HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH I- DẪN NHẬP : - Đònh nghóa của Manning năm 1978 . - Tiêu chuẩn Rome II : 1- Có 2 trong 3 tiêu chuẩn với Đau bụng hoặc khó chòu ở bụng hiện diện ít nhất 12 tuần trong 12 tháng qua , không cần phải liên tục : * Đau giảm sau đi cầu . * Đau kèm thay đổi số lần đi cầu . * Đau kèm thay đổi độ cứng , lõng của phân 2- Các triệu chứng dưới đây càng hiện diện nhiều càng củng cố thêm chẩn đoán : * Số lần đi cầu bất thường ( > 3lần/ngày hoặc < 3lần/tuần ) . * Phân bất thường ( cứng/phân dê hoặc nhão/lõng ) trên 3/4 lượng phân . * Đi cầu bất thường ( mắc rặn , mót đi cầu , cảm giác đi cầu không trọn vẹn ) trong hơn 25% lần đi cầu . * Đi cầu có đàm nhày . * Bụng căng chướng trên 25% thời gian . II-DỊCH TỄ VÀ SINH BỊNH HỌC CỦA HCĐTKT: 1- Dòch tễ học : * Tỉ lệ cao ở châu Âu và Bắc Mỹ : Mỹ 11 – 20% ; Pháp 13% , Anh 9,5 – 22% ; Th Điển 12,5% . Tỉ lệ thay đổi ở châu Á Nhật 25% ; Iran 3,4% . * Thường gặp ở nữ hơn nam và ở lứa tuổi 20 – 50tuổi . 372 2- Sinh bònh học : 2.1- Rối loạn vận động ống tiêu hoá : * Tăng nhu động và co thắt của ruột non ; RL vận động đại tràng có thể tăng hoặc giảm . * RL vận động còn do RL ngưỡng thụ cảm với tình trạng nhiễm , dò ứng với muối mật , với các acid béo chuỗi ngắn . * RL nhạy cảm của bóng trực tràng làm thay đổi vận chuyển ruột gây tiêu chảy hoặc táo bón . 2.2- Thay đổi ngưỡng nhạy cảm của ống tiêu hoá : * Bơm căng bóng trực tràng sẽ gây đau và gây mắc đi cầu . Ngưỡng này ở bònh nhân HCĐTKT thấp hơn so với người bình thường . * Ngưỡng nhạy cảm thay đổi với cách bơm căng bóng trực tràng . * Sự thay đổi ngưỡng nhạy cảm còn chòu tác động của acid béo chuổi ngắn , acid mật . 2.3- Thay đổi ngưỡng nhạy cảm của hệ TKTƯ : * Các rối loạn về tính khí như tình trạng lo âu , trầm cảm , hoặc cảm giác bònh tật . * RL chức năng hệ TKTƯ : đáp ứng bất thường với kích thích các tạng , tình trạng quá tỉnh thức hoặc có rối loạn giấc ngủ . 2.4- Thay đổi về tâm lý và tâm thần kinh : * Bònh nhân HCĐTKT đến khám do (1) Các triệu chứng nặng (2) Các triệu chứng nhẹ nhưng bònh nhân sợ bònh nặng và (3 ) Các triệu chứng nhẹ nhưng bònh nhân có cảm giác bònh tật . *Các thay đổi về tâm lý thần kinh được phản ánh qua phản ứng với thông tin không có bònh thực thể : (1) Hết lo âu và hết các triệu chứng , (2) Hết lo âu nhưng vẫn còn triệu chứng và (3) Bònh nhân không tin và vẫn nghó rằng mình có bònh và tìm đến một cơ sở điều trò khác ! * Bònh nhân HCĐTKT luôn có tỉ lệ cao các biểu hiện RL tâm thần kinh như Suy nhược thần kinh , Trầm cảm , Tâm thần phân liệt , Hysterie . 2.5- Tình trạng dò ứng hoặc không dung nạp thức ăn : # 2% người lớn . Dò ứng thức ăn xảy ra sớm sau ăn , không dung nạp thức ăn xuất hiện muộn hơn và thường không xác đònh được nguyên nhân do tâm lý , do thần kinh thực vật , do đáp ứng miễn dòch hay do các tác nhân lý hoá 373 2.6- Tình trạng sau bònh nhiễm : * McKendrick và Read (1994) , Neal (1997) 24 – 32% bònh nhân viêm dạ dày – ruột cấp có các biểu hiện của HCĐTKT 3 tháng sau nhiễm . Thường gặp ở nữ , thời gian nhiễm kéo dài , và ở người có vấn đề về tâm thần kinh . III- TRIỆU CHỨNG : 1- Lâm sàng : 1.1- Đau bụng và khó chòu ở bụng : * Âm ỉ hoặc đau dữ dội như quăïn thắt , hay cảm giác bụng nặng như có bầu gần ngày sinh . * Đau dọc khung đại tràng ,thường đau nhiều ở HCTr . * Cảm giác đau hoặc khó chòu thường giống nhau ở những lần xuất hiện . Nếu có thay đổi kiểu đau , phải lưu ý một bònh thực thể khác mới xuất hiện . 1.2- Tiêu chảy : * Ít gặp hơn thể táo bón nhưng gây phiền toái cho bònh nhân nhiều hơn . * 12 tiêu chuẩn đánh giá của Geraedt (1987) để phân biệt với tiêu chảy do bònh thực thể gồm: (1) Triệu chứng mới xuất hiện < 24giờ , (2) Tiêu chảy liên tục , (3) Tiêu chảy ban đêm , (4) Tiêu chảy xuất hiện đột ngột , (5) Sụt 5kg hay hơn , (6) Tốc độ lắng máu tăng , (7) Hb giảm , (8) Albumin máu giảm , (9) Test nước tiểu dương tính với các thuốc nhuận trường ,(10) lượng phân trung bình > 225gr/ngày trong 4 ngày liên tiếp , (11) Sinh thiết tá tràng có bònh lý và (12) Nội soi đại tràng sigma có tổn thương. 1.3- Táo bón : * Tiêu < 3 lần/tuần hoặc bònh nhân đi cầu ít hơn lệ thường hay có thay đổi độ rắn của phân . * Chủ yếu do vận chuyển ruột chậm lại . 1.4- Rối loạn thói quen đi cầu : * Với táo bón xen kẽ tiêu chảy . 1.5- Chướng bụng : 374 * Do kém tiêu hoá hoặc kém hấp thu hoặc do tăng hoạt động của các khuẩn ở đại tràng . 1.6- Tiêu nhày : * Gặp ở bònh nhân táo bón > tiêu chảy . * Có liên quan đến việc xử dụng thuốc nhuận trường hay HCĐTKT sau nhiễm . 1.7- Cảm giác đi cầu không trọn vẹn : * Do rối loạn cảm thụ của bònh nhân . Nếu kéo dài cần thăm dò thêm để loại trừ 1 bònh thực thể hay nguyên nhân thuộc chức năng ( sa trực tràng , túi phình trực tràng ) 1.8- Biểu hiện ngoài tiêu hoá : * Mệt mỏi , nhức đầu , chán ăn , trầm cảm , đau lưng , đau khi giao hợp , tiểu khó , nhức đầu đông ( migrain ) . IV- CHẨN ĐOÁN : 1- Chẩn đoán xác đònh : * Chẩn đoán loại trừ các bònh thực thể của đại tràng . Cần cân nhắc các triệu chứng để quyết đònh mức độ thăm dò . * Các chỉ dẩn gợi ý HCĐTKT : bònh nhân trẻ , triệu chứng có vẻ điển hình , khám lâm sàng không phát hiện bất thường , các thăm dò sơ bộ bình thường , và đáp ứng thuận lợi với điều trò bước đầu . * Các dấu hiệu báo động : lớn tuổi , sụt cân , thiếu máu , tiêu phân đen cần thăm dò tích cực . *Các bước chẩn đoán HCĐTKT : (1) Khai thác bònh sử , (2) Khám lâm sàng , (3) Đếm các tế bào máu , (4) Vận tốc lắng máu , (5) Ion đồ , (6) Tìm máu ẩn trong phân , (7) Xquang hoặc Nội soi đại tràng , (8) Siêu âm bụng . Qua thăm khám lâm sàng , có 3 tình huống : 1- Không có nghi ngờ trong chẩn đoán HCĐTKT : Không khảo sát thêm . 2- Hơi nghi ngờ trong chẩn đoán : Thăm dò tối thiểu xét nghiệm huyết học , phân . 3- Nghi ngờ nhiều trong chẩn đoán : Khảo sát Xquang và/hoặc nội soi khung đại tràng . 375 2- Chẩn đoán gián biệt : 2.1- Đau bụng : * Cơn đau quặn mật (sỏi túi mật/HCĐTKT) . * Đau do nguyên nhân phụ khoa . * Chứng khó tiêu chức năng có triệu chứng chồng lắp với HCĐTKT khoảng 30% . Nội soi DD-TT khi có các yếu tố báo động . 2.2- Táo bón : * Các nguyên nhân đột xuất : du lòch , có thai thay đổi về ăn uống : không cần thăm dò thêm * Táo bón mạn tính do các RL thần kinh (Parkinson , Hirschsprung ) , RL nội tiết ( suy giáp , tiểu đường ) hoặc bònh thực thể của đại tràng ( khối u , VĐTr do các nguyên nhân ) . Trên lâm sàng phân biệt các bònh này với HCĐTKT thường không khó . * Bònh táo bón rất khó phân biệt với HCĐTKT , đôi khi phải thử điều trò bằng tiết chế. * Thuốc gây táo bón : chống trầm cảm , dẫn xuất của á phiện , chống tiết choline , ức chế calcium , chống động kinh , than hoạt , muối aluminum . *Các nguyên nhân gây táo bón ở trực tràng. 2.3- Tiêu chảy : * Cần loại trừ các bònh nhiễm KSTĐR . * Lạm dụng thuốc nhuận trường . * Viêm loét đại tràng bònh Crohn . * Các nguyên nhân ít gặp của tiêu chảy ( tiểu đường , cường giáp , viêm t mãn , u nội tiết ) . V- ĐIỀU TRỊ : Các bước điều trò HCĐTKT : (1) Giải thích , trấn an cho bònh nhân , (2) Các hướng dẫn về tiết chế ăn uống , (3) Điều trò bằng thuốc và (4) Các phương thức điều trò khác . 1- Giải thích trấn an cho bònh nhân : * Cần khéo léo giải thích , nhấn mạnh cho bònh nhân biết bònh không nguy hiểm . 376 Cần lưu ý phát hiện các yếu tố phát khởi triệu chứng . 2- Chế độ ăn uống : * Nên kiêng các thức mỡ béo , rau tươi . * Bònh nhân cần theo dõi phản ứng của cơ thể với các thức ăn . Phải kiêng rượu . 3- Điều trò bằng thuốc : 3.1- Các thuốc chống co thắt * Có tác dụng trên triệu chứng đau , đôi khi có hiệu quả trên các RL vận chuyển ruột và tình trạng chướng hơi . * Nhóm chống co thắt hướng cơ (mebeverine pinaverium bromide) và hướng thần kinh – chống tiết choline – (dicyclomine , hyoscine) . 3.2- Thuốc băng niêm mạc (diosmectite , polyvinyl polypirolidone) hoặc thuốc chống tiêu chảy (loperamide) có thể dùng lâu dài , nên cho liều tối thiểu có hiệu quả và cho đều đặn . 3.3 Thuốc nhuận trường : * Nguyên tắc xữ dụng như trong tiêu chảy . * Các thuốc nhuận trường nhóm thẩm thấu và nhóm xơ thực vật thường được dùng hơn . 3.4- Các thuốc chống trầm cảm * Có tác dụng tốt trên bònh nhân có yếu tố “trầm cảm”, liều dùng thường thấp hơn . Thuốc có thể điều chỉnh hệ thần kinh ruôït thông qua hoạt tính kích tiết serotonine ; Nhóm chống trầm cảm 3 vòng có tác dụng chống tiết choline. Đôi khi bònh nhân nghó bò qui cho “ bònh thần kinh” nên có phản ứng không thuận lợi . 4- Các trò liệu khác : 4.1- Tiết chế ăn uống * Kết quả không cao # 10 – 60% có hiệu quả . 4.2- Các liệu pháp thôi miên , thư giản , yoga , tâm lý liệu pháp có ích trong một số ca . 4.3- Kích thích thần kinh bằng điện xuyên da khi thất bại điều trò đau với các điều trò khác. 377 VI- KẾT LUẬN : * HCĐTKT : rối loạn chức năng của đại tràng * Trước khi xác đònh HCĐTKT cần loại trừ các bònh thực thể của ống tiêu hoá . * Do sinh bònh học phức tạp , do bònh cảnh lâm sàng đa dạng , các triệu chứng đan xen lẫn nhau (tiêu chảy/táo bón) ; nên hiệu quả của các biện pháp điều trò phần nào bò hạn chế và tùy thuộc nhiều vào kinh nghiệm của BS lâm sàng . 378 . HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH I- DẪN NHẬP : - Đònh nghóa của Manning năm 1978 . - Tiêu chuẩn Rome II : 1- Có 2 trong 3 tiêu chuẩn với Đau bụng hoặc. u nội tiết ) . V- ĐIỀU TRỊ : Các bước điều trò HCĐTKT : (1) Giải thích , trấn an cho bònh nhân , (2) Các hướng dẫn về tiết chế ăn uống , (3) Điều trò bằng thuốc và (4) Các phương thức điều. mật/HCĐTKT) . * Đau do nguyên nhân phụ khoa . * Chứng khó tiêu chức năng có triệu chứng chồng lắp với HCĐTKT khoảng 30% . Nội soi DD-TT khi có các yếu tố báo động . 2. 2- Táo bón : * Các nguyên nhân