TIỂU LUẬN HÓA TRỊ LIỆU HORMON TRỊ LIỆU TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ

18 788 5
  • Loading ...
1/18 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 21/07/2014, 09:12

MỤC LỤCĐẶT VẤN ĐỀPhần 1: ĐẠI CƢƠNG1. Đại cương về ung thư và nguyên nhân gây ung thư2. Ung thư vú2.1 Định nghĩa2.2 Triệu chứng ung thư vúPhần 2: HORMON TRỊ LIỆU1. Hormon1.1 Định nghĩa hormon1.2 Vai trò của hormon trong sự phát triển của ung thư vú2. Liệu pháp điều trị bằng hormon3. Các cơ chế điều trị bằng hormon trong điều trị ung thư vú4. Các phác đồ điều trị bằng hormon trong điều trị ung thư vú5. Tác dụng phụ của hormon6. Ảnh hưởng của các thuốc khác đến hormon trị liệuPhần 3: MỘT SỐ THUỐC CHÍNH1. Tamoxifen2. Anastrozole3. Goserelin3Tiểu luận hormon trị liệu trong điều trị ung thư vú Nguyễn Thu Minh CH174. ĐẶT VẤN ĐỀHiện nay, ung thư là một bệnh có tỷ lệ tử vong cao, đang được cả thếgiới quan tâm.Số người mắc bệnh có xu hướng ngày càng tăng.Số ca ước lượng trên thế giới:Năm 1980: 6,4 triệuNăm 1985: 7,6 triệuNăm 2000: 10,3 triệuMặc dù chi phí cho điều trị lớn song hiệu quả lại rất thấp, vì cho đếnnay người ta vẫn còn chưa biết đích xác nguyên nhân gây ra bệnh ung thư. Dođó chưa tìm được thuốc nào điều trị đạt được kết quả một cách triệt để.Mỗi năm tại Mỹ Có đến 200,000 phụ nữa bị bệnh ung thư vú và có 40,000phụ nữ bị chết vì căn bệnh này. Ở Việt Nam, ung thư vú là bệnh phụ nữ haygặp nhất trong các loại ung thư và có tới 50% người bệnh được phát hiện ởgiai đoạn muộn nên việc điều trị rất khó khăn và kém hiệu quả. Tuy trongnhững năm qua, đã có rất nhiều tiến triển trong việc định và chữa bệnh ungthư vú, người ta vẫn nhấn mạnh đến sự quan trọng của việc khám phá bệnhsớm cũng như thay đổi lối sống cho tốt đẹp hơn và dùng thuốc tamoxifen đểgiảm thiểu những nguy cơ của bệnh ung thư vú.Vì vậy, trong tiểu luận này chúng tôi chỉ xin được đề cập đến điều trịung thư vú bằng hormon 1 Tiểu luận hormon trị liệu trong điều trị ung thư vú Nguyễn Thu Minh CH17 TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI TIỂU LUẬN HÓA TRỊ LIỆU HORMON TRỊ LIỆU TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÚ NGUYỄN THU MINH Mã sinh viên: 1211048 Hà nội, tháng 4 năm 2013 2 Tiểu luận hormon trị liệu trong điều trị ung thư vú Nguyễn Thu Minh CH17 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Phần 1: ĐẠI CƢƠNG 1. Đại cương về ung thư và nguyên nhân gây ung thư 2. Ung thư vú 2.1 Định nghĩa 2.2 Triệu chứng ung thư vú Phần 2: HORMON TRỊ LIỆU 1. Hormon 1.1 Định nghĩa hormon 1.2 Vai trò của hormon trong sự phát triển của ung thư vú 2. Liệu pháp điều trị bằng hormon 3. Các cơ chế điều trị bằng hormon trong điều trị ung thư vú 4. Các phác đồ điều trị bằng hormon trong điều trị ung thư vú 5. Tác dụng phụ của hormon 6. Ảnh hưởng của các thuốc khác đến hormon trị liệu Phần 3: MỘT SỐ THUỐC CHÍNH 1. Tamoxifen 2. Anastrozole 3. Goserelin 3 Tiểu luận hormon trị liệu trong điều trị ung thư vú Nguyễn Thu Minh CH17 4. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, ung thư là một bệnh có tỷ lệ tử vong cao, đang được cả thế giới quan tâm. Số người mắc bệnh có xu hướng ngày càng tăng. Số ca ước lượng trên thế giới: -Năm 1980: 6,4 triệu -Năm 1985: 7,6 triệu -Năm 2000: 10,3 triệu Mặc dù chi phí cho điều trị lớn song hiệu quả lại rất thấp, vì cho đến nay người ta vẫn còn chưa biết đích xác nguyên nhân gây ra bệnh ung thư. Do đó chưa tìm được thuốc nào điều trị đạt được kết quả một cách triệt để. Mỗi năm tại Mỹ Có đến 200,000 phụ nữa bị bệnh ung thư vú và có 40,000 phụ nữ bị chết vì căn bệnh này. Ở Việt Nam, ung thư vú là bệnh phụ nữ hay gặp nhất trong các loại ung thư và có tới 50% người bệnh được phát hiện ở giai đoạn muộn nên việc điều trị rất khó khăn và kém hiệu quả. Tuy trong những năm qua, đã có rất nhiều tiến triển trong việc định và chữa bệnh ung thư vú, người ta vẫn nhấn mạnh đến sự quan trọng của việc khám phá bệnh sớm cũng như thay đổi lối sống cho tốt đẹp hơn và dùng thuốc tamoxifen để giảm thiểu những nguy cơ của bệnh ung thư vú. Vì vậy, trong tiểu luận này chúng tôi chỉ xin được đề cập đến điều trị ung thư vú bằng hormon 4 Tiểu luận hormon trị liệu trong điều trị ung thư vú Nguyễn Thu Minh CH17 Phần 1: ĐẠI CƢƠNG 1. Đại cƣơng về ung thƣ và nguyên nhân gây bệnh ung thƣ Ung thư là một loại bệnh do sự phát triển không bình thường của tế bào. Cơ thể của con người được hình thành từ rất nhiều loại tế bào. Bình thường những tế bào được phát triển và phân chia khi cơ thể cần đến. Tuy nhiên đôi khi các tế bào tiếp tục phân chia kể cả khi không cần thiết làm hình thành nên những nhóm mô gọi là khối u. - U lành: có thể cắt bỏ mà không phát sinh thêm nữa. - U ác là ung thư, chúng có thể lan toả và hình thành u mới ở các vị trí khác trong cơ thể. Một số nguyên nhân gây bệnh.  Nguyên nhân bên trong: Yếu tố di truyền, nội tiết.  Nhuyên nhân bên ngoài: -Tác nhân vật lý: Các bức xạ. -Tác nhân hoá học: Thuốc lá, thực phẩm ô nhiễm, Hoá chất, Môi tường. -Do nghề nghiệp. -Tác nhân sinh học: Virus, ký sinh trùng 2. Ung thƣ vú 2.1 Khái niệm: Ung thư vú khi các tế bào trong vú, vì một nguyên nhân gì chưa rõ, mọc và lớn mạnh một cách bất thường, chiếm hết cả vú và lan ra các bộ phận khác. Loại ung thư vú thông thường nhất là ung thư các ống dẫn sữa, nhưng các tuyến sữa hoặc các mô tế bào khác cũng có thể là nơi bị ung thư. 2.2 Triệu chứng bệnh ung thư vú - Một cục u trong vú. Đa số những cục u này không phải là ung thư. Tuy nhiên, triệu chứng thông thường nhất của ung thư vú chính là một cục u hoặc một chỗ dầy lên trong vú. Thường thường cục u này không đau. - Chẩy nước trong hay có máu từ núm vú. 5 Tiểu luận hormon trị liệu trong điều trị ung thư vú Nguyễn Thu Minh CH17 - Núm vú bị kéo vô trong hay lõm vào. - Kích thước của vú thay đổi. - Da chỗ vú bị phẳng ra hay lõm xuống. - Da chỗ vú bị đỏ hay lỗ chỗ như vỏ cam. Nhiều bệnh khác của vú cũng gây ra nhiều thay đổi. Do đó, không phải thay đổi nào của vú cũng là triệu chứng của bệnh ung thư. 6 Tiểu luận hormon trị liệu trong điều trị ung thư vú Nguyễn Thu Minh CH17 Phần 2: HORMON TRỊ LIỆU 1. Hormon 1.1. Định nghĩa hormon Hormon là những chất hóa học do một nhóm tế bào hoặc một tuyến nội tiết bài tiết vào máu rồi được máu đưa đến các tế bào hoặc các mô khác trong cơ thể và gây ra các tác dụng sinh lý tại đó. 1.2. Vai trò của hormon trong sự phát triển của ung thư vú Estrogen and progesterone là các hormon được sản xuất ra từ buồng trứng ở phụ nữ hoặc ở một số mô như mô mỡ và da. Estrogen kích thích sự phát triển và duy trì tính năng tình dục ở phụ nữ và sự phát triển của xương. Progesterone đóng vai trò trong chu kỳ kinh nguyệt và khi có thai. Estrogen và progesterone đều có thể kích thích sự phát triển của một số loại ung thư vú nhạy cảm hormon hay ung thư vú phụ thuộc hormon. Các tế bào ung thư vú nhạy cảm với hormon có các hormon receptor, các receptor này hoạt hóa khi liên kết với các hormone, các hormon hoạt hóa này sẽ thay đổi sự truyền mã của một số gen do đó kích thích tế bào phát triển. Để xác định ung thư vú có chứa các hormone receptor, cần lấy mầu từ các khối u. Nếu tế bào ung thư có estrogen receptor, ung thư này gọi là estrogen receptor-dương tính (ER-positive), nhạy cảm estrogen. Nếu tế bào ung thư có progesterone receptor, ung thư này gọi là progesterone receptor- dương tính (PR- or PgR-positive). Khoảng 70 % ung thư vú là ER-dương tính. Hầu hết ung thư vú ER-dương tính cũng là PR-dương tính (1). Ung thư vú không có estrogen receptor gọi là estrogen receptor-âm tính (ER-negative). Các tế bào ung thư không nhạy cảm với estrogen có nghĩa là chúng không sử dụng estrogen để phát triển. Ung thư vú không có progestrogen receptors gọi là progestrogen receptor-âm tính (PR-negative). 2. Liệu pháp điều trị bằng hormon 7 Tiểu luận hormon trị liệu trong điều trị ung thư vú Nguyễn Thu Minh CH17 Liệu pháp điều trị bằng hormon là chậm hoặc ngừng sự phát triển của các tế bào ung thư nhạy cảm hormon bằng cách ức chế khả năng sản xuất hormon của cơ thể hoặc tác động vào các hoạt động của hormon. Các tế bào ung thư không nhạy cảm với hormon không đáp ứng với liệu pháp này. Hormon trong điều trị ung thư vú khác với hormon trong điều trị mãn kinh hoặc liệu pháp điều trị thay thế hormon. 3. Các cơ chế trị liệu bằng hormon trong điều trị ung thƣ vú.  Ức chế chức năng của buồng trứng: Vì buồng trứng là nơi sản xuất estrogen nhiều nhất, nồng độ estrogen sẽ giảm khi ức chế hoặc cắt bỏ buồng trứng. Cắt bỏ buồng trứng bằng phẫu thuật. Ức chế tạm thời buồng trứng bằng các chất chủ vận gonadotropin-bài tiết hormone (GnRH). Các thuốc này ức chế tuyến yên, làm ngừng kích thích buồng trứng sản xuất estrogen. Các thuốc ức chế buồng trứng gồm có goserelin (Zoladex) và leuprolide (Lupron).  Ức chế sản xuất estrogen: Các thuốc ức chế hoạt tính của enzym aromatase. Các thuốc ức chế Aromatase được sử dụng chủ yếu ở các phụ nữ tiền mãn kinh do buồng trứng sản xuất quá nhiều aromatase Các thuốc này có thể phối hợp với các thuốc ức chế buồng trứng. Một số thuốc ức chế aromatase là anastrozole (Arimidex) , letrozole (Femara), 2 thuốc này ức chế tạm thời aromatase, và exemestane (Aromasin), ức chế không hồi phục enzyme.  Ức chế tác dụng của estrogen: Một số thuốc có khả năng ngăn cản tác dụng của estrogen. + Tác nhân điều biến chọn lọc estrogen (Selective estrogen receptor modulators: SERMs) liên kết với các estrogen receptor, ngăn cản các recetor này liên kết với estrogen. Một số thuốc như tamoxifen (Nolvadex), raloxifene (Evista), và toremifene (Fareston). Tamoxifen đã được sử dụng hơn 30 năm trong điều trị ung thư vú Vì các SERMs liên kết với estrogen receptors nên nó không ức 8 Tiểu luận hormon trị liệu trong điều trị ung thư vú Nguyễn Thu Minh CH17 chế hoạt động của estrogen nhưng cũng làm giảm tác dụng của estrogen. Đa số các SERMs hoạt động như thuốc đối kháng estrogen ở một số cơ quan nhưng lại là chất chủ vận estrogen ở một số cơ quan khác như tamoxifen ức chế hoạt tính của estrogen ở vú nhưng lại có hoạt tính như estrogen ở tử cung và xương. + Các thuốc kháng estrogen khác: như fulvestrant (Faslodex®), có tác dụng ức chế hoạt tính của estrogen. Như SERMs, fulvestrant gắn với estrogen receptor và có tác dụng như là chất đối kháng estrogen. Nhưng khác với SERMs, fulvestrant không có tác dụng chủ vận Thêm vào đó khi thuốc liên kết với estrogen receptor, receptor sẽ bị phá hủy. 4. Các phác đồ trị liệu bằng hormon trong điều trị ung thƣ vú Có ba phác đồ điều trị ung thư vú bằng hormon:  Liệu pháp phối hợp trong giai đoạn sớm của ung thƣ vú: Các nghiên cứu cho thấy sử dụng hormon phối hợp mang lại lợi ích kéo dài ít nhất 5 năm tuổi thọ (2). Liệu pháp kết hợp sử dụng sau các liệu pháp chính như sau phẫu thuật. Có thể kết hợp với xạ trị hoặc hóa trị hoặc điều trị bằng tế bào đích. Tamoxifen được chỉ định cho điều trị ơt phụ nữ trước và sau mãn kinh vả ở nam giới. Anastrozole and letrozole được chỉ định cho bệnh nhân sau mãn kinh. Các thuốc ức chế aromatase như exemestane được chỉ định ở phụ nữ sau mãn kinh đã sử dụng tamoxifen trước đó. Cho đến gần đây, đa số các phụ nữ đã giảm được sự tái phát ung thư vú khu dùng tamoxifen hàng ngày trong 5 năm. Tuy nhiên với sự ra đời của các thuốc hormon mới được so sánh với tamoxifen thì việc sử dụng hormon trị liệu càng trở nên phổ biến. (3–5). - Sử dụng thuốc ức chế aromatase hàng ngày trong 5 năm thay cho tamoxifen. - Sử dụng thuốc ức chế aromatase sau khi sử dụng tamoxifen 5 năm. 9 Tiểu luận hormon trị liệu trong điều trị ung thư vú Nguyễn Thu Minh CH17 - Sử dụng thuốc ức chế aromatase sau khi sử dụng tamoxifen 2-3 năm cho đến khi tổng thời gian sử dụng hormon trị liệu là 5 năm. Quyết định sử dụng loại hormon trị liệu nào và thời gian điều trị phải dựa trên từng bệnh nhân.  Điều trị ung thƣ di căn: Một vài liệu pháp điều trị hormon được phê chuẩn cho điều trị ung thư vú nhạy cảm hormon di căn. - Tamoxifen có hiệu quả trong điều trị ung thứ vú di căn ở cả nam và nữ. (6). - Toremifene cũng được phê chuẩn để điều trị. - Thuốc đối kháng estrogen fulvestrant được chỉ định cho phụ nữ tiền mãn kinh có ung thư vú nhạy cảm hormon di căn đã điều trị bằng các thuốc kháng estrogen trước đó (7). - Thuốc ức chế aromatase: anastrozole và letrozole là liệu pháp khởi đầu trong điều trị ung thư vú di căn ở phụ nữ tiền mãn kinh (8, 9). Cả hai thuốc cũng có thể sử dung ở phụ nữ tiền mãn kinh có ung thư vú phát triển sau khi đã thất bại trong điều trị bằng tamoxifen (10).  Điều trị kết hợp trƣớc phẫu thuật cắt bỏ vú: Sử dụng liệu pháp hormon trước phẫu thuật cắt bỏ vú được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng (11). Mục đích của liệu pháp điều trị hormon trước là để giảm kích thước khối u và có thể bảo tồn tuyến vú tránh phẫu thuật. Không có liệu pháp hormon nào được FDA phê chuẩn trong điều trị ung thư vú trước phẫu thuật. 5. Tác dụng phụ của hormon trị liệu Tác dụng phụ của hormon trị liệu phụ thuộc chủ yếu và từng thuốc và liệu pháp điều trị (5). Lợi ích và nguy cơ trong hormon trị liệu phải được cân nhắc trên từng bệnh nhân. . Ra mồ hôi đêm, khô âm đạo là các tác dụng phụ chủ yếu. Hormon trị liệu làm ngừng chu kỳ kinh nguyệt ở phụ nữ. Tamoxifen 10 Tiểu luận hormon trị liệu trong điều trị ung thư vú Nguyễn Thu Minh CH17 + Nguy cơ tạo cục máu đông đặc biệt ở phổi và chân (12) + Đột quỵ (15) + Ngừng tim (16) + Ung thư tử cung (15, 17) + Mất xương ở phụ nữ tiền mãn kinh + Rối loạn cảm xúc + Ở nam: đau đầu, nôn, buồn nôn, mẩn ngứa, bất lực giảm hứng thú tình dục. Raloxifene + Nguy cơ tạo cục máu đông đặc biệt ở phổi và chân (12) + Đột quỵ (15) Thuốc ức chế buồng trứng + Mất xương + Thay đổi cảm xúc Thuốc ức chế aromatase + Nguy cơ bị đột quỵ, đau ngực, suy tim, tăng cholesterol (18) + Mất xương + Đau khớp (19–22) + Trầm cảm Fulvestrant + Hội chứng tiêu hóa (23) + Yếu (23) + Đau Liệu pháp phối hợp, trong đó bệnh nhân dùng tamoxifen trong 2 đến 3 năm, sau đó dùng tiếp thuốc ức chế aromatase 2 đến 3 năm sẽ đạt được hiệu quả cân bằng giữa lợi ích và tác dụng không mong muốn trong liệu pháp hormon trị liệu (15). 6. Ảnh hƣởng của các thuốc khác đến hormon trị liệu [...]... Cimetidine Tiểu luận hormon trị liệu trong điều trị ung thư vú Nguyễn Thu Minh CH17 12 Phần 3: MỘT SỐ THUỐC 1 Tamoxifen - Chỉ định Ðiều trị ung thư vú phụ thuộc estrogen ở phụ nữ đã có di căn Ðiều trị hỗ trợ ung thư vú phụ thuộc estrogen ở phụ nữ và được bổ sung thêm hóa trị liệu ở 1 số trường hợp chọn lọc Thuốc đã được dùng để điều trị hỗ trợ cho phụ nữ có nguy cơ cao tái phát sau khi đã được điều trị ung thư. .. Anastrozole - Chỉ định Tiểu luận hormon trị liệu trong điều trị ung thư vú Nguyễn Thu Minh CH17 13 Điều trị hỗ trợ cho phu nữ sau mãn kinh bị ung thư vú giai đoạn sớm có thụ thể estrogen dương tính Điều trị ung thư vú tiến triển ở phụ nữ sau mãn kinh - Chống chỉ định Quá mẫn với thành phần thuốc, phụ nữ tiền mãn kinh, phụ nữ có thai & cho con bú Suy thận (CICr < 20 Ml/phút) Bệnh gan trung bình hoặc nặng,... thay đổi kích thư c vú Bệnh nhân ung thư vú khi khởi đầu điều trị có thể bị tăng tạm thời các dấu hiệu và triệu chứng mà các triệu chứng này có thể kiểm soát được Ở phụ nữ bị u xơ tử cung, sự thoái hóa u xơ có thể xảy ra Hiếm khi, các bệnh nhân ung thư vú có di căn đến xương bị tăng canxi huyết khi khởi đầu điều trị U nang noãn và u nang hoàng thể đã được ghi nhận xảy ra sau khi điều trị bằng LHRH... mỗi 28 ngày Tiểu luận hormon trị liệu trong điều trị ung thư vú Nguyễn Thu Minh CH17 14 + Trẻ em: không dùng cho trẻ em Tác dụng phụ + Toàn thân: Hiếm có trường hợp phản ứng quá mẫn được ghi nhận, kể cả một số biểu hiện của phản ứng phản vệ Đau khớp cũng được ghi nhận Dị cảm không đặc hiệu cũng được ghi nhận Nổi mẩn trên da, nói chung là nhẹ, thư ng tự giảm mà không cần ngưng điều trị Thay đổi về huyết... sau khi điều trị bằng LHRH Hầu hết các u nang này đều không có triệu chứng, không có chức năng nột tiết, có kích thư c thay đổi và được hồi phục một cách tự phát Tiểu luận hormon trị liệu trong điều trị ung thư vú Nguyễn Thu Minh CH17 15 Tài liệu tham khảo 1 Dunnwald LK, Rossing MA, Li CI Hormone receptor status, tumor characteristics, and prognosis: a prospective cohort of breast cancer patients Breast... + Ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn muộn + Ung thư vú: goserelin được chỉ định trong kiểm soát ung thư vú ở phụ nữ tiền mãn kinh và cận mãn kinh thích hợp với đáp ứng điều trị qua cơ chế hormon - Chống chỉ định + Bệnh nhân có tiền sử nhạy cảm với thuốc hay các chất có cấu trúc tương tự LHRH + Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú Liều dùng + Người lớn: tiêm dưới da thành bụng 3,6mg trước mỗi 28 ngày Tiểu. .. anastrozole for the treatment of advanced breast carcinoma: a prospectively planned combined survival analysis of two multicenter trials Cancer 2005; 104(2):236–239 [PubMed Abstract] Tiểu luận hormon trị liệu trong điều trị ung thư vú Nguyễn Thu Minh CH17 16 8 Cuzick J, Sestak I, Baum M, et al Effect of anastrozole and tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast cancer: 10-year analysis of the... 2011; 364(25):2381–2391 [PubMed Abstract] 15 Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast Tiểu luận hormon trị liệu trong điều trị ung thư vú Nguyễn Thu Minh CH17 17 and Bowel Project P–1 Study Journal of the National Cancer Institute 1998; 90(18):1371–1388 [PubMed Abstract] 16 Gorin MB, Day R, Costantino JP, et al... continued tamoxifen treatment of early breast cancer Updated results of the Italian Tamoxifen Anastrozole (ITA) Trial Annals of Oncology 2006; 17(Suppl 7):vii10–vii14 [PubMed Abstract] Tiểu luận hormon trị liệu trong điều trị ung thư vú Nguyễn Thu Minh CH17 18 23 Osborne CK, Pippen J, Jones SE, et al Double-blind, randomized trial comparing the efficacy and tolerability of fulvestrant versus anastrozole in... progressing on prior endocrine therapy: results of a North American trial Journal of Clinical Oncology 2002; 20(16):3386–3395 [PubMed Abstract] 24 Martindale 36 25 http://www.cancer.gov/ Tiểu luận hormon trị liệu trong điều trị ung thư vú Nguyễn Thu Minh CH17 . phát triển của ung thư vú 2. Liệu pháp điều trị bằng hormon 3. Các cơ chế điều trị bằng hormon trong điều trị ung thư vú 4. Các phác đồ điều trị bằng hormon trong điều trị ung thư vú 5. Tác dụng. của bệnh ung thư vú. Vì vậy, trong tiểu luận này chúng tôi chỉ xin được đề cập đến điều trị ung thư vú bằng hormon 4 Tiểu luận hormon trị liệu trong điều trị ung thư vú Nguyễn. Tiểu luận hormon trị liệu trong điều trị ung thư vú Nguyễn Thu Minh CH17 Điều trị hỗ trợ cho phu nữ sau mãn kinh bị ung thư vú giai đoạn sớm có thụ thể estrogen dương tính. Điều trị ung thư
- Xem thêm -

Xem thêm: TIỂU LUẬN HÓA TRỊ LIỆU HORMON TRỊ LIỆU TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ, TIỂU LUẬN HÓA TRỊ LIỆU HORMON TRỊ LIỆU TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ, TIỂU LUẬN HÓA TRỊ LIỆU HORMON TRỊ LIỆU TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn