn thương thận về sau. Vasopressin là một peptide nhỏ do đó không có hiệu quả khi cho uống. Vasopressin dạng nước có thể cho tiêm dưới da hay TB với liều 5-10 đơn vò để có một kết quả tốt kéo dài trong khoảng 6 giờ. Do đó thuốc này không có tác dụng nhiều đối với bệnh nhân mãn tính nhưng có thể dùng cho những bệnh nhân mê hay sắp phẫu thuật. Vasopressin tổng hợp (Pitressin) có thể cho 2-4 lần /ngày dưới dạng xòt vào mũi với liều lượng và khoảng cách tùy theo từng bệnh nhân . DDAVP (desmopressin acetate, 1-deamino-8-D-arginine vasopressin) có tác dụng chống niệu kéo hơn 12-24 giờ và có thể dùng qua đường mũi, dưới da hay TM. Thuốc này là thuốc đầu tay cho cả người lớn lẫn trẻ em. Thuốc thường được cho qua một dụng cụ mũi hai lần/ngày. Liều lượng ở người lớn là 0.1-0.4ml (10-40ug). Đối với trẻ em ba tháng – 12 tháng tuổi liều dùng là 0.05-0.3 ml/ngày. Dùng quá liều có thể có gây tình trạng ứ nước và giảm ALTT huyết tương dẫn co giật ở trẻ em nhỏ. Trong trường hợp này dùng Furosemide để tăng nước tiểu. Nếu bệnh nhân bò viêm mũi: tiêm dưới da với liều bằng 1/10 liều qua mũi. Nhức đầu là tác dụng phụ thường gặp nhưng thường sẽ biến mất khi giảm liều. Lypressin, một chất tổng hợp, có thể cho qua mũi cách nhau 3-8 giờ. Vasopressin tannate trong đầu có thể TB với liều 0.3-1 ml 1.5 - 5 u) và có thể kiểm soát triệu chứng trong 96 giờ.  Trò liệu khác : - Lơi tiểu, thường là thiazides - Thuốc phóng thích ADH như Clorpropamide caramazepine và clofibrate. 370 Thiazides giảm NT do giảm dòch ngoại bào vả tăng hấp thu ở ống lượn gần. NT có thể giảm 25 - 50% với liều 15–25 mg/Kg Chlorothiazide. Hạn chế muối cùng có ích vì nó giảm lượng NT do giảm chất hòa tan. Chlorpropamide, carbamazepine và clofibrate chỉ có thể giảm nhu cầu vasopressin trong một số bệnh nhân DTNTT không hoàn toàn. Chlorpropamide( 3-5mg/Kg uống 1-2 lần/ngày) giúp phóng thích ADH và tăng cường tác dụng của ADH trên thận. Clofibate 500 – 1000 mg uống 2 lần/ngày hay Carmabazepine 100 – 400mg/ngày chỉ nên dùng cho người lớn. Khi dùng 1 trong 3 thứ trên kết hợp với Thiazides sẽ gia tăng hiệu quả. Tuy nhiên hạ đường huyết có thể xảy ra khi dùng Chlorpropamide, suy tủy có thể xảy ra sau dùng Carbamazepine, do đó phải thận trọng khi dùng những thuốc này. Chất ức chế prostaglandine như Indomethacin (1.5 – 3mg/Kg/ngày uống chia làm nhiều lần) cùng giảm lượng NT (10-25%) có lẽ do giảm lượng máu đến thận và độ lọc cầu thận. 2. Đái tháo nhạt do tổn thương thận  Bẩm sinh : - Giúp tăng trưởng bằng cách bảo đảm lượng calories cho bệnh nhân - Cân bằng nước và điện giải - Phối hợp thiazide và giảm lượng muối nhập  Mắc phải: Điều trò bònh căn bản 371 . XỬ TRÍ BỆNH NHÂN ĐA NIỆU I. ĐỊNH NGHĨA: Đa niệu (polyuria) khi lượng nước tiểu > 3lít/24 h . Triệu chứng này thường kèm theo triệu chứng uống nhiều (polydipsia) II. CƠ CHẾ BỆNH. thể cho 2-4 lần /ngày dưới dạng xòt vào mũi với liều lượng và khoảng cách tùy theo từng bệnh nhân . DDAVP (desmopressin acetate, 1-deamino-8-D-arginine vasopressin) có tác dụng chống niệu kéo. hay TB với liều 5-1 0 đơn vò để có một kết quả tốt kéo dài trong khoảng 6 giờ. Do đó thuốc này không có tác dụng nhiều đối với bệnh nhân mãn tính nhưng có thể dùng cho những bệnh nhân mê hay sắp