Đang tải... (xem toàn văn)
Tái phát là một trong những thất bại sau điều trị các bệnh ung thư, bao gồm cả ung thư vòm mũi họng (UTVMH). ở Việt Nam, UTVMH là căn bệnh phổ biến đứng hàng thứ 5 trong các loại bệnh ung thư thường gặp nhất và đứng hàng đầu trong các ung thư vùng đầu cổ 3, 13, 14 ,22, 28, 30, 89. Đây là một trong những loại bệnh ung thư nhạy cảm với điều trị bằng tia phóng xạ (xạ trị) nhưng tỷ lệ tái phát tại chỗ tại vùng còn cao. Nguyên nhân chủ yếu là do hầu hết bệnh nhân UTVMH đã ở giai đoạn muộn (giai đoạn III, IV) vào thời điểm chẩn đoán 33, 37, 47, 50, 62, 56, 86, 95, 110 128. Theo Nguyễn Hữu Thợi (1995), điều trị UTVMH bằng xạ trị từ ngoài đơn thuần với nguồn xạ Cobalt60 có thể đảm bảo cho 64% bệnh nhân không bị tái phát và 36% sẽ bị tái phát sau điều trị từ 6 tháng đến 10 năm 33. Ngay cả trên thế giới, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát này thay đổi từ 15% đến 58% sau 5 năm 65,71. Tiên lượng bệnh sẽ rất kém nếu không được điều trị lại, sống thêm 5 năm chỉ đạt dưới 1% 71,140,146. Tuy nhiên, điều trị UTVMH tái phát là một vấn đề nan giải, kết quả còn hạn chế 15,33,127. Nhiều phương pháp điều trị được áp dụng, thông thường nhất vẫn là xạ trị lần 2, bao gồm xạ trị từ ngoài, xạ trị áp sát, hoặc phối hợp cả hai 71,123,127 . Trong phần lớn các trường hợp, tổn thương tái phát thường lan rộng thì điều quan trọng là phải xem xét phối hợp cả xạ trị từ ngoài và xạ trị áp sát, nhằm nâng cao liều xạ tại chỗ lên mức tối đa cho phép đồng thời hạn chế các biến chứng 67,84,103. Ngoài ra, tuỳ theo từng trường hợp cụ thể, các nhà điều trị ung thư có thể chọn áp dụng các phương pháp điều trị khác như phẫu thuật, hoá chất, phối hợp phẫuxạ, hoáxạ v.v . 114, 120, 123, 127, 144, 145. Ngoại trừ phẫu thuật là phương pháp can thiệp quá nặng nề đối với bệnh nhân, hiện nay các phác đồ phối hợp hóa xạ trị đang được lựa chọn để điều trị ung thư vòm mũi họng tiên phát cũng như tái phát. Có thể áp dụng hoá chất bổ trợ, tân bổ trợ hoặc hóa xạ trị phối hợp đồng thời. Một số công trình nghiên cứu cho thấy phác đồ hoá xạ trị phối hợp có thể giúp tăng cường kiểm soát tại chỗ, ngăn ngừa di căn xa, và cải thiện sống thêm. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá kết quả điều trị đã đề cập đến các yếu tố tiên lượng bệnh liên quan đến tỷ lệ kiểm soát tại chỗtại vùng, tỷ lệ sống thêm, tình trạng di căn xa . Các yếu tố này bao gồm tuổi, giới, chủng tộc, mô bệnh học, thời gian tái phát, mức độ tái phát, phương pháp điều trị, tổng liều xạ v.v . Tuy nhiên, chỉ một số các mối liên quan này là có ý nghĩa thống kê 65, 71. Hầu hết các nghiên cứu cũng quan tâm đến vấn đề biến chứng sau điều trị do phải phối hợp nhiều phương pháp điều trị cho bệnh nhân, và liều xạ tại chỗ nâng cao. Những biến chứng sớm và muộn đều ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân ở nhiều mức độ khác nhau. Ở Việt Nam, số lượng các nghiên cứu về vấn đề tái phát trong UTVMH còn ít, và thường chỉ dừng lại ở chỗ mô tả đặc điểm, tình hình tái phát mà chưa đi sâu nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị tái phát, tạo cơ sở để triển khai các phác đồ điều trị ngày càng hiệu quả hơn. Đặc biệt chưa có nghiên cứu áp dụng các phác đồ hóa xạ trị phối hợp và đánh giá hiệu quả của chúng trong việc kiểm soát bệnh và cải thiện tình trạng sống thêm. Trước thực tế đó, tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đánh giá đặc điểm lâm sàng và hiệu quả phác đồ hoá chất (Cisplatin) và xạ trị phối hợp đồng thời điều trị ung thư vòm mũi họng tái phát tại Bệnh viện Trung ương Huế. 2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sống thêm sau điều trị ung thư vòm mũi họng tái phát.
Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế Trờng Đại học Y H nội Phạm Nguyên Tờng Nghiên cứu áp dụng phác đồ hóa - xạ phối hợp đồng thời điều trị ung th vòm Mũi họng tái phát tại chỗ- tại vùng Chuyên ngành: Ung th Mã số: 62.72.23.01 luận án tiến sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học: Giáo s- Tiến sĩ Nguyễn Bá Đức Phó giáo s- Tiến sĩ Nguyễn Duy Thăng H NộI - 2010 Mục lục Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Các từ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ảnh Trang Đặt vấn đề 1 Chơng 1: Tổng quan 3 1.1. Ung th vòm mũi họng 3 1.1.1. Một số đặc điểm dịch tể học 3 1.1.2. Sơ lợc giải phẫu- hệ thống bạch huyết 5 1.1.2.1. Sơ lợc giải phẫu 5 1.1.2.2. Hệ thống bạch huyết 6 1.1.3. Tiến triển tự nhiên 7 1.1.4. Điều trị ung th vòm mũi họng 8 1.1.4.1. Vai trò của xạ trị 8 1.1.4.2. Vai trò của hóa trị 11 1.1.4.3.Vai trò của phẫu thuật 14 1.2. Ung th vòm mũi họng tái phát 14 1.2.1. Khái niệm tái phát 14 1.2.2. Tái phát trong UTVMH 15 1.2.2.1. Tỷ lệ tái phát 15 1.2.2.2. Các yếu tố tiên lợng tái phát 16 1.2.3.Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 20 1.2.3.1. Triệu chứng cơ năng 20 1.2.3.2. Triệu chứng thực thể 21 1.2.3.3. Cận lâm sàng 21 1.2.3.3.1. Chẩn đoán hình ảnh 21 1.2.3.3.2. Chẩn đoán mô bệnh học 25 1.2.3.3.3. Chẩn đoán tế bào học 26 1.3. Chẩn đoán Ung th vòm mũi họng tái phát 26 1.3.1. Chẩn đoán xác định 26 1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn 27 1.4. Điều trị ung th vòm mũi họng tái phát 28 1.4.1. Các phơng pháp điều trị 28 1.4.1.1. Xạ trị 28 1.4.1.2. Phẫu thuật 30 1.4.1.3. Hóa trị 30 1.4.1.4. Các phơng pháp phối hợp 30 1.4.2. Phác đồ phối hợp hóa-xạ trị đồng thời 31 1.4.2.1. Cơ sở lợi ích 31 1.4.2.2. Cisplatin 31 1.4.3. Lịch sử nghiên cứu điều trị ung th vòm mũi họng tái phát 33 1.4.3.1. Xạ trị lần 2 33 1.4.3.2. Phẫu thuật 38 1.4.3.3. Hóa trị 39 1.4.3.4. Điều trị đa mô thức 40 Chơng 2 : Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 42 2.1. Đối tợng nghiên cứu 42 2.1.1. Chọn mẫu 42 2.1.2. Cỡ mẫu 42 2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ 43 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 43 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 43 2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 43 2.2.3. Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân 43 2.2.4. Nghiên cứu về điều trị 45 2.2.5. Theo dõi sau điều trị 51 2.2.6. Tìm hiểu một số yếu tố tiên lợng 52 2.2.7. Xử lý số liệu 52 Liệu trình điều trị 53 Sơ đồ nghiên cứu 54 Chơng 3: Kết quả 55 3.1. Đặc điểm bệnh nhân 55 3.1.1. Tuổi 55 3.1.2. Giới 56 3.1.3. Lý do vào viện 57 3.1.4. Thời gian tái phát 57 3.1.5. Vị trí tái phát 58 3.1.6. Mức độ tái phát tại vòm 58 3.1.7. Đặc điểm hạch cổ tái phát 58 3.1.8. Mức độ u tiên phát 59 3.1.9. Mức độ hạch tiên phát 59 3.1.10. Giai đoạn bệnh tiên phát 60 3.1.11. Đặc điểm hình ảnh u vòm tái phát trên phim cắt lớp vi tính 60 3.1.12. Đặc điểm mô bệnh học 61 3.2. Kết quả điều trị 61 3.2.1. Mức độ đáp ứng 61 3.2.2. Liên quan giữa mức độ đáp ứng với thời gian tái phát 63 3.2.3. Liên quan giữa mức độ đáp ứng với vị trí tái phát 63 3.2.4. Liên quan giữa mức độ đáp ứng với mức độ tái phát 64 3.2.5. Liên quan giữa mức độ đáp ứng với vị trí hạch tái phát 65 3.2.6. Độc tính 66 3.2.6.1. Độc tính trên hệ tạo huyết 66 3.2.6.2. Độc tính trên gan- thận 66 3.2.6.3. Độc tính trên da, hệ tiêu hóa 67 3.2.6.4. Biến chứng muộn 68 3.3. Sống thêm 69 3.3.1. Sống thêm toàn bộ 69 3.3.2. Sống thêm không tiến triển bệnh 70 3.3.3. Các yếu tố tiên lợng 71 3.3.3.1. Sống thêm toàn bộ 3-năm theo tuổi 71 3.3.3.2. Sống thêm toàn bộ 3-năm theo thời gian tái phát 72 3.3.3.3. Sống thêm toàn bộ 3-năm theo mức độ tái phát 73 3.3.3.4. Sống thêm toàn bộ 3-năm theo vị trí tái phát 74 3.3.3.5. Sống thêm toàn bộ 2-năm theo mức độ đáp ứng 75 3.3.3.6. Sống thêm không tiến triển bệnh 3-năm theo tuổi 76 3.3.3.7. Sống thêm không tiến triển bệnh 3-năm theo thời gian tái phát 77 3.3.3.8. Sống thêm không tiến triển bệnh 2-năm theo mức độ tái phát 78 3.3.3.9. Sống thêm không tiến triển bệnh 3-năm theo vị trí tái phát 79 3.3.3.10. Sống thêm không tiến triển bệnh 2-năm theo mức độ đáp ứng 80 Chơng 4: Bàn luận 81 4.1. Đặc điểm bệnh nhân 81 4.1.1. Tuổi và giới 81 4.1.2. Lý do vào viện 82 4.1.3. Thời gian tái phát 83 4.1.4. Vị trí tái phát 84 4.1.5. Mức độ u tái phát - Giai đoạn tái phát 86 4.1.6. Giai đoạn bệnh tiên phát 87 4.2. Đặc điểm cận lâm sàng 88 4.2.1. Mô bệnh học 88 4.2.2. Chẩn đoán hình ảnh bằng chụp cắt lớp vi tính 88 4.3. Kết quả điều trị 91 4.3.1. Mức độ đáp ứng 91 4.3.2. Liên quan giữa mức độ đáp ứng với một số yếu tố tiên lợng 92 4.3.2.1. Mức độ đáp ứng theo thời gian tái phát 92 4.3.2.2. Mức độ đáp ứng theo vị trí tái phát 92 4.3.2.3. Mức độ đáp ứng theo mức độ tái phát 93 4.3.2.4. Mức độ đáp ứng theo vị trí hạch cổ tái phát 93 4.3.3. Độc tính 94 4.3.2.1. Độc tính trên hệ tạo huyết 94 4.3.2.2. Độc tính ngoài hệ tạo huyết 94 4.4. Kết quả theo dõi 96 4.4.1. Sống thêm toàn bộ 96 4.4.2. Sống thêm không tiến triển bệnh 101 4.4.3. Phân tích các yếu tố tiên lợng 102 4.4.3.1. Sống thêm theo tuổi 104 4.4.3.2. Sống thêm toàn bộ theo thời gian tái phát 106 4.4.3.3. Sống thêm theo mức độ tái phát 107 4.4.3.4. Sống thêm theo vị trí tái phát 109 4.4.3.5. Sống thêm theo mức độ đáp ứng 110 4.4.4. Biến chứng muộn 110 Kết luận 114 Kiến nghị 116 Các công trình nghiên cứu liên quan đến luận án Tài liệu tham khảo Phụ lục Danh sách bệnh nhân Lời cảm ơn Thành quả khiêm tốn này có đợc không chỉ từ nỗ lực bản thân mà còn nhờ vào sự giúp đỡ lớn lao, chí tình của những ngời thầy đáng kính. Tôi đặc biệt kính trọng và biết ơn: Giáo s-Tiến sĩ Nguyễn Bá Đức, Viện trởng Viện Nghiên cứu phòng chống ung th, ngời thầy trực tiếp giúp đỡ, hớng dẫn cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án, đồng thời bổ sung cho tôi nhiều kiến thức chuyên môn và kinh nghiệm trong nghiên cứu khoa học. Phó giáo s- Tiến sĩ Nguyễn Duy Thăng, ngời lãnh đạo, ngời thầy, ngời anh đã dìu dắt tôi trên bớc đờng công tác, học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học- Trờng Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ơng Huế đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này. Phó giáo s-Tiến sĩ Nguyễn Văn Hiếu, chủ nhiệm Bộ môn Ung th Trờng Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện K và các thầy cô, đồng nghiệp thuộc Bộ môn Ung th đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Ban Chủ nhiệm và toàn thể cán bộ nhân viên Khoa Ung bớu Bệnh viện Trung ơng Huế đã hết lòng chia sẻ trách nhiệm, công việc tạo điều kiện cho tôi hoàn thành chơng trình học tập. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến PGS-TS Lê Đình Roanh, PGS- TS Phạm Khánh Hòa, PGS-TS Ngô Thu Thoa, PGS-TS Mai Trọng Khoa, PGS- TS Nguyễn Đình Phúc, TS Nguyễn Hữu Thợi những ngời thầy, ngời cô đã tận tình giúp đỡ, đóng góp nhiều ý kiến, nhận xét quý báu, chỉnh sửa giúp tôi hoàn thiện luận án. Tôi mang nợ từng cơn đau, nỗi phiền muộn, những mất mát của bệnh nhân và gia đình họ. Xin tạ ơn Ba Mẹ, anh chị em, những ngời thân đã hết lòng động viên, mong đợi và cùng tôi chia sẻ vô vàn những khó khăn, vui buồn trong thời gian học tập. Những thao thức ân tình nhất trên từng trang viết, xin dành tặng ngời vợ hiền, Hân và các con: Tuyên Hoàng, Duyên An, nguồn cảm hứng vô tận của đời sống tôi. Phạm Nguyên Tờng Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời cam đoan của mình. Tác giả luận án Phạm Nguyên Tuờng C¸c tõ viÕt t¾t BN BÖnh nh©n Cs. Céng sù UTVMH Ung th− vßm mòi häng [...]... 1 Nghiên cứu đánh giá đặc điểm lâm sàng và hiệu quả phác đồ hoá chất (Cisplatin) và xạ trị phối hợp đồng thời điều trị ung th vòm mũi họng tái phát tại Bệnh viện Trung ơng Huế 2 Phân tích các yếu tố ảnh hởng đến kết quả sống thêm sau điều trị ung th vòm mũi họng tái phát 3 Chơng 1 Tổng quan 1.1 UNG THƯ VòM MũI HọNG 1.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ học Ung th vòm mũi họng (UTVMH) đợc xem nh là bệnh ung. .. [41] Hóa- xạ trị đồng thời Hóa- xạ trị đồng thời là phơng pháp điều trị trong đó ngời bệnh cùng lúc nhận 2 kỹ thuật điều trị: hóa trị và xạ trị Mục đích chính của phác đồ là làm tăng tính nhạy cảm của tế bào và tổ chức ung th với tia bức xạ đồng thời tiêu diệt những tế bào ung th đã di căn vi thể Ưu điểm của phơng pháp này là đạt đợc tỷ lệ kiểm soát tại chỗ khá tốt, rút ngắn đợc thời gian điều trị, ... trờng hợp cụ thể, các nhà điều trị ung th có thể chọn áp dụng các phơng pháp điều trị khác nh phẫu thuật, hoá chất, phối hợp phẫu -xạ, hoá -xạ v.v [114], [120], [123], [127], [144], [145] Ngoại trừ phẫu thuật là phơng pháp can thiệp quá nặng nề đối với bệnh nhân, hiện nay các phác đồ phối hợp hóa- xạ trị đang đợc lựa chọn để điều trị 2 ung th vòm mũi họng tiên phát cũng nh tái phát Có thể áp dụng hoá... trơ với điều trị thì hiếm khi đợc chữa khỏi khi xạ trị lại, trong khi đó, nếu tổn thơng là tái phát thật sự thì có thể điều trị thành công cho khoảng 50% các BN, với điều kiện tái phát đợc phát hiện sớm trớc 24 tháng và còn ở giai đoạn sớm [50] Tái phát tại chỗ là tái phát tại vị trí nguyên phát của u Tái phát tại vùng là tái phát tại vị trí hạch vùng 1.2.2 Tái phát trong UTVMH 1.2.2.1 Tỷ lệ tái phát. .. theo mức độ áp ứng Vị trí tái phát qua một số nghiên cứu Phân bố tổn thơng tái phát tại vòm theo nghiên cứu của Lee và cs Mức độ tái phát qua một số nghiên cứu So sánh các phơng pháp đánh giá tổn thơng vòm tái phát So sánh độc tính trên da, niêm mạc, hệ tiêu hóa qua một số nghiên cứu Sống thêm toàn bộ sau điều trị lại qua một số nghiên cứu Thời gian sống thêm trung bình qua các nghiên cứu Thời gian tiến... [15],[33],[127] Nhiều phơng pháp điều trị đợc áp dụng, thông thờng nhất vẫn là xạ trị lần 2, bao gồm xạ trị từ ngoài, xạ trị áp sát, hoặc phối hợp cả hai [71],[123],[127] Trong phần lớn các trờng hợp, tổn thơng tái phát thờng lan rộng thì điều quan trọng là phải xem xét phối hợp cả xạ trị từ ngoài và xạ trị áp sát, nhằm nâng cao liều xạ tại chỗ lên mức tối đa cho phép đồng thời hạn chế các biến chứng [67],[84],[103]... nhiều mức độ khác nhau ở Việt Nam, số lợng các nghiên cứu về vấn đề tái phát trong UTVMH còn ít, và thờng chỉ dừng lại ở chỗ mô tả đặc điểm, tình hình tái phát mà cha đi sâu nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị tái phát, tạo cơ sở để triển khai các phác đồ điều trị ngày càng hiệu quả hơn Đặc biệt cha có nghiên cứu áp dụng các phác đồ hóa- xạ trị phối hợp và đánh giá hiệu quả của chúng trong việc kiểm... đích của các nghiên cứu này là làm tăng khả năng kiểm soát di căn vi thể cũng nh cải thiện kiểm soát tại chỗ bằng cách thu nhỏ khối u dọn đờng cho xạ trị [62] Từ đó, nhiều thử nghiệm lâm sàng đã đợc thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả của hóa trị gây áp ứng (hóa trị tân bổ trợ), hóa trị bổ trợ, hay hóa- xạ phối hợp đồng thời trong điều trị UTVMH Mục đích căn bản của phối hợp hóa trị và xạ trị chính là... tái phát tại chỗ, thời gian tái phát trung bình 1,7 năm Trong số 3502 BN di căn hạch cổ có 3078 BN áp ứng hoàn toàn, chiếm 88%, trong đó 14% tái phát tại hạch sau thời gian trung bình 1,6 năm [50] Một nhận định từ nghiên cứu của Fu và cs cho thấy sống thêm 5 năm sau xạ trị đơn thuần đạt 36-58%, tuy vậy, tỷ lệ tái phát tại chỗ- tại vùng có thể lên đến 10-30% [71] Nghiên cứu của Randall, tỷ lệ tái phát. .. 86 BN ung th vòm mũi họng đợc chẩn đoán và xạ trị chiếu ngoài tại Khoa Ung bớu Bệnh viện Việt- Tiệp Hải Phòng cho thấy tỷ lệ áp ứng hoàn toàn rất cao 94%, tuy nhiên 2% BN tái phát tại chỗ và 15% BN tái phát tại vùng [25] Nghiên cứu của Nguyễn Thanh ái và cs (2006) trên 273 BN đợc xạ trị triệt căn tại khoa Ung bớu Bệnh viện Trung ơng Huế cho thấy, mọi kích thớc của u vòm đều áp ứng tốt với xạ trị, . Phạm Nguyên Tờng Nghiên cứu áp dụng phác đồ hóa - xạ phối hợp đồng thời điều trị ung th vòm Mũi họng tái phát tại chỗ- tại vùng Chuyên ngành: Ung th Mã số: 62.72.23.01 . Hóa trị 30 1.4.1.4. Các phơng pháp phối hợp 30 1.4.2. Phác đồ phối hợp hóa- xạ trị đồng thời 31 1.4.2.1. Cơ sở lợi ích 31 1.4.2.2. Cisplatin 31 1.4.3. Lịch sử nghiên cứu điều trị ung th vòm. mục tiêu: 1. Nghiên cứu đánh giá đặc điểm lâm sàng và hiệu quả phác đồ hoá chất (Cisplatin) và xạ trị phối hợp đồng thời điều trị ung th vòm mũi họng tái phát tại Bệnh viện Trung ơng Huế. 2.