Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan có chụp cộng hưởng từ

109 711 2
  • Loading ...
1/109 trang
Tải xuống

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 21/07/2014, 03:47

ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đƣờng mật là bệnh lý thƣờng gặp ở nhiều nƣớc trên thế giới cũng nh ở Việt Nam. Tại Mỹ, một đánh giá tổng thể vào năm 1968 cho thấy có hơn 7% dân số mắc bệnh sỏi mật 46. Ở Pháp, sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ba trong các trƣờng hợp nhập viện, sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa 51, 67 Sỏi mật có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau nhƣ sỏi ống mật chủ , sỏi ống mật chủ phối hợp với sỏi trong gan , sỏi ống mật chủ phối hợp với sỏi túi mật 12, 15, 17 . Do sỏi nằm ở nhiều vị trí khác nhau nên việc điều trị triệt để gặp nhiều khó khăn 15,20 Sỏi đƣờng mật chính là sỏi ở ống mật chủ và ống gan chung . Cơ chế hình thành sỏi chƣa xác định chắc chắn . nhiều yếu tố đƣợc đƣa ra nhƣ nhiễm trùng đƣờng mật , bệnh huyết tán , xơ gan ... hiện tại vai trò của nhiễm trùng đƣợc quan tâm nhiều nhất6,7,20,31. Vi trùng xâm nhập vào đƣờng mật bằng nhiều cách . Ở Việt Nam ngƣời ta nghĩ giun chui ống mật là thủ phạm chính đƣa vi trùng lên cao . Các vi trùng này thủy phân Bilirubin kết hợp tan trong nƣợc thành Bilirubin tù do không tan và liên kết với Calci trong mật tạo Calcium bilirunate là thành phần chính kết tụ sỏi Đã có nhiều phƣơng pháp đƣợc áp dụng để điều trị sỏi mật nhƣ dùng thuốc làm tan sỏi , tán sỏi ngoài cơ thể , nội soi mật tụy ngƣợc dòng 3,7,12 ... nhƣng phẫu thuật lấy sỏi vẫn đóng vai trò chủ yếu trong điều trị các bệnh lý sỏi mật Năm 1987 lần đầu tiên phẫu thuật nội soi cắt túi mật đƣợc thực hiện tại Lyon Pháp và năm 1991 phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ đƣợc thực hiện ở Brisbane Austratia 1, 4, 8,14, 19 . Ngày nay phẫu thuật nội soi lấy 2sỏi ống mật chủ đã đƣợc phát triển rộng rãi trên toàn thế giới và đã chứng minh đƣợc những ƣu việt của nó Tuy nhiên tất cả những phƣơng pháp đều có tỉ lệ sót sỏi 12,18 ,20. Chính vì lý do này mà số bệnh nhân đã mổ sỏi mật phải mổ lại còn nhiều nên vấn đề đặt ra là cần đánh giá chính xác số lƣợng sỏi cũng nhƣ hình thái đƣờng mật trƣớc mổ nhằm giảm thấp nhất các nguy cơ đặc biệt trong mổ nội soi Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật nên việc đánh giá trƣớc mổ về số lƣợng và vị trí sỏi ngày càng đƣợc hoàn thiện . Kỹ thuật chụp cộng hƣởng từ đƣờng mật theo nhiều tác giả cho độ nhậy từ 91% 98% và độ đặc hiệu từ 89% 98% trong chẩn đoán sỏi mật . Do không dựa vào việc bơm thuốc cản quang qua đƣờng mật nên có ƣu thế hơn chụp đƣờng mật ngƣợc dòng qua nội soi 5,8,9,11,13,19 Nh vậy việc chụp cộng hƣởng từ đƣờng mật trƣớc mổ sẽ giúp Ých rất nhiều cho việc tiên lƣợng trƣớc mổ cũng nh giảm thiểu nguy cơ sót sỏi đặc biệt trong phẫu thuật nội soi . Nhƣng chƣa có luận văn hay luận án nào nghiên cứu về vấn đề này nên tôi chọn đề tài : Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan có chụp cộng hưởng từ” với hai mục tiêu 1 Mô tả đặc điểm tổn thương đường mật chính ngoài gan trên MRI 2 Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật lấy sỏi đường mật chính ngoài gan 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đƣờng mật là bệnh lý thƣờng gặp ở nhiều nƣớc trên thế giới cũng nh- ở Việt Nam. Tại Mỹ, một đánh giá tổng thể vào năm 1968 cho thấy có hơn 7% dân số mắc bệnh sỏi mật [46]. Ở Pháp, sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ba trong các trƣờng hợp nhập viện, sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa [51], [67] Sỏi mật có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau nhƣ sỏi ống mật chủ , sỏi ống mật chủ phối hợp với sỏi trong gan , sỏi ống mật chủ phối hợp với sỏi túi mật [12], [15], [17] . Do sỏi nằm ở nhiều vị trí khác nhau nên việc điều trị triệt để gặp nhiều khó khăn [15],[20] Sỏi đƣờng mật chính là sỏi ở ống mật chủ và ống gan chung . Cơ chế hình thành sỏi chƣa xác định chắc chắn . nhiều yếu tố đƣợc đƣa ra nhƣ nhiễm trùng đƣờng mật , bệnh huyết tán , xơ gan hiện tại vai trò của nhiễm trùng đƣợc quan tâm nhiều nhất[6],[7],[20],[31]. Vi trùng xâm nhập vào đƣờng mật bằng nhiều cách . Ở Việt Nam ngƣời ta nghĩ giun chui ống mật là thủ phạm chính đƣa vi trùng lên cao . Các vi trùng này thủy phân Bilirubin kết hợp tan trong nƣợc thành Bilirubin tù do không tan và liên kết với Calci trong mật tạo Calcium bilirunate là thành phần chính kết tụ sỏi Đã có nhiều phƣơng pháp đƣợc áp dụng để điều trị sỏi mật nhƣ dùng thuốc làm tan sỏi , tán sỏi ngoài cơ thể , nội soi mật tụy ngƣợc dòng [ 3],[7],[12] nhƣng phẫu thuật lấy sỏi vẫn đóng vai trò chủ yếu trong điều trị các bệnh lý sỏi mật Năm 1987 lần đầu tiên phẫu thuật nội soi cắt túi mật đƣợc thực hiện tại Lyon - Pháp và năm 1991 phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ đƣợc thực hiện ở Brisbane- Austratia [1],[ 4], [8],[14], [19] . Ngày nay phẫu thuật nội soi lấy 2 sỏi ống mật chủ đã đƣợc phát triển rộng rãi trên toàn thế giới và đã chứng minh đƣợc những ƣu việt của nó Tuy nhiên tất cả những phƣơng pháp đều có tỉ lệ sót sỏi [12],[18] ,[20]. Chính vì lý do này mà số bệnh nhân đã mổ sỏi mật phải mổ lại còn nhiều nên vấn đề đặt ra là cần đánh giá chính xác số lƣợng sỏi cũng nhƣ hình thái đƣờng mật trƣớc mổ nhằm giảm thấp nhất các nguy cơ đặc biệt trong mổ nội soi Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật nên việc đánh giá trƣớc mổ về số lƣợng và vị trí sỏi ngày càng đƣợc hoàn thiện . Kỹ thuật chụp cộng hƣởng từ đƣờng mật theo nhiều tác giả cho độ nhậy từ 91% -98% và độ đặc hiệu từ 89%- 98% trong chẩn đoán sỏi mật . Do không dựa vào việc bơm thuốc cản quang qua đƣờng mật nên có ƣu thế hơn chụp đƣờng mật ngƣợc dòng qua nội soi [5],[8],[9],[11],[13],[19] Nh- vậy việc chụp cộng hƣởng từ đƣờng mật trƣớc mổ sẽ giúp Ých rất nhiều cho việc tiên lƣợng trƣớc mổ cũng nh- giảm thiểu nguy cơ sót sỏi đặc biệt trong phẫu thuật nội soi . Nhƣng chƣa có luận văn hay luận án nào nghiên cứu về vấn đề này nên tôi chọn đề tài : " Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan có chụp cộng hưởng từ” với hai mục tiêu 1 Mô tả đặc điểm tổn thương đường mật chính ngoài gan trên MRI 2 Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật lấy sỏi đường mật chính ngoài gan 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lƣợc giải phẫu đƣờng mật, sinh lý bài tiết mật 1.1. Giải phẫu bình thƣờng của đƣờng mật 1.1.1. Đường mật trong gan Đƣờng mật trong gan bắt đầu từ các vi quản mật. Đây là một hệ thống ống vi thể không có thành riêng mà giới hạn là những rãnh ở giữa các màng tế bào gan tiếp giáp với nhau. Mật tiết ra từ các tế bào gan đổ vào các vi quản mật, rồi đƣợc dẫn theo các tiểu quản mật ở ngoại vi các tiểu thuỳ gan. Tiểu quản mật là đƣờng mật bé nhất, có thành riêng đƣợc giới hạn bởi các tế bào biểu mô mật. Tiếp theo các tiểu quản mật là ống gian tiểu thuỳ ở khoảng cửa, rồi tập trung dần thành các ống mật hạ phân thùy, phân thuỳ, cuối cùng thành các ống gan phải và trái [8],[32] 1.1.2 Đường mật ngoài gan 1.1.2.1. Ống gan phải, ống gan trái và ống gan chung Ống mật phân thuỳ trong gan tập hợp thành các ống gan phải và trái rồi hiện ra ngoài nhu mô gan tại rốn gan, sau đó ống gan phải và trái hợp nhau lại thành ống gan chung. Phần ngoài gan của ống gan phải thì ngắn nhƣng của ống gan trỏi thỡ dài. Ngã ba đƣờng mật ở vị trí bên phải rốn gan, phía trƣớc của ngã ba tĩnh mạch cửa phải và trỏi, chốo lên trên nơi bắt đầu của tĩnh mạch cửa phải. Một số trƣờng hợp ngã ba ống gan phải và trái nằm trong nhu mô gan, đƣợc coi nhƣ là gan to ra. Coi nhƣ không có ống gan chung trong trƣờng hợp ống túi mật đổ vào ngã ba ống gan phải và trái. Ống gan chung chạy trong cuống gan, dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ, hơi chếch sang trái, dài 2 – 4 cm, rộng 5mm. Khi tới bờ trên tá tràng, ống gan chung hợp với ống túi mật tạo nên ống mật chủ. [6], [7], [12],[23] 4 1.1.2.2. Ống mật chủ OMC dài khoảng 6cm hoặc hơn phụ thuộc vào vị trí đổ vào của ống túi mật, đƣờng kính khoảng 6mm, chỗ hẹp nhất ở bóng Vater (2-3mm), chỗ rộng nhất ở sau tá tràng. [23], [32] OMC chạy xuống dƣới, sang phải và ra trƣớc, ở phía trƣớc tĩnh mạch cửa, trong bờ tự do của phần mỏng mạc nối nhỏ. Nó liên quan chặt chẽ với động mạch gan. Động mạch gan chạy từ dƣới lên, dọc bờ trái của ống mật chủ và cho một nhánh phải động mạch gan, chạy vắt qua phía sau ống gan chung, đôi khi phía trƣớc. Động mạch túi mật bắt nguồn từ động mạch gan phải, có thể chạy ngang qua phía trƣớc hoặc phía sau ống gan chung. Tại vị trí 1/3 dƣới, ống mật chủ chạy ngang qua động mạch môn vị và động mạch tá tụy sau, chạy ngang qua phần sau đầu tụy trong một rãnh. Phần sau tá tụy của ống mật chủ sát với tá tràng đoạn 2, theo hƣớng chéo và hợp với đoạn cuối của ống wirsung. Ống này chạy từ trái sang phải trong nhu mô tụy, hƣớng xuống dƣới, áp sát phần thấp ống mật chủ, song song và tách biệt bởi một vách ngăn rồi đổ vào tá tràng ở bóng Vater sau khi chạy qua cơ Oddi. [23],[46] Ống mật chủ chia làm 4 đoạn: + Đoạn trên tá tràng. + Đoạn sau tá tràng. + Đoạn sau tụy. + Đoạn trong thành tá tràng. Sự phân chia này mang tính tƣơng đối với mục đích để trình bày rõ một vùng rất phức tạp mà thƣờng phẫu thuật đến.  Đoạn trên tá tràng: Nằm trong 2 lá của dây chằng gan tá tràng, trƣớc khe Wislow, bên phải động mạch gan, trƣớc tĩnh mạch cửa. Đoạn trên tá tràng của ống mật chủ có 5 thể bắt chéo phía trƣớc một hoặc nhiều các thành phần mạch máu nhƣ động mạch gan phải , động mạch môn vị , động mạch túi mật .  Đoạn sau tá tràng: Nằm ở giữa bờ trên của tá tràng đoạn I và bờ trên của đầu tuỵ. Ở đoạn này ống mật ống mật chủ chạy chếch sang phải trong khi đó tĩnh mạch cửa chạy chếch sang trái nên ống mật chủ dần thoát ra khỏi mặt trƣớc của tĩnh mạch và tách xa tĩnh mạch. Ống mật chủ và tĩnh mạch cửa là 2 cạnh của tam giác cửa - mật chủ , còn cạnh thứ ba là chỗ khuyết mà khúc I tá tràng xẻ vào đầu tụy. Động mạch gan tới đây không còn nhƣng lại bị động mạch vị tá tràng thay thế, động mạch này tách ra từ động mạch gan chung chạy chếch sang phải và ra trƣớc dọc theo sƣờn trái của ống mật chủ, tới bờ trên của tuỵ động mạch vị tá tràng tách ra một ngành bên là động mạch tá tuỵ phải trên chạy ở phía trƣớc ống mật chủ để ra đầu tụy. Tĩnh mạch tá tuỵ đi ở phía sau OMC để chạy vào tĩnh mạch cửa. Vậy OMC lách giữa động mạch và tĩnh mạch tá tụy.  Đoạn sau tuỵ: Ống mật chủ chạy ở phía sau đầu tuỵ và xẻ ở đó một rãnh. Ở đây OMC có thể bị che phủ hoàn toàn hay một phần bởi nhu mô tụy phía trƣớc. OMC bị tuỵ che kín nên không thể rạch ở phía trƣớc tuỵ để vào ống vì không những có ống tiết (Wirsung và Santorini) ở trong tụy mà còn có nhiều động mạch, mạng tĩnh mạch và cả 1 chuỗi hạch bạch huyết quây chung quanh đầu tụy ở phía trƣớc cũng nhƣ phía sau. Phía sau ngoài các cung mạch, OMC cũng nhƣ đầu tụy bị che phủ bởi mạc dính Treitz. Phía sau mạc này có cuống thận và tĩnh mạch chủ dƣới. Khi rạch phúc mạc dọc theo bờ phải của khúc II tá tràng bóc mạc Treitz và lật tá tràng sang trái (thủ thuật Kocher) ta có thể mở đoạn sau tụy của OMC [29],[27]. 6 - Đoạn trong thành tá tràng: Ống mật chủ chui vào trong thành khúc II của tá tràng ở chỗ nối 1/3 dƣới và 2/3 trên. Ống chui theo một đƣờng chéo dài độ 1cm rồi ống này cùng với ống tuỵ chính chảy vào bóng vater bởi một lỗ chung hay hai lỗ riờng. Cú 50% các trƣờng hợp không có bóng Vater. Vì qua thành tá tràng nên đƣờng kính của đoạn này thƣờng nhỏ khoảng 3mm. Hai ống nằm kề nhau trong một vỏ mỏng vài mm, vách ngăn mỏng đi khi tới lớp niêm mạc ngay trƣớc khi thành hợp lƣu. Hình 1.1. Túi mật và đường mật chính ngoài gan[23] Bóng Vater giống nhƣ một núm nhỏ nhô vào lòng tá tràng, nổi bật bởi nếp gấp dài của niêm mạc tá tràng. Ống Wirsung chạy xuống dƣới, song song với OMC rồi cùng đổ vào cơ Oddi trong khoảng 85% các trƣờng hợp. 13% các trƣờng hợp đổ riêng biệt vào tá tràng và chỉ 2% các trƣờng hợp đổ chung với ống tụy phụ Santorini. Cơ Oddi là phức hợp cơ đƣợc tạo thành bởi cỏc bú sợi cơ trơn vòng hoặc xoắn xung quanh đoạn thành ống mật chủ và ống tụy. Khi cắt ngang qua toàn bộ phức hợp cơ có thể ảnh hƣởng đến chức năng của hệ thống cơ thắt cũng nhƣ chức năng sinh lý của mật và tụy. Vì vậy cắt cơ vòng không phải là không nguy hiểm.[3], [18], [25]. 7 1.1.3. Túi mật Túi mật hình quả lê dài khoảng 9 cm và thể tích khoảng 50 ml nằm ngay dƣới thuỳ gan phải và gồm 3 phần: - Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật ở bờ dƣới gan - Thân túi mật chạy chếch ra sau lên trên sang phải. Mặt trên thân dính vào mặt dƣới gan bởi một lớp tế bào xơ mỏng. - Cổ túi mật : Hai đầu hẹp, đầu trên gấp vào thân, đầu dƣới gấp vào ống túi mật, ở giữa phình thành bể con - Èng túi mật nối cổ túi mật với ống mật chủ , ống này dài 3cm, đƣờng kính 3mm trong lòng có van xoắn gọi là van Heister [41]. - Èng gan chung và OMC gọi là đƣờng mật chính, đƣờng mật phụ gồm: túi mật, ống túi mật [23] 1.2. Đặc điểm sinh lý của bài tiết mậ [7] [12][15] - Đƣờng mật có vai trò quan trọng trong việc dẫn mật từ gan xuống tá tràng và điều hoà lƣu lƣọng mật. Gan bài tiết trung bình từ 700-800 ml mật trong 24 giờ. Mật này có màu vàng tƣơi, trong, hơi quánh, một phần đƣợc giữ lại và cô đặc ở túi mật nên có màu sẫm hơn, quánh hơn. - Túi mật và các cơ Oddi, cơ Lusken tham gia vào vịêc tống mật xuống ruột, túi mật bình thƣờng chứa 30- 90 ml mật. Nếu có hiện tƣợng tắc mật, túi mật còn chứa nhiều hơn. Trong thành phần của mật có các chất cholesterol, muối mật, sắc tố mật và một số chất khác. Bình thƣờng pH của mật gần trung tính khoảng 6,6-7,6. Khi có ứ đọng hoặc nhiễm khuẩn pH giảm xuống do xuất hiện nhiều axit hữu cơ, đây là điều kiện thuận lợi cho sỏi hình thành2]10. Áp lực đƣờng mật trung bình (đo tại OMC) bằng phƣơng pháp 8 kế Caroli là 10-15 cm H 2 O10. ở những bệnh nhân bị tắc mật, áp lực tăng cao lên tới 20-30 cm H 2 O hoặc hơn nữa. 2. Các loại sỏi mật và cơ chế tạo sỏi Sỏi mật là một bệnh lý đặc trƣng bởi sự hình thành và tồn tại sỏi trong hệ thống đƣờng mật, dựa theo thành phần cấu tạo sỏi đƣợc phân loại thành hai nhóm chính là sỏi cholesterol thƣờng có màu vàng nhạt, mặt gồ ghề, cấu tạo bởi các tinh thể cholesterol xếp theo hình hƣớng tâm ( tỉ lệ cholesterol chiếm > 50% trọng lƣợng sỏi) và sỏi sắc tố thƣờng có mầu nâu hay đen, mặt nhẵn, dƣới kính hiển vi điện tử có dạng kiến trúc phân lớp đồng tâm [16] (tỉ lệ billirubinat canxi chiếm > 50%). Khi cả 2 loại trên đều < 50% thì gọi là sỏi hỗn hợp [2], [6] 2.1. Cơ chế tạo sỏi cholesterol Sái cholesterol Cấu tróc tinh thể hƣớng tâm Hình 1.2 Sái cholesterol Khi có sự quá bão hoà cholesterol trong dịch mật: có thể do mét trong các nguyên nhân sau: (1) Tăng bài tiết cholesterol của gan trong khi bài tiết muối mật và phospholipid bình thƣờng. (2) Tăng bài tiết cholesterol của gan trong khi bài tiết muối mật và phospholipid giảm. (3) Bài tiết cholesterol của gan bình thƣờng nhƣng bài tiết muối mật và phospholipid giảm. (4) Bài tiết 9 phospholipid giảm . Dịch mật quá bão hoà cholesterol là điều kiện tiên quyết để tạo thành sỏi mật, do các phân tử cholesterol dƣ thừa có xu hƣớng tích tụ lại và tạo nên các tinh thể cholesterol (còn gọi là hiện tƣợng tạo nhân). Từ những tinh thể nhỏ này, hiện tƣợng tích tụ lại tiếp tục, các tinh thể lớn lên, khi có sự ứ trệ của túi mật và sự tăng tiết niêm dịch của túi mật sẽ dẫn tới hình thành sỏi. ứ trệ và tăng tiết niêm dịch của túi mật chính là cầu nối giữa sự quá bão hoà cholesterol và sỏi túi mật [20]. 2.2. Cơ chế tạo sỏi sắc tố mặt Sỏi sắc tố mật Cấu trúc phân lớp đồng tâm Hình 1.3 Sái bilirubin 2.2.1. Do tan máu Trong các bệnh lý làm tăng phá huỷ hồng cầu, tăng bilirubin tù do làm tăng bài tiết bilirubin trong dịch mật, mặt khác bilirubin không đƣợc biến đổi có hiệu quả thành bilirubin liên hợp ở gan. Lƣợng bilirubin tù do này sẽ liên hợp chất nhày túi mật, liên kết với canxi tạo thành nhân cho sự ngƣng tụ các phần tử sắc tố, dẫn tới tạo sỏi sắc tố đen. Trong bệnh Minkowski - Chauffard có 60% bệnh nhân bị sỏi túi mật. 12-25% bệnh nhân mắc bệnh Thalasemie bị sỏi sắc tố. ở Jamaica 50% số trẻ em 10 năm tuổi mắc bệnh hồng cầu hình liềm đồng hợp tử bị sỏi mật [20],27]. 10 2.2.2. Do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng Trong dịch mật, bilirubin có thể hoà tan đƣợc và đƣợc hoà tan nhờ liên kết với axit glucuronic tạo ra phức hợp bilirubin- glucuronic có cấu tạo hoá học nhƣ sau: axit glucuronic - O - C - Bilirubin - C - O - axit glucuronic   O O Sỏi sắc tố nâu đƣợc hình thành do sự thuỷ phân bilirubin liên hợp dƣới tác dụng của  - glucuronidase của vi khuẩn khi xâm nhập vào hệ thống đƣờng mật, gây viêm đƣờng mật nhƣ E coli, Enterococcus (- glucuronidase ngoại sinh ) hay - glucuronidase do tế bào biểu mô đƣờng mật, túi mật, tế bào gan tiết ra dƣới ảnh hƣởng của sự gia tăng áp lực trong đƣờng mật (- glucuronidase nội sinh) [20]. - glucuronidase phá huỷ liên kết giữa bilirubin và axit glucuronic làm bilirubin bị ion hóa dƣới dạng : COO - - Bilirubin - COO - ; Bilirubin dƣới dạng ion hoá sẽ kết hợp với Ca ++ tạo nên bilirubinat can xi rồi lắng đọng tạo thành sỏi: HOOC - Bilirubin - COO - Ca - COO - Bilirubin - COO - Ca - COO - Bilirubin - COOH. Bilirubin kết hợp - glucuronidase Bilirubin tù do Ca ++ Bilirubinat canxi Dị vật (trứng, xác giun, tế bào viêm bong ) Sái bilirubin Biểu đồ 2.1 Sơ đồ bilirubin [...]... 318 bệnh nhân chụp CHT mật tụy trong vòng 18 tháng và kết luận CHT mật 29 tụy có giá trị tƣơng đƣơng NSMTND trong chẩn đoán sỏi ĐMCNG và sỏi túi mật, riêng với sỏi đƣờng mật trong gan CHT mật tụy cũn có giá trị cao hơn NSMTND [11] Aubộ và cộng sự năm 2005 so sánh giá trị của CHT mật tụy và siêu âm nội soi trên 47 bệnh nhân theo dõi sỏi OMC, theo ông CHT mật tụy và siêu âm nội soi có độ chính xác tƣơng... đƣờng mật rồi đặt dẫn lƣu Kehr Vị trí đƣờng rạch có thể ở OMC, ống gan chung hoặc mở OMC kết hợp với mở ống gan qua nhu mô tùy vị trí để lấy sỏi Chỉ định: Phẫu thuật mở bụng, mở OMC lấy sỏi là kỹ thuật đƣợc sử dụng chủ yếu trong điều trị sỏi đƣờng mật từ hơn một thế kỷ nay Hiện nay với sự phát triển của phẫu thuật nội soi và nội soi can thiệp, là phƣơng pháp lấy sỏi đƣờng mật ít xâm hại, chỉ định phẫu thuật. .. hợp kết hợp chỉ định mở OMC lấy sỏi với các phƣơng pháp điều trị sỏi mật khác nhƣ cắt gan, nối mật ruột Tuy nhiên trong hoàn cảnh hiện tại ở Việt Nam, nhiều cơ sở ngoại khoa chƣa có điều kiện và phƣơng tiện để áp dụng các kỹ thuật điều trị ít xâm hại nên phẫu thuật mở vẫn còn đƣợc sử dụng nhiều Kết quả: Mặc dù phẫu thuật mở bụng, mở OMC lấy sỏi là phƣơng pháp đƣợc áp dụng phổ biến trong điều trị sỏi. .. tụy với viêm tụy, đánh giá tổn thƣơng khu trú, phát hiện tổn thƣơng tăng sinh mạch, đánh giá giải phẫu mạch máu * Đọc hình ảnh CHT trong SĐMCNG Hình ảnh cộng hưởng từ của tắc mật ngoài gan do sỏi Chụp đƣờng mật- ống tụy bằng cộng hƣởng từ cho phép hiện hình một cách hằng định đƣờng mật ngoài gan từ các ống gan phải và trái cho tới bóng Vater cũng nhƣ là ống tụy Túi mật và ống túi mật cũng luôn đƣợc... hợp Sỏi đƣờng mật ít khi cản quang hơn sỏi túi mật nhƣng cũng có trƣờng hợp gặp sỏi đƣờng mật cản quang thấy đƣợc trên phim chụp bụng không chuẩn bị 11,19],34] 4.2.2.2 Chụp đường mật Chụp đƣờng mật là một phƣơng pháp hữu hiệu để thăm dò đƣờng mật nhằm xác định vị trí tắc mật, thấy đƣợc hình khuyết trong lòng đƣờng mật khi có sỏi hoặc u, phân biệt đƣợc tắc mật do bít tắc từ trong với nguyên nhân ngoài. .. bệnh sỏi đƣờng mật chính 5.1 Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa rất quan trọng nhƣng không phải là điều trị cơ bản Điều trị nội khoa đƣợc áp dụng chủ yếu với các trƣờng hợp sỏi đƣờng mật có biểu hiện lâm sàng (viêm đƣờng mật cấp) với mục đích làm giảm nhẹ các triệu chứng, hạn chế các biến chứng, trì hoãn các diễn biến của bệnh để chuẩn bị cho điều trị thực thụ Điều trị nội khoa bao gồm các nội dung: -... đánh giá bệnh lý đƣờng mật ngoài gan trong đó có sỏi ĐMCNG Đã có rất nhiều nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh và giá trị của CHT trong bệnh lý sỏi OMC Cùng với sự phát triển, cải tiến về kỹ thuật CHT đặc biệt là về các chuỗi xung và ăng ten, giá trị chẩn đoán của CHT trong chẩn đoán tắc mật nói chung và chẩn đoán sỏi ĐMCNG nói riêng ngày càng cao, điều này có thể thấy sơ bộ qua bảng tổng kết dƣới đây về giá. .. vong của phẫu thuật mở sỏi mật Số Tác giả bệnh Tỉ lệ tử vong của phẫu thuật (%) nhân Nguyễn Cao Cƣơng,1996, [12] 670 Đỗ Kim Sơn, 2000, [15 [20] 790 Cấp cứu Kế hoạch 5,0 2,0 5773 Trần Bảo Long, 2004 Chung 3,2 20 1,22 1,22 0,0 * Ƣu nhƣợc điểm của phƣơng pháp phẫu thuật mở  Ƣu điểm: + Có thể kết hợp các phƣơng pháp phẫu điều trị sỏi mật trong một lần phẫu thuật nhƣ lấy sỏi đƣờng mật, cắt gan, nối mật ruột…... phẫu thuật xâm hại + Phẫu thuật lại lấy sỏi sót và sỏi tái phát rất khó khăn, dễ tai biến do viêm dính nhiều vùng dƣới gan, mức độ khó khăn tăng dần với số lần mổ trƣớc đó + Phẫu thuật mở cũng nhƣ các phƣơng pháp khác chỉ dừng lại ở mức lấy hết sỏi mà không cú cỏc biện pháp chống tái phát hữu hiệu 5.2.2 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật Phẫu thuật nội soi là một bƣớc ngoặt của ngành ngoại khoa Từ. .. thế giới Năm 1991 phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC lần đầu tiên đƣợc tiến hành tại Brisbane Australia [14} Còng trong năm này Petelin J B công bố nghiên cứu của mình về bệnh học của phẫu thuật nội soi đƣờng mật chính. [14] Khó khăn chính của PTNS lấy sỏi OMC là kỹ thuật lấy sỏi và kỹ thuật đặt Kehr khâu OMC Một tác giả đã nói rằng không khâu đƣợc OMC trong nội soi thì không có tƣơng lai Từ năm 1994 nhiều . Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan có chụp cộng hưởng từ với hai mục tiêu 1 Mô tả đặc điểm tổn thương đường mật chính ngoài gan trên MRI 2 Đánh. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật lấy sỏi đường mật chính ngoài gan 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lƣợc giải phẫu đƣờng mật, sinh lý bài tiết mật 1.1. Giải phẫu bình thƣờng của đƣờng mật. kết với Calci trong mật tạo Calcium bilirunate là thành phần chính kết tụ sỏi Đã có nhiều phƣơng pháp đƣợc áp dụng để điều trị sỏi mật nhƣ dùng thuốc làm tan sỏi , tán sỏi ngoài cơ thể , nội
- Xem thêm -

Xem thêm: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan có chụp cộng hưởng từ, Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan có chụp cộng hưởng từ, Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan có chụp cộng hưởng từ

Từ khóa liên quan

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn