ĐAU NGỰC ( CHEST PAIN ) Phần 1 1/TẠI SAO NGUYÊN NHÂN CỦA ĐAU NGỰC THƯỜNG KHÓ XÁC ĐỊNH Ở PHÒNG CẤP CỨU ? - nhiều bệnh khác nhau ở các cơ quan khác nhau có thể đưa đến đau ngực - độ nghiêm trọng của cơn đau thường không liên quan với khả năng đe dọa đến mạng sống của nó. - định vị của cơn đau do bệnh nhân cảm nhận thường không tương ứng với nguồn gốc của cơn đau này. - các dấu hiệu vật lý, các xét nghiệm phòng thí nghiệm và các thăm dò quang tuyến thường không có tính chất chẩn đoán ở phòng cấp cứu. - có thể có nhiều bệnh hiện diện đồng thời - các nguyên nhân của đau ngực cấp tính thường có thể là những quá trình động. 2/ TẠI SAO ĐỊNH VỊ CỦA ĐAU NGỰC KHÔNG CHẨN ĐOÁN ĐƯỢC NGUYÊN NHÂN CỦA NÓ ? Các sợi thần kinh thân thể (somatic fibers) từ bì (dermis) có số lượng nhiều và vào tủy sống ở một mức duy nhất, dẫn đến cơn đau dữ dội và định vị. Các sợi nối tạng đến (visceral afferent fibers) từ những cơ quan nội tạng của ngực và bụng trên thị số lượng ít hơn. Chúng vào tủy sống ở nhiều mức từ T1 đến T6, dẫn đến một cơn đau âm ỉ, kém khu trú. Những nối kết giữa các sợi nội tạng và thân thể có thể đưa đến cơn đau nội tạng (visceral pain) được cảm nhận như là xuất phát từ những định vị thân thể, như vai hoặc cánh tay 3/ LIỆT KÊ NHỮNG NGUYÊN NHÂN ĐE DỌA TÍNH MẠNG CỦA CƠN ĐAU NGỰC CẤP TÍNH CẦN PHẢI ĐƯỢC XÉT ĐẾN ĐẦU TIÊN KHI ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN Ở PHÒNG CẤP CỨU - Nhồi máu cơ tim - Cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) - Lóc động mạch chủ (aortic dissection) - Nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism) - Tràn khí màng phổi (pneumothorax) - Viêm màng ngoài tim cấp tính (acute paricarditis) - Vỡ thực quản. 4/ LIỆT KÊ NHỮNG TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ KHÁC CÓ THỂ CÓ TRIỆU CHỨNG ĐAU NGỰC - cơn đau thắt ngực ổn định (stable angina) - bệnh van tim (valvular heart disease) - viêm phổi - viêm màng phổi (pleurisy) - viêm thực quản do trào ngược (reflux esophagitis) - co thắt thực quản (esophageal spasm) - thoracic outlet syndrome - đau cơ xương (musculoskeletal pain) - bệnh loét dạ dày tá tràng - viêm túi mật - viêm tụy tạng - Herpes Zoster - Lo âu - Tăng thông khí phổi (hyperventilation) - Bệnh tế bào lưỡi liềm (sickle cell disease) - dùng cocaine 5/ HỘI CHỨNG DA COSTA LÀ GÌ ? Da Costa’ s syndrome, hay suy nhược thần kinh tuần hoàn (neurocirculatory asthenia) được mô tả như là đau ngực chức năng hay tâm sinh (psychogenic), liên kết với một tình trạng lo âu. Cơn đau điển hình khu trú ở vùng đỉnh tim. Đó là sự đau nhức âm ỉ, dai dẳng, kéo dài nhiều giờ và thường được gia tăng hay liên hoàn với các cơn hoặc các cú đâm đau nhói dữ dội của đau do viêm, kéo dài 1 hay 2 giây.Tình trạng này có thể xảy ra với sự căng thẳng cảm xúc và mệt, ít có liên hệ với sự gắng sức và có thể kèm theo nhạy cảm đau ở vùng trước ngực (precordial tenderness). Các cơn thường liên kết với hồi hộp, tăng thông khí phổi (hyperventilation), tình trạng tê cóng, cảm giác kiến bò nơi các đầu chi, thở dài, chóng mặt, khó thở, yếu toàn thân, và một bệnh sử gồm các cơn hoảng sợ (panic attacks) và những dấu chứng khác của sự bất ổn định cảm xúc hay trầm cảm. 6/ HỘI CHỨNG TIETZE LÀ GÌ ? Hội chứng này là một loại đau thành ngực do viêm sụn sườn (costochondritis) ; cơn đau được định vị ở các khớp sụn sườn (costochondral) và ức sườn (costosternal), đau lúc ấn chẩn. Đau thành ngực do viêm sụn sườn và viêm cơ thương xảy ra nơi các bệnh nhân sợ bệnh tim 7/ THÁI ĐỘ XỬ LÝ BAN ĐẦU TỐT NHẤT ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC ? Trừ một vài ngoại lệ, tất cả các bệnh nhân với đau ngực cấp tính nên được xem như đó một nguyên nhân đe dọa đến tính mạng.Trước khi tiến hành thăm dò chẩn đoán, cần cho oxy bổ sung, đặt đường tĩnh mạch và monitoring tim 8/ BẮT ĐẦU ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN VỚI ĐAU NGỰC NHƯ THẾ NÀO ? Một bệnh sử chính xác là bộ phận quan trọng nhất của sự đánh giá. Các yếu tố cần xét đến gồm có khởi đầu, tính chất, vị trí, hướng lan, và thời gian cơn đau và các triệu chứng liên kết. Các yếu tố khởi động, như gắng sức, cử động, hay thở vào, và những yếu tố làm giảm đau như nghỉ ngơi, nitroglycerin, hay tư thế của cơ thể, có thể cho chìa khóa về nguồn gốc của cơn đau. NGUYÊN NHÂN TÍNH CHẤT ĐỊNH VỊ HƯỚNG LAN THỜI GIAN NHỮNG TRIỆU CHỨNG LIÊN KẾT KHỞI ĐẦU Nhồi máu c ơ tim Nội tạng Sau xương ức Cơ, hàm, vai, cánh tay > 15 phút Nôn, m ửa, toát m ồ hôi, khó thở Biến thiên Cơn đau th ắt ngực Nội tạng Sau xương ức Cổ, h àm, vai, cánh 5-15 phút Nôn, mửa, t oát Dần dần tay m ồ hôi khó thở Lóc đ ộng mạch chủ Nghiêm trọng, như xé Sau xương ức Gi ữa các xương b ả vai Liên miên Nôn, toát m ồ hôi, khó thở Đột ngột Ngh ẽn mạch phổi Màng phổi bên Liên miên khó th ở, lo âu Đột ngột Tràn khí màng phổi Màng phổi bên Cổ, lưng Liên miên khó thở Đột ngột Viêm màng ngoài tim Dữ dội, nh ư đâm Sau xương ức Cổ, l ưng, vai, cánh tay Liên miên khó th ở, khó nuốt Thay đổi Vỡ thực quản Như khoan Sau xương ức, thư ợng vị Sau ngực Liên miên toát m ồ hôi, khó thở (muộn) Đột ngột Viêm thực quản âm ỉ, nh ư khoan Sau xương ức Gi ữa các xương b ả vai Nhi ều phút đ ến nhiều giờ Khó nuốt Thay đổi Co th ắt thực quản Nội tạng Sau xương ức Gi ữa các xương b ả vai Nhi ều phút đ ến nhiều giờ Khó nuốt Thay đổi Cơ xương D ữ dội, âm ỉ, nong Khu trú Thay đổi Khó thở Thay đổi 9/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ CHỦ YẾU LIÊN KẾT VỚI BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ, NGHẼN MẠCH PHỐI VÀ LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ ? Các yếu tố nguy cơ liên kết với bệnh tim do thiếu máu cục bộ (ischemic heart disease) là tuổi lớn hơn 40, nam giới, bệnh sử gia đình với bệnh tim do thiếu máu cục bộ, nghiện thuốc lá, tăng cholesterol, cao huyết áp và đái đường .Trong số các bệnh nhân với nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism), 80% đến 90% có một hoặc hơn các yếu tố nguy cơ có liên quan đến bộ ba Virchow bao gồm thương tổn nội mạc một mạch máu (chấn thương hoặc phẫu thuật), ứ máu tĩnh mạch (bất động) hoặc tăng tính đông máu (hypercoagulability) (bệnh ung thư, rối loạn đông máu hoặc những tình trạng viêm). Một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của nghẽn mạch phổi là một bệnh sử trước đây bị huyết khối tắc mạch (thromboembolism). Cao huyết áp là nguyên nhân của khoảng 90% những bệnh nhân với lóc động mạch chủ (aortic dissection) 10/ ĐAU NGỰC LAN TỎA CÓ Ý NGHĨA GÌ KHÔNG ? Đau ngực lan tỏa (radiating chest pain) là triệu chứng gợi ý nhưng không để chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim (cardiac ischemia). Đau nội tạng (visceral pain), gồm có các quá trình bệnh lý ở động mạch chủ, thực quản, dạ dày, và phổi, có thể có triệu chứng lan tỏa lên cổ, vai, hoặc cánh tay. Cơn đau ngực lan tỏa xuống cánh tay và lên cổ gia tăng khả năng nhồi máu cơ tim.Trong một công trình nghiên cứu những bệnh nhân được nhập viện với cơn đau ngực và sau đó được chẩn đoán là nhồi máu cơ tim, 71% có cơn đau tỏa lan xuống cánh tay và lên cổ. Sự lan tỏa của cơn đau chỉ xảy ra nơi 39% các bệnh nhân được nhập viện với cơn đau ngực không phải do nhồi máu cơ tim. Cơn đau ngực tỏa ra nơi cả hai cánh tay sẽ gia tăng khả năng nhồi máu cơ tim lên 7 lần. 11/ DẠNG VẺ CỦA BỆNH NHÂN CÓ TƯƠNG QUAN VỚI NGUỒN GỐC CỦA ĐAU NGỰC KHÔNG ? Các bệnh nghiêm trọng thường đưa đến sự lo âu, toát mồ hôi, và một vẻ mặt bệnh hoạn. Sự bất động (splinting) có thể gây nên bởi nghẽn mạch phổi, viêm màng phổi, tràn khí màng phổi, hoặc đau ngực có nguồn gốc cơ xương (musculoskeletal chest pain). Levine’s sign (bệnh nhân đặt một nắm tay bóp chặt lên xuống ức để mô tả cơn đau), thường được liên kết với bệnh tim do thiếu máu cục bộ. Kussmaul’s sign là dấu hiệu căng đầy nghịch lý các tĩnh mạch cổ lúc thở vào. Dấu hiệu này gợi ý nhồi máu tâm thất phải, nghẽn mạch phổi to lớn (massive PE) hoặc viêm màng ngoài tim. 12/ CÁC DẤU HIỆU SINH TỬ (VITAL SIGNS) HỮU ÍCH NHƯ THẾ NÀO ? Một dị biệt huyết áp 20 mmHg giữa các chi trên hoặc một sự mất hoặc giảm mạch của chi dưới ngụ ý một lóc động mạch chủ (aortic dissection). Sự hiện diện của tim đập nhanh (tachycardia) phải khiến nghi ngờ đến bệnh lý hệ trọng hoặc cơn đau nghiêm trọng. Nhịp thở nhanh (tachypnea) có thể gây nên bởi giảm oxy (hypoxia) của nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism), có thể gây nên bởi viêm phổi, hoặc có thể do cơn đau đớn. Nhiệt độ tăng cao thường thể hiện một quá trình viêm hay nhiễm khuẩn, như viêm màng ngoài tim hay viêm phổi. . - Nhồi máu cơ tim - Cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) - Lóc động mạch chủ (aortic dissection) - Nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism) - Tràn khí màng phổi (pneumothorax) -. ĐAU NGỰC ( CHEST PAIN ) Phần 1 1/ TẠI SAO NGUYÊN NHÂN CỦA ĐAU NGỰC THƯỜNG KHÓ XÁC ĐỊNH Ở PHÒNG CẤP CỨU ? - nhiều bệnh khác nhau ở các cơ quan khác nhau có thể đưa đến đau ngực - độ. disease) - viêm phổi - viêm màng phổi (pleurisy) - viêm thực quản do trào ngược (reflux esophagitis) - co thắt thực quản (esophageal spasm) - thoracic outlet syndrome - đau cơ xương (musculoskeletal