Đang tải... (xem toàn văn)
Sổ tay Phòng chống các bệnh virus lây truyền từ thực phẩm trình bày đại cương vể bệnh virus lây truyền từ thực phẩm; bệnh lây truyền từ thực phẩm viêm gan A; bệnh lây truyền từ thực phẩm viêm gan E; bệnh lây truyền qua thực phẩm rotavirus; bệnh lây truyền thực phẩm norwalk virus; bệnh lây truyền từ thực phẩm các virus khác; bệnh lây truyền từ thực phẩm: nhiễm độc từ nấm; bệnh nhiễm độc aflatoxin từ nấm mốc.
2011 Sổ tay PHÒNG CHỐNG CÁC BỆNH VIRUS LÂY TRUYỀN TỪ THỰC PHẨM PGS.TS LÊ HOÀNG NINH Trong năm gần đây, bệnh virus lây truyền từ thực phẩm ghi nhận ngày gia tăng.Người ta ghi nhận có nhiễm virus mơi trường sản xuất Hơn nửa, có chứng cho thấy vụ bùng phát bệnh virus có liên quan tới nhiễm khuẩn từ khâu chuẩn bị thực phẩm hay từ tay người chế biến thực phẩm 5/17/2011 MỤC LỤC ĐẠI CƯƠNG VỂ BỆNH VIRUS LÂY TRUYỀN TỪ THỰC PHẨM 2 BỆNH LÂY TRUYỀN TỪ THỰC PHẨM : VIÊM GAN A 5 BỆNH LÂY TRUYỀN TỪ THỰC PHẨM: VIÊM GAN E 8 BỆNH LÂY TRUYỀN QUA THỰC PHẨM: ROTAVIRUS 10 BỆNH LÂY TRUYỀN THỰC PHẨM: NORWALK VIRUS 13 BỆNH LÂY TRUYỀN TỪ THỰC PHẨM: CÁC VIRUS KHÁC 15 BỆNH LÂY TRUYỀN TỪ THỰC PHẨM: NHIỄM ĐỘC TỪ NẤM 18 BỆNH NHIỄM ĐỘC AFLATOXIN TỪ NẤM MỐC 24 ĐẠI CƯƠNG VỂ BỆNH VIRUS LÂY TRUYỀN TỪ THỰC PHẨM Lê Hoàng Ninh Các bệnh virus lây truyền từ thực phẩm Trong năm gần đây, bệnh virus lây truyền từ thực phẩm ghi nhận ngày gia tăng.Người ta ghi nhận có nhiễm virus mơi trường sản xuất Hơn nửa, có chứng cho thấy vụ bùng phát bệnh virus có liên quan tới nhiễm khuẩn từ khâu chuẩn bị thực phẩm hay từ tay người chế biến thực phẩm Tại nhiều quốc gia virus xem nguyên nhân phổ biến bệnh lây truyền từ thực phẩm, nhiên lại chẩn đốn phương tiện chẩn đốn chưa sẳn có, lạc hậu Gần đây, kỹ thuật, phương tiện nầy trang bị để phát xác định virus, có hội để đánh giá cách thật tồn diện vai trị virus vụ dịch, vụ bùng phát bệnh lây truyền từ thực phẩm, cải thiện chiến lược ngăn ngừa kiểm soát nhiễm virus thực phẩm nguy có liên quan tới thực phẩm Virus thâm nhập tới người thông qua nhiều đường, đường chủ yếu, quan trọng đường tiêu hóa, virus thải theo phân người bệnh/người nhiễm ngồi, có từ chất nơn Nhóm virus gây viêm dày ruột ngun nhân phổ biến nhiều quốc gia bệnh viêm gan virus A bệnh lây truyền từ thực phẩm tiếp tục mối nguy, đe dọa sức khỏe tồn cầu Ngồi cịn có Rotavirus, astrovirus, viêm gan E virus… Triệu chứng phổ biến viêm dày ruột virus là: ói mửa tiêu chảy Ngồi ra, cịn nhiều trường hợp nhiễm trùng khơng có triệu chứng lâm sàng nguồn phát tán virus mơi trường bên ngồi khó kiểm sốt Đặc điểm dịch tễ virus gây bệnh qua thực phẩm Virus sinh vật nhỏ, đường kính chúng vào khoảng từ 0,02 đến 0,40 micrometers, vi trùng kích thước vào khoảng từ 0,5 đến 5,0 micrometers Ngoài ra, loài virus có đặc tính khác lồi virus virus vi trùng Không vi trùng chúng sống tự do, virus phải sống tế bào ký chủ để nhân lên Cấu trúc chủng virus khác, chúng RNA, hay DNA dạng đơn hay dạng đôi Chúng bao bọc capsid protein phức hợp hay bao bọc màng rõ ràng Cấu trúc virus có liên quan tới đề kháng chúng với mơi trường bên ngồi Virus gây bệnh thực vật, động vật người.Mỗi loại virus gây bệnh lý chuyên biệt, nhóm virus có ký chủ tế bào tương thích tương ứng.Virus lây truyền theo nhiều cách khác Thí dụ chúng lây truyền theo đường hô hấp, ho hắt hơi, giọt nhỏ ( droplet) rơi mơi trường bên ngồi hay theo đường phân-miệng, theo đường tình dục hay tiếp xúc với sản phẩm máu bị nhiễm, động vật bị nhiễm, vật dụng bị nhiễm hay thông qua vector muỗi, ve… Nhiều vurus thường gây bệnh thông qua thực phẩm bị nhiễm virus viêm gan A, E, rotavirus, adenovirus, parvovirus… Dựa triệu chứng/ hội chứng nhiễm bệnh/ virus xếp thành theo nhóm nhóm viêm dày ruột, nhóm viêm gan nhóm thứ ba, nhóm nầy virus vào tế bào ruột gây bệnh sau thâm nhập vào quan khác ( ruột) hệ thần kinh trung ương ( Enterovirus) Tất virus nầy có phân người bệnh gây nhiễm cho người khác sau nuốt phải chúng qua đường tiêu hóa Hầu hết virus nầy có dạng hình cầu nhỏ với sợi đơn RNA khơng có vỏ; trừ Rotavirus, có sợi đơi RNA; adenovirus parvovirus DNA virus coronaviruses có vỏ Dưới số đặc điểm mà virus gây bệnh từ thực phẩm nhiễm khuẩn kết hợp với bệnh lý: - Virus cần xâm nhập vào tế bào sống để nhân lên, không vi trùng chúng không nhân lên thực phẩm.Do chúng khơng làm phân hủy sản phẩm, tính chất thực phẩm không đổi nhiễm virus - Chỉ cần virus ( – 100) đủ để gây nhiễm gây bệnh - Có số lượng virus cao phân người bị bệnh ( 10 triệu/ gram phân), lên tới 100 tỷ / gram phân ( rotavirus) - Các virus lây truyền theo đường phân miệng cho thấy khó tồn lâu mơi trường bên ngồi Hầu hết virus gây bệnh truyền từ thực phẩm khơng có vỏ, chúng thường bất hoạt khỏi ký chủ, chụi tác động mạnh từ độ pH, khơ nóng, xạ - Sự lây truyền virus từ động vật (như thực phẩm người) phổ biến yếu tố bệnh sinh vi trùng thí dụ Salmonella Campylobacter spp, không thường gặp virus trừ virus viêm gan E - Norovirus virus viêm gan A gây nhiễm cao, lây truyền từ người qua người hay gặp Sự lây truyền thứ cấp virus nầy thông qua thực phẩm bị nhiễm phổ biến thường thấy bùng phát lan rộng kéo dài Do vậy, bùng phát từ vụ dịch viêm gan A hay norovirus thường dạng dịch (trên đường cong dịch) có tiếp xúc với nguồn nhiễm chung, thường thấy dạng đường cong dịch lan truyền từ thực phẩm vi trùng Ngoài ra, người chế biến thức ăn, thường họ khơng biết họ làm nhiễm thực phẩm Cũng virus thường có đợt lan truyền thứ cấp, mà kiểu dịch nầy gặp tác nhân gây bệnh vi trùng salmonella Campylobacter Những đặc trưng bệnh virus lây truyền từ thực phẩm thách thức cho nhà xử lý nguy Điều quan trọng cần nhớ có khác biệt rõ hình thể, độ nhiễm, tồn dịch tễ bệnh virus bệnh vi trùng phổ biến lây lan từ thực phẩm Việc kiểm soát mối nguy virus thường địi hỏi cơng cụ, phương tiện khác với phương tiện thường dùng để kiểm sốt mối nguy vi trùng Vì vậy, điều quan trọng nhà quản lý nguy xem xét xem hướng dẫn vệ sinh thực phẩm tại, lý tưởng cho phịng chống nhiễm khuẩn vi trùng liệu có hiệu khơng virus Trong phần trình bày bệnh virus lây truyền qua thực phẩm, chúng tơi trình bày loại bệnh virus phổ biến lây truyền qua thực phẩm sau đây: Viêm gan A Viêm gan E Rotavirus Norwalk virus Group Những virus viêm dày ruột khác Tài liệu tham khảo: FDA ( US) Bad Bug Book: introduction http://fda.gov/food/foodsafety CDC (US) Viruses of foodborne diseases http://cdc.gov/foodbornediseases/ Lê Hoàng Ninh Lâm sàng bệnh virus sách Các bệnh lây truyền từ thực phẩm: lâm sàng, dịch tễ,điều tra bùng phát Trang 31-32, NXBYH, 2009 BỆNH LÂY TRUYỀN TỪ THỰC PHẨM : VIÊM GAN A Lê Hồng Ninh Đặc tính chung virus Virus viêm gan A xếp nhóm virus đường ruột thuộc họ Picornavidae Có nhiều loại Picornavirus khác gây bệnh cho người Poliovirus, Coxsackie virus, Echovirus Rhinovirus Từ virus viêm gan A ( viết tắt HA = hepatitis A ) hay viêm gan virus type A dùng để thay từ dùng trước Việm gan nhiễm trùng, viêm gan phát dịch ( epidemic hepatitis), vàng da phát dịch ( epidemic Jaudice) bệnh Botkins, việm gan MS-1 ( MS 1- hepatitis) Hội Chứng lâm sàng Bệnh: Bệnh viêm gan A thường nhẹ, khởi phát đột ngột gồm hội chứng sốt, mệt mỏi khó chịu, buồn nơn, biếng ăn, khó chịu vùng bụng, sau vàng da kéo dài nhiều ngày Liều nhiễm đến chưa biết xác, nhiên theo ý kiến chuyên gia vào khoảng 10-100 virus Thời kỳ ủ bệnh có biên độ từ 10 50 ngày, trung bình 30 ngày, thời gian ủ bệnh dài ngắn tùy thuộc vào số lượng virus nhiễm vào người.Nếu số lượng virus thấp thời kỳ ủ bệnh dài Thời gian lây truyền bệnh từ sớm thời kỳ ủ bệnh sau vàng da khoảng tuần Mức độ lây truyền mạnh nguy hiểm nằm khoảng thời kỳ ủ bệnh xuất triệu chứng lâm sàng Rất nhiều trường hợp nhiễm virus viêm gan A khơng có biểu lâm sàng, trẻ em.Khi bệnh xảy thường nhẹ hồn tồn bình phục vịng đến tuần Tuy nhiên có số trường hợp bệnh chuyển nặng thời gian hồi phục phải nhiều tháng.Những bệnh nhân nầy mệt mỏi kéo dài suốt thời kỳ bình phục, họ làm việc, nên tổn hại nhiều mặt cho gia đình, khía cạnh tài chính, kinh tế Tỷ lệ tử vong ( case-fatality rate) 0,4 %, số tử vong hầu hết người già Chẩn Đoán Bệnh viêm gan A chẩn đoán dựa vào việc phát IgM chống HAV huyết bệnh nhân lấy giai đoạn cấp hay giai đoạn đầu thời kỳ hồi phục.Hiện có nhiều loại KIT có sẳn thị trường Những thực phẩm có liên quan: Virus viêm gan A thảy theo phân người bị nhiễm hay người bệnh làm nhiễm thực phẩm hay nước Người sử dụng thực phẩm hay nước bị nhiễm nầy nhiễm bệnh Bánh Sandwiches, trái cây, nước trái cây, sửa sản phẩm sửa, nước làm lạnh, hải sản thường thực phẩm phổ biến gây vụ bùng phát bệnh viêm gan A Thực phẩm bị nhiễm từ công nhân, nhân viên sở sản xuất chế biến thực phẩm nhà hàng phổ biến Đặc điểm dịch: Bệnh viêm gan A diện khắp nơi giới thường xuất dạng bùng phát dịch dịch ( epidemic) trường hợp tản phát ( Sporadic) Tại Hoa kỳ, hàng năm có khoảng 22.700 ca viêm gan A, chiếm khoảng 38 % tổng số ca viêm gan nhiều thể cách lây truyền khác Năm 1988, chuyên gia ước lượng có khoảng 7,3 % số ca lây truyền từ thực phẩm nguồn nước Viêm gan A lây truyền tiên phát từ người tới người tiếp xúc với phân nhiễm virus, vụ dịch xuất từ nguồn nhiễm chung thường thực phẩm hay nước bị nhiễm Điều kiện vệ sinh kém, nơi chật chội đông đúc điều kiện thuận lợi cho lây truyền virus viêm gan A Các vụ bùng phát viêm gan A thường phổ biến khu dân cư đông đúc, quan đơn vị, nhà tù hay đơn vị quân đội Tại nước phát triển tỷ suất mắc người lớn thường thấp hầu hết tiếp xúc với mầm bệnh từ lúc nhỏ cá nhân từ 18 tuổi trở lên có miễn dịch cho thấy đủ để chống lại tái nhiễm Tại Hoa Kỳ tỷ lệ người lớn có miễn dịch gia tăng theo tuổi: 10 % nhóm 18-19 tuổi lên 65 % nhóm 65 tuổi Lưu ý có gia tăng số người cảm nhiễm dân số nguy bùng phát dịch xảy nhanh có tiếp xúc với nguồn nhiễm chung Phân tích thực phẩm: Virus khơng phân lập từ thực phẩm có liên quan đến vụ bùng phát bệnh, thời kỳ ủ bệnh thường dài nên thực phẩm nghi ngờ vụ dịch thường khơng cịn nửa để phân tích.Hiện chưa có phương pháp phân tích thích hợp cho phân tích thực phẩm cách hệ thống trừ phương pháp phân tử dùng để phát HAV nước, bệnh phẩm lâm sàng, thực phẩm.Trong số phương pháp phân tích PCR xem có triển vọng Phịng ngừa Bệnh phịng ngừa vệ sinh cá nhân tốt nấu chín thực phẩm trước ăn ( 80 độ C ) Dân số nguy Tất người ăn phải, tiếp xúc phải virus người mà miễn dịch không bảo vệ người cảm nhiễm với virus.Tuy nhiên bệnh thường gặp người lớn trẻ em Tài liệu tham khảo FDA ( US) Hepatitis A virus http://fda.gov/food/foodsafety CDC ( US) Hepatitis A virus http://www.cdc.gov/hepatitis A virus/ CDC ( US) Epidemiology and prevention of viral hepatitis A to E An Overview 2000 http:// www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis WHO Hepatitis A virus http://who.int/hepatitis A/ BỆNH LÂY TRUYỀN TỪ THỰC PHẨM: VIÊM GAN E Lê Hồng Ninh Đặc tính chung virus: Virus viêm gan E ( HEV = Hepatitis E Virus ) có đường kính phân tử từ 32 -34 nm Dựa đặc điểm hóa lý virus, chúng xem nhóm virus giống Calici ( Calici - like virus) Hội chứng lâm sàng bệnh: Bệnh gây HEV gọi bệnh viêm gan E hay bệnh viêm gan lây truyền đường ruột không A không B ( gọi tắt ET-NANBH = enterically transmitted non A non B hepatitis) Một tên gọi khác virus viêm gan lây truyền đường phân miệng không A không B ( Faecal-oral non - A non - B) viêm gan giống A không A không B ( A – like non –A non -B hepatitis ) Biểu lâm sàng viêm gan E khó phân biệt với viêm gan A Những hội chứng gồm lừ đừ, mêt mỏi, biếng ăn, đau vùng bụng, đau nhức sốt.Liều nhiễm đến chưa biết Thời kỳ ủ bệnh viêm gan E từ đến tuần Bệnh thường nhẹ khỏi tuần Tỷ lệ tử vong ( chết- mắc) từ 0,1 - % Riêng phụ nữ có thai tỷ lệ nầy lên đến 20 % Chẩn đoán: Chẩn đoán bệnh viêm gan E dựa đặc điểm dịch tễ bùng phát cách loại trừ kết kiểm nghiệm huyết viêm gan A, viêm gan B Việc xác định đòi hỏi phải nhận diện phân tử giống virus từ 27-34 nm kinh hiển vi điện tử miễn dịch từ phân bệnh nhân cấp tính Những thực phẩm có liên quan HEV khơng phân lập trực tiếp từ thực phẩm virus lây truyền theo đường phân miệng Hiện có chứng virus lây truyền từ nguồn nước từ người sang người, từ việc xử lý, chế biến thực phẩm không hợp vệ sinh người bệnh Do khó khăn phân biệt viêm gan virus E A, nên loại trường hợp lây truyền từ thực phẩm bùng phát xảy Đặc điểm dịch Bệnh viêm gan E xảy dạng dịch: dịch ca tản phát Nhiều vụ dịch lây truyền từ nước xảy Châu Á, Bắc Đông châu phi Phân tích thực phẩm HEV chưa phân lập từ thực phẩm Hiện chưa có phương pháp thích hợp để phân tích hệ thống thực phẩm nhiễm HEV Phịng ngừa Bệnh phịng ngừa vệ sinh cá nhân thông qua việc nấu chín thực phẩm ăn ( 80 độ C ) Dân số nguy Bệnh thường gặp người trẻ người độ tuổi trung niên ( từ 15 đên tuổi) Phụ nữ có thai nhạy cảm thường có bệnh cảnh lâm sàng nặng tỷ lệ tử vong cao nhóm dân số nầy Tài liệu tham khảo: WHO Hepatitis E factsheet N 280 http:// www.who.int/mediacentre/facsheets/fs280 Center for disease control and prevention Epidemiology and prevention of viral hepatitis A to E: An overview 2000 http:// www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis Harrison TJ Hepatitis E virus-an update Liver, 1999, 19 (3): 171-176 FDA ( US) Hepatitis E virus web www.fda.gov/foodsafety CDC ( US) Epidemiology and prevention of viral hepatitis A to E: An overview 2000 Mọi lứa tuổi cảm nhiễm Rotavirus.Trẻ em từ tháng đến tuổi, người già, người có vấn đề miễn dịch bị nhiễm Rotavirus nhóm A dễ có bệnh cảnh lâm sàng nặng Tài liệu tham khảo CDC ( US) Rotavirus infection http:// www.cdc.gov/rotavirus FDA ( US) Rotavirus http:// www.Fda.gov/food/foodsafety/foodborneillness/ WHO Rotavirus infection http:// www.who.int/rotavirus 12 BỆNH LÂY TRUYỀN THỰC PHẨM: NORWALK VIRUS Lê Hoàng Ninh Đặc điểm chung virus Norwalk virus Prototype họ virus tròn nhỏ ( SRSVs = small round structural viruses) mà liên hệ tới Calicivirus Họ nầy gồm nhiều nhóm virus khác đặt tên theo nơi bùng phát dịch xảy Thí dụ, Hoa Kỳ tên Norwalk Montgomery typ huyết liên quan tới tác nhân gây bùng phát Hawaii Snow Mountain Các tên khác Moorcropt, Taunton, Barnet, Amulree có liên quan đến việc xác định tác nhân Anh quốc, tên Sapporo, Otofluke có liên quan tới Nhật bản.Sự liên quan mặt huyết học chúng xác định Hội chứng lâm sàng Tên gọi phổ biến bệnh gây Norwalk hay giống Norwalk virus viêm dày ruột virus, viêm dày ruột cấp không vi trùng, nhiễm độc thực phẩm nhiễm trùng thực phẩm Bệnh thường tự giới hạn, nhẹ với triệu chứng buồn nôn, nôn, tiêu chảy đau bụng, đau đầu sốt nhẹ gặp.Liều nhiễm chưa biết cho thấp Bệnh cảnh lâm sàng nhẹ ngắn thường xảy từ 24 đến 48 sau ăn thức ăn hay uống nước bị nhiễm bệnh kéo dài khoảng từ 24 đến 60 giờ.Bệnh cảnh nặng phải nhập viện gặp Chẩn đốn Xác định virus thực mẫu phân bệnh nhân lấy từ giai đoạn sớm bệnh kính hiển vi điển tử miễn dịch ( immune electron microcopy ) hay kỹ thuật immunoassays khác Việc xác định thường phải cho thấy có chuyển đổi huyết thanh, có diện kháng thể IgM, hay có gia tăng lần hiệu giá kháng thể Norwalk virus Những thực phẩm có liên quan Virus gây viêm dày ruột Norwalk lây truyền theo đường phân miệng nước thực phẩm bị nhiễm Sự lây truyền từ người sang người ghi nhận Nước bị nhiễm nguyên nhân vụ bùng phát phổ biến nhất, kể nước từ hệ thống cung cấp thành phố, nước giếng, hồ, hồ bơi… 13 Ngoài hải sản loại rau cải thực phẩm gây bùng phát.Ăn loại sị, nghêu sống… có nguy cao bị nhiễm Norwalk virus.Những loại thực phẩm khác bị vấy nhiễm từ tay người bị nhiểm chế biến thức ăn Đặc điểm dịch Các bệnh viêm dày ruột virus nhiều loại virus gây người ta ước lượng Norwalkvirus chịu trách nhiệm cho khoảng / số ca bệnh ( không tính nhóm tuổi từ đến 24 tháng tuổi ) Tại nước phát triển tỷ lệ người có miễn dịch sớm cao dân số.Tỷ lệ nầy Hoa Kỳ tăng dần theo tuổi.Tuy nhiên tính miễn dịch khơng vĩnh viễn có khả tái nhiễm trở lại Phân tích thực phẩm Virus xác định sò, trai phương pháp radioimmunoassay Ứng dụng kỹ thuật PCR để phát virus bệnh phẩm ứng dụng thực phẩm Dân số nguy Mọi lứa tuổi bị nhiễm, nhiên bệnh thường thấy người lớn trẻ lớn trẻ nhỏ Tài liệu tham khảo FDA (US) The Norwalk virus family http:// www.fda.gov/food/foodsafety CDC ( US) Community outbreak of Norwalk gastroenteritis-Georgia http:// www.cdc.gov/mnwr/preview CDC(US) Norwalk like viruses Public health consequences and outbreak management http:// www.cdc.gov/mnwr/preview 14 BỆNH LÂY TRUYỀN TỪ THỰC PHẨM: CÁC VIRUS KHÁC Lê Hoàng Ninh Đặc điểm chung virus Mặc dù Rotavirus họ Norwalk nguyên nhân dẫn đầu bệnh viêm dày ruột virus, nhiên số virus khác gây vụ bùng phát dịch Astrovirus, Calicivirus, Enteric adenovirus Parvovirus Astrovirus, Calicuvirus họ Norwalk virus có cấu trúc bề mặt rõ rệt có gọi virus có cấu trúc trịn, nhỏ hay SRSVs Những virus khác có smooth edge discernible surface structure gọi virus featureless hay virus tròn nhỏ ( SRVs = Small round viruses) Những tác nhân nầy gồm Enterovirus hay parvovirus Astrovirus virus chưa xếp loại có đến sáu chấm nhọn quan sát thấy phân tử kính hiển vi điện tử.Có types huyết xác định Calicivirus xếp vào họ caliciviridae.Có types huyết xác định Enteric adenovirus serotypes 40 41 thuộc họ adenoviridae Parvovirus thuộc họ Parvoviridae, có nhóm virus động vật có băng DNA thẳng hàng Các tác nhân gây bệnh Ditching, Wollan, Paramatta Cockle thuộc Parvovirus có liên quan tới bệnh viêm dày ruột Hội chứng lâm sàng Tên phổ biến thường dùng cho bệnh gây virus nầy gọi viêm dày ruột nhiễm trùng không vi trùng viêm dày ruột virus Viêm dày ruột bệnh nhẹ với triệu chứng sau: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, lừ đừ , đau bụng, nhức đầu sốt.Liều nhiễm chưa biết nhiên chuyên gia giả định thấp Bệnh cảnh lâm sàng thường nhẹ tự giới hạn, thời gian ủ bệnh thường từ 10 đến 70 Bệnh cảnh nhẹ đơi khó phân biệt với viêm dày ruột Rotavirus.Đồng nhiễm với tác nhân gây bệnh đường ruột khác làm bệnh nặng kéo dài Chẩn đoán: Chẩn đoán đặc hiệu bệnh thực phịng thí nghiệm đầy đủ phương tiện để chẩn đoán 15 Xác định diện virus sớm phân bệnh nhân kính hiển vi điện tử miễn dịch (immune electron microcopy) enzyme immunoassays Việc khẳng định virus đòi hỏi phải chứng minh có chuyển đổi hiệu giá tác nhân test huyết giai đoạn cấp giai đoạn hồi phục Thực phẩm liên quan Bệnh viêm dày ruột virus truyền qua đường phân miệng, qua tiếp xúc trực tiếp người người hay ăn/ uống phải thực phẩm, nước bị nhiễm.Người chế biến thực phẩm bị bệnh làm thực phẩm bị vấy nhiễm gây bệnh thực phẩm nầy khơng nấu chín trước ăn Adenovirus đường ruột lây truyền qua đường hơ hấp Hải sản có vỏ làm nhiễm bệnh virus giống Parvo Đặc điểm dịch Astrovirus gây dịch viêm dày ruột dạng tản phát trẻ em tuổi số ca phải nhập viện chiếm khoảng 4% số ca mắc bệnh Hầu hết trẻ em Mỹ Anh 10 tuổi có kháng thể virus Calicivirus thường gây bệnh cho trẻ em từ đến 24 tháng có % số phải nhập viện Đến tuổi có 90% trẻ em có kháng thể virus Enteric adenovirus chiếm từ đến 20 % số ca bệnh viêm dày ruột trẻ em nguyên nhân phổ biến thứ hai gây bệnh viêm dày ruột nhóm tuổi nầy Đến tuổi có đến 85 % có miễn dịch với virus Virus giống Parvo gây số vụ bùng phát dịch có liên quan đến hải sản có vỏ.Tần suất bệnh chưa biết xác Phịng bệnh Bệnh phịng ngừa vệ sinh cá nhân ăn thức ăn nấu chín 800C Dân số nguy Dân số nguy Astro Calicivirus trẻ nhỏ người già Đối với Enteric adenovirus dân số nguy trẻ nhỏ Nhiễm virus nầy tạo kháng thể Parvo virus gây nhiễm lứa tuổi có lẽ khơng tạo miễn dịch vĩnh viễn Tài liệu tham khảo FDA ( US) Other gastroenteritis viruses http://fda.gov/ food/foodsafety/ FDA ( US) Astrovirus http://fda.gov/astrovirus/ 16 FDA ( US) Calicivirus http://fda.gov/astrovirus/ FDA ( US) Adenoviridae http://fda.gov/astrovirus/ FDA ( US) Parvoviridae http://fda.gov/astrovirus/ 17 BỆNH LÂY TRUYỀN TỪ THỰC PHẨM: NHIỄM ĐỘC TỪ NẤM Lê Hoàng Ninh Tên chất độc: Amanitin, Gyromitrin, Orellanine, Muscarine, Ibotenic acid, Muscimol… Đặc điểm bệnh Có dạng ngộ độc nấm: - Dạng tế bào (protoplasmic) Dạng thần kinh (neurotoxins) Dạng kích thích dày ruột (gastrointestinal irritants) Dạng disulfiram Dạng hỗn hợp Ngộ độc từ nấm ăn phải nấm tươi hay nấu chín số loại có nhiểu meo mốc.Thuật ngữ toadstool dùng phổ biến để ám trường hợp ngộ độc nấm có nguồn gốc từ tiếng Đức todesstuhl, death’s stool, nghỉã chết choc, tử vong Trong ngộ độc nấm khơng người am tường khơng thể phân biệt loại nấm độc loại không độc Độc chất gây ngộ đôc nấm sinh tự nhiên từ meo chúng Hầu hết nấm gây ngộ độc cho người làm cho chúng khơng độc nấu chín, đóng hộp, làm lạnh hay phương tiện xử lý nào.Do vậy, có cách để phịng tránh ngộ độc từ nấm không ăn chúng Ngộ độc nấm thường cấp tính với triệu chứng/ hội chứng tiên lượng bệnh khác tùy thuộc vào loại nấm số lượng nấm ăn vào Tính chất hóa học độc chất nấm ( loại gây tử vong) thường chưa biết, việc xác định chúng khó khăn, Ngộ độc nấm thường xếp loại tùy theo tác động vật lý chúng Có loại ngộ độc nấm là: - Ngộ độc dạng tế bào (protoplasmic) : độc chất tác động làm hủy hoại tế bào, sau làm suy, hủy hoại tạng, quan - Ngộ độc dạng thần kinh (neurotoxins): độc chất gây hội chứng tăng tiết mồ hôi, hôn mê, co giật, trạng thái kích thích , ứ chế… 18 - Ngộ độc dạng kích thích dày ruột ( gastrointestinal irritants): độc chất gây buồn nơn nhanh, thống qua, nơn, co thắt bụng, tiêu chảy - Ngộ độc giống disulfiram.Những loại nấm loại cịn lại nầy thường khơng độc gây hội chứng trừ uống rượu (hoặc ăn mà khơng uống rượu) vịng 72 sau ăn chúng, có rượu xuất hội chứng ngộ độc cấp, nhanh Tiến trình bình thường bệnh ngộ độc nấm thay đổi tùy theo loại nấm lượng ăn vào.Từng loại ngộ độc chứa hay nhiều hợp chất độc đặc thù so với số loài khác Do vậy, trường hợp ngộ độc nấm không thiết phải giống với trường hợp ngộ độc nấm khác trừ họ ăn loại nấm hay nấm có liên hệ với Hầu hết trường hợp ngộ độc nấm xếp vào loại kể Ngộ độc dạng tế bào (protoplasmic) Amatoxins: Rất nhiều loại nấm Death Cap, Destroying Angel, Fool’s mushroom loại tương tự; loại Autumn Skullcap loại tương tự tạo nhóm chất cyclic octapeptides gọi amanitins Ngộ độc amanitins có đặc điểm có thời kỳ tiềm ẩn dài khoảng từ – 48 giờ, trung bình từ – 15 giờ, thời gian nầy, người ăn hồn tồn khơng có triệu chứng Sau thời kỳ tiềm ẩn triệu chứng xuất với đau bụng dội, ói mửa tiêu chảy liên tục, khát nước dội, thiểu niệu.Qua giai đoạn đầu nầy, bệnh nhân xuất dấu hiệu hồi phục cực nhanh với sức nhiều Tỷ lệ tử vong từ 50 đến 90 % với chức gan, thận tim không phục hồi, bị thương tổn ( liều cao) sau ( khoảng 48 giờ).Thời gian bệnh trung bình người lớn từ – ngày, trẻ em từ – ngày.Hai hay ba ngày sau khởi phát, xuất vàng da, bầm tím da, da có cảm giác lạnh.Tử vong thường sau hôn mê co giật.Nếu phục hồi thường tháng.Kết tử thiết cho thấy có tượng bị thối hóa mở hoại tử gan thận Hydrazines Một vài loại nấm Gyromitra esculenta G.gigas có chứa chất độc gyromitrin, dẫn chất thuộc nhóm hydrazine.Ngộ độc chất nầy giống với ngộ độc amanitin nhẹ hơn.Thời kỳ tiềm ẩn từ – 10 sau ăn hồn tồn khơng có triệu chứng thời kỳ nầy, sau khởi phát với cảm giác khó chịu vùng bụng ( cảm giác đầy hơi), nhức đầu dội, ói mửa, 19 đơi tiêu chảy.Độc tố tác động tiên phát gan có gây rối loạn tế bào máu hệ thần kinh trung ương Tỷ lệ tử vong thấp vào khoảng – % Ngộ độc với gyromita thấy loài nấm Verpa bohemica Orellanine Loại ngộ độc cuối thuộc dạng tế bào (protoplasmic) gây nấm Sorrel Webcap mushroom ( Cortinarius orellanus) số nấm tương tự.Loại nấm nầy có chứa chất orellanine, chất nầy gây dạng ngộ độc có thời gian tiềm ẩn dài từ đến 14 ngày.Sau khởi phát với triệu chứng khát dội, tiểu nhiều.Sau triệu hội chứng gồm buồn nôn, đau đầu, đau cơ, ớn lạnh, tri thức.Trong trường hợp nặng làm hoại tử tế bào ống thận, suy thận dẫn đến tử vong ( khoảng 15 %) nhiều tuần sau ngộ độc Sinh thiết cho thấy có tượng thối hóa mở gan phản ứng viêm nặng làm thay đổi chức ruột hư thận Sự hồi phục trường hợp nặng phải nhiều tháng Ngộ độc dạng thần kinh ( Neurotoxins) Ngộ độc dạng thần kinh chia làm nhóm tùy theo hội chứng xuất tên chất gây ngộ độc dạng nầy: Ngộ độc Muscarine Ăn số loài nấm Inocybe hay Clitocybe Nnocybe Geophylla, Clytocybe Dealbata dẫn đến bị bệnh với tăng tiết mức mồ hôi.Tác động nầy diện muscarin nấm với hàm lượng cao khoảng – % Ngộ độc muscarine với đặc trưng tăng tiết nước bọt, mồ hôi, tuyến sửa 15 đến 30 phút sau ăn nấm Nếu với liều cao sau có triệu chứng đau bụng, buồn nơn dội, tiêu chảy,nhìn khơng rõ, thở dốc, tử vong trường hợp nặng dẫn tới suy tim, suy hô hấp Ngộ độc Ibotenic/ Muscimol Các loại nấm Fly agaric (Amanita muscaria) Panthercap (Amanita pantherina) có chứa ibotenic muscimol Cả hai có tác động giống muscimol mạnh lần so với ibotenic.Hội chứng ngộ độc thường xảy khoảng từ đến sau ăn.Những dấu hiệu khởi đầu bụng có không, triệu chứng chủ yếu ngủ gật, chống váng, chóng mặt ( có ngủ hẳn), sau giai đoạn kích thích thái q ảo giác, mê sảng.Thời kỳ buồn ngủ thay đổi so với thời kỳ kích thích mức, thường khoảng vài Tử vong xảy người 20 lớn, trẻ em ăn với số lượng lớn dẫn đến co giật, hôn mê biểu thần kinh khác kéo dài 12 Ngộ độc psilocybin Một số loại nấm Psilocybe, Copelandia, Gymnopilus Pluteus ăn vào có hội chứng tương tự ngộ độc rượu, có kèm với ảo giác Những nấm thuộc giống nầy Psilocybe cubensis, P mexocana, Conocybe cyanopus ăn vào gây hội chứng tâm thần thường thấy buổi lễ tôn giáo vài tộc Mỹ Tác dụng gây độc Psilocin Psilocybin Các hội chứng khởi phát thường nhanh tác động khoảng giờ.Ngộ độc loại nấm nầy gây tử vong cho người lớn phân biệt với ngộ độc ibotenic acid chỗ không gây ngủ mê Những trường hợp nặng nhóm nầy thường gặp trẻ nhỏ, bị ngộ độc liều cao gây hội chứng ảo giác, sốt, co giật, hôn mê tử vong Ngộ độc dạng kích thích dày ruột ( gastrointestinal irritants) Một số nấm Green Gill ( Chlorophyllum molybdites), Gray Pinkgill ( Entoloma lividum), Tigertop ( tricholoma pardinum), Jack O’Lantren ( Omphalotus illudens), Naked Brimcap ( Paxillus involutus), Sickener (emetica), early false morel ( verpa bohemica), horse mushroom ( agaricus Russula arvensis) Pepper bolete (Boletus piperatus) có chứa độc tố gây khó chịu dày ruột bao gồm: buồn nôn, nôn, tiêu chảy co thắt vùng bụng.Những triệu chứng nầy thường giống ngộ độc dạng protoplasmic Chẩn đoán phân biệt quan trọng ngộ độc gây nấm nầy thường khởi phát nhanh dạng protoplasmic có thời kỳ tiềm ẩn dài Những loại nấm nầy ( loại đầu liệt kê trên) gây ói mửa, tiêu chảy kéo dài vài ngày Tử vong ăn nấm nầy gặp hội chứng nước điện giải thường gặp trẻ nhỏ người lớn tuổi Bù nước điện giải biện pháp trị liệu hiệu ngăn ngừa tử vong Thành phần hóa học độc tố chưa xác định chắn Ngộ độc dạng giống disulfiram Nấm Inky Cap (Coprinus atramentarius) nấm chịu trách nhiệm dạng ngộ độc nầy, có vài loại nấm khác có liên quan Đặc điểm quan trọng ngộ độc dạng nầy thường khơng có biểu bệnh ăn chúng mà không uống rượu.Nấm nầy sinh amin acid bất thường, coprine, chúng chuyển thành cyclopropanone hydrate thể người.Hợp chất nầy tác dụng với rượu ( uống rượu khoảng 72 sau ăn) gây nhức đầu, buồn nôn, nôn, rối loạn tim mạch…kéo dài – 21 Ngộ độc dạng hổn hợp Những dạng nấm nhỏ fungus laetiporus sulphureus ăn vào có rối loạn tiêu hóa số triệu chứng khác người lớn Trẻ nhỏ bị ảo giác… Những thực phẩm có liên quan Các trường hợp ngộ độc thực phẩm ăn phải loại nấm hoang dã Hầu hết trường hợp xảy có nhận diện lầm lẫn nấm ăn nấm gây ngộ độc.Do khai thác để biết xác loại nấm mà nạn nhân ăn chìa khóa quan trọng.Trong trường hợp khơng cịn mẫu để nhận diện việc khai thác loại nấm gặp nhiều khó khăn Việc giải độc thực có sở khoa học biết loại nấm, loại độc chất hay biểu lâm sàng đặc thù loại ngộ độc Sự bùng phát ngộ độc nấm xảy sau ăn nấm tươi, ngun liệu nấm, nấm khơ, nấm đóng hộp, nấm sốt cà, hay nấm đơng lạnh…những loại nấm đóng hộp, đơng lạnh gây nhiều vụ bùng phát loại thực phẩm nầy phân phối nhiều địa phương Phân tích thực phẩm Độc tố nấm khó phục hồi từ dịch dày, huyết thanh, nước tiểu, nước nấu chín…qui trình ly trích định lượng công phu thời gian, nên thường bệnh nhân hồi phục thời gian phân tích dựa tảng hóa độc học với kỹ thuật phân tích ( GLC, HPLC…) giúp xác định amanitins, orellamine, muscimol/ ibotenic acid, muscarine, gyromitrins Amanitins xác định KIT có tên thương mại 3H-RIA kits Hầu hết phương cách tin cậy chẩn đốn ngộ độc nấm cịn phải dựa vào việc xác định loại nấm ăn vào Dân số nguy Tất người nhạy cảm với độc chất nấm Các loại nấm gây ngộ độc khắp nơi, giới hạn mặt địa dư có dạng ngộ độc, tức xảy địa phương nầy đia phương khác khơng có Các mẫu nấm ngộ độc khác tùy theo di truyền, yếu tố thổ nhưỡng, điều kiện phát triển.Do việc giải độc phụ thuộc vào loại chất độc, số lượng nấm ăn vào mà liều độc chất phân phối thể Hơn nửa, hầu hết ca ngộ độc, nấm độc tiêu thụ người lớn, tai nạn tình cờ nhiễm độc nấm trẻ em thú nuôi xảy ra, người lớn thường người chủ động tìm kiếm tiêu thụ loại nấm hoang dại để nấu nướng.Trẻ em bị ảnh hưởng 22 nghiêm trọng liều bình thường khơng độc cho người lớn, trẻ em bị ảnh hưởng liều nhỏ Người lớn ăn nấm độc thường họ nhớ lại họ ăn gì, ăn mơ tả xác triệu chứng, hội chứng trẻ em Người già, trẻ nhỏ hai phái bị ảnh hưởng trầm trọng sức khỏe ăn phải nấm độc, loại nấm nầy thường coi nhẹ Có phản ứng khác nấm độc củng ghi nhận.Một vài loại nấm làm cho số người bị nặng, lại không ảnh hưởng đến người khác, người ăn loại nấm nầy.Tuổi , phái, tình trạng sức khỏe người ăn dường không yếu tố tin cậy để tiên lượng cho phản ứng nầy, phản ứng dị ứng hay phản ứng mẫn Những phản ứng nầy có lẽ khơng tác động ngộ độc thật toàn dân số, người dường không bị phản ứng dị ứng nầy Tài liệu tham khảo: FDA ( US) : Mushroom toxins BBB: foodborne pathogenic Microorganisms and toxins handbook,2005 Massachusetts Department of Public Health: foodborne poisonings and toxicity, 2006 Heymann,D; control of communicable diseases manual, 18 th Edition Washington DC, American Public Health Association, 2004 23 BỆNH NHIỄM ĐỘC AFLATOXIN TỪ NẤM MỐC Lê Hoàng Ninh Đặc điểm ngộ độc cấp Bệnh nhiễm độc aflatoxin gọi afloxicosis tình trạng ngộ độc ăn phải aflatoxin có thực phẩm hay feed có chứa aflatoxin Aflatoxin nhóm hợp chất độc sản sinh từ số dòng nấm mốc Aspergillus flavus A.parasiticus.Trong điều kiện nhiệt độ độ ẩm thích hợp dịng nấm nầy phát triển thực phẩm hay số thức ăn để tạo aflatoxin Việc sản sinh độc tố nầy tìm thấy hạt đậu hay loại hạt có dầu khác, hạt bắp bơng vải.Các aflatoxin quan trọng quan tâm B1, B2, G1, G2 độc chất nầy thường tìm thấy thực phẫm hay thức ăn với hàm lượng khác nhau, nhiên aflatoxin B1 thường có hàm lượng cao có tính độc cao Aflatoxin M sản phẩm biến dưỡng chủ yếu aflatoxin B1 động vật thường tiết sửa, nước tiểu bị sửa hay lồi động vật có vú khác mà ăn thức phẩm hay thức ăn bị nhiễm aflatoxin Đặc điểm lâm sàng Aflatoxin làm hoại tử cấp, xơ gan ung thư gan Không có lồi vật có khả kháng lại tác động cấp aflatoxin, người ta suy lồi người vậy.Có giao động liều LD 50 loài vật thử nghiệm với aflatoxin Ở hầu hết lồi, liều LD 50 dao động khoảng từ 0,5 đến 10 mg/kg trọng lượng thể Loài vật đáp ứng khác tùy theo thụ cảm chúng với aflatoxin dẫn tới hệ ngộ độc cấp tính hay mãn tính.Tính độc aflatoxin bị ảnh hưởng yếu tố môi trường, mức độ thời gian tiếp xúc, tuổi, tình trạng sức khỏe độ dinh dưỡng thực phẩm Aflatoxin B1 có khả gây ung thư cho nhiều loài chim, cá, loài gậm nhấm, linh trưởng.Gan quan đích tổn thương cấp.Sự biến dưỡng có vai trị quan trọng việc qui định tính độc aflatoxin B1 Các nghiên cứu cho thấy rằng, aflatoxin cần có hoạt động biến dưỡng để thúc đẩy tác động dẫn tới ung thư Các tác dộng nầy biến đổi làm thúc đẩy hay làm cản trở hệ thống chức oxy hóa Chẩn đốn bệnh: Bệnh aflatoxicosis người báo cáo, nhiên điềi nầy khơng có nghĩa ca bệnh không ghi nhận được.Bệnh aflatoxicosis nghi ngờ vụ bùng phát bệnh có dặc trưng sau đây: 24 - Nguyên nhân chưa xác định - Đây tình trạng khơng lây truyền - Hội chứng bệnh có liên quan tới chủng/ dòng sản phẩm thực phẩm - Điều trị kháng sinh hay thuốc khác khơng/ hiệu - Sự bùng phát có tính chất theo mùa điều kiện khí hậu ảnh hưởng tới phát triển mốc meo Những tác dụng xấu aflatoxin động vật ( có lẽ người) dạng sau đây: A Nguyên phát Cấp tính: hàm lượng aflatoxin sinh mức độ trung bình cao, đặc biệt đợt cấp bệnh gây xuất huyết, tổn thương gan cấp…và dẫn đến tử vong B Nguyên phát Mạn tính : ăn phải hàm lượng aflatoxin hàm lượng thấp trung bình Khi bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng khơng rõ ràng/ khơng điển hình nên khó phát Tại nước phát triển nhiễm aflatoxin xảy thực phẩm mức độ gây ngộ độc cấp cho người.Do vậy, nghiên cứu tính độc ăn thực phẩm nhiễm aflatoxin tập trung tác động gây ung thư chúng Mức độ cảm nhiễm người chưa biết, cho dù có nghiên cứu dịch tễ Châu phi Đông Nam Á cho thấy có liên quan aflatoxin thức ăn tỷ suất bệnh ung thư gan, nhiên nghiên cứu nầy không minh chứng mối quan hệ nguyên nhân-hệ quả, phát dừng mức đặt giả thuyết liên quan Một số vụ bùng phát ca bệnh aflatoxin người đáng nhớ vụ xảy 150 làng huyện thuộc tỉnh lân cận thuộc khu vực tây bắc Ấn Độ vào mùa thu năm 1974 Theo báo cáo vụ bùng phát nầy có 397 người nhiễm 108 người tử vong.Trong vụ bùng phát nầy, nguyên nhân bắp làm thức ăn bị nhiễm với hàm lượng aflatoxin từ 0,25 đến 15 mg/kg lượng aflatoxin B1 đưa vào thể người ước lượng 55 micro gram/ kg thể trọng, số ngày sử dụng bắp khơng xác định Bệnh nhân có biểu lâm sàng sốt cao, vàng da,đau nhức mẩy, ói mửa, gan sưng to Người điều tra vụ bùng phát nầy ghi nhận tình trạng tương tự xảy trước chó hầu hết chó nầy tử vong Khảo sát mơ bệnh học cho thấy có tăng sinh thái ống dẫn mật có tượng hóa sợi vùng gan chung quanh ống dẫn mật xuất huyết dày ruột Trong 10 năm theo 25 dõi sau vụ bùng phát nầy, người ta ghi nhận người sống sót hồn tồn hồi phục khơng ghi nhận ca bệnh xảy Vụ bùng phát thứ hai xảy Kenya vào năm 1982, có khoảng 20 ca phải nhập viện 60 % bị tử vong, liều aflatoxin B1 hấp thụ ngày 38 micro gram/ kg thể trọng số ngày ăn vào bị nhiễm không xác định Các thực phẩm có liên quan Những thực phẩm có liên quan bắp sản phẩm bắp, đậu sản phẩm đậu, hạt bơng vải… Phân tích thực phẩm Nhiều qui trình hóa học xây dựng để xác định hàm lượng aflatoxin Các bước gồm ly trích lipid, làm sạch, tách chiết định lượng.Tùy theo phương tiện sẳn có tai phịng thí nghiệm bỏ qua bước khơng cần thiết.Các phương pháp hóa phân tích giúp xác định định lượng aflatoxin đậu, bắp, thức ăn động vật, sửa sản phẩm từ sửa.Có thể tham khảo phương pháp phân tích aflatoxin chương 26 ( AOAC official methods analysis) Tần suất bệnh Chưa xác định được.Các ca tản phát ghi nhận động vật Dân số nguy cơ: Con người động vật nhạy cảm với tác động cấp aflatoxin.Tại nước phát triển người tiếp xúc với aflatoxin hàm lượng gây tác động cấp tính kiểm soát.Ở nước nghèo, phát triển tình trạng nhạy cảm tùy thuộc vào tuổi, tình trạng sức khỏe, mức độ thời gian tiếp xúc Tài liệu tham khảo FDA ( US): Aflatoxins BBB: Foodborne pathogenic microorganisms and natural toxins handbook, 2005 FDA ( US): Mushroom toxins, BBB: Foodborne pathogenic microorganisms and natural toxins handbook, 2005 26 ... VỂ BỆNH VIRUS LÂY TRUYỀN TỪ THỰC PHẨM 2 BỆNH LÂY TRUYỀN TỪ THỰC PHẨM : VIÊM GAN A 5 BỆNH LÂY TRUYỀN TỪ THỰC PHẨM: VIÊM GAN E 8 BỆNH LÂY TRUYỀN QUA THỰC PHẨM: ROTAVIRUS... MỐC 24 ĐẠI CƯƠNG VỂ BỆNH VIRUS LÂY TRUYỀN TỪ THỰC PHẨM Lê Hoàng Ninh Các bệnh virus lây truyền từ thực phẩm Trong năm gần đây, bệnh virus lây truyền từ thực phẩm ghi nhận ngày gia tăng.Người... 10 BỆNH LÂY TRUYỀN THỰC PHẨM: NORWALK VIRUS 13 BỆNH LÂY TRUYỀN TỪ THỰC PHẨM: CÁC VIRUS KHÁC 15 BỆNH LÂY TRUYỀN TỪ THỰC PHẨM: NHIỄM ĐỘC TỪ NẤM 18 BỆNH NHIỄM ĐỘC AFLATOXIN TỪ