NGỘ ĐỘC THUỐC AN THẦN VÀ THUỐC NGỦ Phần 2 12/ FLUMAZENIL TÁC DỤNG NHƯ THỂ NÀO ? - dùng flumazénil cho phép đánh thức bệnh nhân dậy (giá trị chẩn đoán) hoặc điều chỉnh tình trạng suy giảm hô hấp (dépression respiratoire) hoặc cải thiện tri thức bệnh nhân và như thế làm nhẹ bớt công tác điều trị. - flumazénil là chất đối kháng đặc hiệu của benzodiazépines nhưng cũng hiệu quả đối với các chất tương tự như zopiclone và zolpidem - chất đối kháng đặc hiệu tại aminobutyric acid A receptor. Đây là thụ thể nơi mà benzodiazepines và zolpidem tác dụng vàọ - flumazénil đối kháng với benzodiazepines và zolpidem bằng cách cản hoàn toàn sự chiếm giữ các thụ thể (receptor) bởi các thuốc này - đối với ngộ độc benzodiazepine có triệu chứng, có thể cho từ 0,5 đến 10mg flumazenil bằng đường tĩnh mạch với liều lượng tăng dần. - tiêm tĩnh mạch flumazénil với những liều lượng nhỏ 0,2-0,3 mg bằng nhiều lần kế tiếp nhau (titration de l’effet) cho đến khi làm giảm tình trạng suy giảm hô hấp mà không cần phải đánh thức bệnh nhân tỉnh dậy, vì sau đó bệnh nhân có thể giãy dụa - flumazénil được trình bày dưới dạng ống thuốc chích (ampoules injectables) 5ml/0,5mg hoặc 10ml/1mg 13/ CÓ NÊN CHO FLUMAZENIL NƠI TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN TRONG TÌNH TRẠNG HÔN MÊ ? - Nói chung là không. - Flumazénil là một thuốc tương đối an toàn, cho phép chẩn đoán ngộ độc benzodiazepine nếu bệnh nhân đang hôn mê đáp ứng với thuốc giải độc (antidote) bằng sự tỉnh dậy. - Sử dụng flumazénil với mục đích chẩn đoán có thể tránh được những xét nghiệm sâu rộng và tốn kém và có thể tránh cần phải thông nội khí quản trước khi chẩn đoán. - Lợi ích chính của flumazénil là chẩn đoán nhanh sự hôn mê do benzodiazépines và cải thiện tình trạng hô hấp, như vậy đôi khi cho phép tránh khỏi phải thông nội khí quản hoặc hô hấp hỗ trợ (ventilation assistée) - tuy nhiên flumazénil có half life 1 giờ, do đó bệnh nhân có thể hôn mê trở lại khi thuốc hết tác dụng.Thuốc giải độc này có thời gian tác dụng ngắn hơn nhiều so với hầu hết các benzodiazépines và do đó không biến đổi thời gian tiến triển của ngộ độc mà chỉ biến đổi biểu hiện lâm sàng mà thôi. Do half-life ngắn ngủi, flumazénil chủ yếu có hiệu quả đối với các benzodiazepine có thời gian tác dụng ngắn như midazolam. - một đáp ứng dương tính đối với flumazénil không đảm bảo chẩn đoán ngộ độc benzodiazepine. - sự thức tỉnh có thể xảy ra ở bệnh nhân bị hôn mê do ngộ độc ethanol hay hôn mê gan.Tuy nhiên đáp ứng đối với flumazénil trong những trường hợp này ít có thể tiên đoán được so với trường hợp ngộ độc benzodiazepine. - flumazénil không hủy bỏ độc tính gây nên bởi các thuốc an thần/thuốc ngủ khác 14/ CÁC CHỒNG CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG FLUMAZENIL? - có nguy cơ bị co giật khi dùng flumazenil trong trường hợp bệnh nhân có bệnh động kinh tiềm tàng, lạm dụng mãn tính benzodiazépine hoặc dùng đồng thời với những thuốc có khuynh hướng gây co giật (proconvulsant) hoặc gây loạn nhịp (arythmogène) ( thuốc chống trầm cảm, théophylline, hydrate de choral, solvants halogénés ) - các bệnh nhân có nồng độ độc tính của thuốc chống trầm cảm ba vòng (tricyclic antidepressants) trong máu dễ bị co giật lúc cho flumazenil, đặc biệt nếu đó là một ngộ độc hỗn hợp thuốc chống trầm cảm (antidepressant) và benzodiazepine. - cần làm ECG để loại bỏ ngộ độc bởi thuốc chống trầm cảm ba vòng ( tricyclic antidepresant) . Nếu ECG không có sóng R nổi bật ở AVR và bề rộng của QRS không lớn hơn 100 msec ở các chi, thì có thể an toàn cho rằng không có nồng độ nguy hiểm của tricyclics trong máu. - nếu flumazenil cho bằng đường tĩnh mạch một cách không thận trọng trên một bệnh nhân phụ thuộc benzodiazepine, hội chứng rút thuốc cấp tính (acute withdrawal) có thể xảy ra với cơn co giật. Flumazénil được cho rất chậm bằng đường tĩnh mạch theo một kỹ thuật được goi là chuẩn độ tác dụng (titration de l’effet).Thuốc giải độc được cho 0,2 mg bằng đường tĩnh mạch rồi sau đó cứ mỗi 30 đến 60 giây cho 0,1 mg để tránh sự thức dậy hẳn quá đột ngột.Tiêm truyền duy trì (thường là 0,5 đến 1 mg/giờ) có thể cần thiết để duy trì tác dụng bởi vì sự biến đổi tình trạng tri thức thường tái phát sau đó. - nếu bệnh nhân có bệnh động kinh, flumazenil có thể gây co giật. - flumazenil không nên cho nếu bệnh nhân uống đồng thời benzodiazepine và tricyclic antidepressants hoặc các chất có khuynh hướng gây động kinh (proconvulsants). - flumazenil nên tránh sử dụng ở những bệnh nhân bị bệnh động kinh và những bệnh nhân được điều trị kinh niên với benzodiazepines (nguy cơ hội chứng rút thuốc) . - cũng chống chị định dùng flumazenil trong trường hợp nghi tăng áp suất nội sọ hoặc chấn thương đầu. 15/ FLUMAZENIL CÓ NÊN CHO TẤT CẢ BỆNH NHÂN BỊ HÔN MÊ DO NGỘ ĐỘC BENZODIAZEPINES HOẶC ZOLPIDEM ? - flumazenil làm đảo ngược hợp chứng ngộ độc (toxidrome) và thức tỉnh bệnh nhân. - đối với bệnh nhân rất hôn mê, cho flumazenil có thể tránh khỏi phải thông nội khí quản. - tuy nhiên, flumazenil đắc tiền và trong vài trường hợp có thể gây nguy hiểm. - hầu hết các bệnh nhân ngộ độc benzodiazepine hoặc zolpidem đáp ứng tốt với điều trị hỗ trợ (supportive). - vài trường hợp cần thông nội khí quản. Ngay với những bệnh nhân bị thông nội khí quản, sự hồi phục nói chung không để lại di chứng. 16/ MÔ TẢ TRIỆU CHỨNG VÀ DẦU CHỨNG CỦA NGỘ ĐỘC BARBITURATE ? - các triệu chứng lâm sàng gồm có suy giảm hô hấp, tim đập chậm, hôn mê, các đồng tử thu nhỏ và đáp ứng với ánh sáng (ngay sau khi ngộ độc) và trở nên giãn và không đáp ứng với ánh sáng với tiến triển của bệnh, đặc biệt là nếu có giảm oxy-huyết (hypoxemia).Trụy tim mạch và hạ huyết áp kéo dài chứng tỏ ngộ độc thể nặng. Hạ huyết áp gây nên bởi giãn mạch và giảm áp cơ tim (dépression myocardique). Lâm sàng của ngộ độc barbiturate có thể có vẻ tương tự với ngộ độc nha phiến (narcotics) nhưng các triệu chứng không bị hủy bỏ bởi naloxone. Hạ đường huyết và các bọng nước (bullae, phlyctènes) trên các vùng bị đè ép, ở mặt lưng của bàn tay và ngón tay là những triệu chứng tuy hiếm nhưng quan trọng. - trạng thái sững sờ (stupor), hôn mê, không đáp ứng thần kinh hoàn toàn , giảm áp hô hấp, hạ huyết áp và hạ nhiệt xảy ra với ngộ độc thể nặng. - hạ huyết áp là do giảm trương lực thành mạch máu và ứ máu trong tĩnh mạch (venous pooling). - ngộ độc barbiturates dễ gây hôn mê và giảm áp cơ tim (myocardial depression) hơn là ngộ độc alcool . - tử vong sớm do ngộ độc barbiturate là do trụy tim mạch và ngừng hô hấp . - ngộ độc thể nặng có thể được giả định nếu 10 lần liều lượng gây ngủ (hypnotic dose) được uống vào cùng lúc . 17/ NGỘ ĐỘC BARBITURATE ĐƯỢC CHẤN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ? - nồng độ barbiturate giúp xác định chẩn đoán và giúp phân biệt barbiturates có thời gian tác dụng dài với barbiturates có thời gian tác dụng ngắn. - có thể định lượng nồng độ đặc hiệu đối với phénobarbital. - tuy nhiên vài barbiturate với thời gian tác dụng ngắn (như pentobarbital, thiopental) khó phát hiện trong máu bởi vì sự tái phân bố nhanh vào các mô sau khi thuốc được hấp thụ. 18/ ĐỐI VỚI NGỘ ĐỘC BARBITURATE, KHỬ SẠCH THUỐC BẰNG ĐƯỜNG RUỘT THỂ NÀO LÀ THÍCH HỢP ? - ngộ độc barbiturate làm nhu động dạ dày và ruột chậm lại, do đó trì hoãn sự tống xuất thuốc ở dạ dày - than hoạt hóa (activated charcoal) nối kết tốt với barbiturate. - than hoạt hóa cho 25-50g mỗi 4 giờ (multiple dose) có thể làm giảm nồng độ barbiturate. - tuy nhiên cần đảm bảo đường hô hấp trước khi cho than hoạt hóa. - rửa dạ dày có thể được chỉ định sau khi thông nội khí quản, trên bệnh nhân ngộ độc nặng ít lâu sau khi uống thuốc. - nên tránh sử dụng ipecac. 19/ CÓ NHỮNG BIỆN PHÁP ĐỂ LÀM GIA TĂNG THẢI BARBITURATE KHÔNG ? - trong trường hợp ngộ độc mức trung bình bởi các barbituriques có thời gian tác dụng dài và kèm theo nồng độ trong máu cao ( >150 mg/L) có thể cho lợi tiểu bằng chất kiếm hoặc cho than hoạt hoá nhiều lần. - lợi tiểu bằng chất kiềm (alkaline diuresis) làm gia tăng sự bài tiết phenobarbital qua thận nhưng đối với các barbiturate khác thì không. - cho than hoạt hóa nhiều lần (multiple doses of activated charcoal) cũng làm gia tăng thanh lọc phenobarbital nhưng không làm giảm thời gian hôn mê. 20/ CÓ GÌ ĐẶC BIỆT VỚI NGỘ ĐỘC CHLORAL HYDRATE ? - ngộ độc choral hydrate có những triệu chứng và dấu chứng điển hình của ngộ độc thuốc an thần/thuốc ngủ. - rối loạn nhịp nhĩ thất, đặc biệt là rối loạn nhịp nhanh có thể xảy ra với ngộ độc chloral hydrate - các bệnh nhân này cần phải được theo dõi tim mạch sát. 21/ MỘT BỆNH NHÂN VỚI BIẾN ĐỔI TRẠNG THÁI TÂM THẦN VÀ HƠI THỞ CÓ MÙI VINYL, ĐIỀU NÀY CÓ NGHĨA LÀ GÌ ? - mùi vinyl liên kết với ngộ độc thuốc an thần/thuốc ngủ phải nghĩ đến ngộ độc ethchlorvynol . - ethchlorvinyl là một thuốc an thần/thuốc ngủ bây giờ được sử dụng ít hơn so với trước đây. - bệnh cảnh lâm sàng gồm có suy giảm tri thức và hôn mê thường kéo dài. - hạ nhiệt, hạ huyết áp, tim đập chậm và phù phổi không do tim có thể xảy ra. - điều trị chủ yếu là hổ trợ (supportive). [...].. .22 / SAU NGỘ ĐỘC THUỐC, MỘT BỆNH NHÂN NẰM BẤT TỈNH VỚI HAI ĐỒNG TỬ GIÃN RỘNG PHẢI NGHĨ ĐẾN NGỘ ĐỘC THUỐC GÌ ? - Glutethimide - Đây là thuốc an thần /thuốc ngủ được sử dụng phổ biến vào cuối thập niên 50 nhưng bây giờ ít dùng - những đặc điểm của ngộ độc gồm có hôn mê kéo dài và từng hồi, các triệu chứng anticholinergic như đồng tử giãn rộng - những biểu hiện lâm sàng của ngộ độc glutethimide... anticholinergic như đồng tử giãn rộng - những biểu hiện lâm sàng của ngộ độc glutethimide tương tự với ngộ độc barbiturate ngoại trừ các triệu chứng anticholinergic nổi bật và tình trạng hôn mê kéo dài và thay đổi thất thường 23 / BỆNH NHÂN CHẾT VÌ NGỘ ĐỘC THUỐC AN THẦN/THUỐC NGỦ NHƯ THỂ NÀO ? - nói chung sự an thần dẫn tới suy giảm hô hấp là nguyên nhân gây tử vong thường xảy ra nhất - nếu sự suy giảm hô . (supportive). 22 / SAU NGỘ ĐỘC THUỐC, MỘT BỆNH NHÂN NẰM BẤT TỈNH VỚI HAI ĐỒNG TỬ GIÃN RỘNG. PHẢI NGHĨ ĐẾN NGỘ ĐỘC THUỐC GÌ ? - Glutethimide. - Đây là thuốc an thần /thuốc ngủ được sử dụng phổ biến vào. - ngộ độc choral hydrate có những triệu chứng và dấu chứng điển hình của ngộ độc thuốc an thần /thuốc ngủ. - rối loạn nhịp nhĩ thất, đặc biệt là rối loạn nhịp nhanh có thể xảy ra với ngộ độc. triệu chứng anticholinergic nổi bật và tình trạng hôn mê kéo dài và thay đổi thất thường. 23 / BỆNH NHÂN CHẾT VÌ NGỘ ĐỘC THUỐC AN THẦN/THUỐC NGỦ NHƯ THỂ NÀO ? - nói chung sự an thần dẫn tới