NGỘ ĐỘC THỨC ĂN (FOOD POISONING) Phần 1 1/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA NGỘ ĐỘC THỨC ĂN - Ngoại độc tố được sản xuất bởi vi sinh vật - Các vi sinh vật ( vi khuẩn, nấm, virus, ký sinh trùng) (được xếp loại thành xâm nhập ( invasive ), không xâm nhập ( noninvasive ) hoặc sinh độc tố ( toxin-producing) - Các chất hiện diện trong thức ăn một cách tự nhiên ( amatoxin (nấm), dinoflagellates hay thallophytes) 2/ MỨC ĐỘ LƯU HÀNH CỦA NGỘ ĐỘC THỨC ĂN? CÓ GÂY CHẾT NGƯỜI KHÔNG? Từ năm 1996 đến 1997, người ta ước tính ở Hoa Kỳ có 76 triệu trường hợp bệnh do ngộ độc thức ăn (food-borne illness) đưa đến 325.000 lần nhập viện và 5000 tử vong. Những nguyên nhân do vi khuẩn dẫn đầu của tử vong do thức ăn là salmonella không phải thương hàn và listeria monocytogenes. 3/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN DẪN ĐẦU CỦA BỆNH DO NGỘ ĐỘC THỨC ĂN? - Siêu vi trùng Norwalk và các siêu vi trùng tương tự là nguyên nhân của 2/3 các trường hợp bệnh do ngộ độc thức ăn. - Các vi khuẩn gây bệnh thông thường nhất là : - Campylobacter jejuni - Salmonella không phải thương hàn (nontyphoidal) - Clostridium perfringens 4/ LIỆT KÊ NHỮNG TRIỆU CHỨNG THÔNG THƯỜNG CỦA NGỘ ĐỘC THỨC ĂN - Nôn mửa - Tiêu chảy - Sốt nhẹ - Đau bụng quặn 5/ BỆNH SỬ NÀO LÀM NGHĨ ĐẾN NGỘ ĐỘC THỨC ĂN ? Sự hiện diện của những triệu chứng tương tự nơi những thành viên khác của gia đình hoặc những người khác đã ăn cùng thức ăn hay uống cùng thứ nước, hiện diện máu trong phân, và mới đây đi du lịch ở các nước kém phát triển hoặc ở vùng núi. Những điểm khác trong bệnh sử bao gồm tiến triển của bệnh (cấp tính, bán cấp tính, mãn tính), thức ăn vừa mới được ăn vào, những bệnh lý nội khoa khác ( tình trạng HIV, cao huyết áp), các phẫu thuật bụng trước đây, bệnh sử về hoạt động tình dục và các động vật nuôi trong nhà. 6/ CÁC DẤU CHỨNG VẬT LÝ THÔNG THƯỜNG ? Nói chung bụng mềm và rất ít nhạy cảm đau (tender) khi ấn chấn, không có dấu hiệu phúc mạc ( peritoneal signs ). Nhu động ruột nghe được ( bowel sounds) có thể tăng hoạt động hoặc bình thường, và máu có thể hiện diện trong phân. 7/ CÁC DẤU CHỨNG VẬT LÝ NÀO LÀ KHÔNG ĐIỂN HÌNH TRONG NGỘ ĐỘC THỨC ĂN ? Các vùng bụng nhạy cảm đau (abdominal tenderness) nằm riêng rẻ, các dấu hiệu phúc mạc , phân có máu rõ rệt hoặc đại tiện máu đen (melena) là những dấu hiệu cảnh cáo cần phải thăm dò hơn nữa, bao gồm hội chẩn ngoại khoa hoặc chuyên khoa tiêu hóa. Sốt cao không phải là một đặc tính thông thường của tiêu chảy do vi khuẩn (bacterial diarrhea) ngoại trừ bệnh Shigella ( shigellosis ) 8/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TIÊU CHẢY GÂY NÊN BỞI VI TRÙNG XÂM NHẬP VÀ KHÔNG XÂM NHẬP Các vi khuẩn xâm nhập niêm mạc ( Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter và Yersinia) gây nên tiêu chảy với phân chứa niêm dịch (mucoid) và có máu. Các nội độc tố (enterotoxin) được sản xuất bởi các vi sinh vật khác ( siêu vi, Vibrio cholerae, E.Coli, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, và Bacillus cereus ) ảnh hưởng lên bơm cyclic adenosine monophosphate nằm trong niêm mạc ruột và gây nên tiêu chảy toàn nước (watery diarrhea) 9/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU TRÚNG ĐỘC THỨC ĂN Ở PHÒNG CẤP CỨU Khi bệnh sử và khám vật lý đã được thực hiện và chẩn đoán là viêm dạ dày ruột (gastroenteritis) ( bất kể là nguyên nhân gì) thì mức độ mất nước (dehydration) phải được đánh giá và điều trị. Cần đặc biệt thận trọng nơi nhũ nhi và trẻ em; bệnh tiêu chảy vẫn tiếp tục là một nguyên nhân dẫn đầu về tử vong của trẻ nhỏ trên toàn thế giới, kể cả Hoa Kỳ. Có thể cần phải bồi hoàn nước với crystalloid bằng đường tĩnh mạch. Bồi hoàn nước bằng đường miệng (oral rehydration) được thực hiện bằng những dung dịch chứa glucose đẳng trương (giúp làm dễ hấp thụ nước và sodium). Có thể cho các thuốc chống nôn (emetics). 10/ XÉT NGHIỆM TỐT NHẤT ĐỂ CHẤN ĐOÁN BỆNH TIÊU CHẢY XÂM NHẬP (INVASIVE DIARRHEA)? Sự hiện diện bạch cầu và máu ẩn ( occult blood ) trong phân là dấu hiệu tiên đoán nhạy cảm và đặc hiệu về nguyên nhân vi khuẩn xâm nhập niêm mạc ( invasive bacteria ) của chứng tiêu chảy và khả năng cấy phân dương tính với vi khuẩn. 11/ BỆNH TIÊU CHẢY CỦA KHÁCH DU LỊCH LÀ GÌ ? - Bệnh tiêu chảy của khách du lịch (traveler’s diarrhea) là thuật ngữ thông thường để chỉ khởi đầu chứng tiêu chảy nơi những bệnh nhân đi du lịch ở các nước khác, thường là thuộc thế giới thứ ba, nơi có quần thế vi khuẩn ruột (enteric flora) khác. 80% các trường hợp được gây nên bởi các vi khuẩn có thể được truyền bằng đường phân-miệng. Các siêu vi trùng gây bệnh cho 10% các trường hợp, và các ký sinh trùng gây bệnh cho 2-3%. Trong những trường hợp còn lại thì nguyên nhân không được biết. - Trường hợp điển hình, bệnh tiêu chảy của khách du lịch bắt đầu từ 5 đến 15 ngày sau khi đến, với tiêu chảy toàn nước kèm theo khó chịu, chán ăn, đau bụng quặn, và đôi khi nôn và mửa .Sốt và tiêu chảy có máu ít khi xảy ra. Enterotoxigenic E.coli (ETEC) là nguyên nhân thông thường nhất của tiêu chảy của khách du lịch. 12/ NHỮNG VI KHUẨN THÔNG THƯỜNG NHẤT GÂY BỆNH TIÊU CHẢY CỦA KHÁCH DU LỊCH Enterotoxigenic E.coli Enteroaggregative E.coli Shigella sp. Salmonella sp Campylobacter jejuni Aeromonas sp Plesiomonas sp. Norwalk virus Rotavirus Giardia sp. Cryptosporidium sp. Cyclospora sp. 13/ MONTEZUMA’s REVENGE LÀ GÌ ? Hầu hết các trường hợp tiêu chảy của khách du lịch ( traveler’s diarrhea, turista hay Montezuma ‘s revenge ) xuất phát từ Mexico, Nam Mỹ hoặc châu Phi. Trong trường hợp điển hình, tiêu chảy toàn nước bắt đầu vài ngày sau du lịch và thông thường nhất gây nên bởi enterotoxigenic E.coli. E.coli có thể gây ỉa chảy bằng ba cơ chế : (1) Giống sinh nội độc tố (enterotoxigenic strains) sản xuất một độc tố gây nên tiêu chảy toàn nước tương tự với tiểu chảy trong bệnh dịch tả. (2) Giống sinh bệnh ruột (enteropathogenic strains) sinh sống ở ruột, gây nên những đợt tiêu chảy trong các nhà trẻ bệnh viện (3) Giống xâm nhập niêm mạc ruột (enteroinvasive strains) ( E.coli 0157 : H7) có thể gây nên bệnh giống shigella với phân có máu và niêm dịch. 14/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIÊU CHẢY CỦA KHÁCH DU LỊCH Dịch và các chất điện giải, cùng với các tác nhân làm giảm thể tích phân là trụ cột của điều trị chứng tiêu chảy của khách du lịch. Bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol) làm giảm 50% số lần phân chưa thành hình ; loperamide (Imodium) làm giảm tiêu chảy 80%. Đối với các bệnh nhân không đáp ứng đối với các biện pháp này, hãy xét đến việc điều trị bằng kháng sinh. Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim) với liều lượng mạnh gấp đôi (160mg trimethoprim và 800mg sulfamethoxazole), một viên hai lần mỗi ngày, được khuyên sử dụng đối với các khách du lịch đến các vùng không phải bờ biển của Mexico trong mùa hè. Đối với các vùng khác và vào các mùa khác, loại kháng sinh fluoroquinolone là thuốc được lựa chọn. Ciprofloxacin (Ciproxine) (750mg), levofloxacin (Tavanic) (500mg), norfloxacin (Zoroxin) (800mg), azithromycin (Zitromax) (1000mg) có thể cho với liều lượng duy nhất ở phòng cấp cứu hoặc với thời gian điều trị 3 ngày cho những bệnh nhân bị bệnh nặng hơn. 15/ BỆNH TIÊU CHẢY CỦA KHÁCH DU LỊCH CÓ THẾ ĐƯỢC PHÒNG NGỪA NHƯ THỂ NÀO ? - Các khách du lịch nên chọn lựa, xử lý và làm cẩn thận thức ăn và các sản phẩm sữa. Mọi vật đều phải được rửa kỹ và mới được nấu. Nước đóng chai, đồ uống carbonate và bia đều an toàn ; nhưng cơm gạo thì không! - tránh nước không được đóng chai (unbottled), nước đá, và trái cây hay rau không thể bóc vỏ 16/ VAI TRÒ ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA CHỐNG LẠI TIÊU CHẢY CỦA KHÁCH DU LỊCH ? Những kháng sinh phòng ngừa có thể thích hợp đối với những bệnh nhân có tình trạng sức khỏe kém đi du lịch ở những vùng có nguy cơ cao ( high-risk areas). Các bệnh nhân với bệnh viêm ruột (inflammatory bowel disease), bệnh đái đường phụ thuộc insulin, bệnh tim ở các người già hoặc AID, có thể xét đến việc điều trị bằng kháng sinh phòng ngừa, sử dụng trimethoprim-sulfamethoxazole hay một fluoroquinolone, tùy thuộc vùng mà họ đến để du lịch. Các khách du lịch không có bệnh tật và muốn được phòng ngừa, có thể khuyên sử dụng bismuth subsalicylate với liều lượng 2 viên, 4 lần mỗi ngày. Không nên cho dược phẩm này nơi các bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc chống đông máu (anticoagulants) hoặc salicylates hoặc nơi những người dị ứng với salicylates 17/ THỜI GIAN KHỞI ĐẦU BỆNH LIÊN HỆ VỚI NGUYÊN NHÂN TRÚNG ĐỘC THỨC ĂN NHƯ THẾ NÀO? CÁC NGUYÊN NHÂN TRÚNG ĐỘC THỨC ĂN KH ỞI ĐẦU TRI ỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG TÁC NHÂN 1 giờ Nôn, m ửa, đau bụng quặn Ng ộ độc kim loại nặng (đồng, kẽm, thiếc, cadmium) 1 giờ D ị cảm (paresthesia) Ng ộ độc scrombroid, ngộ độc sò hến, hội chứng tiệm ăn t àu, ngộ độc niacin [...]...các độc tố đã tạo sẵn của tụ 1- 6 Nôn và mửa cầu khuẩn và Bacillus cereus giờ Mê sảng, tăng hoạt tính phó giáo cảm, ảo ăn phải nấm độc 2 giờ giác, phản ứng disulfiram, hoặc viêm dạ dày ruột sản xuất in vivo độc tố ruột đau bụng quặn, tiêu 8 -16 bởi Clostridium perfringens và giờ chảy Bacillus cereus đau bụng quặn, tiêu ăn phải nấm độc (Amanita 6-24 chảy, tiếp theo sau là suy giờ sp) gan 16 -48 giờ... jejuni, E.Coli xâm nhập Yersinia entero-colitica, Vibrio para- hemolyticus -siêu vi Norwalk, độc tố sản đau bụng quặn, tiêu 16 -72 xuất bởi Vibrio sp E.coli và đôi giờ chảy khi Salmonella, Shigella, C.jejuni nôn, mửa, tiêu chảy, 18 -36 botulism giờ liệt 17 210 0 giờ tiêu chảy ra máu, không sốt Enterotoxigenic serotype 015 7 : H7 E.coli, . NGỘ ĐỘC THỨC ĂN (FOOD POISONING) Phần 1 1/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA NGỘ ĐỘC THỨC ĂN - Ngoại độc tố được sản xuất bởi vi sinh vật - Các vi. Ng ộ độc kim loại nặng (đồng, kẽm, thiếc, cadmium) 1 giờ D ị cảm (paresthesia) Ng ộ độc scrombroid, ngộ độc sò hến, hội chứng tiệm ăn t àu, ngộ độc niacin 1- 6 giờ Nôn và mửa các độc. salicylates 17 / THỜI GIAN KHỞI ĐẦU BỆNH LIÊN HỆ VỚI NGUYÊN NHÂN TRÚNG ĐỘC THỨC ĂN NHƯ THẾ NÀO? CÁC NGUYÊN NHÂN TRÚNG ĐỘC THỨC ĂN KH ỞI ĐẦU TRI ỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG TÁC NHÂN 1 giờ Nôn,