Đặt nội khí quản khó Hội Hồi sức các nước nói tiếng Pháp, câu lạc bộ Tai-Mũi-Họng, Câu lạc bộ Gây mê sản khoa, Hội GMHS nhi Pháp, Cấp cứu ngoại viện Pháp, Hội Y học cấp cứu Pháp Hội nghị các chuyên gia của Hội GMHS Pháp 2006 • Chủ tịch : Anne-Marie Cros (Bordeaux) • Các chuyên gia : Bruno Bally (Grenoble), Jean-Louis Bourgain (Villejuif), Jean Chastre (Paris), Xavier Combes (Créteil), Pierre Diemunsch (Strasbourg), Marc Fischler (Suresnes), Daniel Francon (Marseille), Yann Hervé (Bordeaux), Samir Jaber Annick Legras (Tours), François Lenfant (Montpellier), Ollivier Laccourreye (Dijon), Bruno Marciniak (Paris), Olivier Langeron (Lille), Gilles Orliaguet (Paris), Didier Pean (Nantes), Patrick Ravussin (Sion), Martine Richard (Grenoble), François Sztark (Bordeaux). Lực khuyến cáo Các chữ trong ngoặc đơn là mức độ khuyến cáo đạt được từ phân tích y văn. • Grade A : 2 nghiên cứu (hoặc hơn…) có mức độ I • Grade B : 1 nghiên cứu mức độ I • Grade C : nghiên cứu (một hoặc nhiều) mức độ II • Grade D : một nghiên cứu (hoặc hơn…) mức độ III • Grade E : các nghiên cứu mức độ IV hoặc V Câu hỏi 1 : Các yếu tố tiên lượng của đặt NKQ khó và thông khí qua mask khó ? Định nghĩa : Đặt NKQ khó nếu > 2 lần dùng đèn soi thanh quản và/hoặc dùng kỹ thuật thay thế khác sau khi đã đặt tư thế đầu tối ưu, có hoặc không ấn vào thanh quản từ bên ngoài. Thông khí qua mask khó : 1) nếu ngực không thể phồng lên đủ hoặc thể tích lưu thông không cao hơn khoảng chết (3 ml/kg), không xác định được đường biểu diễn EtCO2, không giữ được SpO2 > 92 % ; 2) nếu nhiều lần cần dùng oxy nhanh (flush), gọi thêm người khác; 3) nếu áp lực bóp vào > 25 cmH2O. Phát hiện đặt NKQ khó và thông khí qua mask khó phải được thực hiện hệ thống và ghi chép rõ mỗi khi dự kiến đặt NKQ hoặc có khả năng đặt NKQ (khám gây mê, bệnh nhân vào phòng hồi sức). Trong tình huống cấp cứu, phát hiện khó hơn nhưng cần làm mỗi khi có thể được. Các tiêu chuẩn dự kiến : Các tiêu chuẩn dự kiến khó thông khí qua mask : Trên 55 tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI) > 26 kg/m2, rụng hết răng, lẹm cằm, hay thở ngáy và nhiều râu (grade C). Có 2 trong các yếu tố này là dự kiến đặt NKQ khó. Nguy cơ đặt NKQ khó tăng gâp 4 lần ở bệnh nhân khó thông khí qua mask (grade D). Các tiêu chuẩn dự kiến không thể thông khí được : Khoảng cách cằm giáp < 6 cm và thở ngáy là các tiêu chuẩn dự kiến không thể thông khí được (grade C). Các tiêu chuẩn dự kiến đặt NKQ khó : Nên tìm các tiêu chuẩn sau dự kiến đặt NKQ khó: tiền sử đặt NKQ khó, Mallampati > 2, khoảng cách cằm giáp < 6 cm và há miệng < 35 mm (grade C). Cũng nên tìm khả năng di động xương hàm dưới (test cắn môi), di động cột sống cổ (góc tạo thành khi ngửa đầu tối đa và khi gập cổ tối đa > 90°) (grade E). Một số tình huống lâm sàng làm tăng nguy cơ đặt NKQ khó : BMI > 35 kg/m2, hội chứng ngừng thở do tắc đường thở khi ngủ với vòng cổ > 45,6 cm, bệnh lý cổ- mặt (grade D) và tình trạng tiền sản giật (grade E). Phân loại Mallampati chưa được công nhận ở trẻ em (grade E). Các tiêu chuẩn dự kiến đặt NKQ khó là biến dạng mặt, khoảng cách cằm-giáp < 15 mm ở trẻ sơ sinh, 25 mm ở trẻ nhũ nhi và < 35 mm ở trẻ nhỏ < 10 tuổi, há miệng < 3 khoát ngón tay trẻ em và thở ngáy ban đêm dù có hay không có hội chứng ngừng thở do tắc đường thở khi ngủ (grade E). Các tiêu chuẩn dự kiến đặt NKQ khó trong bối cảnh cấp cứu : Phải tìm kiếm các tiêu chuẩn được khuyến cáo khi có thể nhưng không phù hợp trong hoàn cảnh cấp cứu. Phải cảnh giác trước một số tình huống sau : chấn thương cổ-mặt (chấn thương cột sống, chấn thương mặt), bệnh lý tai-mũi-họng (cổ-mặt hoặc miệng-họng-thanh quản) và bỏng mặt (grade E). Câu hỏi 2: Giảm bão hoà oxy máu động mạch và duy trì cung cấp oxy trong khi đặt NKQ ? Mọi bệnh nhân cần được cho thở oxy trước, nhất là khi dự kiến đặt NKQ khó hoặc thông khí qua mask khó (grade C) và khi bệnh nhân có nguy cơ giảm bão hoà oxy trong khi đặt NKQ. Các yếu tố nguy cơ giảm bão hoà oxy trong khi đặt NKQ là : đặt NKQ cấp cứu với khỏi mê nhanh, dự kiến khó thông khí qua mask, dự kiến khó đặt NKQ, béo phì và sản phụ, trẻ nhũ nhi và trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ ASA 3 hoặc 4, trẻ nhỏ thở ngày và trẻ nhỏ có nhiễm trùng đường hô hấp trên. Người già và người có bệnh phế quản mạn tính cũng có nguy cơ giảm bão hoà oxy máu (grade D). Người béo phì, sản phụ, trẻ sơ sinh, trẻ em bị nhiễm trùng đường hô hấp trên và người suy hô hấp có thể giảm bão hoà oxy máu mặc dù cho thở oxy đùng cách trước đó (grade A). Ở ngừoi béo phì, trẻ em, sản phụ, do giảm dung tích cặn chức năng, quá trình khử nitơ nhanh hơn nhưng thời gian chịu được ngừng thở ngắn hơn (grade B). Phải thực hiện nghiệm pháp thở oxy trước bằng mask kín, lưu lượng khí đủ và bóng bóp cỡ thích hợp (grade D). Khuyến cao nên theo dõi FeO2 khi gây mêanesthésie, cũng như monitoring SpO2 (grade E). Nên cho thở oxy với FiO2 100% trong 3 phút ở người lớn (grade B) và 2 phút ở trẻ nhỏ (grade C), hoặc yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu 8 nhịp trong 1 phút với lưu lượng 10 l/phút oxy (grade C). Ở sản phụ, kỹ thuật 4 dung tích sống trong 30 giây là phương pháp thay cho thở oxy chuẩn trước đặt NKQ (grade D). Ở người béo phì, nên ở tư thế nửa ngồi trong khi cho thở oxy trước (grade D). Ở trẻ suy hô hấp, nên kéo dài thời gian thở oxy trước dưới sự kiẻm soát FeO2 (grade D). Sau khởi mê, nên đặt canule Mayo vì làm dễ thông khí qua mask (grade C). Nên dùng hệ thống dây chính của máy mê vì cho phép theo dõi khí thở ra, các thể tích hô hấp và áp lực bơm vào (grade D). Thông khí qua mask bằng mode áp lực hoặc thể tích qua hệ thống dây chính của máy mê là kỹ thuật nên khích lệ (grade D). Nên thông khí cho bệnh nhân có SpO2 tụt < 95%, ngay cả khi bệnh nhân có dạ dày đầy (grade D) Câu hỏi 3 : Có những kỹ thuật nào về gây tê tại chỗ, gây tê tại chỗ-vùng và gây mê toàn thể ? Vai trò tuỳ theo bối cảnh An thần và gây tê để đặt NKQ bằng ống nội soi mềm An thần hặc giảm đau kết hợp với gây tê tại chỗ-vùng hoặc gây tê làm bệnh nhân dễ chịu hơn và cải thiện các thông số huyết động (grade E). Bắt buộc phải duy trì tự thở, nhất là nếu dự kiến khó thông khí qua mask (grade E). An thần hoặc giảm đau không đúng có thể làm xử trí đường hô hấp trên khó khăn hơn (grade E). Propofol và remifentanil truyền liên tục là thuốc chọn dùng (grade C). Các thuốc này phải được dò liều và nên dùng theo nồng độ đích (grade C). Nồng độ thấp lúc ban đầu rồi tăng dần từng mức một đến khi đạt tác dụng mong muốn (grade C). Các nồng độ đích là tuỳ theo sử dụng mô hình dược động học nào. Đối với propofol, có thể nên đạt nồng độ đích ở vị trí tác dụng là 2 µg/ml với mô hình Schnider; nồng độ đích là 1,5 ng/ml đối với remifentanil theo mô hình MintoSchnider (grade D). Không nên dùng kết hợp hai thuốc này do gia tăng nguy cơ ngừng thở (grade C). Gây mê hô hấp bằng sevoflurane là phương pháp qui chiếu ở trẻ em. Đây cũng là một phương pháp thay thế ở người lớn (grade D); phải dò liều Fe sevoflurane theo tác dụng mong muốn (grade E). Nguy cơ của kỹ thuật này là mất sự thông thoáng đường hô hấp trên làm cho dùng sevoflurane giản hiệu quả (grade E). Có thể gây tê tại chỗ tằng lớp, hoặc khí dung lidocaine 5 % bằng lưu lượng oxy 5 l/min (grade D). Liều tối đa là 4 - 6 mg/kg ở người lớn và 3 mg/kg ở trẻ em. Phải kết hợp thuốc tê bề mặt niêm mạc mũi với thuốc co mạch. Phong bế duy nhất được khuyến cáo là phongbế hai bên dây thần kinh thanh quản và phong bế khí quản bằng tiêm lidocaine qua màng giáp nhẫn (grade E). Gây mê cho đặt NKQ khó đã dự kiến trước (không ống soi mềm) Có thể cân nhắc gây mê toàn thể tuỳ theo bối cảnh (grade D). Chọn hay không chọn duy trì tự thở phải tính đến khả năng thông khí qua mask và khả năng dùng các kỹ thuật cung cấp oxy đã được khuyến cáo (grade E). Phải đủ độ mê sâu và giãn cơ để điều kiện đặt NKQ tối ưu nhất (grade D). Gây mê phai nhanh tỉnh (grade E). Propofol và sevoflurane là các thuốc được chọn khi không có nguy cơ tắc đường hô hấp trên (grade C). Thêm thuốc dòng morphin làm điều kiện đặt NKQ tối ưu nhưng dễ có nguy cơ ức chế hô hấp và ngừng thở (grade C). Nên dùng các thuốc theo nồng độ đích (grade C). Nếu cần giãn cơ, chỉ nên dùng succinylcholin khi không có chống chỉ định (grade C). Trong trường hợp đặt NKQ khó không được dự kiến trước : Phải duy trì đủ mức độ mê sâu và giãn cơ vào lúc đang tiếp tục các biện pháp đặt NKQ (grade E). Ở trẻ em : Gây mê hô hấp bằng sevoflurane là kỹ thuật qui chiếu trước một đặt NKQ khó dự kiến trước (grade D). Cần lập đường truyền trước khi khởi mê (grade E). Mức độ mê và giãn cơ phải đủ để dề phòng nguy cơ co thắt thanh quản (grade E). Trong y học cấp cứu và trong hồi sức : Ngoài trường hợp ngừng tim-phổi, đặt NKQ phải được thực hiện sau gây mê toàn thể (grade E). Còn hoạt tính thanh quản làm các điều kiện đặt NKQ xấu đi và tăng nguy cơ các biến chứng nặng (grade E). Phải thực hiện gây mê theo khởi mê nhanh từng bước kế tiếp (grade B). Etomidate và étamine sont ketamine được khuyến cáo (grade D). Thuốc giãn cơ chọn dùng là succinylcholine khi không có chống chỉ định (grade E). Phải duy trì hoặc làm sâu hơm mức độ mê nếu bệnh nhân có các dấu hiệu tỉnh lại. Có thể tiêm thêm succinylcholine nếu bệnh nhân có các dấu hiệu hết giãn cơ cản trở đặt NKQ (grade E). Câu hỏi 4 : Phương tiện nào để đặt NKQ và thông khí? Có những gì trên bàn đặt NKQ khó ? Chọn các phương tiện trên bàn đặt NKQ khó phải tính đến phác đồ xử trí cảu ê kíp gây mê và phải cho phép đương đầu với tất cả các tình huống. Nhất thiết phải đào tạo những người có thể sử dụng các phương tiện này (grade E). Lưỡi đèn kim loại được ưu dùng hơn lưỡi đèn nhựa dùng một lần trong trường hợp dự kiến khó dùng đèn soi thanh quản hoặc đặt NKQ cấp cứu (grade C). Để tiến hành cung cấp oxy qua khí quản, chỉ nên dùng các phương tiện được thiết kế và được chấp nhận dùng cho mục đích này (grade E). Ưu tiên dùng các phương tiện dùng một lần vì kỹ năng và an toàn tương đương với các phương tiện dùng lại. Phương tiện xử trí đặt NKQ khó phải được tập hợp trên bàn đẩy hoặc trong va li dễ thấy và dễ dùng mọi lúc dù ngày hay đêm (grade E). Trong nhi khoa, phương tiện phỉ phù hợp với tàm vóc đứa trẻ, lưỡi đèn thẳng Miller có thể hữu ích ở trẻ sơ sinh. Chỉ nên dùng mask thanh quản (kiểu Fastrach) từ 30 kg trở lên. Không nên cung cấp oxy qua khí quản và mở màng giáp nhẫn ở trẻ quá nhỏ (grade E). [...]... trường hợp khó cung cấp oxy và hoãn mổ nếu không đủ các điều kiện tiến hành an thần Cần thông báo cho bệnh nhân và gia đình họ sự xảy ra khó đặt NKQ cũng như khó thông khí qua mask và ghi vào bệnh án và thẻ cấp cứu kỹ thuật khởi mê nhanh theo từng bước và nghiệm pháp Sellick là kỹ thuật qui chiếu (grade C) Mở màng giáp nhẫn được ưa dùng hơn cung cấp oxy qua khí quản (grade D) Đặt NKQ trong sản khoa đặt ra... (grade E) Cần gọi người trợ giúp ngay từ các bước đầu tiên của phác đồ (grade E) Không cố đặt NKQ mà nên chuyển sang bước ké tiếp sau 2 lần thất bại và không quên duy trì cungcấp oxy giữa những lần thử đặt ống (grade E) Không nên dùng đèn soi thanh quản để đánh giá xem đặt NKQ khó dự kiến có đúng là thực sự khó đặt không mà không vạch sẵn kế hoạch xử trí (grade E) Cũng không nên gây tê tại chỗ-vùng... nhau • Lưỡi đèn kim loại Macintosh các cỡ • Mandrins dài đầu tù và hơi cong • Mask thanh quản Fastrach các cỡ khác nhau • Dụng cụ vào khí quản trực tiêp : bộ mở màng giáp nhẫn • Phương tiện cungcấp oxy qua khí quản đã được chấp nhận (catêtê phun khí bằng tay) • Dây dẫn đường thay ống có nòng rỗng khi rút NKQ • Soi phế quản ống mềm • Mask phù hợp (kiểu Fibroxy) và các canule giúp soi ống mềm • Về ống soi... ích/nguy cơ Sự phát triển các kỹ thuật cho phép đơn giản hoá việc xử trí đặt NKQ khó Soạn thảo các phác đồ của mỗi ê kíp là nền tảng xử trí với điều kiện mọi người đều nắm được các kỹ thuật và có thể thực hiện mọi lúc Xử trí đặt NKQ khó phải theo một chiến lược được soạn thảo từ trước Các phươngtiện nên có trên bàn đẩy đặt NKQ khó trong gây mê hoặc hồi sức • Kẹp Magill • Các ống NKQ cỡ khác nhau • Lưỡi... có sẵn các phương tiện để duy trì cung cấp oxy trong khi làm các biện pháp đặt NKQ: bóp bóng qua úp mask và/hoặc các kỹ thuật cứu trợ Phác đồ hướng dẫn các bước quyết định đặt NKQ và cung cấp oxy đã được soạn thảo và cho phép xử trí các tình huống lâm sàng khác nhau: Đặt NKQ khó dự kiến hoặc không dự kiến trước và khó thông khí qua mask Phải chú trọng nhiều điểm quan trọng Ở mỗi bước phải xem xét khả... bộ mở màng giáp nhẫn khi xử trí đặt NKQ khó trong y học cấp cứu (grade E) Câu hỏi 5: Các chiến lược và phác đồ xử trí : Soạn thảo phác đồ xử trí là một bước khống chế nguy cơ Soạn thảo một chiến lược xử trí cho phép đoán trước một tình huống nguy kịch Chiến lược xử trí này nhằm vào duy trì cung cấp oxy cho bệnh nhân Trước trường hợp đặt NKQ khó, phải dự tính có thể khó cung cấp oxy và phải đảm bảo... oxy phải được dùng ngay cả khi trả giá bằng nguy cơ sặc phổi (grade E) Nên đặt NKQ bằng ống soi mềm khi dự kiến khó đặt NKQ (grade E) Trong bối cảnh này, thông khí không xâm nhập có thể tốt (grade D) Câu hỏi 6 : Rút NKQ : Các tiêu chuẩn rút NKQ Xử trí một tình huống nguy cơ : Các biến chứng hô hấp là nguyên nhân hay gặp nhất phải đặt lại NKQ sau mổ (grade C) Các biến chứng của rút NKQ thường liên quan... mềm và tất cả các phụ kiện cần cho thực hiện nội soi (mọi người phải biết chỗ để bàn đẩy) Các đặc điểm nhi khoa : các phươngtiện phải phù hợp với chiều cao và cân nặng của trẻ cần xử trí • Lưỡi đèn thẳng Miller • Mask thanh quản Fastrach số 3 cho trẻ > 30 kg • Các mask thanh quản cỡ khác nhau cho trẻ < 30 kg Các phương tiện trên bàn đẩy hoặc trong túi đặt NKQ khó của y học cấp cứu : • Kẹp Magill • Các... đào tạo gì? Mọi nhà thực hành có thể đặt NKQ phải được đào tạo các kỹ thuật đã khuyến cáo trong các phác đồ xử trí (grade E) Không được bắt đầu đào tạo trên bệnh nhân mà phải học trên mô hình rồi mới học trên bệnh nhân (grade E) Việc củng cố kiến thức có thể cần đến đào tạo trên mô hình Dạy một số kỹ thuật như sử dụng mask thanh quản hoặc đặt NKQ qua mask thanh quản được thực hiện tại phòng mổ sau... Sau khi đặt NKQ, rút NKQ phải được thực hiện khi có mặt một bác sỹ có kinh nghiệm (grade E) Các tiêu chuẩn qui ước của rút NKQ phải được tôn trọng, nhất là phải hồi tỉnh hoàn toàn và hết tác dụng thuốc giãn cơ được khẳng định bằng tỷ số T4/T1 > 90 % (grade D) Test hở khí không tiên lượng được rút NKQ có nguy cơ trong gây mê (grade D) Việc đặt dây dẫn đường thay ống chưa được minh chứng trừ phi khó tiếp . tố tiên lượng của đặt NKQ khó và thông khí qua mask khó ? Định nghĩa : Đặt NKQ khó nếu > 2 lần dùng đèn soi thanh quản và/hoặc dùng kỹ thuật thay thế khác sau khi đã đặt tư thế đầu tối. trong các yếu tố này là dự kiến đặt NKQ khó. Nguy cơ đặt NKQ khó tăng gâp 4 lần ở bệnh nhân khó thông khí qua mask (grade D). Các tiêu chuẩn dự kiến không thể thông khí được : Khoảng cách cằm. tiêu chuẩn dự kiến không thể thông khí được (grade C). Các tiêu chuẩn dự kiến đặt NKQ khó : Nên tìm các tiêu chuẩn sau dự kiến đặt NKQ khó: tiền sử đặt NKQ khó, Mallampati > 2, khoảng cách