CAO HUYẾT ÁP VÀ CƠN CAO HUYẾT ÁP Phần 2 18/ LOẠI THUỐC HẠ HUYẾT ÁP NÀO BỊ CHỐNG CHỈ ĐỊNH DÙNG TRONG CATECHOLAMINE-INDUCED HYPERTENSIVE EMERGENCY? - beta-blockers : sự giãn mạch gây nên bởi beta-receptors dẫn đến sự co mạch alpha-adrenergic không bị đối kháng và làm tăng cao huyết áp thêm nữa. Ở bệnh nhân ngộ độc cocaine, beta-blockers làm gia tăng sự co thắt động mạch vành gây nên bởi cocaine, gia tăng huyết áp, không làm giảm tần số tim, làm giảm ngưỡng (threshold) gây co giật và tăng tỷ lệ tử vong. - Labétalol, là một alpha-và beta-blocker, có tác dụng có hại lên những bệnh nhân ngộ độc cocaine hay pheochromocytoma. - Những thuốc được chấp nhận để điều trị catecholamine-induced hypertensive emergency gồm có nicardipine (Rydène), fenoldopam, phenolamine và nitroprusside 19/ LÀM SAO ĐIỀU TRỊ HYPERTENSIVE CRISIS GÂY NÊN BỞI COCAINE? - cocaine gây cao huyết áp bằng cách cản catecholamine uptake ở các tận cùng thần kinh (nerve terminals). - do đó alpha 1-blockade với phenolamine hoặc labétalol có hiệu quả chống cao huyết áp. - nếu cao huyết áp thể nặng, sodium nitroprusside là thuốc được lựa chọn. 20/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ CẤP TÍNH CHỐNG CAO ÁP TRÊN BỆNH NHÂN BỊ PHEOCHROMOCYTOMA? - cao huyết áp do pheochromocytoma gây nên do kích thích các alpha 1-receptor nơi cơ trơn mạch máu, gây nên co mạch. - do đó điều trị cấp tính tốt nhất là tiêm tĩnh mạch alpha 1-blocker ( phenolamine). - Sodium nitroprusside cũng là một lựa chọn hợp lý. - Beta-blockers cần nên tránh sử dụng lúc khởi đầu bởi vì gây nên kích thích alpha1 receptors ngoại biên mà không bị đối kháng và làm giảm lưu lượng tim. 21/ BỆNH NÃO DO CAO HUYẾT ÁP LÀ GÌ? - Bệnh não do cao huyết áp (hypertensive encephalopathy) là một dạng hypertensive emergency xảy ra khi huyết áp quá cao khiến sự điều hoà tự trị của tuần hoàn não không hoạt động được. Khi đó lưu thông máu đến não không còn được kiểm soát được nữa và áp lực nội sọ ( ICP: intracranial pressure) tăng cao. Bệnh não do cao huyết áp có khởi đầu cấp tính với các triệu chứng liên kết với sự gia tăng đột ngột của huyết áp. Các triệu chứng gồm có đau đầu, nôn mửa, trạng thái buồn ngủ (drowsiness), lú lẫn (confusion), co giật, biến đổi thị lực, dấu hiệu thần kinh khu trú và giảm tri thức. Các triệu chứng này có thể hồi phục bằng cách giảm huyết áp. Nếu không được điều trị, bệnh nhân sẽ hôn mê và tử vong trong vòng vài giờ. 22/ TẠI SAO SỰ ĐIỀU HÒA TỰ TRỊ CỦA TUẦN HOÀN NÃO CÓ TẦM QUAN TRỌNG CẦN PHẢI HIỂU BIẾT? - Sự điều hoà tự trị của tuần hoàn não chỉ có thể hoạt động trong một giới hạn nào đó của huyết áp động mạch trung bình ( MAP=Mean Arterial Pressure). Vì vậy sự điều trị quá mức một hypertensive emergency có thể gây tai hại cung như không điều trị. - Lưu lượng máu chảy qua não (CBF=Cerebral Blood Flow) tùy thuộc vào áp lực tưới máu não (CPP=Cerebral Perfusion Pressure), tức là gradient áp lực qua não. - Áp lực tưới máu não là hiệu số giữa áp lực động mạch trung bình và áp lực nội sọ ( ICP = intracranial pressure) CPP = MAP - ICP - Vậy để duy trì CBF và CPP không đổi, các động mạch não phải co thắt khi MAP tăng cao và giãn khi MAP giảm. - Ở người huyết áp bình thường, sự điều hoà tự trị của tuần hoàn não duy trì CBF không đổi với MAP từ 60 đến 120mmHg - Khi MAP vượt quá 160mmHg hay giảm xuống dưới 60mmHg thì sự điều hoà tự trị của tuần hoàn não không còn hoạt động được nữa. Ở người bị huyết áp cao mãn tính thì giới hạn dưới có thể cao hơn 60. - Nếu mục đích điều trị là phải đạt được một huyết áp bình thường thì điều này có thể dẫn tới một CBF không đầy đủ và sau đó là thiếu máu và nhồi máu não. - Khi điều trị hypertensive emergencies, MAP không nên hạ giảm trên 20-25% hoặc huyết áp trương tâm không được hạ giảm dưới 110mmHg trong vòng 30 phút đến 1 giờ - Theo dõi điều trị cẩn thận để tránh hạ huyết áp đột ngột là điều chủ yếu . 23/ ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO DO CAO HUYẾT ÁP NHƯ THỂ NÀO? - Tất cả các bệnh nhân bị hypertensive emergency bất cứ dưới dạng nào đều cần phải monitoring,cho oxygen bổ sung và tối thiểu phải đặt 2 đường dẫn truyền tĩnh mạch ngoại biên. - Một đường động mạch (arterial line) để theo dõi huyết áp liên tục cũng cần thiết. - Có vài thuốc có tác dụng tốt trong điều trị bệnh não do cao huyết áp. Chúng tác dụng bằng những cơ chế khác nhau nhưng có chung 3 tính chất quan trọng: a/ có thể cho bằng tiêm truyền nhỏ giọt bằng tĩnh mạch (intravenous drip), do đó có thể điều chỉnh liều lượng. b/ có tác dụng khởi đầu nhanh. c/ có thời gian tác dụng ngắn. - Theo truyền thống, thuốc được ưa thích sử dụng là nitroprusside, có tác dụng tức thời và gây giãn mạnh các động mạch và tĩnh mạch. Nitroprusside chống chỉ định dùng ở đàn bà có thai, có thể làm gia tăng áp lực nội sọ, có chất chuyển hóa trung gian là cyanide và là hợp chất nhạy cảm với ánh sáng, cần phải luôn luôn được bao bọc bởi vật liệu mờ (opaque material). - Fenoldopam, mesylate, labetalol (Trandate) hay esmolol (Brevibloc) có cùng hiệu quả điều trị như nitroprusside nhưng ít bị hạn chế hơn. 24/ NHỮNG HỢP CHỨNG THẦN KINH KHÁC LIÊN KẾT VỚI CAO HUYẾT ÁP? - thromboembolic và hemorrhagic strokes liên kết với cao huyết áp nhưng cao huyết áp không phải là nguyên nhân trực tiếp.Khi các bệnh nhân này đến phòng cấp cứu, huyết áp thường tăng cao. Cao huyết áp ở đây là đáp ứng thích nghi của não bộ để cố gắng duy trì áp lực tưới máu não (CPP) và lưu lượng máu đến vùng bị thiếu máu. Hạ huyết áp hay bình thường hoá huyết áp có khả năng gây nguy hiểm cho bệnh nhân bị đột quy thiếu máu (ischemic stroke) và điều này không được chỉ định . Huyết áp sẽ hạ từ từ trong vòng 10 ngày sau nơi hầu hết các bệnh nhân. - Nếu đó là đột quy xuất huyết (hemorrhagic strokes) và CT Scan não cho thấy có xuất huyết não quan trọng, cần hạ huyết áp một cách thận trọng khi huyết áp tâm thu trên 200mmHg và huyết áp tâm trương trên 120mmHg. Hạ nhanh huyết áp trong 24 giờ đầu liên kết với tỷ lệ tử vong cao. Các thuốc hạ huyết áp bằng đường tĩnh mạch được dùng là nitroprusside, labetalol, nicardipine, fenoldopam hay esmolol. 25/ ĐIỀU TRỊ ĐÚNG ĐẮN CAO HUYẾT ÁP TRONG BỆNH CẢNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO ? - Bệnh nhân bị tai biến mạch máu não thường có cao huyết áp bởi những lý do không được hoàn toàn hiểu rõ. - Không nên điều trị chống cao áp nếu huyết áp <160/110 bởi vì hạ huyết áp. có thể dẫn đến hypoperfusion ở các cơ quan sinh tử đã thích nghi với cao huyết áp mãn tính. - Huyết áp >180/110 nên được điều trị một cách thận trọng với các thuốc chồng cao áp bằng đường tĩnh mạch như sodium nitroprusside. Cần nên tránh hạ nhanh huyết áp. Mục đích của điều trị là giảm 25% huyết áp động mạch trung bình (MAP) hoặc hạ huyết áp tâm thu xuống 100mmHg trong vòng giờ đầu tiên. Nếu tình trạng thần kinh suy thoái, tốc độ hạ huyết áp cần chậm lại. Nên bắt đầu điều trị bằng đường miệng trước khi ngừng điều trị bằng đường tĩnh mạch. - Tránh dùng Clonidine và Methyldopa vì có thể làm suy yếu chức năng não. 26/ LÀM SAO ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP THỂ NẶNG KÈM THEO PHÙ PHỔI? - bắt đầu bằng điều trị phù phổi: giảm afterload, nitrites, 02 và lợi tiểu. - nếu không được cải thiện, cho thêm nitroprusside để làm giảm thêm nữa sức cản ngoại biên của mạch máu. 27/ LÀM SAO ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP THỂ NẶNG KÈM THEO ĐAU NGỰC? -Thiếu máu cục bộ cấp tính (acute ischemia) của tâm thất trái liên kết với đau ngực thường đi kèm với cao huyết áp thể nặng. - chủ yếu là làm giảm sức cản ngoại biên của mạch máu và giảm sự làm việc của cơ tim để ngăn ngừa thiếu máu cục bộ đang tiến triển. - điều trị đầu tiên (first-line treatment) là nitroglycerin cho bằng đường tĩnh mạch kết hợp với labetalol hay esmolol bằng tĩnh mạch. - nếu vẫn không giảm được huyết áp thì có thể cho thêm nicardipine hay fenoldopam. - Nitroprusside được sử dụng như thuốc điều trị thứ hai (second-line treatment) nhưng gần đây người ta t nhận thấy nitroprusside gây nên hiện tượng coronary-steal phenomenon nơi những bệnh nhân bị bệnh động mạch vành, gây tử vong nơi bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim. 28/ THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP THỂ NẶNG NƠI BỆNH NHÂN BỊ BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ ĐAU NGỰC? - cao huyết áp có thể dẫn đến đau ngực do thiếu máu cục bộ (ischemic chest pain) nơi bệnh nhân bị bệnh động mạch vành thể nặng. - mặt khác, cao huyết áp xảy ra do cơn đau thắt ngực làm tăng catécholamines trong máu và dẫn đến huyết áp cao thứ phát do phản ứng (secondary reactive hypertension). - trong cả hai trường hợp, cao huyết áp liên kết với sự gia tăng sức đề kháng mạch máu toàn thể và sự gia tăng nhu cầu oxygen của cơ tim. - Nitroglycerin và beta-blockers là những thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị này. - bởi vì nitroprusside làm gia tăng tần số tim và nhu cầu oxygen trong tình huống này, nên được sử dụng như thuốc điều trị hạng hai. 29/ CÓ PHẢI THIẾU MÁU CỤC BỘ LÀ NGUYÊN NHÂN DUY NHẤT GÂY ĐAU NGỰC NƠI BỆNH NHÂN CAO HUYẾT ÁP? - Không! Phải luôn luôn nghĩ đến khả năng aortic dissection cấp tính bởi vì bệnh lý này là một nguyên nhân tử vong nhanh chóng của đau ngực. [...]... bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp và được theo dõi đúng đắn - Nếu quyết định điều trị bằng một thuốc chống cao áp bằng đường miệng trong những trường hợp nói trên, thì không cần theo dõi bệnh nhân cho đến khi huyết áp ha Bệnh nhân có thể xuất viện an toàn mà không cần một thời kỳ quan sát và theo dõi thuốc chống cao áp đang được sử dụng 35/ TRONG CAO HUYẾT ÁP THỂ NẶNG, HẠ HUYẾT ÁP CÓ THỂ DẪN ĐẾN TĂNG... thể ngưng tức thời nếu huyết áp bệnh nhân hạ xuống mức không an toàn, 34/ CÓ CẦN THIẾT ĐIỀU TRỊ MỘT BỆNH NHÂN CAO HUYẾT ÁP NHƯNG KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG THƯƠNG TỒN CƠ QUAN? - Không! Không có dữ kiện nào tán đồng việc hạ huyết áp cấp thời trên một bệnh nhân nào đó ở phòng cấp cứu nếu không có triệu chứng hay dấu chứng của thương tổn cơ quan sinh tử - Tiến hành điều trị cao huyết áp nên dành cho BS gia... bệnh nhân bị sản giật thường cần đưa vào phòng hồi sức ICU và dùng labetalol hoặc nicardipine tiêm tĩnh mạch thường được ưa thích hơn 32/ CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ TỐT NHẤT CHO BỆNH NHÂN BỊ TIỀN SÃN KINH LÀ GÌ? - Tiền sản kinh là kết hợp của cao huyết áp, protéine niệu và phù - xảy ra sau tuần thứ 20 của thời kỳ thai nghén - thuốc điều trị cổ điển được sử dụng là hydralazine và alpha-methyldopa (Aldomet) - nếu... mạch đến bị xơ cứng nên động mạch đến khong thể giãn để áp ứng với sự giảm huyết áp toàn thân Do đó GFR giảm khi huyết áp bị hạ Hiệu quả trên GFR bị làm xấu hơn bởi các thuốc giảm áp như ACE inhibitors và angiotensin receptor blockers (các thuốc này ngăn cản sự gia tăng trương lực của tiểu động mạch đi, bình thường có tác đúng chống lại giảm huyết áp) B.S NGUYỄN VĂN THỊNH ... tĩnh mạch 31/ NẾU ĐÓ LÀ NGƯỜI ĐÀN BÀ CÓ THAI VỚI CAO HUYẾT ÁP THỂ NẶNG THÌ PHẢI NGHĨ ĐẾN BỆNH GÌ? TIỀN SẢN KINH (PREECLAMSIA): - điều trị quyết dinh là sổ thai và nhau nhưng trước tiên phải cho magnesium ngay để phòng ngừa co giật và để ngăn ngừa tiền sản kinh tiến triển thành sản kinh - theo truyền thống, hydralazine được sử dụng để điều trị cao huyết áp trong thời kỳ thai nghén nhưng có thể gây tim... CAO HUYẾT ÁP THỂ NẶNG VÀ SUY THẬN CẤP TÍNH? - Fenoldopam tiêm tĩnh mạch đã được chấp thuận sử dụng ở Hoa Ky để điều trị hypertensive emergencies và là một dopamine-1-receptor agonist Thuốc có tác dụng ngắn và có nhiều lợi thế hơn so với nitroprusside: gia tăng lưu lượng máu qua thận, thanh lọc créatinine, bài tiết Na và lợi tiểu.Thuốc hạ huyết áp với hiệu quả tương tự nitroprusside và không có tác dụng... preload và afterload và một beta-blocker (như esmolol) bằng đường tĩnh mạch Esmolol được cho trước tiên để ngăn ngừa reflex tachycardia gây nên bởi nitroprusside khiến dissection bị lan truyền - những phương pháp điều trị khác là tiêm tĩnh mạch labetalol như tác nhân đơn độc và nicardipine tĩnh mạch hoặc fenoldopam thay vì nitroprusside 30/ NHỮNG THUỐC ĐƯỢC CHỌN SỬ DỤNG Ở MỘT BỆNH NHÂN CAO HUYẾT ÁP THỂ... được dùng để giảm huyết áp như ACE inhibitors và angiotensin receptor, làm ngăn cản sự gia tăng của tính trương lực ở các tiểu động mạch đi (bình thường có tác dụng bù đối với sự giảm lưu lượng) 2/ Cao huyết áp nguyên phát mãn tính: - trong trường hợp này không có bất bình thường ở các động mạch lớn - vấn đề ở đây là sự xơ cứng (sclérose) rõ rệt các vi huyết quản của thận, bao gồm động mạch đến (afferent... giảm huyết áp đưa đến giảm lưu lượng qua mao mạch vi cầu Bình thường sự giảm áp suất này được bù trừ bởi gia tăng tính trương lực của tiểu động mạch đi của vi cầu (efferent arteriolar tone).Trong vài trường hợp, lưu lượng suy giảm nghiêm trọng đến độ ngay cả sự gia tăng cực đại tính trương lực tiểu động mạch đi vẫn không thể bù trừ Trong những trường hợp khác, các thuốc được dùng để giảm huyết áp như... CHỐNG CAO ÁP BẰNG ĐƯỜNG MIỆNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ HYPERTENSIVE EMERGENCIES? - Thuốc dùng bằng đường miệng có thể được chấp nhận sử dung đối với các bệnh nhân với hypertensive urgencies và không có triệu chứng hay dấu chứng thương tổn các cơ quan sinh tử - Không nên điều trị hypertensive emergencies với thuốc dùng bằng đường miệng bởi vì áp ứng không tiên liệu được, không thể điều chỉnh liều lượng thuốc và không . CAO HUYẾT ÁP VÀ CƠN CAO HUYẾT ÁP Phần 2 18/ LOẠI THUỐC HẠ HUYẾT ÁP NÀO BỊ CHỐNG CHỈ ĐỊNH DÙNG TRONG CATECHOLAMINE-INDUCED HYPERTENSIVE. chống cao huyết áp. - nếu cao huyết áp thể nặng, sodium nitroprusside là thuốc được lựa chọn. 20 / MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ CẤP TÍNH CHỐNG CAO ÁP TRÊN BỆNH NHÂN BỊ PHEOCHROMOCYTOMA? - cao huyết áp do. xuất huyết (hemorrhagic strokes) và CT Scan não cho thấy có xuất huyết não quan trọng, cần hạ huyết áp một cách thận trọng khi huyết áp tâm thu trên 20 0mmHg và huyết áp tâm trương trên 120 mmHg.