Xuất huyết tiêu hoá – Phần 2 C. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN Việc chẩn đoán nguyên nhân góp phần tích cực cho điều trị xuất huyết tiêu hoá triệt để đồng thời giúp cho bệnh nhân biết để đề phòng bệnh. Về nguyên nhân chia thành 2 nhóm chính: Tổn thương chính hệ thống tiêu hoá và xuất huyết tiêu hoá chỉ là một biểu hiện của bệnh toàn thân 1. Tổn thương hệ tiêu hoá: a. Tổn thương ở miệng lợi: Đặc điểm lâm sàng: - Khạc máu tươi lẫn bọt - Số lượng ít - Không có hội chứng mất máu - Khám miệng phát hiện được tổn thương - Xét nghiệm máu: HC, HB, Hematocrit ở giới hạn bình thường b. Tổn thương thực quản: - Viêm thực quản cấp: Xảy ra sau uống các hoá chất (kiềm, Axit mạnh, xăng…) + Nôn máu đỏ tươi lẫn dịch, số lượng ít + Không bị choáng + Có thể sốt nhẹ 380C hoặc 38,50C + Đau sau xương ức khi nuốt - Vỡ vòng nối tĩnh mạch cửa chủ tại thực quản + Trên bệnh nhân xơ gan + Nôn ra máu: Đỏ, tím số lượng nhiều + Máu không lẫn thức ăn, để một lúc đông lại. + Choáng vừa hoặc choáng nặng + Nếu có lách to, lúc nôn ra máu rồi lách nhỏ lại Chẩn đoán dựa vào soi hoặc chụp thực quản. c. Tổn thương dạ dày: - Hội chứng Malôri-Oét (Mallory-Weiss) Đặc điểm lâm sàng: + Số lượng máu nôn ra nhiều, màu đỏ, không lẫn thức ăn không có máu cục. + Choáng vừa và nặng + Chẩn đoán nhờ nội soi dạ dày cấp cứu - Viêm dạ dày trợt chảy máu ồ ạt Đặc điểm lâm sàng: + Nôn máu đỏ tươi, có kèm máu cục, số lần, số lượng nhiều, sau đó đi ngoài phân đen nhánh + Đau bụng lâm râm, có khi dữ dội + Có kèm theo sốt ngay từ ngày đầu + Có choáng tuỳ theo mức độ. + Tiền sử do dùng một số thuốc như: Aspirin, Coctanxyn Chẩn đoán xác định: Phải soi dạ dày - Loét dạ dày Đặc điểm lâm sàng: + Đau vùng thượng vị dữ dội, choáng rồi nôn ra máu cục lẫn thức ăn, sau nôn máu đỡ đau + Ỉa phân đen, nhão, khắm. + Có hội chứng mất máu rõ rệt + Có tiền sử đau thượng vị, có khi không Chẩn đoán xác định: Chụp dạ dày, nội soi dạ dày - Ung thư dạ dày: Đặc điểm lâm sàng: + Nôn ra máu nhiều lần, màu lờ nhờ như máu cá có cục, có lẫn thức ăn + Đi ngoài phân đen + Thượng vị có mảng cứng, có u + Có thể suy kiệt, thiếu máu Chẩn đoán: Chụp, soi, sinh thiết dạ dày d. Tổn thương hành tá tràng: - Loét hành tá tràng: Đặc điểm lâm sàng: + Thường ỉa phân đen, nhão khắm nhiều lần + Có thể nôn máu lẫn máu cục (như hạt ngô, hạt đậu) thời gian nôn ngắn. + Choáng mức độ vừa phải Chẩn đoán dựa vào đau thượng vị vào lúc đói, ăn vào đỡ đau. Chụp dạ dày, hành tá tràng biến dạng - Túi thừa tá tràng: Đặc điểm lâm sàng: + Ỉa phân đen số lượng ít + Thường không nôn máu Chẩn đoán dựa vào chụp hành tá tràng e. Bệnh ruột non: - Viêm ruột non: Đặc điểm lâm sàng: + Ỉa phân lỏng màu đỏ tím + Thường sốt, mệt mỏi, đau bụng + Choáng Chẩn đoán khó khăn, thường chỉ là chẩn đoán sau khi loại trừ các bệnh khác. dấu hiệu gợi ý: Trong tiền sử có đau bụng, ỉa phân đen và sốt - Viêm ruột phân đoạn: Đặc điểm lâm sàng: + Ỉa máu đỏ tươi + Đau bụng quanh rốn, có sốt kèm theo + Có thể có nôn ra máu màu tím thẫm Chẩn đoán khó khăn, đôi khi phẫu thuật ra mới rõ g. Tổn thương đại tràng - Ung thư trực tràng Đặc điểm lâm sàng: + Ỉa máu đỏ tươi phân dẹt hình lá tre + Cơ thể suy sụp Chẩn đoán nhờ soi và sinh thiết trực tràng thấy u sùi, chảy máu, thấy tế bào ung thư - Viêm trực tràng thể gây chảy máu Đặc điểm lâm sàng: + Phân có máu tươi kèm theo + Có hội chứng lỵ (đau quặn dọc khung đại tràng, mót rặn, phân lỏng có nhầy và máu). + Gầy sút thiếu máu Chẩn đoán nhờ soi và sinh thiết trực tràng thấy nhiều nốt xuất huyết, chạm vào dễ chảy máu. - Trĩ hậu môn Đặc điểm lâm sàng: + Ỉa máu tươi, chảy theo phân hoặc thành tia, giọt rưới trên bãi phân + Thiếu máu mạn Chẩn đoán thăm khám hậu môn h. Tổn thương đường mật: Đặc điểm lâm sàng: + Đau vùng hạ sườn phải (đau quặn gan) + Vàng da, viêm niêm mạc + Nôn máu màu tím thành thỏi như ruột bút chì + Ỉa phân đen tái diễn nhiều lần + Choáng tuỳ mức độ + Gan to, đau, chắc + Có hội chứng nhiễm trùng: sốt, bạch cầu tăng, máu lắng tăng Chẩn đoán: - Chụp đường mật thấy sỏi - Chụp động mạch gan - Siêu âm gan mật 2. Tổn thương ngoài ống tiêu hoá: a. Tổn thương do thuốc (Aspirin, Cocticoit) Đặc điểm lâm sàng: Sau khi uống các thuốc trên 30 phút thấy: - Cồn cào, buồn nôn - Nôn máu đỏ tươi, nôn nhiều lần khó cầm - Ỉa phân đen nhão, khắm. - Choáng tuỳ mức độ - Xét nghiệm máu: hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, Hematocrit giảm, tỷ lệ Protrombin giảm, co cục máu kéo dài, độ tập trung của tiểu cầu giảm Chẩn đoán lâm sàng kết hợp với tiền sử dùng thuốc (người nhà hoặc người hộ tống) b. Viêm thành mạch dị ứng (Schonlein-Henoch) Hội chứng: Schonlein-Henoch thể bụng: - Xuất huyết da: chân, tay, từng đợt. - Nôn máu tươi có cục nhỏ - Ỉa phân đen - Đau bụng có kèm theo sốt - Phù nhẹ Chẩn đoán dựa vào bệnh cảnh xuất huyết toàn thân (nhất là chân, tay) kết hợp nôn máu, ỉa phân đen c. Sau Stress hoặc choáng nặng - Sau tức giận, căng thẳng, lo lắng quá mức bị nôn ra máu - Sau suy hô hấp nặng, sau suy thận, bỏng nặng: bệnh nhân nôn máu, ỉa phân đen. Chẩn đoán: Sau loại trừ các bệnh ống tiêu hoá đồng thời kết hợp với các triệu chứng: về hô hấp, về thận, về bỏng d. Bệnh máu (bạch cầu, suy tuỷ ) - Nôn máu màu tím số lượng nhiều - Đi ngoài phân đen - Các triệu chứng của bệnh máu Chẩn đoán dựa vào: Xuất huyết tiêu hoá, khó cầm máu. Dựa vào huyết đồ, tuỷ đồ, các xét nghiệm về đông máu. V. TIẾN TRIỂN, TIÊN LƯỢNG A. Tiên lượng tốt [...]... làm xơ mạch tạo nên sẹo cầm máu 2 Điều trị ngoại (Chỉ định điều trị ngoại khoa) - Loại xuất huyết tiêu hoá biết rõ nguyên nhân + Xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng mức độ nặng, chảy máu rỉ rả, mặc dầu truyền máu nhưng huyết áp và hồng cầu vẫn không lên + Chảy máu dạ dày nặng do uống thuốc + Chảy máu đường mật - Loại không rõ nguyên nhân khi: Xuất huyết tiêu hoá sau điều trị nội khoa tích cực... mạch, huyết áp, nặng (1giờ 1 lần) mức độ xuất huyết vừa, nhẹ (2- 3 giờ 1 lần) + Đồng thời theo dõi xét nghiệm máu: Hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocrit b Điều trị theo nguyên nhân - Xuất huyết do bệnh dạ dày tá tràng + Dùng phác đồ chung + Cần thiết cho Atropin + Xét mổ khi: xuất huyết mức độ nặng ngay từ đầu: có điều trị nội tích cực (truyền máu tươi cùng nhóm máu khoảng 1000ml) mà máu không cầm được Xuất. .. huyết thanh ngọt, huyết thanh mặn Chú ý: Nếu huyết áp tối đa 60mm Hg cần truyền với tốc độ nhanh đề nâng huyết áp lên 90-100 mmHg Nếu bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp khi truyền dịch đưa huyết áp tối đa lên 140mm Hg, không nên đưa quá cao sẽ chảy máu trở lại Khi truyền dịch cần theo dõi số lượng nước tiểu trong 24 giờ để điều chỉnh lượng dịch đưa vào - Trợ tim mạch + Spartein 0.10: 1ống tiêm bắp /24 giờ... khối lượng ít 2 Theo dõi mạch, huyết áp 1 giờ 1 lần sau 5 lần liên tục, mạch huyết áp ổn định 3 Xét nghiệm: HC-HB-Hematocrit 2 giờ 1 lần các xét nghiệm lần sau kết quả HCHB-Hematocrit đều tăng lên so với xét nghiệm trước 4 Toàn trạng: Bệnhnhân tỉnh táo, dễ chịu, đái nhiều cảm giác đói, thèm ăn 5 Không nôn máu nữa: phân đóng khuôn sau chuyển thành vàng B TIÊN LƯỢNG XẤU 1 Xuất huyết tiêu hoá mức độ nặng... mạch ngoại vi làm giảm áp lực tĩnh mạch gánh Thuốc dùng 2- 5 ngày Chỉ định tốt trong vỡ vòng nối gánh chủ ở thực quản (ở bệnh nhân xơ gan) Chống chỉ định: Không dùng cho bệnh nhân có cơn đau thắt ngực + Vitamin K ống 5mg dùng liều 6,8, 12 ống trong 24 giờ tuỳ theo mức độ xuất huyết tiêu hoá nhẹ, vừa hay nặng Vitamin K giúp tăng tạo Protrombin góp phần cầm máu chỉ định tốt trong chảy máu đường mật, nhưng... dịch đưa vào - Trợ tim mạch + Spartein 0.10: 1ống tiêm bắp /24 giờ + DOCA(Desoxycocton Axetat) 10-15mg /24 h tiêm bắp + Coramin(Niketamin, Cordiamin) 0 .25 x1ống tiêm bắp Không dùng : + Long não: Vì làm giãn mao mạch + Cafein: Vì tăng tiết toan dạ dày + Noradrenalin: Vì cung lượng tim trong xuất huyết tiêu hoá giảm, sẽ làm giảm mạch trung ương (mạch vành…) thuốc làm co mạch ngoại vi máu không về trung ương... - Tuỳ theo nguyên nhân - Trước hết phải theo những mục tiêu chung: + Cầm máu + Bù lại lượng máu mất + Trợ tim mạch + Điều trị triệu chứng 2 Điều trị 2. 1 Nội khoa a Điều trị chung - Hộ lý: + Đặt bệnh nhân nằm nơi yên tĩnh, thoáng nhưng không lộng gió Đầu thấp nghiêng về một bên Không thay đổi tư thế bệnh nhân nhiều khi thăm khám, theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, các chất thải 1-3 giờ 1 lần ghi chép... thiết cho Atropin + Xét mổ khi: xuất huyết mức độ nặng ngay từ đầu: có điều trị nội tích cực (truyền máu tươi cùng nhóm máu khoảng 1000ml) mà máu không cầm được Xuất huyết nhiều lần trong ngày, không có máu cùng nhóm để truyền - Xuất huyết tiêu hoá do chảy máu đường mật + Dùng phác đồ chung + Vitamin K (hoặc K1) liều cao + Cần can thiệp ngoại khoa sớm - Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản + Đặt Sond Blakemore cầm... 10ml (tương đương với 2gr axit Epsilonaminocaproic) tác dụng ức chế Plasminogen ngăn không cho Plasminogen chuyển thành Plasmin (Plasmin có tác dụng làm tan cục máu đông) Vì không có Plasmin nên cục máu đông chậm tan, kéo dài thời gian cầm máu Chỉ dùng 3-4 ngày mỗi ngày 1 ống tiêm bắp, tĩnh mạch hoặc uống (liều uống phải tăng gấp đôi liều tiêm) Chỉ định: Dùng trong xuất huyết tiêu hoá ở bệnh nhân có rối... nôn ra máu mức độ nặng) – Có thể truyền máu trực tiếp (người cho-Người Nhận) qua máy (Máy là công trình sáng chế của viện quân Y 103) - Bù lượng máu mất + Truyền máu tươi cùng nhóm, mất bao nhiêu truyền bấy nhiêu Nhưng thực tế chỉ dựa vào số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocrit mạch và huyết áp, để quyết định số lượng máu cần truyền + Nếu không có máu thì dung dịch thay thế: Huyết tương khô (Dried . Xuất huyết tiêu hoá – Phần 2 C. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN Việc chẩn đoán nguyên nhân góp phần tích cực cho điều trị xuất huyết tiêu hoá triệt để đồng thời giúp cho. Về nguyên nhân chia thành 2 nhóm chính: Tổn thương chính hệ thống tiêu hoá và xuất huyết tiêu hoá chỉ là một biểu hiện của bệnh toàn thân 1. Tổn thương hệ tiêu hoá: a. Tổn thương ở miệng. thuốc làm xơ mạch tạo nên sẹo cầm máu 2. Điều trị ngoại (Chỉ định điều trị ngoại khoa) - Loại xuất huyết tiêu hoá biết rõ nguyên nhân + Xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng mức độ nặng,