Hẹp van hai lá 1.Trình bày chẩn đoán xác định hẹp van hai lá 4 1.1.Triệu chứng lâm sàng 4 1.1.1.Triệu chứng cơ năng 4 1.1.2.Thăm khám 5 1.1.2.1.Khám tim 5 1.1.2.2.Toàn trạng 6 1.2.Cận lâm sàng 6 1.2.1.Điện tâm đồ 6 1.2.2.X quang tim phổi 7 1.2.2.1.Trên phim chụp thẳng 7 1.2.2.2.Phim chụp nghiêng 7 1.2.3.Siêu âm tim 9 1.2.4.Siêu âm tim qua thực quản 10 1.2.5.Siêu âm tim gắng sức 11 1.2.6.Thông tim thăm dò huyết động 11 1.2.6.1.Diện tích lỗ van hai lá đợc ớc tính theo công thức Gorlin 11 1.2.6.2.Không thể dùng áp lực mao mạch phổi bít để tính S lỗ van HL 12 2.chẩn đoán phân biệt hẹp van hai lá 12 2.1.Với các bệnh cũng có rung tâm trơng khác 12 2.1.1.Rung tâm trơng do tăng lu lợng máu qua VHL 12 2.1.2.Rung tâm trơng do hẹp van ba lá 13 2.1.3.Rung Flint của HoC 13 2.1.4.Thổi Carey- Coombs trong thấp tim 13 2.2.U nhầy nhĩ trái 14 2.3.Một số bệnh lý hô hấp 14 2.3.1.Tâm phế mạn 14 2.3.2.Tăng áp ĐMP nguyên phát 14 2.4.Một số bệnh có bh nhịp tim dễ nhầm với rung nhĩ trong HHL 14 2.4.1.Basedow 14 2.4.2.Bệnh cơ tim giãn 15 2.4.3.Suy vành 15 1 3.điều trị hẹp van hai lá 15 3.1.Điều trị nội khoa 16 3.2.Nong van hai lá 17 3.2.1.Cơ chế 17 3.2.2.Các phơng pháp NVHL 17 3.2.3.Chỉ định cho nong van hai lá bằng bóng Inoue 18 3.2.4.Chống chỉ định NVHL 19 3.2.5.u điểm 19 3.2.6.Biến chứng sau nong van hai lá 19 3.3.Phẫu thuật 20 3.3.1.Mổ tách van tim kín 20 3.3.2.Mổ tim mở (có chạy tim phổi nhân tạo) 20 3.3.2.1.Phẫu thuật thay van hai lá 21 3.3.2.2.Mổ sửa van hai lá 21 3.3.2.3.Tăng áp lực động mạch phổi 21 3.3.2.4.Phẫu thuật Maze 21 3.4.Theo dõi sau thủ thuật 21 4.Biến chứng của hẹp van hai lá 21 4.1.Rối loạn nhịp tim: hay gặp nhất là rung nhĩ 21 4.1.1.Rung nhĩ 22 4.1.1.1.Triệu chứng lâm sàng 22 4.1.1.2.Điện tâm đồ 22 4.1.1.3.ảnh hởng 22 4.1.1.4.Các yếu tố thuận lợi xuất hiện RN 22 4.1.1.5.Hớng điều trị 22 4.1.2.Ngoại tâm thu nhĩ 23 4.1.3.Nhịp nhanh xoang 23 4.1.4.Cơn tim nhanh kịch phát trên thất 23 4.1.5.Cuồng nhĩ 23 4.2.Các biến chứng tắc mạch hệ thống 23 4.2.1.Tắc mạch não (TBMN) 23 4.2.1.1.TCLS 23 4.2.1.2.CT scanner hoặc MRI sọ não có giá trị chẩn đoán xác định 23 2 4.2.1.3.Hớng điều trị 23 4.2.2.Tắc mạch chi 24 4.2.3.Tắc mạch vành 24 4.2.4.Tắc mạch tạng 24 4.3.Các biến chứng ở phổi, màng phổi 24 4.3.1.Tắc mạch phổi 24 4.3.1.1.Triệu chứng lâm sàng 24 4.3.1.2.Cận lâm sàng 25 4.3.1.3.Xử trí 25 4.3.2.Phù phổi cấp 26 4.3.2.1.Triệu chứng lâm sàng 26 4.3.2.2.CLS 26 4.3.2.3.Xử trí 26 4.3.3.Bội nhiễm phổi 26 4.3.3.1.Triệu chứng lâm sàng 26 4.3.3.2.Cận lâm sàng 27 4.3.3.3.Xử trí 27 4.4.Suy tim phải 27 4.4.1.Triệu chứng lâm sàng 27 4.4.2.Cận lâm sàng 28 4.4.3.Điều trị 28 4.5.Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 29 4.6.Biến chứng liên quan đến thai nghén 29 Hẹp van hai lá 1. Chẩn đoán xác định HHL. 2. Chẩn đoán phân biệt HHL (tham khảo) 3. Biến chứng HHL. 4. Điều trị HHL. Định nghĩa HHL là tình trạng bệnh lý đợc đặc trng bởi tình trạng giảm thờng xuyên diện tích mở lỗ van hai lá do sự dính dần dần các mép van, xơ hoá, co rút bộ máy van và d- 3 ới van; cuối cùng là tình trạng vôi hoá dày đặc của toàn bộ bộ máy VHL gây cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái. 1. Trình bày chẩn đoán xác định hẹp van hai lá 1.1. Triệu chứng lâm sàng 1.1.1. Triệu chứng cơ năng - Đa số bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng nào trong một thời gian dài. - Khó thở: + Là triệu chứng thờng gặp nhất khi đã có sự phát triển các triệu chứng. + Khó thở khi gắng sức là một đặc trng tiếp theo có thể thấy khó thở kịch phát về đêm và khi nằm (do tăng áp lực mạch máu phổi). - Cơn hen tim và phù phổi cấp: + Thờng gặp trong HHL. + Đây là một điểm đặc biệt của bệnh HHL: biểu hiện của suy tim trái mà bản chất lại là suy tim phải. - Ho ra máu: + Khá thờng gặp trong HHL khít. + Do sự tăng nhiều áp lực nhĩ trái và tăng áp lực động mạch phổi làm vỡ các tĩnh mạch phế quản. - Nói khàn: do sự to ra của nhĩ trái chèn ép vào dây thần kinh quặt ngợc thanh quản (hội chứng Ortner). - Tắc mạch đại tuần hoàn: tắc mạch não, mạch vành, thận, mạch chi + Do huyết khối hình thành trong buồng nhĩ T giãn nhất là khi kèm rung nhĩ + Tiên lợng rất xấu. - Các dấu hiệu khác: + Mệt mỏi do kém tới máu mô, cung lợng tim thấp. + Chậm phát triển thể chất nếu HHL có từ khi nhỏ lùn hai lá. 4 + Đau ngực giống đau thắt ngực do tăng áp lực động mạch phổi làm tăng nhu cầu O 2 cơ tim thất phải. - Các yếu tố làm bệnh nặng thêm: + Sự xuất hiện rung nhĩ trong HHL với tần số thất đáp ứng rất nhanh là yếu tố kinh điển dẫn đến phù phổi cấp. + Sự giãn nhĩ trái là yếu tố dự đoán xuất hiện rung nhĩ ở bệnh nhân HHL. + Trong thai kỳ của phụ nữ HHL cũng làm cho triệu chứng nặng thêm. 1.1.2. Thăm khám 1.1.2.1. Khám tim a) Nhìn, sờ, gõ: - Lồng ngực bên trái có thể biến dạng nếu HHL từ nhỏ. - Sờ có thể thấy: + Rung miu tâm trơng ở mỏm tim. + Mỏm tim đập dới mũi ức (dấu hiệu Hartzer). + TAĐMP nhiều có thể thấy T 2 mạnh, tách đôi ở cạnh ức trái. - Gõ diện đục của tim thờng không to. b) Nghe tim: - Là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán HHL với các tiếng tim đặc trng: - Tiếng T1 đanh: (do van tim xơ cứng, khi đóng đập vào nhau). + Khá quan trọng trong HHL. + Nghe rõ ở mỏm. + Không rõ đanh khi van vôi hoá nhiều hoặc giảm sự di động của lá van. Tiếng rung tâm trơng ở mỏm tim: (do dòng máu xoáy qua chỗ hẹp làm rung các cấu trúc dới van). + Nghe rõ nhất ở mỏm: âm sắc trầm, thấp, giảm dần, thời gian phụ thuộc chênh áp (dài khi HHL khít). + Tuy nhiên tiếng rung tâm trơng này có thể không có nếu: . Van hẹp quá khít. . Dây chằng cột cơ bị vôi hoá xơ cứng nhiều. 5 . Khi suy tim nặng, kèm theo hẹp chủ làm giảm dòng máu qua van. + Tiếng rung tâm trơng còn có thể gặp trong một số truờng hợp khác nh HoC, tăng cung lợng qua van hai lá - Tiếng clắc mở van hai lá: (do áp lực cao của nhĩ T mở đột ngột van 2 lá) + Nghe rõ ở mỏm tim. + Khoảng cách từ T2 đến tiếng này càng hẹp thì mức độ HHL càng nhiều (<80 msec trong HHL khít). + Tuy nhiên một số trờng hợp không nghe thấy tiếng này khi van hai lá vôi cứng mở kém. + Tiếng này cũng có thể gặp trong: . HoHL. . Thông liên thất. . Teo van ba lá kèm theo thông liên nhĩ. - Tiếng thổi tiền tâm thu: + Thờng gặp nhất là khi bảo BN gắng sức hoặc dùng một ít khí Amyl nitrate. + Tiếng thổi này sẽ không có khi bệnh nhân đã bị rung nhĩ. - Nghe ở đáy tim có thể thấy tiếng T2 mạnh và tách đôi: biểu hiện của TALĐMP, làm cho van ĐMC và van ĐMP đóng không đồng thời (T2 chủ - phổi). - Ngoài ra: TTT trong mỏm do HoBL cơ năng và các tiếng tim bất thờng khác do các tổn thơng khác phối hợp. 1.1.2.2. Toàn trạng - Có thể thấy dấu hiệu lùn hai lá nếu bệnh nhân bị HHL từ nhỏ. - Có thể thấy các dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải: + Tĩnh mạch cổ nổi. + Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dơng tính. + Phù chi dới hoặc nặng hơn là phù toàn thân, gan to - Các dấu hiệu của kém tới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím. 1.2. Cận lâm sàng 1.2.1. Điện tâm đồ 6 - Tăng gánh nhĩ trái, dày nhĩ trái - sóng P rộng (P hai lá) thờng gặp nếu bệnh nhân còn nhịp xoang. - Trục điện tim chuyển sang phải. - Dày thất phải khi đã tăng áp lực động mạch phổi nhiều. - Rung nhĩ cũng hay gặp. 1.2.2. X quang tim phổi 1.2.2.1. Trên phim chụp thẳng - Giai đoạn đầu của HHL có thể cha thấy biến đổi nào quan trọng, bờ tim bên trái hình nh đờng thẳng. - Tiếp sau đó khi áp lực ĐMP tăng thấy hình ảnh cung ĐMP nổi và đặc biệt là hình ảnh điển hình 4 cung ở bờ bên trái trong HHL (từ trên xuống: cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái). - Một số trờng hợp có thể thấy hình ảnh 5 cung khi nhĩ trái to và lộ ra bên trái dới cung tiểu nhĩ. - Trong HHL vì nhĩ trái ứ máu nhiều nên đa số có thể nhìn thấy hình ảnh của nhĩ trái trên phim chụp thẳng với bờ dới bên phải có 3 giai đoạn: + Giai đoạn đầu là hình ảnh song song hai cung với cung nhĩ trái vẫn ở bên trong cung nhĩ phải. + Giai đoạn tiếp là hai cung này cắt nhau. + Và sau cùng là nhĩ trái to nhiều với hình ảnh hai cung song song nhng cung nhĩ trái bên ngoài cung nhĩ phải. - Một số trờng hợp HHL rất khít có thể thấy thất trái rất sáng trong thời kỳ tâm trơng do máu đổ vào thất trái ít. - Có thể thấy hình ảnh vôi hoá của van hai lá hoặc tổ chức dới van trên phim chụp hoặc chiếu dới màn tăng sáng. - Ngoài ra có thể thấy hình ảnh phổi ứ huyết biểu hiện của sự tăng áp ĐMP, hình ảnh các đờng Kerley B. 1.2.2.2. Phim chụp nghiêng - Dấu hiệu nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dới nếu khi chụp cho bệnh nhân uống baryt cản quang. - Thất phải giãn: giảm khoảng sáng sau xơng ức trên phim nghiêng trái. - Hình ảnh gián tiếp khác nh nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên trên. 7 Các buồng tim ở t thế thẳng. XQ hẹp hai lá đơn thuần NT cắt NP, cung ĐMP nổi Thực quản bị đè đẩy 8 - Thẳng: phì đại NT: + Lồi cung dới P: 3 mức độ to ra NT. + Lồi cung giữa T: tiểu nhĩ T lấn cung ĐMP tạo 4 cung bờ T. - Nghiêng: Đầy phần trên khoảng sáng sau tim. - Chụp TQ baryt (nghiêng, OAD : đẩy chèn ép TQ (DH sớm). OAG: phì đại NT không thấy rõ. - Phổi ứ huyết Bờ trái có 4 cung, Nhĩ T trong Nhĩ P Bờ trái có 4 cung, NT lấn ra ngoài NP 1.2.3. Siêu âm tim Là một thăm dò không chảy máu rất quan trọng trong HHL giúp: - Chẩn đoán xác định HHL. - Chẩn đoán mức độ hẹp của van HL. - Chẩn đoán hình thái van và các tổ chức dới. - Chẩn đoán các thơng tổn kèm theo (mà thờng có trong HHL) và các ảnh h- ởng để chọn phơng pháp điều trị thích hợp (nong van, phẫu thuật: sửa hay thay van). 1. Trên siêu âm TM - Lá van dày. - Giảm di động. - Hình ảnh biên độ mở van hai lá kém. - Hai lá van di động song song. - Dốc tâm trơng EF giảm, khi dốc này < 15 mm/s là HHL khít. 2. Siêu âm hai bình diện (2D) - Cho thấy hình ảnh lá van hạn chế di động, lá van hình vòm (hockey-stick sign). - Đánh giá đợc độ dày van, vôi hoá, tổ chức dới van - Đo đợc trực tiếp diện tích lỗ van: - Đánh giá chức năng thất trái và các tổn thơng van khác có thể kèm theo. 3. Siêu âm Doppler, Doppler mầu - Vận tốc đỉnh dòng chảy qua van hai lá > 1m/giây gợi ý có HHL. Tuy nhiên một số trờng hợp tốc độ đỉnh này cũng tăng (nhịp nhanh, HoHL, TLT ). - Đánh giá đợc chênh áp qua van HL ớc lợng mức độ nặng nhẹ của HHL. 9 - Nếu chênh áp trung bình qua van hai lá thời kỳ tâm trơng mà: + < 5 mmHg là HHL nhẹ. + 5 - 12 mmHg là HHL vừa. + > 12 mmHg là HHL khít. - Ước tính đợc áp lực động mạch phổi, thông qua việc đo đợc phổ của hở van ba lá kèm theo hoặc hở van động mạch phổi kèm theo thờng gặp trong HHL. - Cho phép đánh giá đợc tổn thơng thực tổn kèm theo nh HoHL và HoC và mức độ, điều này rất quan trọng giúp cho quyết định can thiệp van hai lá thích hợp. 4. Đo diện tích lỗ van bằng siêu âm tim a. Đo diện tích lỗ van hai lá trên siêu âm 2D - Mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái, cắt qua mép van, lấy lỗ van hai lá vào trung tâm, dừng hình trong thời kỳ tâm trơng khi lỗ van mở rộng nhất. - Sau đó dùng con trỏ để đo đợc trực tiếp diện tích van hai lá. Siêu âm 2D Siêu âm Doppler b. Phơng pháp đo diện tích lỗ van ha lá trên siêu âm Doppler - Hẹp hai lá làm thời gian giảm áp lực của dòng chảy qua van hai lá bị kéo dài ra. Càng hẹp nhiều thì mức thời gian này càng dài. - Thời gian bán giảm áp lực (PHT - Pressure Half Time) - là thời gian để cho chênh áp tối đa qua van hai lá giảm đi một nửa - có liên quan chặt chẽ đến mức HHL. - Sóng E của phổ hai lá đợc dùng để tính diện tích lỗ van theo PHT: - Do đó có thể tính: diện tích lỗ van hai lá = 220/PHT 1.2.4. Siêu âm tim qua thực quản Với đầu dò trong thực quản cho hình ảnh rõ nét hơn để đánh giá chính xác hơn: + Mức độ hẹp van. 10 [...]... độ hẹp van 3.2 Nong van hai lá 3.2.1 Cơ chế Dùng bóng hoặc dụng cụ để tách đợc hai mép van bị dính do thấp tim Làm lỗ van hai lá rộng ra và chênh áp qua van giảm 3.2.2 Các phơng pháp NVHL Nong van hai lá bằng hai bóng: hiện nay ít dùng do kỹ thuật phức tạp - Nong van hai lá bằng bóng Inoue: + Từ đờng tĩnh mạch đùi phải chọc qua vách liên nhĩ để sang nhĩ trái tiếp theo đa bóng qua nhĩ trái và lái... hoặc có kèm HoHL phối hợp Lựa chọn thay van hai lá cơ học hoặc sinh học tuỳ thuộc vào nguy cơ của việc dùng thuốc chống đông kéo dài khi có van cơ học so với mức độ dễ thoái hoá của van sinh học Quan điểm bảo tồn tổ chức dới van trong mổ hẹp van hai lá cũng giống nh hở van hai lá nhằm duy trì cấu trúc và chức năng thất trái sau mổ 3.3.2.2 Mổ sửa van hai lá Tuy khó hơn song vẫn thực hiện đợc ở một số... trơng ì Nhịp tim Diện tích lỗ van hai lá = -37,7 ì Chênh áp trung bình qua van hai lá 1/2 Hệ số 37,7 đợc tính từ hằng số Gorlin 44,3 ì 0,85 (hệ số hiệu chỉnh của van hai lá) Ngoài ra có thể dựa vào công thức đơn giả hoá do Hakki đề xuất: Cung lợng tim Diện tích lỗ van hai lá = Chênh áp trung bình qua van hai lá 1/2 11 1.2.6.2 Không thể dùng áp... những bệnh nhân lớn tuổi, vì thế phẫu thuật van hai lá kết hợp với tạo hình van ba lá có thể là chiến lợc điều trị phù hợp hơn 20 Việc mổ này cho phép nhìn thấy trực tiếp van và tổ chức dới van để phẫu thuật viên có thể quyết định cách mổ sửa van hay thay van 3.3.2.1 Phẫu thuật thay van hai lá Thay van hai lá thờng đợc chỉ định khi van vôi và co rút nhiều hoặc có kèm HoHL phối hợp Lựa chọn thay van hai. .. tiến hành ít nhất 1 năm/1 lần - Hoặc nhanh hơn nếu nh xuất hiện triệu chứng lâm sàng, nhất là khi có các dấu hiệu gợi ý có tái hẹp van hai lá hoặc hở van hai lá phối hợp - Siêu âm tim cần đợc làm định kỳ để theo dõi diễn biến lâm sàng của bệnh nhân 4 Biến chứng của hẹp van hai lá 4.1 Rối loạn nhịp tim: hay gặp nhất là rung nhĩ 21 4.1.1 Rung nhĩ - Làm biến đổi các triệu chứng cơ năng và huyết động của... xuống, đi ngang 3 điều trị hẹp van hai lá Thái độ điều trị HHL (phải viết 2 sơ đồ) Phác đồ về thái độ điều trị HHL với bệnh nhân có triệu chứng nhẹ HHL (NYHA 1-2) HHL nhẹ (MVA > 1,5 cm 2) HHL khít (MVA < 1,5cm2) Siêu âm gắng sức PAP > 60 mmHg Có Hình thái van tốt cho NVHL MVG > 15 mmHg Không Không Theo dõi hàng năm Có Nong van hai lá Ghi chú: 15 - MVA: diện tích lỗ van hai lá - PAP: áp lực tâm thu ĐMP... trung bình qua van hai lá - NVHL: nong van hai lá qua da Phác đồ về thái độ điều trị HHL với bệnh nhân có triệu chứng nặng HHL (NYHA 3-4) HHL nhẹ (MVA > 1,5 cm 2) HHL khít (MVA < 1,5cm2) Siêu âm gắng sức PAP > 60 mmHg Có Hình thái van tốt cho NVHL MVG > 15 mmHg Không Không Có Nguy cơ cao nếu mổ Không Tìm nguyên nhân khác Có Mổ sửa hoặc thay van Nong van hai lá 3.1 Điều trị nội khoa - Bệnh nhân không có... sau nong có thể làm ớc lợng sai dòng chảy qua van hai lá Chẩn đoán xác định dựa vào Lâm sàng - Điện tâm đồ - XQ, kết hợp với siêu âm tim 2 chẩn đoán phân biệt hẹp van hai lá 2.1 Với các bệnh cũng có rung tâm trơng khác 2.1.1 Rung tâm trơng do tăng lu lợng máu qua VHL Còn ống động mạch (PCA) Thông liên thất (CIV) Thông liên nhĩ (CIA), Trong các bệnh này, ở giai đoạn đầy thất nhanh, khối lợng máu... dilatater dùng trong mổ tách van trên tim kín) + Từ đờng tĩnh mạch đùi phải lên qua vách liên nhĩ qua lỗ van hai lá và bóp đầu ngoài thì sẽ làm mở hai cánh kim loại gây tách van hai lá + Phơng pháp này có thể áp dụng tốt cho những HHL mà van vôi hoá mà bóng không thể nong đợc 3.2.3 Chỉ định cho nong van hai lá bằng bóng Inoue HHL khít (diện tích lỗ van trên siêu âm < 1,5 cm 2) và có triệu chứng cơ năng trên... bộ máy van hai lá Lấy cục vôi, xẻ và tạo hình mép van và dây chằng van hai lá Hiện tại phơng pháp này hầu nh không đợc dùng vì đã có nong van hai lá bằng bóng qua da hoặc phẫu thuật tim mở 3.3.2 Mổ tim mở (có chạy tim phổi nhân tạo) Chỉ định: Các trờng hợp mà van và tổ chức dới van dày nhiều vôi hoá, không thích hợp cho NVHL + Khi có kèm theo HoHL hoặc HHoC cần thay van Đối với những bệnh nhân TALĐMP . van hai lá. Siêu âm 2D Siêu âm Doppler b. Phơng pháp đo diện tích lỗ van ha lá trên siêu âm Doppler - Hẹp hai lá làm thời gian giảm áp lực của dòng chảy qua van hai lá bị kéo dài ra. Càng hẹp. van hai lá Ghi chú: 15 - MVA: diện tích lỗ van hai lá. - PAP: áp lực tâm thu ĐMP. - MVG: chênh áp trung bình qua van hai lá. - NVHL: nong van hai lá qua da. Phác đồ về thái độ điều trị HHL với bệnh. số bệnh có bh nhịp tim dễ nhầm với rung nhĩ trong HHL 14 2.4.1.Basedow 14 2.4.2 .Bệnh cơ tim giãn 15 2.4.3.Suy vành 15 1 3.điều trị hẹp van hai lá 15 3.1.Điều trị nội khoa 16 3.2.Nong van hai lá