Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) là trình trạng một phần não bị hư hại đột ngột do mất máu nuôi, do tắc hoặc vở mạch máu não. Ngày nay, TBMMN là vấn đề thời sự cấp thiết do ngày càng gia tăng, tỷ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng, là gánh nặng cho gia đình và xã hội, việc điều trị còn nhiều hạn chÕ ngay cả ở các nước phát triển 6, 1. Theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế giối, Tại Mỹ, TBMMN là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 chỉ sau bệnh tim mạch và ung thư. Tại Việt Nam, theo một số thống kê từng thời kỳ 35 năm ở các tỉnh thành cho thấy BN nội trú TBMMN tăng từ 1,7 đến 2,5 lần. Tại khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai (2007), sè BN TBMMN chiếm 27,3% tổng số BN của khoa.14.Dự đoán đến năm 2020, tai biến mạch máu não có thể là bệnh gây tử vong hàng đầu trên thế giới.6. Dự phòng TBMMN trước hết phải dự phòng và điều trị THA và RLLP máu. Tăng huyết áp (THA) có xu hướng tăng cao và nhanh; các số liệu thống kê điều tra tăng huyết áp ở Việt Nam cho thấy: năm 1982 là 1,9% dân số và năm 1992 tăng lên 11,79% dân số và năm 2002 ở miền Bắc là 16,3% 35. Điều này, kéo theo tỷ lệ mới mắc TBMMN cũng có xu hướng gia tăng. Khi tỷ lệ THA càng cao sẽ càng làm gia tăng tỷ lệ TBMMN.28.Trong khuyến cáo của ủy ban chuyên trách về TBMMN thuộc hội tim mạch Hoa Kỳ. Người ta làm giảm đáng kể nguy cơ TBMMN ở người THA bằng điều trị THA. Ở bệnh nhân THA, giảm HA tâm trương trung bình 6mmHg sẽ làm giảm 42% nguy cơ TBMMN. Trong nghiên cứu về điều trị THA tâm thu đơn độc >160mmHg kết quả so với nhúm khụng điều trị giảm 36% nguy cơ TBMMN 1.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) trình trạng phần não bị hư hại đột ngột máu nuôi, tắc mạch máu não Ngày nay, TBMMN vấn đề thời cấp thiết ngày gia tăng, tỷ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng, gánh nặng cho gia đình xã hội, việc điều trị cịn nhiều hạn chÕ nước phát triển [6], [1] Theo thống kê Tổ Chức Y Tế Thế giối, Tại Mỹ, TBMMN nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ sau bệnh tim mạch ung thư Tại Việt Nam, theo số thống kê thời kỳ 3-5 năm tỉnh thành cho thấy BN nội trú TBMMN tăng từ 1,7 đến 2,5 lần Tại khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai (2007), sè BN TBMMN chiếm 27,3% tổng số BN khoa.[14] Dự đoán đến năm 2020, tai biến mạch máu não bệnh gây tử vong hàng đầu giới.[6] Dự phòng TBMMN trước hết phải dự phòng điều trị THA RLLP máu Tăng huyết áp (THA) có xu hướng tăng cao nhanh; số liệu thống kê điều tra tăng huyết áp Việt Nam cho thấy: năm 1982 1,9% dân số năm 1992 tăng lên 11,79% dân số năm 2002 miền Bắc 16,3% [35] Điều này, kéo theo tỷ lệ mắc TBMMN có xu hướng gia tăng Khi tỷ lệ THA cao làm gia tăng tỷ lệ TBMMN.[28] Trong khuyến cáo ủy ban chuyên trách TBMMN thuộc hội tim mạch Hoa Kỳ Người ta làm giảm đáng kể nguy TBMMN người THA điều trị THA Ở bệnh nhân THA, giảm HA tâm trương trung bình 6mmHg làm giảm 42% nguy TBMMN Trong nghiên cứu điều trị THA tâm thu đơn độc >160mmHg kết so với nhúm khụng điều trị giảm 36% nguy TBMMN [1] Rối loạn lipid ( RLLP) mỏu đề cặp từ lâu gần xem yếu tố nguy quan trọng thay đổi dược TBMMN [6] Từ nghiên cứu P Rubba (1993) [73], Lenore N (1999) [65], JF Albucher (2000) [45] cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ rối loạn lipid máu nguy tai biến mạch máu nóo Cỏc mối liên hệ bao gồm gia tăng cholesterol toàn phần, LDL-C, triglycerid giảm HDL-C nguy cho bệnh tim mạch vành mạch máu não Theo Acheson J, Hutchinson EC (2000) [44] nghiên cứu cho thấy điều trị giảm cholesterol làm giảm 25% tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch nhồi máu tim, giảm 29% nguy TBMMN Phát hiện, kiểm soát tăng huyết áp rối loạn lipid máu mục tiêu kế hoạch dự phòng bệnh tim mạch TBMMN [11] Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu có tính chất hệ thống sâu vào phân tích tăng huyết áp rối loạn lipid máu BN TBMMN giai đoạn rối loạn lipid máu vấn đề thời quan tâm lĩnh vực tim mạch hồi sức cấp cứu Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Xác định tỷ lệ tăng huyết áp, rối loạn lipid máu bệnh nhân tai biến mạch máu não Nghiên cứu mối liên quan tăng huyết áp, rối loạn lipid máu bệnh nhân tai biến mạch máu não Giá trị số huyết áp tiên đốn tai biến mạch mỏu nóo bệnh nhân có rối loạn lipid máu khơng rối loạn lipid máu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tai biến mạch máu não 1.1.1 Định nghĩa: TBMMN định nghĩa "hội chứng thiếu sót chức não khu trú lan toả, xảy đột ngột, tồn 24 tử vong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não" Định nghĩa tiêu chí chẩn đốn lâm sàng, khởi phát đột ngột gặp 95% tai biến, tiêu chí có giá trị đặc hiệu chẩn đốn TBMMN có hai thể chính: xuất huyết não (chảy máu não) nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ); thể bao gồm nhiều thể nhỏ có đặc điểm khác Cần ý chảy máu nhện khơng phải TBMMN vỡ mỏu chảy ngồi não khoang nhện Thiếu máu cục não thoáng qua yếu tố nguy khơng phải TBMMN khỏi ớt phỳt đến 24 Tuy nhiên, nhiều tác giả cho thiếu máu não cục thống qua q gây tổn thương não [1], [6], [11] 1.1.2 Dịch tễ học TBMMN:[1],[6] 1.1.2.1 Thế giới: - Tỷ lệ mắc tỷ lệ mắc : + Theo TCYTTG năm 1979, 100.000 dân năm có 127-746 BN TBMMN Những số liệu thống kê trung tâm nghiên cứu Hoa Kỳ năm đầu thập niên tỷ lệ TBMMN giảm xuống rõ rệt kiểm soát tốt THA yếu tố nguy khác, tỷ lệ tử vong không giảm đáng kể, đặc biệt XHN + Theo thống kê trung tâm nghiên cứu Rochester Minnesota (Hoa Kỳ) năm 1991, tỷ lệ mắc 135/100.000 dân + Ở Châu Á, tỷ lệ mắc bệnh trung bình năm nước có khác biệt Cao Nhật Bản: 340-532/100.000 dân Trung Quốc: 219/100.000 dõn, riờng thủ đô Bắc Kinh:370/100.000 dân - Tỷ lệ tử vong : + Ở nước Âu, Mỹ nước phát triển, tỷ lệ tử vong TBMMN đứng hàng đầu bệnh thần kinh đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư bệnh tim mạch, chiếm khoảng 20% bệnh nội khoa + Theo Hutchison (1975), tử vong XHN 83%,NMN 27% Theo Mixiuk (1980) tử vong tháng đầu TBMMN 32%, XHN 69%, NMN 20% - Tuổi giới bệnh nhân TBMMN: + TBMMN tăng lên theo tuổi Theo TCYTTG (1989) TBMMN gặp lứa tuổi, phổ biến 60-80 tuổi + XHN gặp nhiều tuổi 50-60, huyết khối động mạch não gặp nhiều lứa tuổi 60, nghẽn mạch từ tim xảy tuổi trẻ + Theo Kreindler (1965) nhóm 40-59 tuổi XHN nam nhiều nữ, nhóm 60-69 ngược lại XHN nữ nhiều nam + Tỷ lệ nam/nữ bệnh nhân TBMMN từ 1,8-2,4 (J Philip, Kisler, Allan A.Ropper, A Hilbig, A Brito.) 1.1.2.2 TBMMN Viờt Nam: - Tỷ lệ mắc tỷ lệ mắc : + Theo Nguyễn Văn Đăng cộng (1997) qua mẫu điều tra 976.441 người, thấy tỷ lệ mắc điểm (point prevalence) 75,14/100.000 dân, tỷ lệ mắc 53,2/100.000 dân + Theo Hoàng Khánh, Huỳnh Văn Minh cộng (1994), tỷ lệ mắc bệnh TBMMN 288/100.000 dân, tăng lên rõ rệt theo tuổi Tần xuất năm có xu hướng tăng lên năm gần từ 8,87 đến 47,67 + Theo Lê Văn Thành cộng (1994), tỷ lệ mắc bệnh trung bình năm 416/100.000 dân, tỷ lệ mắc 152/100.000 dân - Tỷ lệ XHN, NMN: + Theo cơng trình nghiên cứu công bố, tỷ lệ tai biến NMN luôn chiếm ưu so với thể tai biến XHN Ở nước Âu - Mỹ nước có cơng nghiệp phát triển tỷ lệ XHN chiếm từ 10-15% TBMMN nói chung, NMN chiếm đến 85-90% Ở châu Á tỷ lệ XHN có cao nước Âu-Mỹ không chiếm ưu so với NMN + Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành cơng (1990) điều tra 2.962 bệnh nhân, nhóm XHN chiếm 40,42%, nhóm NMN chiếm 59,58% + Ở Huế, Hồng Khánh tỷ lệ XHN 39,42% NMN 60,58% 1.1.3 Các yếu tố nguy gây TBMMN:[1],[6] - Theo thống kê TCYTTG cú trờn hai mươi yếu tố nguy gõy TBMMN.Cỏc yếu tố nguy TBMMN đươc chia làm nhóm : 1.1.3.1 Nhóm khơng thể thay đổi được: Bao gồm tuổi, giới, chủng tộc, di truyền, vùng địa lý, thời tiết…Mặc dù can thiệp vào yếu tố nguy , việc phát yếu tố nguy cho biết người có nguy TBMMN cao cần phòng điều trị nghiêm ngặt yếu tố nguy thay đổi 1.1.3.2 Các yếu tố nguy thay đổi : - Tăng huyết áp - Rối loạn lipid máu - Các yếu tố khác: tiểu đường, thuốc lá, bệnh lý tim mạch, rượu, béo phì, tăng acid uric, hội chứng chuyển hoá, hội chứng viêm 1.1.4 Chẩn đoán xác định TBMMN: Tiêu chuẩn tổ chức y tế giới:[1], [6], [11] - Tiêu chuẩn lâm sàng :TBMMN hội chứng đặc trưng : Những thiếu sót thần kinh xảy đột ngột, khu trú lan tỏa, kéo dài 24 dẫn đến tử vong 24 mà khơng có nguyên nhân khác rõ ràng tổn thương mạch máu não - Tiêu chuẩn cận lâm sàng : Dựa vào hình ảnh học (CT MRI sọ não) Đây tiêu chuẩn vàng để chản đoán phân biệt XHN NMN 1.1.5 Điều trị TBMMN.[6], [9] Điều trị TBMMN nhằm mục đích phũng cỏc biến chứng, hồi phục tổn thương cấp tính nhu mơ não phòng TBMMN tái phát - Phòng biến chứng: chống phự nóo, kiểm sốt huyết áp động mạch, phịng huyết khối tĩnh mạch sâu tắc động mạch phổi, phòng viêm phổi sặc trào ngược, kiểm soát đường máu, kiểm sốt thân nhiệt, theo dõi chăm sóc, vận động sớm - Hạn chế tổn thương nhu mô não cấp tính: + Thuốc tiêu sợi huyết + Can thiệp nội mạch + Các thuốc hổ trợ tế bào thần kinh + Phẫu thuật mở hộp sọ dẫn lưu não thất - Phòng tái phát TBMMN + Kiểm soát điều tri tốt nguyên nhân + Kiểm soát điều trị tốt yếu tố nguy 1.1.6.Dự phòng TBMMN: Khuyến cáo Tổ chức Y Tế Thế giới 1990: - Mục tiờu phịng chống hạn chế xơ vữa động mạch - Kiểm soát tốt huyết áp - Chế độ ăn giảm chất mở bảo hòa, khuyên ăn loại thịt trắng - Cai thuốc lá, thay đổi lối sống, tập thể dục đờu, dựng thuốc Aspirin.[9], [6] 1.2 Tăng huyết áp: 1.2.1 Định nghĩa :[31] - Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim sức cản ngoại vi tuân theo công thức: Huyết áp = Cung lượng tim x Sức cản ngoại vi Ở thể bình thường, cú cỏc chế làm cho cung lượng tim sức cản ngoại vi biến đổi ngược chiều để trì ổn định huyết áp Nói xác, huyết áp người bình thường tăng hay giảm giới hạn sinh lý, phù hợp với trạng thái thể môi trường thời điểm Hơn nữa, tăng hay giảm huyết áp tạm thời Như vậy, tăng huyết áp tăng cung lượng tim tăng sức cản ngoại vi, tăng hai yếu tố đó, vượt khả điều chỉnh thể - Cho đến nay, tổ chức Y tế giới Hội THA quốc tế (World Health Organization - International Society of Hypertension WHO - ISH) thống gọi THA huyết áp tâm thu ≥ 140 huyết áp tâm trương ≥90mmHg Con số có dựa nghiên cứu lớn dịch tễ cho thấy: - Có gia tăng đặc biệt nguy TBMMN người lớn có số huyết áp ≥ 140/90mmHg - Tỷ lệ TBMMN người có số huyết áp < 140/90mmHg giảm rõ rệt 1.2.2 Phân loại THA:[31], [52] 1.2.2.1.Phân loại THA theo chế bệnh sinh: - THA nguyờn phỏt (hay chưa rõ nguyên nhân; vơ căn) chiếm tỷ lệ 90 hay 95%, cịn gọi THA triệu chứng Những nghiên cứu làm sáng tỏ số chế tham gia vào bệnh sinh THA nguyờn phỏt Tuy nhiên chưa biết rõ yếu tố làm khởi phát bệnh yếu tố trì bệnh Có lẽ tùy trường hợp Hai yếu tố định HA cung lượng tim sức cản ngoại vi yếu tố lại có vơ số tác nhân chi phối, mà tác nhân độc lập hay tương tác lẫn gây THA Yếu tố di truyền đóng vai trị định với góp phần tối thiểu ba tác nhân mơi trường là: muối natri, stress béo phì Mỗi tác nhân nhiều tác giả tìm hiểu chúng tác động lẫn để gây THA chưa thật rõ việc chứng minh mối tương tác chỳng cũn gặp khó khăn - THA thứ phát: xác định nguyên nhân, chiếm tỷ lệ 5% THA thứ phát chủ yếu do: Xơ vữa động mạch: không thiết xơ vữa động mạch phải đôi với THA Để gây THA xơ vữa phải lan rộng nhiều động mạch, động mạch nhỏ, đưa đến giảm khả đàn hồi thành mạch làm tăng sức cản ngoại vi Thiếu máu thận: thiếu ụxy tác động lên máy cận cầu thận, renin tiết vào máu, hoạt hóa angiotensinogen thành angotensin I, angiotensin I biến thành angiotensin II, gây THA cách làm co mạch; đồng thời kích thích thượng thận tiết aldosteron (giữ natri nước gõyTHA) Do nội tiết: U tủy thượng thận, u mô ưa crom làm nồng độ catecholamin (adrenalin noradrenalin) tăng cao máu Hội chứng Conn tăng tiết aldosteron nguyờn phỏt gõy ứ natri kiềm chuyển hóa Hộichứng Cushing tăng tiết glucocorticoid mineralocorticoid, đưa đến giữ natri 1.2.2.2 Phân loại theo lâm sàng Hầu hết người ta sử dụng cách phân loại JNC VI (Uỷ ban phòng chống huyết áp Hoa Kỳ) tính chất thực tiễn khả thi Thêm vào WHO - ISH cho cách phân loại tương tự khác thuật ngữ (bảng 1.1) Bảng 1.1 Phân loại THA theo WHO/ ISH (2003) Phân loại HA tối ưu HA bình thường Bình thường - cao THA độ I THA độ II THA độ III THA tâm thu đơn độc HA tâm thu HA tâm trương (mmHg) < 120 < 130 130 - 139 140 - 159 160 - 179 ≥ 180 ≥ 140 (mmHg) < 80 < 85 85 – 89 90 – 99 100 – 109 ≥ 110 ≤ 90 và Và/hoặc Và/hoặc Và/hoặc Hiện cách phân loại nhiều nơi giới áp dụng tính thực tiễn chúng Tuy nhiên, gần JNC đưa cách phân độ JNC VII năm 2003 sau: Bảng 1.2 Phân loại độ THA theo JNC VII năm 2003 Phân độ THA HATT (mmHg) HATTr (mmHg) < 120 < 80 Tiền THA 120 - 139 80 – 89 THA độ I 140 - 159 90 – 99 THA độ II ≥ 160 ≥ 100 Bình thường Những điểm ý cách phân loại này: - Đã đề cập đến khái niệm tiền THA khơng có HA bình thường cao, nghiên cứu cho thấy số trường hợp với nguy cao (vd tiểu đường) thỡ cần có thái độ liệt điều trị - Đó khụng cịn giai đoạn III trước đõy vỡ thực tế trường hợp 10 nầy cần có phương án điều trị tích cực giống giai đoạn III - Tuy nhiên, thực tiễn ứng dụng nay, cách phân loại theo WHO - ISH tỏ thực tiễn Hội Tim mạch học Việt Nam khuyến cáo dựng cỏch phân loại 1.2.3 THA TBMMN:[28] - Tần xuất bệnh THA ngày tăng giới nước phát triển phát triển Mặc dù bệnh quan tâm cách đáng kể phương diện tiếp cận chẩn đoán phương thức điều trị hữu hiệu Khuyến cáo JNC VII-2003 tiến lĩnh vực phân loại THA THA bệnh mạn tính tần xuất bệnh tăng theo tuổi.Đứng khía cạnh thần kinh học THA nguyên nhân trực tiếp hay gián tiếp gõy cỏc bệnh thần kinh trung ương Hậu THA gây bệnh thần kinh trung ương vấn đề lớn Trước tiên, THA nguy TBMMN Trong trường hợp TBMMN có THA tiên lượng bệnh nặng thêm tăng tỷ lệ tử vong Đối với TBMMN tăng HA yếu tố nguy mạnh điều trị kiểm sốt Hiện huyết áp tâm thu tâm trương có liên quan cách độc lập với TBMMN - Liên quan THA TBMMN chắn thành công thử nghiệm phòng ngừa tiờn phỏt TBMMN Nghiên cứu điều trị Úc người có THA nhẹ, có 104.171 người tham gia, phát có 3.427 người THA nhẹ Sau chia nhúm cú khơng điều trị: nhóm điều trị HA có 12 người bị TBMMN, nhúm khụng điều trị HA có 27 người bị TBMMN Những thử nghiệm phòng ngừa nguyờn phỏt TBMMN khả xảy nhóm có điều trị với tất mức huyết ỏp.Trong khuyến cáo ủy ban chuyên trách TBMMN thuộc hội tim mạch Hoa kỳ Người ta làm giảm đáng kể nguy TBMMN người THA điều trị huyết áp Một phân tích 14 thử nghiệm 37.000 bệnh Các xét nghiệm * Máu + Huyết học: Hồng cầu: (1012/l) Hematocrit (l/l) Bạch cầu:…………….(109/l) N……… % M…… % L .% Tiểu cầu .(109/l) Đụng máu + Sinh hóa: Ure: mmol/L Creatinin µmol/L Đường mmol/L Acid uric µmol/L Cholesterol Triglycerid HDL - c LDL - c - Chụp phim phổi - Điện tâm đồ - Chụp cắt lớp vi tính sọ não: + NMN: XHN Chụp ngày sau tai biến MRI: -Siêu âm tim: Siêu âm Doppler màu ĐM cảnh sọ : Chẩn đoán xác định - Bệnh: - Các yếu tố nguy cơ: Kết viện - Khỏi ( viện): Có Khơng - Xin (khơng điều trị): Có Khơng - Nặng xin về: Có Khơng - Tử vong: Có Khơng Lý do:……………………………………………… Phụ lục CÁC CƠNG THỨC TÍNH TỐN Bệnh Khơng bệnh Tổng Xét nghiệm (+) a b a+b Xét nghiệm (-) c d c+d a+c b+d a+b+c+d Tổng Độ nhạy (Se): Tỉ lệ xét nghiệm dương tính người bị bệnh gọi độ nhạy hay gọi dương thật xét nghiệm tính cơng thức: Độ nhạy = a/(a + c) Độ chuyên (Sp): Tỉ lệ xét nghiệm âm tính người khơng bị bệnh gọi độ chuyên hay gọi âm thật xét nghiệm tính cơng thức: Độ chun = d/(b + d) Giá trị tiên đoán dương (PPV): Khả bị bệnh có kết xét nghiệm dương tính gọi giá trị tiên đốn dương tính cơng thức: PPV = a/(a + b) Giá trị tiên đốn âm (NPV) Khả khơng bị bệnh có kết qủ nghiệm âm tính gọi giá trị tiên đốn âm tính cơng thức: NPV = d/(c + d) Dương tính giả: Tỉ lệ xét nghiệm dương tính người khơng bệnh gọi dương tính giả tính theo cơng thức: Dương tính giả = b/(b + d) Âm tính giả: Tỉ lệ xét nghiệm âm tính người bị bệnh gọi âm tính giả tính theo cơng thức: Âm tính giả = c/(a + c) Đường cong ROC (Reicever Characteristic Curve) Một xét nghiệm chẩn đoán xem lý tưởng có độ nhạy, độ chuyên lớn gần 100% tốt Tuy nhiên, điều khó xảy chúng có mối tương quan ngược chiều Biểu đồ mô tả thay đổi độ nhạy tỉ lệ dương tính giả (1 - độ chuyên) với ngưỡng chẩn đoán, mức độ tăng độ nhạy cao nhiều so với mức độ giảm độ chuyên, đường cong ROC có độ dốc cao Khi chọn điểm ngưỡng cho đạt độ nhạy độ chuyên cao Nếu đường cong ROC có độ dốc cao, diện tích đường cong ROC lớn Do đó, diện tích đường cong ROC xét nghiệm cịn để đánh giá khả xét nghiệm có giá trị tốt MỤC LỤC Tiêu chuẩn tổ chức y tế giới:[1], [6], [11] .6 Điều trị TBMMN nhằm mục đích phũng cỏc biến chứng, hồi phục tổn thương cấp tính nhu mơ não phòng TBMMN tái phát - Phòng biến chứng: chống phự nóo, kiểm sốt huyết áp động mạch, phịng huyết khối tĩnh mạch sâu tắc động mạch phổi, phòng viêm phổi sặc trào ngược, kiểm soát đường máu, kiểm sốt thân nhiệt, theo dõi chăm sóc, vận động sớm - Hạn chế tổn thương nhu mơ não cấp tính: + Thuốc tiêu sợi huyết .6 + Can thiệp nội mạch + Các thuốc hổ trợ tế bào thần kinh + Phẫu thuật mở hộp sọ dẫn lưu não thất - Phòng tái phát TBMMN + Kiểm soát điều tri tốt nguyên nhân + Kiểm soát điều trị tốt yếu tố nguy 1.1.6.Dự phòng TBMMN: Khuyến cáo Tổ chức Y Tế Thế giới 1990: - Mục tiờu phịng chống hạn chế xơ vữa động mạch - Kiểm soát tốt huyết áp - Chế độ ăn giảm chất mở bảo hòa, khuyên ăn loại thịt trắng - Cai thuốc lá, thay đổi lối sống, tập thể dục đờu, dựng thuốc Aspirin.[9], [6] 1.2.1 Định nghĩa :[31] - Tần xuất bệnh THA ngày tăng giới nước phát triển phát triển Mặc dù bệnh quan tâm cách đáng kể phương diện tiếp cận chẩn đoán phương thức điều trị hữu hiệu Khuyến cáo JNC VII-2003 tiến lĩnh vực phân loại THA THA bệnh mạn tính tần xuất bệnh tăng theo tuổi.Đứng khía cạnh thần kinh học THA nguyên nhân trực tiếp hay gián tiếp gõy cỏc bệnh thần kinh trung ương Hậu THA gây bệnh thần kinh trung ương vấn đề lớn Trước tiên, THA nguy TBMMN Trong trường hợp TBMMN có THA tiên lượng bệnh nặng thêm tăng tỷ lệ tử vong Đối với TBMMN tăng HA yếu tố nguy mạnh điều trị kiểm soát Hiện huyết áp tâm thu tâm trương có liên quan cách độc lập với TBMMN 10 - Liên quan THA TBMMN chắn thành công thử nghiệm phòng ngừa tiờn phỏt TBMMN Nghiên cứu điều trị Úc người có THA nhẹ, có 104.171 người tham gia, phát có 3.427 người THA nhẹ Sau chia nhúm cú khơng điều trị: nhóm điều trị HA có 12 người bị TBMMN, nhúm khụng điều trị HA có 27 người bị TBMMN Những thử nghiệm phòng ngừa nguyờn phỏt TBMMN khả xảy nhóm có điều trị với tất mức huyết ỏp.Trong khuyến cáo ủy ban chuyên trách TBMMN thuộc hội tim mạch Hoa kỳ Người ta làm giảm đáng kể nguy TBMMN người THA điều trị huyết áp Một phân tích 14 thử nghiệm 37.000 bệnh nhân THA điều trị với giảm huyết áp tâm trương trung bình 6mmHg làm giảm 42% nguy TBMMN Trong nghiên cứu khác điều trị huyết áp tâm thu đơn độc > 160mmHg, kết so với nhúm khụng điều trị giảm 36% nguy TBMMN Ngược lại bệnh nhân sau TBMMN có THA thỡ khụng khuyến cáo điều trị THA tích cực 10 - THA cấp tính gây co thắt động mạch nhỏ não theo đáp ứng bù trừ gọi “tự điều hũa” Dịng máu não trì mức độ tương đối định huyết áp thay đổi Khi THA, co mạch nghĩ để bảo vệ mạch máu nhỏ xa.THA nặng cấp tính vượt q điều hịa bình thường mức huyết áp trung bình khoảng 150mmHg, kèm với gia tăng dòng máu não Sự co thắt mạch THA cấp tính xảy rời rạc, số mạch máu nhỏ phải đối đầu với THA, điều đưa đến hậu tổn thương nội mơ phá hàng rào mỏu nóo khu trú Bệnh não THA cấp biểu đột ngột trình Sự hoại tử fibrinoid xảy mạch máu nhỏ, làm dể bị biến cố nhồi máu xuất huyết sau Lưu lượng mỏu nóo bình thường điều hòa liên quan chặt chẽ yêu cầu chuyển hóa phân giải oxy mà khơng phụ thuộc vào huyết áp Hiện tượng tự điều chỉnh phụ thuộc vào thay đổi kính mạch máu cho vùng mà cung cấp máu đáp ứng có nguồn gốc từ sợi lịng mạch hoạt hóa giao cảm đóng vai trị giữ mức ổn định tưới mỏu trờn bệnh nhân THA Sự tăng lên HA phản xạ với thay đổi đáp ứng học thay đổi thành mạch máu Việc điều trị THA hiểu làm cho HA tự điều chỉnh trở mức bình thường Trong trường hợp nhồi máu não xuất huyết não có khả tự điều chỉnh cục phạm vi rộng Điều tạo khả nguy hiểm sau TBMMN cấp, huyết áp thấp làm trầm trọng thêm việc giảm lưu lượng tưới máu, làm lan rộng thờm vựng nhồi máu Có số chứng tự điều chỉnh trở lại sau vài tuần, thực nghiệm tự điều chỉnh kéo dài lâu Những bệnh nhân bị thiếu máu thõn nóo kéo dài có điều chỉnh làm cho tụt huyết áp huyết áp thấp thường xuyên 11 - Nếu huyết áp tăng cao mức giới hạn đường cong tự điều chỉnh, lưu lượng máu vượt lên giới hạn tăng vọt tạo sung huyết vựng nóo tưới mỏu cú rối loạn tính thấm thành mạch, dịch phù ra; sung huyết mảng phù nề gây nên tăng áp lực nội sọ, huyết áp giảm mức giới hạn tự điều chỉnh, nhồi máu xảy cỏc vựng tranh tối tranh sáng 12 - Nguyên nhân xuất huyết não đề xướng Charcot Bouchard vi phình mạch Có nhiều tranh luận cỏc phỡnh mạch này, nhiều người nghĩ vấn đề đú cũn chưa xác thực Vào năm 1963 Ross – Russell chứng minh cho đích thực giả thuyết phình mạch Charcott –Bouchard, vi phình mạch thường động mạch nhỏ xuyên – tận Ross – Russel cỏc phỡnh mạch tìm thấy hạch nền, cầu não tiểu não vị trí phổ biến bị xuất huyết; biểu vi phình mạch lại có nhiều người tăng huyết áp mãn tính Cole Yates khẳng định tồn vi phình mạch nóo cỏc bệnh nhân tăng huyết áp sang thương xuất huyết phổ biến tử thiết bệnh nhân tăng huyết áp cú cỏc vi phình mạch Sự xuất cỏc phỡnh mạch phụ thuộc vào tuổi tác Ngày nay, người ta cho tăng huyết áp dẫn đến thay đổi thành mạch cho phép phát triển vi phình mạch Charcot – Bouchard vi phình mạch tạo nên xuất huyết não Tuy nhiên động mạch xuyên chịu ảnh hưởng bệnh thối hóa “ lipohyalinosis” biến đổi dạng sợi ( fibrinoid ) bị vỡ, ảnh hưởng tăng huyết áp thiếu máu não cục cấp biến chứng thường gặp Hầu hết trường hợp thiếu máu não cục thứ phát sau huyết khối động mạch não hay nghẽn động mạch cảnh cục huyết khối từ động mạch trước nó, cục tắc từ tim hẹp mạch máu vùng cổ, ảnh hưởng tăng huyết áp lên tần xuất thiếu máu não cấp làm tăng nguy tai biến mạch máu não thuyên tắc tim mạch 12 - Tăng huyết áp thúc đẩy xơ vữa động mạch, THA trình tiềm tàng phản ứng viêm kèm với tăng gốc tự ụxy huyết tương Các gốc tự tạo tăng sinh tế bào trơn mạch máu ơxy hóa LDL, thúc đẩy hoạt hóa đại thực bào monocyte mạch máu Angiotensin II bị tăng nhiều bệnh nhân THA đóng vai trò trực tiếp sinh xơ vữa động mạch độc lập với chế THA Tăng huyết áp làm tăng tiến triển xơ vữa động mạch biểu tăng tần xuất hẹp động mạch cảnh sau chụp động mạch cản quang Những thay đổi xơ vữa động mạch sinh thiết tử thi tìm thấy theo chiều hướng nhiều mạch máu não bệnh nhân THA người có huyết áp bình thường Xu hướng tạo nên huyết khối bị ảnh hưởng THA, có số chứng bệnh nhân THA có tăng kết tập tiểu cõự Tăng huyết áp làm ảnh hưởng trờn cỏc mạch máu nhỏ loạt cách khác để tạo vi phình mạch Charcot – Bouchard Phì đại thành mạch xảy với dày lớp áo động mạch, lắng đọng protein huyết tương dẫn đến thối hóa hyalin lắng đọng sợi tơ huyết Tăng huyết áp làm thay đổi dạng sợi mạch máu não nhỏ Những biến đổi thành mạch có khuynh hướng dẫn đến nghẽn tắc mạch Nhồi máu lổ khuyết hay đơn độc, hạch nền, sâu chất trắng bán cầu đại não cầu não Nghiên cứu Fisher nhồi máu não lổ khuyết có kết hợp rõ rệt với phát biến đổi xơ vữa mạch máu não động mạch xuyên gian não hạch Sự hủy myelin chất trắng hai bán cầu não xảy bệnh nhân THA Nhờ kỹ thuật hình ảnh MRI phát bệnh lý thưa chất trắng sa sút trí tuệ mạch máu hay bệnh não Binswanger Sự biến đổi hyalin phạm vi rộng mạch máu não thường thấy thay đổi phự nóo, nhồi máu não đa ổ Những biến đổi có hồi phục khơng phải gặp chất trắng bệnh nhân THA xác định hình ảnh CT MRI .13 - Sau nhận thấy có cholesterol / triglycerid gia tăng vấn đề tìm xem có bất thường lipoprotein nguyên nhân rối loạn chuyển hóa lipid Có trường hợp chính: .22 * Tăng cholesterol đơn thuần, triglycerid bình thường 22 - Khi cholesterol tăng 6,72mmol/L phải xác định nồng độ HDL để xem có phải thành phần cholesterol HDL đóng góp vào mức cholesterol tồn phần hay khơng 22 - Tăng HDL máu làm tăng cholesterol khơng tăng tần xuất bệnh mạch vành Ngồi HDL cholesterol không vượt 3,12mmol/L, cholesterol lớn 6,72mmol/L bệnh nhân khơng có vàng da tắc mật thường tăng LDL 22 - Nếu bệnh nhân có xơ vữa động mạch nồng độ LDL 2,6mmol/L phải xem có ý nghĩa bệnh lý 22 - Khi có ứ mật, HDL gia tăng, trường hợp phosphataza alkalin tăng Trường hợp thiếu men CETP lipaza gan làm tăng HDL 22 * Tăng triglycerid huyết thanh, cholesterol tăng 22 - Rối loạn tiờn phỏt tăng lipoprotein giàu triglycerid VLDL (tăng prebetalipoprotein) chylomicron tăng hai Hai tiểu phân chứa cholesterol tự lớp vỏ bọc cholesteryl ester lừi nờn cholesterol tồn phần tăng chút, chiếm khoảng 8-25% nồng độ triglycerid Khi triglycerid máu tăng, nồng độ HDL thường giảm ảnh hưởng đến nồng độ cholesterol tồn phần, có tăng chylomicron 22 - Khi nồng độ triglycerid tăng 11,3mmol/L, ln ln có diện chylomicron chylomicron VLDL lọc khỏi huyết tương theo quy trình 23 * Tăng triglycerid cholesterol huyết .23 - Có thể bệnh lý làm tăng đồng thời VLDL (prebeta lipoprotein) có chứa nhiều triglycerid LDL (beta lipoprotein) có chứa nhiều cholesterol Tình trạng gọi tăng lipid máu kết hợp, kiểu rối loạn bệnh tăng lipid máu kết hợp có tính gia đình Trường hợp thứ hai tăng VLDL tàn dư chylomicron tàn dư Các tiểu phân có triglycerid bị thủy phân men lipoprotein lipaza nhận thêm cholesteryl ester nhờ LCAT huyết nồng độ cholesterol triglycerid gần Bệnh rối loạn bờta lipoprotein có tính gia đình thường có thay đổi kiểu Để phân biệt loại bệnh cần làm thêm số xét nghiệm Khi điện di protein thạch, bệnh tăng lipid máu kết hợp phần prebờta (VLDL) bờta (LDL) tăng tách rời Làm siêu ly tâm thấy tăng VLDL LDL Trong bệnh rối loạn bờta lipoprotein tăng tiểu phân giàu triglycerid tàn dư có mảng bờta lớn khơng tách biệt rõ phần prebờta bờta Bệnh xác định thiếu thể đồng phân E3, E4 Apo E 23 - Trước cho bệnh nhân thực xét nghiệm lipid máu, cần phải ý đến loại thuốc ảnh hưởng đến lipid máu, thuốc hạ áp .23 - Kết xét nghiệm thay đổi từ phũng xột nghiờm đến phòng xét nghiệm khác có thay đổi kết xét nghiệm lipid máu cá thể 24 - Tình trạng sinh lý bệnh lý có ảnh hưởng đến kết xét nghiệm lipid, lipoprotein máu Phẫu thuật lớn làm giảm CT, TG (50%) trở mức ban đầu sau tháng Cholesterol giảm giai đoạn nhồi máu tim cấp Tình trạng viêm nhiễm làm giảm cholesterol toàn phần LDL-C tăng triglycerid Hút thuốc làm giảm HDL-C Tuy nhiên nghiên cứu này, không quan tâm đến vấn đề hút thuốc 24 Những năm gần đây, người ta nói nhiều đến vai trị số vi khuẩn, virus đặt biệt Chlamydia pneumoniae, cytomegalovirus … vỡ thấy có mặt chúng mảng vữa xơ qua phản ứng chuỗi trùng hợp CRP, kỹ thuật hóa miễn dịch, kính hiển vi điện tử … Tuy nhiên vai trờ vi khuẩn, virus bệnh VXĐĐM thỡ cũn cần nghiên cứu nhiều 27 * Phác đồ điều trị theo ATP III: [15], [57] 30 - Bước 1: Đánh giá tình trạng CT máu ( định lượng cholesterol máu sau ăn 12 giờ) 30 - Bước 2: Xác định có BMV yếu tố nguy cao .30 - Bước 3: Xác định yếu tố nguy chủ yếu (ngoại trừ LDL-C): hút thuốc lá, tăng huyết áp, HDL-C thấp, tiền sử gia đình có BMV sớm 30 - Bước 4: Nếu có từ yếu tố nguy trở lên, mà khơng có BMV yếu tố nguy tương đương BMV phải đánh giá nguy BMV 10 năm 31 - Bước 5: Mức LDL-C cần trị liệu thay đổi lối sống trị liệu thuốc loại nguy khác Các mức LDL-C cần đạt được: .31 - Bước 6: Nguyên tắc tri liệu thay đổi lối sống: 31 - Bước 7: Cân nhắc việc dùng thuốc .31 - Bước 8: Phát hội chứng chuyển hóa dung thuốc điều trị sau tháng thay đổi lối sống 31 - Bước 9: Điều trị tăng triglycerid máu 31 + Đạt mục tiêu LDL-C , Cholesterol HDL 31 + Tích cực kiểm sốt cân nặng .31 + Tăng hoạt động thể lực 31 Chương 34 - Tổng số 606 BN đưa vào nghiên cứu, bao gồm 303 BN thuộc nhóm TBMMN 303 BN thuộc nhúm khụng TBMMN Các tiêu chuẩn bao gồm: 34 Tiêu chuẩn chẩn đốn THA khơng rõ .34 BN có tụt huyết áp .34 - Bao gồm BN TBMMN điều trị khoa cấp cứu khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai Được bắt cặp theo nhóm tuổi, giới tính khoảng thời gian (theo tỷ lệ 1:1); Và không bị tình trạng sinh lý, bệnh lý ảnh hưởng đến huyết áp chuyển hóa lipid .34 Tiêu chuẩn chẩn đoán THA không rõ .35 BN có tụt huyết áp .35 - Hồ sơ không thu thập đủ số liệu nghiên cứu 35 - Là nghiên cứu hồi cứu, việc thu thập số liệu chấp thuận BGĐ bệnh viện, đồng ý thầy hướng dẫn Các thông tin người bệnh bảo mật Vì vậy, nghiên cứu khơng vi phạm y đức 39 Chương 40 Trung bình mạch, nhiệt độ, nhịp thở khơng có khác biệt hai nhóm .41 Trung bình HAtt, HAttr có khơng có khác biệt hai nhóm 41 THA 48 RLLP48 Khơng RLLP 48 p 48 n 48 % 48 n 48 % 48 Có 48 154 48 50,8 48 103 48 34,0 48 p > 0,05 48 Không .48 26 48 8,6 48 20 48 6,6 48 Nhận xét: tỷ lệ THA nhóm RLLP chiếm 50,8%, tỷ lệ THA nhúm khụng RLLP chiếm 34,0%, tỷ lệ THA nhóm RLLP khơng RLLP khơng có khác biệt ( p > 0,05 ) .48 Dựa vào phương pháp hồi qui logistic xác định giá trị xét nghiệm để chẩn đoán bệnh 56 Chương 67 Tai biến mạch máu não bệnh thường gặp Tỷ lệ mắc theo TCYTTG (1979): 127 – 746 bệnh nhân TBMMN / 100.000 dân, theo thống kê trung tâm nghiên cứu Rochester Minnesota ( Hoa Kỳ) năm 1991 135/ 100.000 dân, Nhật Bản: 340 – 532 / 100.000 dân, theo Lê Văn Thành cộng ( 1994): 152 / 100.000 dân TBMMN tăng lên theo tuổi, phổ biến 60 – 80 Tỷ lệ tử vong cao, đứng hàng đầu bệnh thần kinh thứ ba sau bệnh ung thư tim mạch, chiếm 20% bệnh nội khoa Do đó, vấn đề phịng ngừa TBMMN có giá trị .68 Nghiên cứu thực nhằm xác định tỷ lệ yếu tố nguy cơ, mức độ yếu tố nguy liên quan đến TBMMN để từ đề xuất chương trình can thiệp sức khỏe phù hợp cho đối tượng nghiên cứu cụ thể 68 Từ kết trình bày ( bảng 3.16 3.18) nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân rối loạn lipid máu nhóm NMN xảy nhiều nhóm XHN cách có ý nghĩa, nam nữ nhóm NMN cao nhóm XHN, xét hai nhóm NMN XHN nữ nhiều nam Nhóm tuổi tăng tỷ lệ NMN tăng Kết khẳng định thêm quan điểm nhiều tác giả khỏc cựng cho rối loạn lipid máu liên quan nhiều với NMN, rối loạn lipid máu nguyên nhân hình thành xơ vữa mạch máu, theo thời gian lịng mạch hẹp dần có điều kiện thuận lợi mảng xơ vữa búc tỏch gây nghẽn mạch Đó sở sinh bệnh học NMN 72 Từ kết trình bày ( bảng 3.11), chúng tơi thấy hàm lượng cholesterol tồn phần, LDL-C nhóm tai biến mạch máu não cao nhóm chứng mức có ý nghĩa thống kê ( với p < 0,001) Riêng hàm lượng triglycerid trung bình hai nhóm chúng tơi chưa thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,14) hàm lương HDL-C trung bình nhóm tai biến mạch máu não cao nhóm chứng Như cú khác biệt khỏ rừ mức lipid máu trung bình nhóm tai biến mạch máu não nhóm chứng, biểu gia tăng cholesterol toàn phần LDL-C Đem kết so sánh với số cơng trình nghiên cứu khác chúng tơi nhận thấy có điểm phù hợp Như nghiên cứu Demarin V [50] công bố có gia tăng mức cholesterol tồn phần LDL-C, Ngọ Xuân Thành Hoàng Khánh [38] có kết tương tự Ngồi đề tài tác giả cho thấy gia tăng mức triglycerid hạ thấp mức HDLC bệnh nhân tai biến mạch máu não Đó điểm khác biệt mà chưa chứng minh kết mình, chúng tơi có lý để lý giải khác biệt đó, mẫu tai biến mạch máu não chúng tơi có tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường thấp, mà đái tháo đường nguyên nhân gây rối loạn lipid máu chủ yếu gia tăng triglycerid Còn mức HDL-C nhóm chứng thấp nhóm tai biến mạch máu não nhóm chứng có tỷ lệ bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính bệnh nhân hút thuốc nguyên nhân gây hạ HDL-C nhóm chứng Nói tóm lại, kết nghiên cứu đồng quan điểm với nghiên cứu khác cho thấy có gia tăng mức cholesterol tồn phần LDL-C bệnh nhân tai biến mạch máu não 73 Kết từ ( bảng 3.12), thấy hàm lượng cholesterol tồn phần, LDL-C nhóm nhồi máu não cao nhóm xuất huyết não mức có ý nghĩa thống kê ( với p < 0,001), nồng độ HDL-C chúng tơi khơng thấy khơng có khác biệt hai nhóm Như vậy, rối loạn lipid nhồi máu não theo kiểu tăng cholesterol toàn phần, LDL-C hạ HDL-C Kết đồng quan điểm với nghiên cứu trước rối loạn lipid mỏu trờn bệnh nhân tai biến mạch máu não Theo công trình nghiên cứu H Lso, DR Jacobs [63], nồng độ cholesterol cao 5,2mmol/l nguy nhồi máu não cao người có mức cholesterol bình thường 74 Theo nghiên cứu ( bảng 3.19), kết phân tích đơn biến cho thấy có mối liên quan mạnh THA TBMMN, đó, OR thơ ( chưa hiệu chỉnh 6,9 Quan trọng hơn, sau hiệu chỉnh thu OR hiệu chỉnh nghiên cứu 6,8 Đặc biệt, sau hiệu chỉnh thêm yếu tố nguy RLLP mối liên quan cịn có ý nghĩa thống kê với OR hiệu chỉnh 6,4 Có nghĩa bệnh nhân tăng huyết áp nguy đột quỵ tăng gấp 6,4 lần so với bờnh nhõn khụng tăng huyết áp 74 Lý hiệu chỉnh với nhóm tuổi, giới tính, tăng huyết áp (bảng 3.15) 74 Ngoài cũn cú số yếu tố khác phải hiệu chỉnh như: nghề nghiệp, địa chỉ, đường máu tỷ lệ nhóm tai biến mạch máu não nhóm chứng khơng có khác biệt thống kê béo phì, thuốc lá, uống rượu, yếu tố gõy viờm không ghi nhận .75 Như vậy, kết nghiên cứu có mối liên quan độc lập THA TBMMN .75 Luận điểm thật quan trọng nhiều tác giả nhiều nghiên cứu khác chứng minh Trong nghiên cứu Rochester tăng huyết áp làm tăng nguy đột quỵ lên khoảng lần so với khơng tăng huyết áp, theo Hồng Khánh: HAtt ≥ 160 mmHg và/ HAttr ≥ 95 mmHg nguy TBMMN tăng 3,1 lần nam giới 2,9 lần nữ giới so với huyết áp bình thường.[28] .75 Theo nghiên cứu ( bảng 3.20), kết phân tích đơn biến cho thấy có mối liên quan mạnh RLLP TBMMN, đó, OR thơ ( chưa hiệu chỉnh 2,5 Quan trọng hơn, sau hiệu chỉnh thu OR hiệu chỉnh nghiên cứu 2,4 Đặc biệt, sau hiệu chỉnh thêm yếu tố nguy THA mối liên quan cịn có ý nghĩa thống kê với OR hiệu chỉnh 2,2 Có nghĩa bệnh nhân có rối loạn lipid nguy đột quỵ tăng gấp 6,4 lần so với bờnh nhõn không rối loạn lipid máu 75 Như vậy, kết nghiên cứu có mối liên quan độc lập RLLP TBMMN 75 Luận điểm thật quan trọng nhiều tác giả nhiều nghiên cứu khác chứng minh .76 Các số 77 Diện tích .77 Ngưỡng .77 (mmHg) 77 Độ nhạy 77 % 77 Độ đặc hiệu 77 % 77 Nghiên cứu 77 HAtt 77 0,78 .77 148,2 77 80,2 .77 65,6 .77 HAttr 77 0,74 .77 85,6 .77 70,3 .77 69,6 .77 THA có RLLP 77 HAtt 77 0,71 .77 140 77 83 77 55 77 HAttr 77 0,62 .77 68,4 .77 80 77 46 77 THA không 77 RLLP 77 HAtt 77 0,72 .77 157,3 77 85 77 55 77 HAttr 77 0,65 .77 87,4 .77 86 77 36 77 - Tỷ lệ THA có RLLP chiếm 50,8% 79 - Tỷ lệ THA không RLLP chiếm 34,0% 79 DANH MỤC BẢNG ... liên quan tăng huyết áp, rối loạn lipid máu bệnh nhân tai biến mạch máu não Giá trị số huyết áp tiên đoán tai biến mạch mỏu nóo bệnh nhân có rối loạn lipid máu không rối loạn lipid máu 3 Chương... tương đương biến cố gây tử vong bệnh mạch vành bệnh nhân bệnh mạch máu não bệnh mạch vành Năm 1992, Von Arbin M tiến hành nghiên cứu bệnh nhân lớn tuổi có rối loạn lipid máu Ơng cơng bố có tỷ lệ... mạch hồi sức cấp cứu Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Xác định tỷ lệ tăng huyết áp, rối loạn lipid máu bệnh nhân tai biến mạch máu não Nghiên cứu mối liên quan tăng