Thăm khám lâm sàng tuyến vú 1.1 Hỏi bệnh: Hỏi bệnh có vai trị quan trọng chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt dự kiến phác đồ điều trị Hỏi bệnh cần làm rõ vấn đề sau : + Những dấu hiệu, triệu chứng bất thường buộc bệnh nhân phải khám bệnh: - Đau vú vùng nách: đau hậu thương tổn loạn dưỡng hay viêm, biểu lộ đợt bột phát ung thư - Phát thấy có khối bệnh lý bất thường thay đổi bất thường vùng vú như: Thay đổi da vùng vú: màu sắc, phù nề, tuần hoàn bàng hệ da vùng vú, phát thấy vùng da vú bị lõm xuống, có dấu hiệu da cam, có nốt, hạt bất thường xuất da vùng vú, có chỗ loét da ) Những bất thường da xuất từ cách xuất dấu hiệu Mất cân xứng hai vú: kích thước, vị trí hai núm vú, vị trí hai nếp lằn vú Những thay đổi bất thường núm vú vùng quầng vú: co, rút, tụt, lõm, xây sát đầu núm vú, ngứa, loét, thay đổi màu sắc đầu núm vú, chảy dịch bất thường qua đầu núm vú cách tự nhiên bóp, nặn vào tổ chức tuyến vú Sờ thấy hạch bất thường nách vị trí khác hố thượng đòn, bẹn, máng cảnh hai bên + Những yếu tố liên quan đến trình bệnh lý: - Thời gian phát thấy trình bệnh lý bất thường vú buộc bệnh nhân phải khám bệnh - Vị trí q trình bệnh lý: vú hay hai vú Ở vị trí vú: 1/4 ngồi, trong, ngoài, trong, trung tâm hay chiếm toàn tuyến vú - Kích thước q trình bệnh lý - Liên quan trình bệnh lý với tổ chức xung quanh: có dính vào da tổ chức da khơng, có dính vào ngực lớn khơng, có kèm theo chảy dịch đầu núm vú khơng, có liên quan đến kinh nguyệt khơng - Mật độ khối bệnh lý: mềm, chắc, cứng - Bề mặt khối bệnh lý: nhẵn, phẳng hay lổn nhổn, gồ ghề - Diễn biến trình bệnh lý: tiến triển chậm hay nhanh, thời gian khối bệnh lý to lên gấp đôi + Tiền sử: - Tiền sử kinh nguyệt: cần phải nắm vững thông tin quan trọng như: tuổi lần có kinh đầu tiên, rối loạn kinh nguyệt, tuổi mãn kinh triệu chứng thời kỳ mãn kinh - Tiền sử phẫu thuật: bệnh nhân cắt tử cung buồng trứng chưa - Tiền sử mang thai tiết sữa: có bị sẩy thai khơng, có ni sữa mẹ khơng, có sử dụng chất oestrogen progestin ngoại sinh để thay cho thời kỳ mãn kinh để tránh thai không - Tiền sử gia đình: người có quan hệ họ hàng ruột thịt (mẹ, chị em gái) ung thư vú 1.2 Khám thực thể: 1.2.1 Nhìn: Buồng khám vú phải có đủ ánh sáng, tốt nên sử dụng nguồn ánh sáng gián tiếp Cần bộc lộ rõ toàn hai vú hướng ngực bệnh nhân phía có nguồn sáng Có thể khám bệnh nhân tư đứng thẳng, tư ngồi nằm + Quan sát tỉ mỉ vú để phát khối bệnh lý, không cân xứng hai vú, hai núm vú, hai nếp lằn vú thay đổi xuất bề mặt da hai vú + Khám kỹ tình trạng hai núm vú so sánh hai núm vú để phát dấu hiệu: co kéo núm vú, lộn núm vú, rạn nứt, trầy xước bề mặt lớp biểu bì (trong bệnh Paget) + Sử dụng nguồn ánh sáng trực tiếp để phát dấu hiệu lõm da tinh tế tụt núm vú tổ chức ung thư xâm lấn vào dây chằng Cooper phía gây co kéo + Phát thay đổi da vùng vú như: tượng giãn lỗ chân lơng, da cam, điểm lõm da (có thể làm bật lên nhờ thay đổi cách chiếu sáng), xác định tình trạng tuần hồn bàng hệ điều kiện xuất + Để làm lộ rõ cân xứng hai vú dấu hiệu lõm da tinh tế, cần quan sát hai vú bệnh nhân tư cánh tay duỗi đưa lên cao đầu (để kéo căng cố định ngực lớn) nâng nhẹ vú bệnh nhân lên để quan sát + Không nên hiểu lầm dấu hiệu dính da biểu tình trạng ung thư tiến triển Dấu hiệu thường gặp trường hợp có khối u cứng, nhỏ, thường không phát triển thành khối có kích thước lớn Những chỗ lõm bề mặt da co kéo, tụt đầu núm vú dấu hiệu đặc biệt tổ chức ung thư nằm bên + Phù da thường hay kèm theo tình trạng ban đỏ bề mặt da tạo dấu hiệu lâm sàng giống dấu hiệu da cam Khi khối ung thư có biểu viêm phù da thường kết hợp với triệu chứng như: mềm, nóng nên chẩn đốn nhầm với tình trạng viêm vú cấp tính Các triệu chứng bị bỏ qua thăm khám bệnh nhân có da đen điều kiện khơng có đủ ánh sáng Các biểu viêm phù da tắc nghẽn đường bạch huyết tế bào ung thư gây Một khối u có kích thước lớn đè ép đường bạch huyết lớn gây tình trạng phù bề mặt da - Mối liên quan núm vú vùng quầng vú: thay đổi vùng núm vú quầng vú thường có liên quan trực tiếp với khối u tiên phát nằm tổ chức vú vùng quầng vú Khối u vùng thường co kéo làm tụt núm vú Tình trạng bẹt lộn ngược núm vú trình xơ hố khu vực có biểu bệnh lý lành tính, đặc biệt ống tuyến bị ứ đọng bị giãn nằm vùng quầng vú gây Nếu triệu chứng nói có hai bên vú biến đổi núm vú xuất nhiều năm thường biểu lành tính Nếu tình trạng tụt núm vú xảy bên co rút núm vú xảy vịng vài tuần vài tháng cần nghĩ nhiều đến ung thư vú Các khối u nằm trung tâm xâm nhiễm trực tiếp gây tình trạng loét da vùng quầng vú núm vú Những khối u nằm ngoại vi làm cân xứng núm vú co kéo vào dây chằng Cooper Những thay đổi vùng quầng vú núm vú hay gặp bệnh Paget James Paget mô tả vào năm 1874 Do tế bào ung thư phát triển vào lòng ống tuyến xoang lớn nằm phía núm vú xâm lấn qua lớp biểu mơ vào lớp biểu bì da vùng núm vú nên gây viêm da kiểu eczema làm cho da bị tổn thương kiểu vẩy nến (khơ ướt) Thơng thường, q trình bệnh lý giới hạn lại vùng núm vú, lan tràn tới da vùng quầng vú 1.2.2 Sờ: 1.2.2.1 Phương pháp khám hạch: + Có thể khám bệnh nhân tư ngồi nằm Cần khám kỹ tỉ mỉ hệ thống hạch nách hai bên, hạch thượng đòn hai bên, hạch máng cảnh hai bên Khi khám hạch, người thầy thuốc cần đánh giá về: số lượng hạch sờ thấy, tính chất hạch (cứng, mềm, độc lập hay dính với thành đám, di động hay dính vào tổ chức xung quanh), kích thước hạch + Phương pháp khám hạch tư ngồi: Người khám đỡ cánh tay bệnh nhân khám nách để phát hạch bạch huyết to có hõm nách bệnh nhân Sau cần sờ nắn cẩn thận để phát hạch có hố thượng đòn + Phương pháp khám hạch tư nằm: Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay đặt xuôi theo dọc hai bên thân người Bác sỹ chụm ngón tay lại tạo thành móc để móc sâu vào hõm nách bệnh nhân Cần hạch trượt hai bình diện thành ngực bên bệnh nhân mặt phẳng tạo lịng bàn tay ngón tay thầy thuốc Khi khám hạch thượng đòn, cần đầu mút ngón tay thầy thuốc trượt từ mặt trước xương đòn xuống hố thượng đòn Cần đặc biệt ý tìm hạch nhỏ mẩu bút chì gẫy lăn tay vùng hố thượng địn Khơng thể xác định khối u ác tính dựa vào nhận thấy có hạch nách, phủ định khối u ác tính khơng sờ thấy hạch nách Việc thăm khám hạch nách bệnh nhân béo, có hõm nách sâu khơng cho phép kết luận có nhiều hạch bị chìm mỡ đám mỡ bị nhầm hạch nách Cũng có hạch mà lâm sàng nên sờ thấy Các thương tổn ung thư, đặc biệt tình trạng loạn dưỡng vú thường có hạch nách kèm theo Ngồi gặp hạch lao vùng nách Những hạch to lên vùng nách lúc hạch di ung thư, mà có phản ứng hạch Đôi di ung thư lại phát hạch có kích thước nhỏ, nhỏ, khơng sờ thấy lâm sàng 1.2.2.2 Phương pháp khám vú: + Sờ vú thường tiến hành tư bệnh nhân nằm ngửa mặt giường cứng cánh tay giơ lên đầu Sờ nắn vú bệnh nhân tư ngồi thường không nhậy cảm khơng xác Người khám dùng tay đè nhu mô tuyến vú lên thành ngực, tuyến vú trượt hai bình diện thành ngực bệnh nhân mặt phẳng tạo da lịng bàn tay ngón tay người thầy thuốc Khi vú bệnh nhân to bị sa tuyến vú trượt lịng bàn tay ngón tay người thầy thuốc; cần nắm tuyến vú lòng bàn tay nắn theo chiều dày tuyến Sờ nắn hai bên để xác định hình dạng chung vú Cần tránh thao tác khám tuyến vú đầu ngón tay làm nhầm tuyến vú với khối u vú + Cần khám cẩn thận vùng tuyến vú phần tổ chức tuyến vú nằm quầng vú theo trình tự định để tránh bỏ sót Có thể khám theo trình tự từ xuống dưới, từ ngồi vào thăm khám vú theo chiều quay kim đồng hồ Nếu phát thấy khối bệnh lý, cần mơ tả kích thước, vị trí, mật độ, hình dạng, tính di động tìm dấu hiệu phù nề quanh khối bệnh lý - Dấu hiệu nề giả viêm phản ánh tiến triển khối u, thường xuất trước dấu hiệu dính da - Tình trạng thâm nhiễm khối u nằm sát da phát dễ dàng Đối với khối u nằm sâu tuyến vú tổ chức mỡ, xác định tình trạng thâm nhiễm khối u qua dấu hiệu gián tiếp như: tình trạng giãn lỗ chân lơng thâm nhiễm da cách kín đáo - Cần ý tìm dấu hiệu dính núm vú kéo Dấu hiệu gặp sớm khối u nằm núm vú hay ống dẫn sữa, lại gặp muộn khối u nằm ngoại vi tuyết vú có kích thước lớn Dấu hiệu đối lập với dấu hiệu co núm vú dấu hiệu điển hình ung thư vú Cần phân biệt dấu hiệu lộn hay tụt núm vú hay gặp thương tổn viêm ống dẫn sữa nằm núm vú + Để đánh giá tình trạng dính khối u vào ngực lớn làm dấu hiệu Tillax: khám bệnh nhân tư đứng, tay chống vào mạng sườn ưỡn căng phía sau để cố định ngực lớn Thầy thuốc dùng tay lắc vú bệnh nhân để đánh giá tình trạng dính tuyến vú vào ngực lớn - Những khối u lành tính tuyến vú u tuyến xơ u nang tuyến thường có ranh giới rõ ràng, mật độ mềm di động dễ dàng Khối ung thư vú thường có mật độ hơn, ranh giới khơng rõ ràng, di động thường dính gây co kéo tổ chức xung quanh - Các khối u nằm rãnh vú loại trung gian ung thư da ung thư vú Chúng giống loại sau có hạch sớm giống loại trước nhậy cảm tia xạ Vùng vú gặp áp xe lạnh u nang bã đậu bị ung thư hóa - Đối với khối u sâu 1/4 vú (tương ứng với khoảng gian sườn 6) cần chẩn đoán phân biệt với áp xe lạnh lồng ngực vỡ thành ngực - Đối với khối u vùng núm vú cần chẩn đoán phân biệt ung thư liên bào phát triển núm vú bệnh Paget - Đối với khối u nằm núm vú thường gây tình trạng chảy dịch qua đầu núm vú Đơi có dấu hiệu chảy dịch qua đầu núm vú mà không sờ thấy u ung thư thể nội ống + Tùy theo tính chất dịch chảy qua đầu núm vú mà đánh giá tổn thương lành hay ác tính Các bệnh vú hay gây triệu chứng chảy dịch qua đầu núm vú viêm vú, u nhú, ung thư tuyến vú bệnh Paget Màu sắc dịch chảy qua đầu núm vú có thể đỏ máu, nâu nhạt, dịch, vàng nhạt, màu xanh đục sữa Đôi khi, sờ thấy ống dẫn sữa cứng sợi dây thừng, nằm khối u lỗ núm vú - Tình trạng viêm giãn ống dẫn sữa gây chảy máu thường có biểu chảy dịch lẫn máu qua nhiều lỗ núm vú Một tổn thương lành tính thường chảy dịch qua lỗ bề mặt núm vú không sờ thấy u bên Một số loại ung thư vú thể ẩn thường không sờ thấy u có triệu chứng lâm sàng như: hạch nách to, chảy dịch qua đầu núm vú, viêm da vùng núm vú, phù nề da co da Ở nam giới cần phải ý thăm khám kỹ: tinh hoàn (ở người trẻ) tiền liệt tuyến (ở người già) Nếu tổn thương xảy vú cần làm biện pháp để loại trừ ung thư vú 1.2.2.3 Phương pháp bệnh nhân tự khám vú (breast self -examination = B.S.E): Phương pháp bệnh nhân tự khám vú cần phải phổ biến rộng rãi cho phụ nữ, phương pháp có hiệu góp phần phát sớm ung thư vú Phụ nữ cần phải tiến hành phương pháp BSE hàng tháng, - 10 ngày sau kinh Nếu chưa có kinh nguyệt cần phải tiến hành khám vú vào ngày định tháng + Nhìn: - Đứng ngắn trước gương, cởi trần tới ngang thắt lưng để quan sát kỹ tỉ mỉ vú riêng biệt Cần ý tới kích thước, hình dạng, màu sắc, đường viền, vị trí hướng vú núm vú - Giơ hai tay lên cao đầu quay nghiêng, từ từ hạ tay bên xuống để quan sát đường viền vú - Chống hai tay vào mạng sườn vươn hai vai phía trước để quan sát phát chỗ da bị lúm xuống nhăn lại Kiểm tra tình trạng tiết dịch phát thay đổi kích thước, hình dáng hay màu sắc hai núm vú + Sờ nắn vú: - Đứng ngắn trước gương Dùng bàn tay trái để khám vú phải ngược lại Để cho tuyến vú trượt hai bình diện lịng bàn tay dùng để khám thành ngực bệnh nhân Cần ép với lực không đổi lên vùng nhỏ da theo quy luật định (từ xuống dưới, từ sau trước hay khám theo hình nan hoa ) đổi tay lại làm tương tự vú bên đối diện - Nằm xuống mặt phẳng, kê gối bên vai có vú khám Dùng lịng bàn tay ngón tay duỗi thẳng để khám mặt vú Di chuyển bàn tay khám theo chiều kim đồng hồ Đưa cánh tay bên vú khám lên đầu tiếp tục khám dọc theo phần xương đòn vùng nách Lập lại cách làm vú bên - Nếu vú to cần sử dụng hai tay để khám: dùng bàn tay để nâng vú lên dùng bàn tay để khám mặt vú ... cần nắm tuyến vú lòng bàn tay nắn theo chiều dày tuyến Sờ nắn hai bên để xác định hình dạng chung vú Cần tránh thao tác khám tuyến vú đầu ngón tay làm nhầm tuyến vú với khối u vú + Cần khám cẩn... mỉ vú để phát khối bệnh lý, không cân xứng hai vú, hai núm vú, hai nếp lằn vú thay đổi xuất bề mặt da hai vú + Khám kỹ tình trạng hai núm vú so sánh hai núm vú để phát dấu hiệu: co kéo núm vú, ... + Cần khám cẩn thận vùng tuyến vú phần tổ chức tuyến vú nằm quầng vú theo trình tự định để tránh bỏ sót Có thể khám theo trình tự từ xuống dưới, từ ngồi vào thăm khám vú theo chiều quay kim đồng