TIẾP CẬN BỆNH NHÂN HÔN MÊ Khi 1 bệnh nhân hôn mê đến phòng cấp cứu cần làm theo các bước: 1. Đánh giá mức độ hôn mê: Trươc một bệnh nhân hôn mê cần làm gì: 1. ABC, đánh giá dấu hiệu sinh tồn và xử lý cấp cứu: - Ngừng tim => cấp cứu ngừng tuần hoàn. - Suy hô hấp => đo sPo2, nằm đầu coa, thở oxy, đặt nội khí quản nếu GCS <8điểm. 2. Xác định bn có hôn mê thật không? Định Nghĩa: Hôn mê là tình trạng mất ý thức hoàn toàn và không đáp ứng với mọi kích thích, nguyên nhân hôn mê là hậu quả tổn thương não do trấn thương hoặc do bệnh lý. Chẩn đoán phân biệt hôn mê: *Ngất: giống hôn mê là mất hẳn liên hệ với ngoại giới, nhưng khác là mất luôn đời sống thực vật nên người bệnh ngừng thở, ngừng tim tạm thời; thường sau vài phút người bệnh tỉnh lại hoặc tử vong. * Tình trạng lặng thinh bất động: bệnh nhân còn tỉnh, nhãn cầu còn định hướng avf nhắm mắt khi đe dọa. * Hội chứng khoá trong (Locked in syndrome): Liệt vận động hoàn toàn tứ chi, liệt mặt hai bên, môi, lưỡi, họng, thanh môn, vẫn nhãn ngang. Còn lại vẫn nhãn lên, xuống, mở mắt, vẫn tiếp xúc được. * Cơn Hysteria: Nghĩ đến hysteria khi để bệnh nhân nằm, nhấc tay bệnh nhân lên trước mặt rồi thả ra cho rơi xuống, bệnh nhân có phản xạ giữ tay lại. 2. Hỏi bệnh: hỏi người đi cùng nếu có:. - Cách xuất hiện: Dần dần hay đột ngột. Hôn mê xuất hiện đột ngột ở bệnh nhân lớn tuổi gợi ý tai biến mạch não. - Lần đầu hay đã tái phát nhiều lần: Tái phát nhiều lần: Hôn mê sau cơn động kinh toàn thể, do hạ đường huyết ở bệnh nhân có khối u tiết insulin (insulinome) - Hoàn cảnh xuất hiện hôn mê: => Sau một thời gian sốt: Căn nguyên nhiễm khuẩn thần kinh, sốt rét ác tính => Sau chấn thương sọ não => Sau dùng một số thuốc (thuốc ngủ, morphin, thuốc hạ đường huyết). => Có một bệnh lí nền nội khoa (xơ gan, suy thận, tiểu đường, tăng huyết áp). => Có mâu thuẫn, vướng mắc - Các bệnh đã mắc: đặc biệt đtđ, tăng huyết áp, suy tim, suy thận… 4. Đánh giá GCS. Từ đó đánh giá mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow. - Nhẹ: 14-15. - Trung bình: 9-13. - Nặng: < 8 =. Có chỉ định đặt nội khí quản. 5. Đánh giá kiểu hô hấp. => Kiểu Cheyne-stokes: Hôn mê chuyển hoá, tụt não vùng trên lều tiểu não => Kiểu Kussmaul: Do nhiễm toan nặng => Tăng thông khí: Toan chuyển hoá, suy hô hấp, tổn thương thân não cao => Rối loạn nhịp thở với cơn ngừng thở 6. Khám đồng tử: Trả lời 4 câu hỏi: Kích thước đồng tử (co hay giãn), Có đều không? Tròn hay méo? và phản xạ với ánh sáng + Đồng tử giãn và cố định Ở một bên: => Tụt kẹt hồi hải mã thuỳ thái dương. + Đồng tử co nhỏ song còn phản xạ tốt => Ngộ độc morphin, thuốc gây ngủ => Bệnh não chuyển hóa + Đồng tử có kích thước trung bình: => Tổn thương não giữa => Tụt não trung gian + Đồng tử giãn to cố định ở cả hai bên: => Bệnh não do thiếu oxy nặng và kéo dài => Ngộ độc thuốc gây giãn đồng tử: Scopo/amin, atropin, methy/ gieo/ 7. Khám các dấu hiệu tk khác. +Liệt nửa người. + Khám các dây tk sọ. + Khám phản xạ gân xương. + Babinski. + Hội chứng màng não. + Có co giật không? 8. Khám dấu hiệu toàn thân + Các dấu hiệu cơ bản của toàn thân: Thiếu máu, Nhiễm trùng, vàng da, hạch, tuyến giáp…. + Khám tim, phổi, bụng. CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM Trước khi chỉ định xét nghiệm cần định hướng nguyên nhân trước để có chỉ định thích hợp. a. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN. 1. HM + sốt hay HC màng não => nhóm viêm màng não => chỉ định trọc dịch não tủy. + Viêm màng não; Abces não + Xuất huyết dưới nhên. + Sốt rét ác tính 2. Hôn mê + Co giật => động kinh, rối loạn điện giải. 3. HM + Dấu hiệu TKKT => nhóm nguyên nhân tại biến mạch máu não => chỉ định chụp CT hoặc MRI. + Tai biến mạch não, U não. + Sau tai nạn => CTSN=> chuyển ngoại. 4. HM đơn thuần:(Nhất là khi xẩy ra đột ngột) => nhóm nguyên nhân ngộ độc, chuyển hóa. + Ở người khoẻ mạnh: Ngộ độc cấp. => định hướng chất độc và định lượng chất độc trong máu. Chú ý: đồng tử co nhỏ ở nhóm này => ngộ độc opiate hoặc nhóm babituric. + Ở người có bệnh lý nội khoa mạn tính: - Rối loạn điện giải. - Đái tháo đường => Hôn mê hạ đường huyết, HMTALTT, toan ceton, - Xơ gan => hôn mê gan, hc urê máu, hội chứng porphyrin, Wilson, Hemacroto… - Suy thận => Hôn mê thận, hội chứng mất cân bằng ở bn suy thận. b. CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM: + Tất cả bn hôn mê vào đều làm đường máu mao mạch để loại trừ hạ đường huyết. + Nếu có shh thì làm khí máu động mạch. + XNCB: CTM, SHM, ĐMCB. Sinh hoá máu gồm : chức năng gan, chức năng thận, điện giả đồ, đường máu.  Loại trừ rooid loạn điện giải ( nhất là Na và Ca), có suy gan, thận => định hướng đến nhóm chuyển hóa. + Tùy định hướng nguyên nhân làm tiếp các XN sau: + Chụp CT scan sọ não => nếu nhóm tai biến => hôn mê + dấu hiệu TKKT. Có thể các nhóm khác cũng có chỉ định để loại trừ. + Trọc dịch não tủy, cấy máu lúc sốt => nhóm viêm màng não => hôn mê + sốt hoặc HC màng não. Chống chỉ định khi phù não. + Tìm độc chất trong dịch dạ dày, nước tiểu: thuốc, rượu, chất độc nghi vấn. => Nhóm ngộ độc => hôn mê yên tĩnh, đơn thuần. Chú ý dấu hiệu đồng tử co hay giãn để định hướng. Xử trí hôn mê khi ở ngoài cộng đồng: + Xác định tình trạng mất ý thức: - Mất hành động tự phát: Người bệnh không nói, không động đậy, không mở mắt. - Không phản ứng với những lời an ủi-động viên: không phản ứng khi ta nắm tay, khi hỏi họ những câu đơn giản. + Nới lỏng quần áo để bệnh nhân dễ thở. + Biết chắc rằng đó không phải là ngừng hô hấp hay tuần hoàn: bệnh nhân vẫn tự thở, mạch vẫn đập. + Đặt nạn nhân nằm ngửa trên nền phẳng, theo tư thế an toàn, để yên tại chỗ. + Gọi cấp cứu. Tiên lượng: - Hôn mê trao đổi chất có tiên lượng tốt hơn nhiều hơn so với những chấn thương tâm lý. - Tiên lượng còn phụ thuộc vào các yếu tố như tuổi tác, bệnh hệ thống, và tình trạng sức khỏe nói chung. Trong CTSN thì GCS có giá trị tiên đoán. - Đối với tình trạng hôn mê thiếu ôxy và trao đổi chất, các dấu hiệu lâm sàng như phản ứng đồng tử và phản xạ vận động sau 1 ngày, 3 ngày, và 1 tuần đã được chứng minh là có giá trị tiên đoán. HẾT . TIẾP CẬN BỆNH NHÂN HÔN MÊ Khi 1 bệnh nhân hôn mê đến phòng cấp cứu cần làm theo các bước: 1. Đánh giá mức độ hôn mê: Trươc một bệnh nhân hôn mê cần làm gì: 1. ABC, đánh. bn có hôn mê thật không? Định Nghĩa: Hôn mê là tình trạng mất ý thức hoàn toàn và không đáp ứng với mọi kích thích, nguyên nhân hôn mê là hậu quả tổn thương não do trấn thương hoặc do bệnh lý. Chẩn. mắt, vẫn tiếp xúc được. * Cơn Hysteria: Nghĩ đến hysteria khi để bệnh nhân nằm, nhấc tay bệnh nhân lên trước mặt rồi thả ra cho rơi xuống, bệnh nhân có phản xạ giữ tay lại. 2. Hỏi bệnh: hỏi