tăng áp lực nội sọ (raise intracranial pressure) BSNT Nguyễn Anh Tuấn Sinh lý bệnh 1.Sự đàn hồi sọ: -Hộp sọ chứa tp: máu (150 ml), dịch nÃo tuỷ (150 ml) nhu mô nÃo (1400 ml) -ALNS bt 50-200 mmH2O (3-15 mmHg) Cần phải trì ALNS 20 mmHg Bệnh lý: đàn hồi sọ giảm (V/P giảm) Sinh lý bệnh 2.áp lực tưới máu nÃo: (cerebral perfusion pressure) lưu lượng máu lên nÃo (Cerebral bood flow) ã CPP =HAĐM trung bình - áp lực nội sọ ã Là yếu tố tích cực để trì lưu lượng máu lên nÃo đóng vai trò quan trọng điều trị TALNS ã Lưu lượng máu nÃo phụ thuộc vào PaCO2 PaO2 Liên quan CPP cbv Sinh lý bệnh Sóng ALNS bệnh lý: ã Có loại sóng Lundberg A B ã ICP: (intracranial pressure) áp lực nội sọ ã MAP (Mean arterial pressure) HAĐM trung bình ã CPP: (Cerebral perfusion press) ¸p lùc t­ íi m¸u n·o • CPP = MAP – ICP Sãng ALNS bÖnh lý A B Sãng Lundberg A vµ B CPP = MAP - ICP CBF: lưu lượng máu lên nÃo (cerebral blood flow) CBV: Thể tích máu lên nÃo (cerebral blood volume) Nguyên nhân nhóm NN ã Tổn thương n·o réng: MTDMC, MTNMC, u n·o, ¸p xe n·o, xuÊt huyết sọ ã Tăng thể tích nÃo (phù nÃo): NMN, thiếu oxy nÃo toàn bộ, hạ natri cấp ã Tăng thể tích máu nÃo (phù mạch): bệnh nÃo gan, CTSN, viêm nÃo, màng nÃo, bệnh nÃo CHA, động kinh, XHDN ã Tăng thể tích dịch nÃo tuỷ: nÃo ứ nước, u đám rối màng mạch Triệu chứng lâm sàng ã ã ã ã ã ã 1- Nhức đầu: - Nôn : - Rối loạn ý thức: - Rối loạn thị giác: Phù gai thị: dấu hiệu quan trọng: Giảm tri giác THA p/ư dấu hiệu thường gặp (hậu giảm tưới máu nÃo) Biến chứng ã Các dấu hiệu doạ lọt nÃo đòi hỏi phải cấp cứu gồm: ã + Tụt điểm Glassgow, ã + Có rối loạn trương lực : thường tăng trương lực Cơn hố sau: bệnh nhân ưỡn cổ, chi tư duỗi mạnh ã + Rối loạn thần kinh thực vật: ã Rối loạn tuần hoàn: Rối loạn vận mạch: bừng nóng, và mồ hôi ã Rối loạn hô hấp: tăng tần số thở ( mức độ nhẹ) , nhịp thở không ngừng thở ( mức độ nặng) ã Các rối loạn điều hoà thân nhiệt: thường nhiệt độ tăng Dấu hiệu tụt nÃo ã Lọt cực hải mà thuỳ thái dương vào khe Bichat gây hội chứng Weber: liệt dây III bên, dÃn đồng tử, liệt nửa người đối bên, thường tổn thương thuỳ thái dương lớn ã Lọt trung tâm: nÃo trung tâm bị đè đẩy: hôn mê với tình trạng duỗi cứng nÃo vỏ, thường ứ dịch nÃo tuỷ, phù nÃo ã Lọt liềm đại nÃo: hôn mê liệt vận động không đối xứng, đối bên > bên thường tổn thư ơng thuỳ trán thuỳ đỉnh Dấu hiệu tụt nÃo ã Lọt tiểu nÃo: lên xuống dưới: hôn mê kèm liệt vận động bên bệnh nhân có hội chứng tiểu nÃo, thường tổn thương lớn tiểu nÃo ã Lọt hạnh nhân tiểu nÃo: đau đầu vùng chẩm lan xuống gáy, cứng gáy cứng cổ Cơn tăng trương lực hố sau: đột ngột tăng trương lực đầu chi kèm theo ý thức u ám Cận lâm sàng - Chụp phim sọ thẳng, nghiêng - Soi đáy mắt thường quy  - C¸c xÐt nghiƯm sinh ho¸ hut häc, xquang phỉi  - Chơp c¾t líp vi tính sọ nÃo - Chụp mạch nÃo chụp cộng hư ởng từ hạt nhân sọ nÃo nghi ngờ bệnh lý mạch máu nÃo Cận lâm sàng ã - Đo áp lực sọ nÃo: vị trí đặt catheter - NÃo thất - Nhu m« n·o  - Khoang d­íi nhƯn  - Ngoài màng cứng Cận lâm sàng 7- Siêu âm doppler xuyên sọ cho phép đo lường tốc độ dòng chảy động mạch nÃo 8- Các biện pháp bổ sung khác - Đo độ bÃo hoà oxy máu tĩnh mạch cảnh (SJVO2) theo dõi phân áp oxy nhu mô nÃo - Vi phân tích nÃo 9- Chọc dịch nÃo tuỷ Điều trị ã - Nguyên tắc chung: - Kiểm soát hô hấp - Kiểm soát huyết động - Điều trị phù nÃo liệu pháp điều trị tăng áp lực nội sọ - Điều trị nguyên điều trị talns a - Kiểm soát hô hấp : Duy trì PaCO2 30 - 35 mmHg PaO2> 90 mmHg Cài đặt thông số máy thở: Phương thức A/C SIMV không dùng PS Cần trì PaO2 90-100 mmHg Vt >10 ml/kg, giữ AL đỉnh < 35 cmH2O TS:10-15 lần/phút Ti thường đặt giây Theo dõi thở máy: Điều trị TALNS b - Kiểm soát tuần hoàn: Đảm bảo áp lực t­íi m¸u n·o tèi ­u KiĨm so¸t tèt hut ¸p quan trọng để trì áp lực tưới máu nÃo Cố gắng đảm bảo HATB >90 mmHg Nâng HA vận mạch truyền dịch áp lực tưới máu nÃo < 70 mmHg, dùng thuốc hạ áp áp lực tưới máu nÃo > 110 mmHg điều trị talns c - Chống phù nÃo điều trị tăng áp lực nội sọ: - Đầu cao 300, cổ thẳng - Nếu đặt catheter buồng nÃo thất: dẫn lưu bớt dịch nÃo tuỷ để điều chỉnh ALSN  - Manitol liỊu 0,25 – 0,5 gam/kg c©n nặng/ giờ/lần điều trị talns Chế độ thở máy đảm bảo PaCO2 30 35 mmHg, PaO2 90 mmHg Furosemid: có tăng gánh thể tích Chống co giật: Thuốc an thần d·n c¬, th­ êng cho Fentanyl + Mydazolam  LiƯu ph¸p barbiturate liỊu cao 5-20 mg/kg, trun 1-4mg/kg/h  LiƯu pháp corticoid hiệu quả, sử dụng trường hợp phù nÃo u di nÃo điều trị talns ã d - Điều trị nguyên :cần sớm thảo luận với Bác sỹ phẫu thuật sọ n Ãovề khả can thiệp ngoại khoa: ã - PhÉu tht më sä hc phÉu tht më cưa sổ sọ để giảm đè ép nÃo ã - Phẫu thuËt lÊy u n·o, khèi ¸p xe, lÊy khèi m¸u tụ Dẫn lưu nÃo thất ã - Kháng sinh liệu pháp có nguyên nhiễm trùng điều trị talns e- Các điều trị khác: Liệu pháp hạ thân nhiệt Điều chỉnh rối loạn điện giải đặc biệt hạ natri máu làm hạ thấp ngưỡng co giật, làm nặng thêm phù nÃo Nếu thiếu dịch truyền NaCl 0.9%, tránh dịch nhược trư ơng Đảm bảo ding dưỡng, lượng Đặt xông Foley làm giảm áp lực ổ bụng Như ã Về chẩn đoán: Chẩn đoán xác định TALNS (bằng cách đo trực tiếp) khó khăn, dấu hiệu lâm sàng thường không đặc hiệu chờ đến bệnh nhân có dấu hiệu tụt nÃo đà muộn, nguy tử vong cao Do cần chủ động hầu hết bệnh nhân có tổn thương liên quan đến nÃo có nguy đÃ, xuất tình trạng TALNS Như ã Về điều trị: Trong điều kiện cụ thể biện pháp sau tỏ có hiệu thực đư ợc: ã Tư bệnh nhân ã Hạ sốt, an thần, chống co giật ã Kiểm soát HA ã Mannitol (bao gồm điều chỉnh RL nước điện giải) ã Thở máy ã Xử trí nguyên nhân (chủ yếu ngoại khoa) ... dịch áp lực tưới máu nÃo < 70 mmHg, dùng thuốc hạ áp áp lực tưới máu nÃo > 110 mmHg điều trị talns c - Chống phù nÃo điều trị tăng áp lực nội sọ: - Đầu cao 300, cổ thẳng - Nếu đặt catheter... soát tuần hoàn: Đảm bảo áp lực tưới máu nÃo tối ưu Kiểm soát tốt huyết áp quan trọng để trì áp lực tưới máu nÃo Cố gắng đảm bảo HATB >90 mmHg Nâng HA vận mạch truyền dịch áp lực tưới máu nÃo < 70... sóng Lundberg A B ã ICP: (intracranial pressure) áp lực nội sọ ã MAP (Mean arterial pressure) HAĐM trung bình ã CPP: (Cerebral perfusion press) áp lực tư ới máu nÃo ã CPP = MAP – ICP Sãng ALNS bÖnh