91 4. Trình bày mục đích của điều trị hoá chất bệnh ung th ? 5. Anh (chị) hãy chọn phơng pháp nào để điều trị triệt căn bệnh ung th tinh hoàn: a. Phẫu thuật b. Xạ trị c. Hoá chất d. Miễn dịch 6. Anh (chị) hãy chọn phơng pháp nào để điều trị triệt căn bệnh lymphô ác tính không Hogkin: a. Phẫu thuật b. Xạ trị c. Hoá chất d. Miễn dịch 7. Phơng pháp điều trị hoá chất có thể ứng dụng điều trị triệt căn bệnh ung th dạ dày. Đúng hay sai ? 8. Phơng pháp điều trị hoá chất có thể ứng dụng điều trị triệt căn bệnh ung th vòm. Đúng hay sai ? 9. Phơng pháp điều trị hoá chất có thể ứng dụng điều trị bệnh ung th đại trực tràng. Đúng hay sai ? 10. Phơng pháp điều trị hoá chất có thể ứng dụng điều trị triệt căn bệnh ung th cổ tử cung. Đúng hay sai ? 11. Phơng pháp điều trị hoá chất có thể ứng dụng điều trị triệt căn bệnh ung th tinh hoàn. Đúng hay sai ? 12. Phơng pháp điều trị hoá chất có thể ứng dụng điều trị triệt căn bệnh lymphô ác tính không Hogdkin. Đúng hay sai ? 92 bài 12: Điều trị đau do ung th A. Mục tiêu 1. Trình bày đợc cơ chế đau do ung th. 2. Mô tả cách đánh giá mức độ đau do ung th. 3. Trình bày đợc các nguyên tắc điều trị và các phơng pháp chống đau. B. Nội dung 1. Đại cơng Đau là triệu chứng phổ biến của bệnh ung th, ngời bệnh có thể chết vì suy kiệt, đau. Hiện nay đã có nhiều biện pháp giảm đau, có thể kiểm soát đợc trên 90% đau đớn do ung th. Tuy nhiên, khi khảo sát tại Mỹ mới chỉ có 40% đau đớn do ung th đợc điều trị đúng mức. ở những nớc đang phát triển và ở nớc ta việc điều trị giảm đau mới chỉ là bớc đầu, cha đợc quan tâm đúng mức Một số khối u gây đau nhức rất sớm nh u thần kinh, ung th xơng, u não Đa số bệnh nhân ung th giai đoạn cuối bị đau đớn, 60-80% bị đau nặng Nhiều bệnh nhân ung th bày tỏ cảm giác không sợ chết bằng sự dằn vặt của đau đơn. Đau do ung th là đau mãn tĩnh, dai dẳng, có khi kéo dài vài tháng đến vai năm nếu nh không có biện pháp kiềm chế. 2. Cơ chế đau do ung th Đau xuất hiện khi ung th xâm lấn vào xơng, thần kinh, phần mềm, tạng, đặc biệt trong ung th vú, tiền liệt tuyến, phổi, thận, hắc tố. Khi có loét u, viêm xung quanh u đau tăng lên. Đôi khi đau do các biện pháp điều trị ung th nh: đau sau mổ lồng ngực, đau do viêm cơ bị xạ trị, đau do viêm các rễ thần kinh trong điều trị hoá chất. 93 Đau của các tạng có thể do khối u chèn ép hoặc bít tắc thờng hay gặp ở các tạng rỗng nh tắc ruột, niệm quản. Đau tạng có thể đỡ khi dùng các thuốc chống đau thông thờng. Trong trờng hợp không đỡ phải điều trị chống chèn ép, bít tắc bằng phẫu thuật, xạ trị. Đau nguồn gốc thần kinh gọi là đau loạn cảm hay lạc đờng dẫn truyền vào do chấn thơng các thần kinh ngoại vi. Loại đau này bỏng rát, nh cắn xé da thịt, hay phối hợp với loạn cảm và tăng cảm. Loại đau này phải dùng các thuốc chống co thắt, chống âu sầu, thuốc tê hoặc các biện pháp PT thần kinh mới cắt đợc Cảm giác đau của bệnh nhân ung th chịu tác động bởi nhiều yếu tố tâm lý, xã hội. Vì vậy phải đánh giá đau trong một bối cảnh chung gọi là đau tổng thể. 3. Các phơng pháp đánh giá mức độ đau Mối quan hệ giữa bệnh nhân và thầy thuốc: Đây là yếu tố quan trọng nhất. Đau là cảm giác chủ quan mà hiện nay cha có test chẩn đoán và cha có phơng pháp để đo đếm. Thầy thuốc phải thực sự thông cảm với bệnh nhân, phải bỏ thì giờ lắng nghe, và phải tin rằng đau đớn là thực sự, và cũng đảm bảo cho bệnh nhân rằng có thể khống chế đợc đau đớn đó. Một số phơng pháp đánh giá đau nh sau: - Dựa vào các hình nét mặt để bệnh nhân đánh giá mức đau đớn của mình - Dựa hoàn toàn vào chủ quan bệnh nhân qua hỏi về thời gian đau trong ngày, các giờ không đau, hoạt động hàng ngày và tác dụng phụ của thuốc. - Dựa vào quan sát khách quan của thầy thuốc: phải quan sát sự thiếu yên tĩnh, mất ngủ, kém ăn, liệt giờng, sự phàn nàn của ngời nhà, những yêu cầu dùng thuốc của bệnh nhân. - Dựa vào cả cảm giác chủ quan của bệnh nhân và sự quan sát khách quan của thầy thuốc. Phơng pháp này hiện nay đợc dùng phổ biến nhất 94 Thăm do diễn biến đau đớn: Đánh giá về mức độ, vị trí, thời gian đau và thăm do các hoạt động sinh hoạt hàng ngày nh ngủ, ăn, hoạt động và giao tiếp. Cần lợng hoá mức độ đau và mức độ ảnh hởng tới sinh hoạt hàng ngày bằng thang điểm từ 0-10. Thăm do hiệu quả giảm đau của các lý liệu pháp và thuốc: Cùng với những tác dụng của thuốc. Đồng thời, cần xác định thời gian tối đa giảm đợc đau và liệu lợng của các loại thuốc thích hợp. Tại Bệnh viện K, đánh giá đau dựa vào bộ câu hỏi thang 10 điểm của nhóm nghiên cứu Madison Đau là một trong những triệu chứng lâm sàng của bệnh ung th, do ung th xâm lấn phá huỷ các tổ chức xung quanh, các dây thần kinh, ngời bệnh có thể chết vì đau, suy kiệt 4. Nguyên tắc điều trị đau bằng thuốc - Bớc đầu tiên là nắm bắt đợc bệnh sử chi tiết, khám xét bệnh nhân cẩn thận để xác định nguồn gốc của đau + Do ung th gây ra, hoặc có liên quan đến ung th, do điều trị ung th hay do những rối loạn khác. + Do bộ phận nhận cảm đau, do bệnh thần kinh hoặc do cả hai - Điều trị bắt đầu bằng giải thích tỉ mỉ và thực hiện các phơng pháp kết hợp thể chất với tâm lý ngời bệnh. Các phơng pháp điều trị có dùng thuốc và không dùng thuốc. - Dùng thuốc có tác dụng giảm đau do ung th phải đợc dùng đúng liều, đúng khoảng thời gian + Đờng uống là đờng đợc a chuộng hơn cả khi dùng các thuốc giảm đau, bao gồm morphine + Đối với đau kéo dài, thuốc nên đợc dùng đều đặn theo từng khoảng thời khoảng thời gian và không phải nhất thiết chỉ dùng khi cần. - Điều trị chống đau theo bậc thang: trừ khi bệnh nhân đau nặng, điều trị ban đầu thờng dùng những thuốc không có opioid và điều chỉnh liều, nếu cần thiết có thể tăng đến liều lớn nhất. 95 + Nếu dùng thuốc không có opioid không đủ để giảm đau lâu hơn đợc khi có nên sử dụng 1 thuốc có opioid kết hợp với thuốc không có opioid. + Nếu khi dùng một thuốc có opioid cho trờng hợp đau nhẹ đến đau vừa (vi dụ: Codein) không đủ để giảm đau trong thơi gian dài hơn, nên dùng một thuốc có opioid dùng cho trờng hợp đau vừa đến đau nặng thay thế (ví dụ: Morphine) Ba bậc thang của thuốc giảm đau Hình 4 - Đối với từng cá thể: liều đúng là liều có tác dụng giảm đau. Liều uống morrphine có thể trong phạm vi ít nhất là 5mg đến liều lớn nhất 1.000mg - Các thuốc dùng cho điều trị hỗ trợ nên đợc dùng đúng chỉ định Đối với đau do bệnh nhân thần kinh nên dùng thuốc chống trầm cảm tricyclic hoặc một thuốc chống co giật. - Quan tâm đến từng chi tiết: cần theo dõi đáp ứng của bệnh nhân với điều trị để đảm bảo thu đợc hiệu quả cao nhất mà tác dụng phụ lại hạn chế ở mức thấp nhất nếu có thể. - Đánh giá và điều trị đau do ung th có kết quả nhất khi phối hợp với các phơng pháp c. Câu hỏi lợng giá 1. Cơ chế đau do ung th ? 2. Các phơng pháp đánh giá đau ? 96 3. Ba bậc thang của đau ? 4. Các thuốc điều trị chống đau ? 5. Các phơng pháp điều trị đau ? 6. Nguyên tắc điều trị chống đau ? 7. Đau là triệu chứng phổ biến của bệnh ung th. Đúng hay sai ? 8. Đau là triệu chứng sớm của bệnh ung th. Đúng hay sai ? 9. Xạ trị là một trong những phơng pháp điều trị chống đau. Đúng hay sai ? Cho ví dụ minh hoạ ? 10. Phẫu thuật là một trong những phơng pháp điều trị chống đau. Đúng hay sai. Cho ví dụ minh hoạ ? 11. Hoá chất là một trong những phơng pháp điều trị chống đau. Đúng hay sai. Cho ví dụ minh hoạ ? 97 Tài liệu tham khảo 1. Bộ môn Ung th (2001), Bài giảng ung th học, Nhà xuất bản y học 2. Bệnh viện K (1999), Hớng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị ung th, Nhà xuất bản y học 3. Hiệp hội Quốc tế chống ung th (1995), Ung th học lâm sàng, Nhà xuất bản y học 4. Hiệp hội Quốc tế chống ung th (1995), Cẩm nang ung bớc học lâm sàng, Nhà xuất bản y học 5. Nguyễn Bá Đức (2003), Hoá chất điều trị bệnh ung th, Nhà xuất bản y học 6. Nguyễn Bá Đức (2003), Thực hành xạ trị bệnh ung th, Nhà xuất bản y học 6. Schraub. S (1993), Cancerologie 7. Cohen A.M., Minsky B.D., Schilsky R.L. (1997), principles and practice of oncology, 5 th Edition, Lippincott-Raven, pp. 1197-1234. . kiềm chế. 2. Cơ chế đau do ung th Đau xuất hiện khi ung th xâm lấn vào xơng, thần kinh, phần mềm, tạng, đặc biệt trong ung th vú, tiền liệt tuyến, phổi, thận, hắc tố. Khi có loét u, viêm xung. kinh, ung th xơng, u não Đa số bệnh nhân ung th giai đoạn cuối bị đau đớn, 6 0-8 0% bị đau nặng Nhiều bệnh nhân ung th bày tỏ cảm giác không sợ chết bằng sự dằn vặt của đau đơn. Đau do ung. Trình bày đợc cơ chế đau do ung th. 2. Mô tả cách đánh giá mức độ đau do ung th. 3. Trình bày đợc các nguyên tắc điều trị và các phơng pháp chống đau. B. Nội dung 1. Đại cơng Đau là triệu