SẢN PHỤ KHOA - VỠ TỬ CUNG Vỡ tử cung là một tai biến sản khoa, rất nguy hiểm cho thai và cho mẹ, nếu không phát hiện và xử trí kịp thời sẽ gây tử vong cho mẹ và cho thai nhi. I. ĐẠI CƯƠNG Vỡ tử cung là một tai biến sản khoa, rất nguy hiểm cho thai và cho mẹ, nếu không phát hiện và xử trí kịp thời sẽ gây tử vong cho mẹ và cho thai nhi. Có thể vỡ tử cung trong khi có thai nhưng thường gặp hơn là vỡ tử cung trong khi chuyển dạ. Hiện nay nhờ có sự đăng ký quản lý thai nghén tốt, có chỉ định mổ đúng lúc, hạn chế các thủ thuật thô bạo do đó giảm được tỷ lệ vỡ tử cung. II. VỠ TỬ CUNG TRONG THỜI KZ THAI NGHÉN So với tử cung trong thời kz chuyển dạ thì vỡ tử cung trong thai kz (trước khi có chuyển dạ) hiếm gặp hơn. 1. Nguyên nhân Thường xảy ra trên các thai phô có sẹo mổ cü ở tử cung, các sẹo mổ đó có thể là: - Sẹo mổ lấy thai ở thân tử cung. - Sẹo khâu lại tử cung bị vỡ. - Sẹo mổ lấy thai từ hai lần trở lên. - Sẹo mổ cắt góc tử cung trong chửa ngoài tử cung. - Sẹo mổ lấy thai bị nhiễm khuẩn. - Sẹo của phẫu thuật bóc tách nhân xơ tử cung. - Sẹo khâu tử cung vỡ, thủng tử cung sau nạo phá thai. 2. Triệu chứng vở tử cung trong thai kz thườẫpỷ ra ở 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai k z và không có dấu hiệu báo trước (dấu hiệu doạ vở tử cung). 2. 1. Triệu chứng cơ năng Bệnh nhân thấy đột ngột đau chói ở vùng tử cung thường là ở chổ vết mổ cü. Có khi choáng nặng gây nguy hiểm cho tính mạng của ng]ời mẹ và thai nhi, đoi khi triệu chứng chỉ xuất hiện thoáng qua không gây nguy hiểm cho tính mạng của người mẹ nhưng vẫn có thể gây nguy hiểm cho tính mạng của thai nhi. 2. 2. Triệu chứng thực thể - Toàn trạng có dấu hiệu choáng, có khi choáng nặng: Mặt tái nhợt, thở nông và nhanh, vẻ mặt hốt hoảng, lo lắng, chân tay lạnh toát vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, có trường hợp ngừng tim. Nhưng cüng có trường hợp chỉ choáng nhẹ. - Bụng đau toàn bộ, có khi phản ứng phúc mạc rất rõ. - Không thấy hình thù của tử cung, sờ thấy các phần của thai nhi ngay ưới thành bụng, trường hợp vở tử cung không hoàn toàn thì có thể sờ thấy tủ cung bình thường nhưng sẽ sờ thấy đau chói ngay tại vùng sẹo của tử cung bị ran nứt. - Nghe: nếu nhau bị bong sổ luôn vào ổ phúc mạc thì thai chết và tim thai không còn. - Gõ bụng thấy đục toàn bộ. - Thăm khám âm đạo: Không thấy ngôi thai, có máu đỏ tươi theo tay khám. Cần chú {: Có trường hợp sẹo mổ cü bị toác ra nên không có dấu hiệu điển hình của chảy máu trong như đã mô tả ở trên. 2. 3. Cận lâm sàng - Siêu âm : Thai nhi nằm trong ổ bụng, ổ bụng có dịch nhiều, hoặc ít, tim thai âm tính. - Xét nghiệm: Hồng cầu, Hemoglobin và Hematocrit giảm đột ngột trong trường hợp mất máu nhiều. Trường hợp chỉ mới nứt vết mổ thì ít có dấu hiệu của xuất huyết nội. III. VỠ TỬ CUNG TRONG CHUYỂN DẠ Người ta chia vở tử cung trong chuyển dạ làm 2 nhóm: - Vở tử cung tự nhiên: là vở tử cung không do sự can thiệp của người đở đẻ. - Vở tử cung do sự can thiệp bằng các thủ thuật sản khoc như nôi xoay thai, k o đầu hậu trong ngôi ngược, thủ thuụat forceps, sinh hút 1. Nguyên nhân 1. 1. Nguyên nhân về phía mẹ - Các loại đẻ khó do khung chậu hẹp tuyệt đối, bất cân xứng đầu chậu, khung chậu méo. . . - Có sẹo mổ cü ở tử cung: sẹo mổ ngang đoạn ưới, sẹo mổ khâu lại vỡ tử cung, sẹo mổ bóc nhân xơ, đặc biệt là sẹo mổ thân tử cung để lấy thai. Có thai lại sớm sau mổ lấy thai cüng là một yếu tố nguy cơ. - Đẻ nhiều lần hoặc có tiền sử sinh đôi, sinh 3 làm tử cung nhão, mỏng dễ vỡ. - Nạo phá thai nhiều lần - Đẻ khó do các khối u tiền đạo như các u xơ ở eo tử cung, u nang buồng trứng, u trong tiểu khung, 1. 2. Nguyên nhân về phía thai - Do thai to toàn bộ: trọng lượng thai trên 4000g, gây bất tương xứng giữa thai và khung chậu. - Thai to từng phần như não úng thuỷ - - Do ngôi, kiểu thế bất thường: Ngôi chỏm cúi không tốt, ngôi mặt cằm cùng, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi vai. . . - Đẻ khó o các thai ính nhau trong sinh đôi làm thể tích thai lớn có thể gây vỡ tử cung. 1. 3. Nguyên nhân do can thiệp Tiến hành các thủ thuật mà không đúng chỉ định, chưa đủ điều kiện hoặc không đúng thủ thuậtđều là những nguyên nhân gây vở tử cung. - Do truyền Oxytocin không đúng chỉ định, liều lượng và theo dỏi không cẩn thận. - Do can thiệp các thủ thuật: Nội xoay thai trong ngôi vai, đại đầu hậu thô bạo trong ngôi mông, giác hút, fooccép, cắt thai trong ngôi vai buông trôi, không đúng chỉ định và không đủ điều kiện. 2. Giải phẫu bệnh lý Trong vỡ tử cung có thể gặp các hình thái sau: 2. 1. Vỡ tử cung hoàn toàn Hình thái này chiếm đến 80% trường hợp vở tử cung. Toàn bộ đều bị xé từ niêm mạc, cơ, đến phúc mạc. Vị trí rách thường ở bên trái và mặt trước của đoạn ưới tử cung, có thể từ thân tử cung k o ài đến cổ tử cung, có khi tổn thương từ cổ tử cung dọc lên đoạn ưới. Trong trường hợp vỡ tử cung hoàn toàn thường thai và rau bị đẩy vào trong ổ bụng o đó thai thường chết và rất dễ nhiểm khuẩn. 2. 2. Vỡ tử cung không hoàn toàn Loại này còn gọi là vỡ tử cung ưới phúc mạc. Chỉ có lớp niêm mạc và lớp cơ bị xé rách, phúc mạc đoạn ưới bị bong ra nhưng vẫn còn nguyên vẹn. Máu tràn vào dây chằng rộng gây nên các huyết tụ dây chằng, huyết tụ ở tiểu khung. Trong trường hợp vỡ tử cung không hoàn toàn thai và rau vẫn nằm trong tử cung và thai thường còn sống. 2. 3. Vỡ tử cung ở người có sẹo mổ cũ Thường do sẹo ở tử cung bị rách toác ra hoặc bị nứt một phần, trường hợp này bờ không nham nhở và co khi ít chảy máu. 2. 4. Vỡ phức tạp Ngoài vỡ tử cung hoàn toàn, tổn thương rộng có thể dài xuống âm đạo xé rách cùng đồ, xé rách bàng quang tạo nên một vết vỡ phức tạp. Bệnh nhân thường choáng nặng kèm theo tổn thương phức tạp nên việc xử trí rất khó khăn và hậu phẩu nặng nề. 3. Triệu chứng Từ trường hợp vỡ tử cung ở người có sẹo mổ cü thường xảy ra đột ngột, vỡ tử cung ở đoạn ưới thường có dấu hiệu báo trước mà ta thường gọi dấu hiệu doạ vỡ tử cung. Đó là ấu hiệu rất quí cho người thầy thuốc, nếu phát hiện và xử trí kịp thời thì hạn chế được vỡ tử cung. 3. 1. Doạ vỡ tử cung - Triệu chứng cơ năng: + Thai phô đau ồn dập, quằn quại. + Thai phô mệt mỏi, kêu la. - Triệu chứng thực thể: + Nhìn: Thấy rõ hai khối bị thắt ở giữa như hình quả bầu nậm. Khối ưới là đoạn ưới bị kéo dài (có khi lên tới rốn), giãn mỏng, đẩy khối thân tử cung lên cao. Chỗ thắt ở giữa vòng bandl, càng gần vỡ vòng Bandl càng lên cao và càng rõ. + Đo cơn co tử cung thấy mau và mạnh dồn dập. + Sờ nắn: thấy hai dây chằng tròn bị căn như hai sợi ây đàn, đoạn ưới cảm thấy mỏng. Vòng Bandl và dây chằng tròn tạo thành dấu hiệu Bandl - Frommel. + Nghe tim thi: Có thể thấy dấu hiệu tim thai nhanh hoặc chậm, hoặc không đều. + Thăm âm đạo: Có thể thấy các nguyên nhân đẻ khó như khung chậu hẹp, u tiền đạo, ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt cằm cùng, ngôi chỏm thai to hoặc bất tương xứng giữa thai và khung chậu. . . 3. 2. Vỡ tử cung - Triệu chứng cơ năng: + Trên thai phô có dấu hiệu doạ vỡ như mô tả trên đột nhiên đau chói lên, đau nhiều ở chỗ vỡ sau đó ịu bớt đi. + Ra máu ở âm đạo: Máu đỏ có thể nhiều hoặc ít - Triệu chứng thực thể: + Nếu mất máu nhiều có tình trạng choáng: da nhợt nhạt, thở nông, niêm mạc mắt trắng bệch, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh, huyết áp tụt. + Nhìn: Không thấy khối thắt hình quả bầu nữa, mất cả dấu hiệu vòng Bandl. + Sờ nắn: Nếu thai còn trong buồng tử cung, tử cung vẫn còn hình thế cü nhưng sờ vào chỗ vỡ thai phô đau chói lên, bụng có phản ứng. Nếu thai bị đẩy vào ổ bụng ta sờ thấy các phần của thai nhi lổn nhổn ưới da bụng. + Nghe: Không có tim thai hoặc có dấu hiệu suy thai trong trường hợp nứt một đoạn sẹo mổ ngay đoạn ưới. + Thăm âm đạo: Máu đỏ ra theo tay, ngôi thai sẽ ở cao, đẩy lên dễ dàng nếu thai nằm trong ổ bụng. + Sonde tiểu có thể thấy nước tiểu màu hồng hoặc đỏ máu báo hiệu có tổn thương hoặc vở bàng quang. 3. 3. Hình thái lâm sàng - Hình thái bất ngờ: Gặp ở những thai phô có sẹo mổ cü ở tử cung, không có dấu hiệu doạ vỡ, sau một số cơn co ồn dập, thai phô thấy đau chói lên và vỡ tử cung. - Hình thái vỡ tử cung hoàn toàn: Có dấu hiệu doạ vỡ tử cung, triệu chứng điển hình như đã mô tả trên. - Hình thái vỡ tử cung ưới phúc mạc: Có dấu hiệu doạ vỡ tử cung, choáng nhẹ hay nặng tuz theo tình trạng mất máu. Ấn vào vùng tử cung bị vở bệnh nhân đau chói. Có huyết tụ ở tiểu khung và huyết tụ dây chằng hố chậu. - Hình thái vỡ phức tạp: Ngoài các dấu hiệu trên còn thấy dấu hiệu vỡ của các tạng khác như vỡ tử cung kèm theo vỡ bàng quang (khi thông đái không thấy nước tiểu, có máu trào ra), vở tử cung kèm theo rách âm đạo và cổ tử cung. - Vỡ tử cung do can thiệp thủ thuật: như nội xoay thai, đại kéo thai, forceps, cắt thai. Thai phô chảy máu nhiều, biểu hiện choáng rõ rệt, thầy thuốc cần hồi sức, bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung và kiểm tra cổ tử cung bằng van để xác định tổn thương. 4. Chẩn đoán 4. 1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán ưa vào 3 triệu chứng chính: Chảy máu tươi âm đạo, đau bụng và suy thai với các triệu chứng: - Khám phát hiện các nguyên nhân đẻ khó. - Doạ vỡ tử cung: Thai phô đau, cơn co ồn dập, có dấu hiệu Bandl- Frommel. - Vỡ tử cung: Có dấu hiệu doạ vỡ tử cung (trừ các trường hợp có sẹo mổ ở tử cung), thai phô thai phô thấy đau chói lên, ra máu âm đạo, có tình trạng choáng nhẹ hoặc nặng tuz tình trạng mất máu, không còn tim thai, sờ thấy thai nhi ưới da bụng hoặc thăm âm đạo thấy ngôi đẩy lên cao dễ àng. Trong trường hợp sau khi tiến hành các thủ thuật thấy máu chảy ra âm đạo nhiều, bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung, kiểm tra cổ tử cung mới phát hiện ra vỡ tử cung. 4. 2. Chẩn đoán phân biệt - Rau tiền đạo: Không có dấu hiệu doạ vỡ, chảy máu ngoài là chủ yếu, tim thai có thể mất khi máu chảy nhiều, cơn co tử cung không mạnh, thăm âm đạo thấy một phần bánh rau (rau bám mép, rau bán trung tâm) hoặc sờ thấy toàn rau khi cổ tử cung mở (trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn). - Rau bong non: Có thể có các dấu hiệu của nhiễm độc thai nghén (protein niệu, phù, huyết áp cao), máu chảy ra âm đạo là máu loãng không đông, có thể có choáng nhưng huyết áp có thể không tụt, mạch vẫn rõ, tử cung cứng như gỗ, không nghe thấy tim thai, sinh sợi huyết giảm. 5. Tiên lượng Rất nguy hiểm đến tính mạng của cả con và mẹ. - Con thường chết vì cơn co ồn dập, rau bong. - Tỷ lệ tử vong của mẹ còn phô thuộc vào: + Tổn thương đơn giản hoặc phức tạp, có nhiễm khuẩn hay không? + Phương tiện chuyên chở. + điều kiện gây mê, hồi sức và thái độ xử trí. 6. Xử trí 6. 1. Phòng bệnh Là khâu quan trọng để hạ thấp tỷ lệ vỡ tử cung và tỷ lệ tử vong do vỡ tử cung. - Khi có thai: Phải khám thai thường xuyên, phát hiện sớm các nguy cơ đẻ khó như khung chậu hẹp, khung chậu méo, có sẹo mổ cü ở tử cung (dù là sẹo mổ vì nguyên nhân nào), thai to, ngôi bất thường. . . + Ở tuyến xã, tuyến huyện không có khả năng phẫu thuật không được quản lý các loại đẻ khó mà phải gửi lên tuyến trên để quản lý. + Các thai phô có sẹo ở tử cung phải được vào viện trước khi chuyển dạ để theo dõi cẩn thận và chỉ định can thiệp đúng lúc. - Khi chuyển dạ : + Khám phát hiện sớm các nguyên nhân đẻ khó. + Theo dõi sát cuộc cuộc chuyển dạ, phát hiện được dấu hiệu doạ vỡ tử cung để xử trí kịp thời. + Khi sử dụng các thuốc tăng co, tiêm truyền giả giọt oxytocin cần phải đúng chỉ định, đúng liều lượng và theo dõi cẩn thận. + Khi phải làm thủ thuật đường ưới như nội xoay thai, cắt thai, forceps, giác hút phải đúng chỉ định và phải đủ điều kiện. Sau một số thủ thuật thấy không đảm bảo sự toàn vẹn của tử cung phải bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung ngay, đồng thời kiểm tra cổ tử cung bằng van để phát hiện sớm vỡ tử cung. 6. 2. Điều trị Tất cả các loại vỡ tử cung đều phải mổ cấp cứu, vừa hồi sức vừa mổ. - Hồi sức chống choáng bằng cách bồi phôc khối lượng máu đã mất, truyền dịch, nước, điện giải, trợ tim trước, trong và sau mổ. - Khi phẫu thuật: Tuz theo tình trạng toàn thân của thai phô, tuz theo thời gian vỡ mới hay vỡ lâu, tuz theo tình trạng nhiễm khuẩn nhiều hay ít, tuz theo vỡ đơn thuần hay phức tạp, tuz theo tuổi và số con sống của thai phô mà quyết định cắt tử cung hay bảo tồn tử cung. + Khâu lại tử cung: Chỉ khâu lại tử cung khi thai phô còn trẻ, còn nguyện vọng sinh đẻ, vết rách không nham nhở, không bị nhiễm khuẩn. [...]...+ Cắt tử cung: Khi thai phô nhiều tuổi, đã đẻ nhiều lần, vết rách nham nhở, nhiễm khuẩn hoặc vỡ phức tạp (vỡ cả bàng quang) cần cắt tử cung bán phần, khâu phôc hồi bàng quang sau đó đặt sonde dẫn lưu nước tiểu theo dõi Cần lưu {: Nếu có viêm phúc mạc cần rửa sạch ổ bụng và dẫn lưu ổ bụng Trong trường hợp rách nham nhở, rách sâu cần kiểm tra hai niệu quản đề phòng khâu hoặc cắt phải niệu quản - Sau . có thể là: - Sẹo mổ lấy thai ở thân tử cung. - Sẹo khâu lại tử cung bị vỡ. - Sẹo mổ lấy thai từ hai lần trở lên. - Sẹo mổ cắt góc tử cung trong chửa ngoài tử cung. - Sẹo mổ lấy. SẢN PHỤ KHOA - VỠ TỬ CUNG Vỡ tử cung là một tai biến sản khoa, rất nguy hiểm cho thai và cho mẹ, nếu không phát hiện và xử trí kịp thời sẽ gây tử vong cho mẹ và cho thai. nội. III. VỠ TỬ CUNG TRONG CHUYỂN DẠ Người ta chia vở tử cung trong chuyển dạ làm 2 nhóm: - Vở tử cung tự nhiên: là vở tử cung không do sự can thiệp của người đở đẻ. - Vở tử cung do sự