SUY THÂN CẤP – PHẦN 1 1. PHẦN MỞ ĐẦU. Suy thân cấp còn được gọi bằng nhiều tên khác nhau: viêm ống thân cấp; viêm ống-kẽ thân cấp; hoại tử ống thân cấp. Thực tế, ngoài tổn thương ống thân còn luôn có phù nề và viêm tổ chức kẽ thân, chỉ có cầu thân và mạch máu thân là được bảo toàn, vì vậy thuật ngữ viêm ống-kẽ thân cấp là thích hợp nhất, nó nhấn mạnh tới tổn thương mô bệnh học. Trong lâm sàng, người ta thường dùng thuật ngữ suy thân cấp (STC) là muốn nhấn mạnh đến tổn thương chức năng của viêm ống-kẽ thân cấp. + Suy thân cấp là hội chứng suy giảm hoặc mất chức năng tạm thời, cấp tính của cả 2 thân, làm ngừng hoặc suy giảm nhanh chóng mức lọc cầu thân dẫn tới thiểu niệu hoặc vô niệu, nitơ phi protein trong máu tăng, rối loạn cân bằng nước-điện giải, rối loạn cân bằng kiềm-toan Sau một thời gian từ vài ngày đến vài tuần, khi nguyên nhân gây tổn thương thân được loại trừ, chức năng thân có thể dần dần phục hồi trở lại bình thường hoặc gần bình thường. Tuy nhiên, trong thời gian thân mất chức năng, bệnh nhân có thể chết vì các biến loạn nội môi. Lọc máu và các phương pháp điều trị bảo tồn sẽ giúp điều chỉnh các rối loạn này, bảo vệ bệnh nhân đến khi chức năng thân hồi phục hoàn toàn. + Như vậy suy thân cấp có một số đặc điểm sau: - Đặc điểm lâm sàng của suy thân cấp là thiểu niệu hoặc vô niệu kéo dài, trung bình từ 1-3 tuần, đôi khi dài hơn, dẫn tới tình trạng tăng nitơ phi protein trong máu cấp tính, rối loạn cân bằng nước-điện giải và rối loạn cân bằng kiềm-toan - Suy thân cấp có tỉ lệ tử vong cao, nhưng nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời thì chức năng thân có thể phục hồi hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn. Hiện nay phương pháp điều trị hữu hiệu nhất là lọc máu bằng thân nhân tạo, kết hợp với điều trị bệnh chính. - Suy thân cấp do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, nhưng lại giống nhau về bệnh cảnh lâm sàng và tổn thương mô bệnh học. 2. NGUYÊN NHÂN: 2.1. Nguyên nhân trước thân: Nguyên nhân trước thân là các nguyên nhân gây giảm dòng máu tới thân, làm giảm áp lực lọc cầu thân, hay gặp là sốc do các nguyên nhân khác nhau như: + Sốc do giảm thể tích: - Chảy máu: chấn thương, mổ lớn, phá thai, chảy máu tiêu hoá. - Mất nước: nôn, ỉa chảy, bỏng diện rộng, dùng thuốc lợi tiểu. + Sốc do tim: nhồi máu cơ tim cấp, hội chứng ép tim (Temponade), viêm cơ tim cấp, loạn nhịp tim. + Sốc do nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, nhiễm khuẩn tử cung, viêm tuỵ cấp. + Sốc do quá mẫn: sốc phản vệ. + Sốc do chấn thương: hội chứng vùi lấp, gãy xương lớn. + Sốc do tan máu cấp: gây tắc ống thân do hemoglobin, myoglobin: - Dập cơ lớn trong hội chứng vùi lấp (crush syndrome). - Tan máu cấp: do độc tố nọc rắn, do truyền nhầm nhóm máu, sốt rét đái ra huyết cầu tố. - Hemoglobin niệu do lạnh. - Hemoglobin niệu do thuốc ở người thiếu men G6PD (glucose 6 phosphat dehydrogenase). Khi hemoglobin trong huyết thanh trên 100 mg/dl sẽ có hemoglobin niệu. + Chửa đẻ: nhiễm khuẩn do phá thai, sẩy thai, sản giật. Thời gian thiếu máu thân rất quan trọng, nếu thiếu máu thời gian ngắn dưới 72 giờ thì chức năng thân có thể phục hồi sau khi được bù đủ máu và dịch (suy thân cấp chức năng), nếu thời gian thiếu máu kéo dài trên 72 giờ thì hoại tử ống thân cấp có thể xảy ra và gây suy thân cấp thực thể. Những nghiên cứu gần đây cho thấy: các thuốc chống viêm nhóm non-steroit làm thân giảm tiết prostaglandin (là yếu tố gây giãn mạch), do đó có thể gây thiếu máu thân. Vì vậy, sử dụng các thuốc này ở các bệnh nhân có nguy cơ giảm dòng máu thân (suy tim, xơ gan, hội chứng thân hư, viêm cầu thân) có thể gây ra suy thân cấp. 2.2. Nguyên nhân tại thân: + Do các tác nhân gây độc cho thân: - Trước đây hay gặp: nhiễm độc kim loại nặng, nhiễm khuẩn, nhiễm độc rượu, các tác nhân độc trong nghề nghiệp và môi trường. - Các chất độc tự nhiên: mật cá trắm, mật các loại cá lớn. - Các chất độc là thuốc: thuốc kháng sinh nhóm aminoglycozit, thuốc gây mê (methoxyfluran, enfluran), cyclosporin A, manitol dùng quá liều. - Các loại thuốc cản quang đường tiêm tĩnh mạch, đặc biệt là khi sử dụng cho các bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có tình trạng mất nước, bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường, bệnh đa u tủy xương (multiple myeloma). + Các bệnh thân đặc biệt: - Bệnh mạch máu thân: tăng huyết áp ác tính, nghẽn tắc động mạch hoặc tĩnh mạch thân. - Viêm cầu thân: bệnh kháng thể kháng màng nền cầu thân (hội chứng Goodpasturê), viêm cầu thân hình liềm (viêm cầu thân tiến triển nhanh). - Viêm kẽ thân: do thuốc, do tinh thể axit uric, tinh thể canxi, nhiễm khuẩn lan toả. + Tắc nghẽn trong thân do các tinh thể: tinh thể axít uric, thuốc sulfamit, methotrexat 2.3. Nguyên nhân sau thân: Bao gồm các nguyên nhân gây tắc nghẽn ngoài thân: tắc nghẽn bể thân, niệu quản, bàng quang do sỏi hoặc do u đè ép. Liệt bàng quang do tổn thương thần kinh. Thắt nhầm niệu quản khi mổ vùng chậu hông. 3. SINH LÝ BỆNH HỌC: 3.1. Cơ chế của tổn thương thân: Có hai cơ chế chính gây tổn thương tế bào ống thân là do độc tố và do thiếu máu thân. + Độc tố làm tổn thương tế bào ống thân: các tế bào ống thân dễ tiếp xúc với độc tố ở nồng độ cao vì hầu hết các chất độc được thân đào thải. Tuy vậy, chất độc tác động lên tế bào ống thân không phải là tác nhân duy nhất mà còn có vai trò quan trọng của rối loạn tuần hoàn thân và các rối loạn nội môi góp phần gây tổn thương tế bào ống thân. Vị trí tổn thương của tế bào ống thân có liên quan với phần bài tiết chất độc: thuỷ ngân gây hoại tử ở ống lượn gần, cacbontetraclorit gây hoại tử ở ống lượn xa. + Thiếu máu thân: thiếu máu thân do giảm dòng máu đến thân, ngoài ra còn có thể do các cầu nối tắt (shunt) của mạch máu trong thân. Khi thân thiếu máu, người ta thấy sự tưới máu vùng vỏ thân giảm, máu được ưu tiên cung cấp cho vùng tuỷ thân do hình thành các cầu nối tắt của mạch máu để duy trì phân số lọc. 3.2. Cơ chế của vô niệu: Người ta thấy có bốn yếu tố tham gia gây vô niệu ở bệnh nhân bị suy thân cấp đó là: + Tắc nghẽn ống thân: cơ chế của vô niệu do tắc nghẽn ống thân đã được Ponfick (1875) nêu lên lần đầu. Bywaters và Beall (1941) quan sát thấy các trụ trong lòng ống thân ở người chết do hội chứng vùi lấp (crush syndrome). Tắc nghẽn ống thân có thể do trụ, do phù nề tế bào ống thân và tổ chức kẽ thân gây chèn ép ống thân và mao quản thân làm tăng áp lực thuỷ tĩnh trong khoang niệu, do đó làm giảm mức lọc cầu thân. + Giảm mức lọc cầu thân: mức lọc cầu thân giảm là do giảm dòng máu qua thân và do co thắt động mạch thân. + Tăng thấm ngược không chọn lọc dịch lọc qua vùng tổn thương của ống thân: bình thường việc tái hấp thu dịch lọc và các thành phần trong dịch lọc của ống thân là có chọn lọc. Khi ống thân bị hoại tử thì dịch lọc trong lòng ống thân thấm ngược vào tổ chức kẽ và vào máu qua vùng ống thân tổn thương một cách không chọn lọc đã góp phần gây ra vô niệu. + Giảm tính thấm qua màng mao quản cầu thân. Trên một bệnh nhân bị bị suy thân cấp, các cơ chế trên thường phối hợp với nhau, hiếm khi chỉ do một cơ chế gây nên. Ví dụ: khi thiếu máu thân gây giảm mức lọc cầu thân, làm tốc độ dịch lọc trong lòng ống thân giảm dẫn tới dễ thấm ngược dịch lọc và hình thành trụ gây tắc ống thân. Ngoài ra còn có liên quan giữa các tác nhân, giữa các cơ chế và liên quan giữa pha sớm và pha muộn của suy thân cấp. Hiện nay, người ta còn ít hiểu biết về cơ chế suy thân cấp do myoglobin và hemoglobin niệu vì hemoglobin hình như rất ít độc cho thân. Người ta cho rằng, rối loạn chức năng thân không phải do nhiễm độc thân bởi hemoglobin mà do tắc nghẽn ống thân bởi các trụ hemoglobin. Ngoài ra, các độc tố do huỷ hoại cơ có vai trò nhất định. Mức độ nhiều hay ít của hemoglobin niệu không thấy liên quan với mức độ tổn thương thân. Có bệnh nhân hemoglobin niệu nhiều nhưng không thấy có tổn thương thân, trái lại có bệnh nhân hemoglobin niệu ít lại bị vô niệu trầm trọng. Tổn thương thân thường chỉ xảy ra khi có kết hợp hemoglobin niệu với rối loạn tuần hoàn như: mất nước, tụt huyết áp, thiếu máu thân Người ta thấy trên lâm sàng, những người có hemoglobin niệu gây suy thân thường trong tình trạng sốc, nên cơ chế của nó phải là sự giải phóng hemoglobin hay myoglobin vào máu kết hợp với rối loạn tuần hoàn. 4. TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC CỦA SUY THÂN CẤP: Một điều đáng chú ý là mặc dù bệnh nguyên gây ra suy thân cấp rất khác nhau, nhưng lại gây ra cùng một bệnh cảnh lâm sàng, cùng kiểu vô niệu, kéo dài trong cùng một khoảng thời gian. Để giải thích vấn đề này phải khám nghiệm tổn thương giải phẫu bệnh, hình ảnh mô bệnh học cho thấy tất cả các dạng tổn thương là tương tự nhau và quá trình tiến triển cũng tương tự nhau ở các bệnh nhân. 4.1. Hình ảnh đại thể: Kích thước thân to lên do phù nề, trọng lượng mỗi thân tăng có thể tới 250g. Vỏ thân dễ bóc tách khỏi nhu mô thân. Trên mặt cắt vùng vỏ thân nhạt màu, trái với vùng tuỷ thân lại bị xung huyết đỏ xẫm. 4.2. Hình ảnh vi thể: + Cầu thân: cầu thân còn nguyên vẹn, nhưng các quai mao mạch xẹp do thiếu máu. Một số trường hợp thấy tắc các mao mạch trong lưới mao mạch cầu thân. + ống thân: đặc trưng tổn thương của suy thân cấp thấy ở ống thân. ống lượn gần tổn thương nặng trong nhiễm độc do ống lượn gần là vùng bài tiết chất độc của thân. ống lượn xa tổn thương nặng trong sốc và tan máu cấp. Mức độ tổn thương ống thân nặng hay nhẹ khác nhau: - Mức độ nhẹ: tế bào biểu mô ống thân phù nề, lòng ống thân hẹp lại. - Mức độ vừa: tế bào biểu mô ống thân bị hoại tử, ty lạp thể biến mất, tế bào mất nhân và bào tương, còn màng nền. - Mức độ nặng: thấy đứt đoạn ống thân, tế bào ống thân bị hoại tử kèm theo mất cả màng nền, thường vào ngày thứ 4 hoặc thứ 5 của vô niệu. Có thể thấy hoại tử ở bất kỳ đoạn nào của ống thân từ ống lượn gần đến ống góp, nhưng đặc biệt hay xảy ra ở đoạn thứ 2 của ống lượn gần (ống thẳng), đoạn này nằm ở ranh giới vỏ-tuỷ. Có thể thấy một nhóm nephron bị tổn thương, ở vùng tổn thương thấy ống thân bị hoại tử, màng nền bị đứt đoạn không còn nguyên vẹn. Hình ảnh chung cho cả 3 mức độ tổn thương: thấy lòng ống thân có hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt màu nâu bẩn (trụ chứa xác các tế bào biểu mô ống thân), có thể thấy trụ sắc tố + Tổ chức kẽ thân: Tổn thương kẽ thân xảy ra sớm trong những giờ đầu của vô niệu, phù nề kẽ thân thấy rõ ở vùng nối vỏ-tuỷ. Giai đoạn sớm này chưa thấy xâm nhập tế bào viêm; muộn hơn vào ngày thứ 5 hoặc thứ 7 sẽ có xâm nhập tế bào viêm vào tổ chức kẽ thân. Phù nề kẽ thân thấy ở tất cả các bệnh nhân vô niệu, đặc biệt trong tổn thương do nhiễm độc. + Mạch máu thân: Các mạch máu lớn còn bình thường, nhưng những mạch máu nhỏ vùng vỏ thân thường bị xẹp. Vùng tuỷ, đặc biệt vùng nối vỏ-tuỷ thường bị tổn thương trầm trọng hơn do thiếu máu, có thể thấy tắc nghẽn các mạch máu nhỏ. + Quá trình tiến triển của tổn thương mô bệnh học: - Giai đoạn đầu của pha vô niệu: hình ảnh giải phẫu cầu thân bình thường nhưng các quai mao mạch xẹp và không có máu, có lắng đọng protein trong khoang niệu, phù kẽ thân và xung huyết các mao mạch vùng kẽ thân. ống thân tổn thương nhẹ nhưng tế bào biểu mô ống lượn gần bị phù nề, lòng ống lượn xa giãn chứa đầy trụ và hồng cầu. [...]... ống thân, có những ống thân bị đứt đoạn, có tắc nghẽn các mạch máu nhỏ - Giai đoạn đái trở lại: cầu thân trở lại bình thường, các quai mao mạch trong cầu thân giãn và chứa đầy hồng cầu Tổn thương ống thân có cả hoại tử và đứt đoạn ống thân, thêm vào đó có sự tái sinh của tế bào biểu mô ống thân Có chỗ tế bào biểu mô ống thân trở lại bình thường với diềm bàn chải nguyên vẹn Có chỗ tế bào biểu mô ống thân. .. khi tác nhân gây bệnh tác động đến khi xuất hiện thiểu niệu hay vô niệu Việc phát hiện pha đầu cực kỳ quan trọng, điều trị tích cực để loại trừ nguyên nhân và đề phòng suy thân cấp thì có thể biến suy thân cấp thể vô niệu thành suy thân cấp thể có bảo tồn nước tiểu, là thể có tiên lượng tốt hơn và thuận lợi hơn cho điều trị Giai đoạn này, triệu chứng của các bệnh nhân diễn biến rất khác nhau tuỳ theo... dẹt, lòng ống thân giãn rộng, chỗ khác vẫn có phù nề tế bào và tắc nghẽn ống thân - Giai đoạn phục hồi: tổ chức kẽ thân giảm phù nề và giảm thâm nhiễm, một số nephron đã bình phục hoàn toàn; một số khác bình phục ít vì tổn thương quá nặng ống thân giãn với các tế bào biểu mô dẹt, bên cạnh có những tế bào vẫn còn phù nề 5 BỆNH CẢNH LÂM SÀNG Diễn biến lâm sàng thông thường qua 4 giai đoạn 5 .1 Giai đoạn... tụt huyết áp kéo dài; tình trạng thiểu niệu, urê niệu thấp Theo một số tác giả, triệu chứng urê niệu thấp trong giai đoạn này là triệu chứng có giá trị để chẩn đoán tổn thương thân thực thể, giúp phân biệt với suy thân cấp trước thân . SUY THÂN CẤP – PHẦN 1 1. PHẦN MỞ ĐẦU. Suy thân cấp còn được gọi bằng nhiều tên khác nhau: viêm ống thân cấp; viêm ống-kẽ thân cấp; hoại tử ống thân cấp. Thực tế, ngoài tổn thương ống thân. thuật ngữ suy thân cấp (STC) là muốn nhấn mạnh đến tổn thương chức năng của viêm ống-kẽ thân cấp. + Suy thân cấp là hội chứng suy giảm hoặc mất chức năng tạm thời, cấp tính của cả 2 thân, làm. trọng, điều trị tích cực để loại trừ nguyên nhân và đề phòng suy thân cấp thì có thể biến suy thân cấp thể vô niệu thành suy thân cấp thể có bảo tồn nước tiểu, là thể có tiên lượng tốt hơn và