Đang tải... (xem toàn văn)
tài liệu tham khảo Nhân hai trường hợp thai kỳ trên bệnh nhân đã được tạo hình thành bàng quang bằng ruột
1 NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP THAI KỲ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÃ ĐƯỢC TẠO HÌNH BÀNG QUANG BẰNG RUỘT Nguyễn Văn Ân * , Vũ Bích Hải ** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Các bệnh nhân nữ trẻ tuổi đã tạo hình bàng quang bằng ruột có thể lấy chồng và có khả năng có thai. Vấn đề lo lắng của chúng tôi là sự phát triển của thai kỳ có ảnh hưởng đến bàng quang tân tạo không và khả năng chuyển dạ sinh con thế nào ? Bệnh nhân: Bài viết này ghi nhận 2 trường hợp sản phụ đã được mở rộng bàng quang bằng ruột (MRBQBR) rồi đã có thai và sinh con. Kết quả: Trường hợp thứ nhất là một sản phụ 35 tuổi, đã MRBQBR trước đó 7 năm, có thai và được sinh mổ lúc thai 36 tuần. Trường hợp thứ hai là một sản phụ 32 tuổi, đã MRBQBR trước đó 1 năm, sinh theo ngả tự nhiên lúc thai 32 tuần. Cả 2 trường hợp đều mẹ tròn con vuông. Bàn luận: (1) Khi mổ bắt con, tránh dùng đường Pfannentiel mà nên dùng đường giữa dưới và vào bụng từ vị trí trên rốn; (2) Mạc treo ruột của bàng quang tân tạo không che phủ mặt trước của thân tử cung mà nằm vắt ngang eo tử cung từ sau ra trước. Kết luận: Sau phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột, phụ nữ có thể có thai và sinh con. Trường hợp phải mổ bắt con, phẫu thuật viên niệu khoa nên có mặt cùng với phẫu thuật viên sản khoa để giúp tránh mổ phạm phải bàng quang tân tạo ở ngay trước tử cung. Từ khoá: Mở rộng bàng quang bằng ruột; Thai kỳ PREGNANCY AFTER AUGMENTATION ENTEROCYSTOPLASTY CLINICAL REPORT OF TWO CASES SUMMARY Objectives: Young female patients who were suffered from enterocystoplasty may have pregnancy. How about the influence of pregnancy on neobladder? And how about the possibility of delivery in these pregnant women? Patients: Two pregnant women who underwent augmentation ileo-cystoplasty were recorded. Case 1: a 35-year-old woman became pregnant 7 years after augmentation ileocystoplasty. Case 2: a 32-year-old woman became pregnant 1 year after augmentation ileocystoplasty. Results: Both of them were delivered successfully: the first case by having a caesarean at 36 weeks of gestation, the second case with natural way at 32 weeks of gestation. Discussion: (1) Cesarean section should not use Pfannentiel incision but median line with starting point into abdominal cavity at umbilicus; (2) Mesentary of intestinal portion of neobladder does not cover the anterior surface of uterus but across from posterior to anterior uterine isthmus. Conclusion: After getting an augmentation enterocystoplasty, woman can have pregnancy and then can deliver. In case of having a cesarean, urologist should participate into surgical team to prevent the possibility of neobladder’s injury. Key words: Augmentation enterocystoplasty; Pregnancy GIỚI THIỆU Những phụ nữ đã được tạo hình bàng quang bằng ruột nếu còn trẻ tuổi thì vẫn có thể mang thai. Có rất ít tài liệu nói về vấn đề này trong y văn thế giới: Năm 1990, Hill ( 3 ) , ghi nhận 15 trường hợp thai kỳ trên những bệnh nhân đã mở rộng bàng quang bằng ruột (MRBQBR): 10 trường hợp đã sinh thường và 5 trường hợp mổ bắt con. Những tác giả khác tường thuật về thai kỳ và chuyển dạ trên những sản phụ đã có tiền căn tạo hình bàng quang bằng ruột về sau hầu như chỉ ghi nhận 1 – 2 trường hợp cho mỗi báo cáo, chẳng hạn: Norris * Khoa Niệu, BV Bình Dân ** Khoa Sanh, BV Phụ Sản Từ Dũ Địa chỉ liên lạc: Ts.Bs.Nguyễn Văn Ân Email: vanan63@yahoo.com 2 (1995) (5) báo cáo 1 trường hợp chuyển dạ thành công và sinh theo ngả tự nhiên lúc thai 36 tuần, Yamazaki (1997) (7) trình bày 1 trường hợp mổ bắt con lúc thai 32 tuần, Akihisa (2002) (1) ghi nhận 2 trường hợp chuyển dạ tự nhiên lúc thai 36 tuần, Natarajan (2002) (4) báo cáo 2 ca đều sinh mổ lúc thai 38 tuần và 37 tuần, Shaikh (2006) (6) có 1 trường hợp mổ bắt con lúc thai 36 tuần. Tuy nhiên, khảo sát công phu nhất là của Hautmann và Volkmer (2007) (2) , tập hợp trong y văn đến 252 trường hợp thai kỳ trên 188 sản phụ có tiền căn THBQBR. Ở Việt Nam chưa có báo cáo nào về vấn đề này. Bài viết này ghi nhận 2 trường hợp sản phụ đã được THBQBR tại bệnh viện Bình Dân rồi sau đó có thai và sinh con thành công, một sinh mổ ở BV Từ Dũ, một sinh theo ngả tự nhiên ở BV Hùng Vương BỆNH ÁN * Bệnh án 1: Bệnh nhân Liêu Thị Ngọc H. sinh năm 1974. - Năm 1997 (23 tuổi), b/n được mổ u màng nhện tủy tại BV Chợ Rẫy, sau đó liệt hai chân và tiểu không kiểm soát. - Năm 2002 (28 tuổi), được phẫu thuật MRBQBR do chẩn đoán bàng quang thần kinh tăng phản xạ có biến chứng ứ nước độ II, III hai thận. - Lấy chồng năm 2008 và có thai. Diễn tiến thai kỳ bình thường. - Lúc thai 36 tuần được chủ động mổ bắt con tại bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ (tháng 6/2009). Con 3,2 kg. Cả mẹ và con đều khoẻ mạnh sau mổ. * Bệnh án 2: Bệnh nhân Phạm Thị L., sinh 1980. - Đã được chẩn đoán bàng quang tăng trương lực không do nguyên nhân thần kinh, có biến chứng ứ nước độ II hai thận và không liệt chân. - B/n đã lấy chồng năm 25 tuổi. Được phẫu thuật MRBQBR năm 2007 (lúc 27 tuổi) nhằm làm giảm trương lực bàng quang và cải thiện tình trạng ứ nứơc thận. - Sau mổ 1 năm thì có thai. - Sức khoẻ của sản phụ và thai nhi trong lúc mang thai bình thường - Tháng 2/2009 đã chuyển dạ sớm lúc thai 32 tuần.và sinh qua ngả tự nhiên tại bệnh viện Hùng Vương. Con 2,3 kg. Mẹ và con khoẻ mạnh sau sinh. BÀN LUẬN Khi mang thai, phụ nữ đã được tạo hình bàng quang bằng ruột có thể gặp nguy cơ như sau (xem minh hoạ hình 1): - Trong thời gian mang thai: tử cung lớn chèn ép vào BQ tân tạo, nhất là khả năng chèn ép cuống mạch của đoạn ruột dùng tạo hình BQ ; - Khi lâm bồn: khả năng chuyển dạ bình thường như thế nào ? Nếu phải sanh mổ thì có thể nguy hiểm vì khó khăn & nguy hiểm của đường vào sợ chạm phải bàng quang tân tạo phía trước tử cung; - Sau khi sanh: sự giảm áp lực đột ngột trong khoang bụng có làm tổn thương cuống mạch của BQ tân tạo ? Sản phụ thứ nhất được mổ lấy thai chủ động do bị yếu liệt 2 chân và cơ bụng nên không đủ sức rặn. Nếu dùng đường mổ Pfannentiel thì chắc chắn sẽ phạm vào bàng quang tân tạo (hình 1). Vì thế, chúng tôi đã dùng đường mổ dọc giữa dưới rốn kéo lên trên rốn. Khi vào trong ổ bụng thì bắt đầu từ vị trí trên rốn để tránh dính ruột bên dưới vết mổ cũ và nhất là tránh phạm phải phần ruột của bàng quang tân tạo cùng với cuống mạch máu của nó. Trái với suy nghĩ ban đầu về khả năng mạc treo của đoạn ruột dùng tạo hình bàng quang sẽ che phủ mặt trước tử cung và làm khó khăn khi rạch mở eo tử cung ở mắt trước để lấy thai. Thực tế thì cuống mạch máu mạc treo của bàng quang tân tạo đi từ sau ra trước từ phía bên phải ngang eo tử cung. Hầu như toàn bộ mặt trước của thân tử cung có để tiếp cận dễ dàng (xem minh hoạ hình 2). Kíp mổ đã thực hiện đường rạch ngang mặt trước của phần dưới thân tử cung để lấy thai dễ dàng. Sau đó thì khâu lại thành tử cung và kiểm tra bàng quang tân tạo cũng như cuống mạc treo của nó không bị tổn thương. 3 Hình 1 Hình 2 Trường hợp thứ 2 đã chuyển dạ và sinh theo ngả tự nhiên an toàn. Tuy sinh thiếu tháng (32 tuần) và con nhỏ 2,3 kg, nhưng cho thấy khả năng sinh thường của những sản phụ đã đã phẫu thuật MRBQBR. Lưu ý rằng sản phụ này không bị yếu liệt chân và cơ thành bụng như trường hợp thứ nhất. 2 trường hợp của chúng tôi rất may mắn đã chuyển dạ thành công, mẹ tròn con vuông. Các báo cáo của Akihisa (1) , Hill (3) , Natarajan (4) , Norris (5) , Shaikh (6) , Yamazaki (7) cũng đều ghi nhận chuyển dạ thành công, hoặc sinh ngả tự nhiên, hoặc mổ bắt con, cả mẹ và con đều khoẻ mạnh. Trong khi đó, số liệu của Hautmann và Volkmer (2) ghi nhận: trong 252 thai kỳ thì có 14 trường hợp xảy thai, 7 phải chấm dứt thai kỳ, 9 chết yểu ngay khi sinh, còn lại 222 trẻ khoẻ mạnh. 2 sản phụ của chúng tôi đều đã được mở rộng bàng quang bằng hồi tràng. Báo cáo của Hautmann và Volkmer ghi nhận sự đa dạng hơn về các kiểu tạo hình bàng quang, bao gồm 111 trường hợp MRBQBR (gồm 47 dùng hồi tràng và 64 dùng đại tràng sigma), 57 trường hợp ống ruột chuyển lưu nước tiểu (56 dùng hồi tràng, 1 dùng đại tràng), 19 trường hợp túi chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế, 1 trường hợp thay thế bàng quang bằng ruột. KẾT LUẬN Đây là báo cáo đầu tiên ở Việt Nam về thai kỳ và chuyển dạ trên các bệnh nhân đã được tạo hình bàng quang bằng ruột. Hai trường hợp nêu trên cho thấy phụ nữ đã THBQBR có thể có thai và sinh con. Một trường hợp đã sinh thường, trường hợp kia được mổ bắt con. Trong trường hợp mổ bắt con, phẫu thuật viên niệu khoa nên có mặt trong cuộc mổ để phối hợp với các bác sĩ sản khoa nhằm tránh phạm phải bàng quang tân tạo trong lúc mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akihisa T, Hidehiro K, Masashi M, Katsuya N, Tomohiko K. Management of Pregnancy and Delivery After Augmentation Cystoplasty. Japanese J Urol 93 (1):39- 43(2002) ( abstract ) 2. Hautmann RE, Volkmer BG. Pregnancy & urinary diversion. Urol Clin N Am 34:71-88 (2007) 3. Hill DE, Kramer SA. Management of pregnancy after augmentation cystoplasty. J Urol. 144 (2 Pt 2) :457-459 (1990). 4. Natarajan V, Kapar V, Sharma S, Singh C. Pregnancy in patients with spina bifida and urinary diversion. Int Urogynecol 13:383-385 (2002) 5. Norris JP, Wheeler JS, Norris DM, Rubenstein MA. Augmentation Cystoplasty and Ileal Conduits in Pregnancy. Int Urogynecol 6: 37 – 40 (1995) 6. Shaikh A, Ahsan S, Zaidi Z. Pregnancy after augmentatin cystoplasty. J Park Med Assoc 56 (10): 465-467 (2006) 4 7. Yamazaki Y, Yago R, Toma H, Onodera J, Nakabayashi M. Pregnancy after augmentation cystoplasty. A case report . Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 88(6):632-5 (1997) ( abstract ) . . NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP THAI KỲ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÃ ĐƯỢC TẠO HÌNH BÀNG QUANG BẰNG RUỘT Nguyễn Văn Ân * , Vũ Bích Hải ** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Các bệnh nhân. nhận 15 trường hợp thai kỳ trên những bệnh nhân đã mở rộng bàng quang bằng ruột (MRBQBR): 10 trường hợp đã sinh thường và 5 trường hợp mổ