ĐAU NGỰC ( CHEST PAIN ) Phần 2 13/ MÔ TẢ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM ĐIỂN HÌNH CỦA ĐAU NGỰC TRONG BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ Trong trường hợp điển hình, các bệnh nhân với cơn đau thắt ngực ổn định (stable angina) có những đợt đau ngực khi gắng sức, giảm đi trong vòng vài phút lúc nghỉ ngơi. Mức độ gắng sức gây nên đau ngực có thể thay đổi. Đau thường mơ hồ, thường được mô tả như là cảm giác thắt lại (tighness) hoặc nặng nề (heaviness), định vị dưới xương ức (substernal), lan tỏa lên hàm, vai hoặc chi trên. Bệnh nhân với cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) thường có cơn đau tương tự, nhưng xảy ra lúc nghỉ ngơi hoặc với mức độ gắng sức càng ngày càng ít hơn (crescendo angina). Những bệnh nhân với cơn đau thắt ngực không ổn định có cơn đau lúc nghỉ ngơi nhưng đồng thời cũng có cơn đau lúc gắng sức. Prinzmetal’s angina gây nên bởi co thắt động mạch vành, là một ngoại lệ cho quy luật này. Bệnh nhân với Prinzmetal’s angina có cơn đau lúc nghỉ ngơi, thường vào sáng sớm, và thường không có cơn đau lúc gắng sức. Cơn đau thắt ngực do co mạch (vasospastic angina) thật sự không thường xảy ra. Cơn đau trong nhồi máu cơ tim nghiêm trọng hơn những cơn đau thắt ngực khác. Cơn đau có thể được mô tả như là đè ép (crushing) nhưng thường không phải là cơn đau như xé (ripping ) như trong trường hợp lóc động mạch chủ ngực (thoracic aortic dissection).Với sự hiện diện của việc ra mồ hôi và cơn đau lan tỏa lên hàm hoặc cánh tay phải nghi ngờ nhồi máu cơ tim. 14/ ĐỊNH NGHĨA CƠN ĐAU THẮT NGỰC ( ANGINA PECTORIS). Cơn đau thắt ngực là một hội chứng lâm sàng mà đặc điểm là đau ở ngực hay vùng kề cận, do thiếu máu cục bộ cơ tim và điển hình được gây nên bởi sự gắng sức và giảm bớt khi nghỉ ngơi hoặc khi dùng nitroglycerin dưới lưỡi. Angina có nghĩa là nghẹt thở (choking), chứ không phải là đau đớn. Angina có nghĩa là nghẹt thở (choking), chứ không phải là đau đớn. Đó không phải là cơn đau thật sự mà đúng hơn là một cảm giác khó chịu : “ đè ép ” (pressing), “ siết chặt ” (squeezing), “ bóp nghẹt ” (strangling), “ thắt lại ” (constricting), “ vỡ tung ” (bursting) và “ rát bỏng ” (burning). “ Một đai qua ngực ” (a band across the chest) và “ một trọng lượng ở trung tâm ngực ” là những triệu chứng được mô tả khác. Siết nắm tay trước ngực trong khi mô tả cảm giác (Levine’s sign) là một chỉ dấu vững chắc của cơn đau có nguồn gốc thiếu máu cục bộ. 15/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐAU NGỰC KHÔNG PHẢI DO CƠN ĐAU THẮT NGỰC ( NONANGINAL CHEST PAIN) ? Các đặc điểm sau đây không phải là của cơn đau thắt ngực (angina). - Đau ngực chốc lát thoáng qua được mô tả nhu là “ kim đâm ” ( needle jabs) hay “ sticking pains ” - Đau được đinh vị trên một vùng rất nhỏ ( ví dụ có kích thước của đầu ngón tay). - Đau được gây nên bằng cách đè lên thành ngực. - Đau tăng lên khi thở hoặc gây nên bởi một cử động đơn độc của thân mình hoặc cánh tay. - Cơn đau giảm trong vài giây sau khi nằm ngang hoặc sau khi ăn hoặc uống một hoặc hai hớp thức ăn hay nước. 16/ NHỮNG DẤU CHỨNG KHÁM VẬT LÝ NÀO CÓ THỂ GIÚP PHÂN BIỆT CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA CƠN ĐAU NGỰC CẤP TÍNH ? Những dấu chứng vật lý riêng lẻ hiếm khi giúp chẩn đoán nguyên nhân của đau ngực nhưng khi được sử dụng liên quan với bệnh sử, chúng có thể rất là có giá trị. Ấn chẩn có thể phát hiện nhạy cảm đau khu trú (localized tenderness) và gây ra đau cơ xương (musculoskeletal pain), nhưng 5% đến 10% các bệnh nhân đau ngực được gây nên một phần hay hoàn toàn bằng ấn chẩn, có bệnh tim do thiếu máu cục bộ (ischemic heart disease).Thính chẩn tim có thể phát hiện một tiếng thổi mới do thiểu năng van động mạch chủ (aortic insufficiency) làm nghĩ đến lóc động mạch chủ ( aortic dissection ) hoặc một tiếng thổi mới do trào ngược van hai lá (mitral regurgitation) do loạn chức năng cơ gai (papillary muscle dysfunction), gây nên bởi nhồi máu cơ tim thành dưới (inferior wall myocardial infarction). Một tiếng tim thứ ba làm tăng khả năng nhồi máu cơ tim.Tiếng cọ màng ngoài tim (a pericardial friction rub) gợi ý viêm màng ngoài tim (pericarditis). Khí trung thất do vỡ thực quản gây nên một tiếng lạo xạo được gọi là Hammon’s sign. Tiếng thở giảm hoặc tăng vang âm (hyperresonance) có thể chứng tỏ một tràn khí màng phổi (pneumothorax). Tiếng ran khu trú gợi ý bệnh lý phổi như là nguyên nhân của đau ngực. Những bệnh nhân với sưng cẳng chân một bên, phù ấn lún một cẳng chân, nhạy cảm đầu trên hệ tĩnh mạch sâu, hoặc sưng bắp chân trên 3cm nơi một cẳng chân, có nguy cơ gia tăng bị nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism). 17/ ĐIỆN TÂM ĐỒ HỮU ÍCH TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ ĐAU NGỰC NHƯ THẾ NÀO ? Dấu hiệu điện tâm đồ thường liên kết với thiếu máu cục bộ cơ tim là nâng cao đoạn ST (ST segment elevation), hạ đoạn ST ( ST segment depression), các sóng T đảo ngược (inverted T waves) và các bloc nhánh trái mới xảy ra. Khởi đầu điện tâm đồ có thể bình thường nơi 20 đến 50% những bệnh nhân đến phòng cấp cứu mà sau đó được chẩn đoán là nhồi máu cơ tim. So sánh với các điện tâm đồ trước đây có thể phát hiện những thay đổi tinh tế và có ý nghĩa. Trong viêm màng ngoài tim (pericarditis), những thay đổi ban đầu của điện tâm đồ bao gồm các đoạn ST nâng cao trên khắp các chuyển đạo với đoạn PR hạ xuống. Những điện tâm đồ của các bệnh nhân với nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism) thường cho thấy một nhịp xoang bình thường. Những dấu hiệu điện tâm đồ thông thường nhất liên kết với nghẽn mạch phổi cấp tính là nhịp nhanh xoang và những bất thường ST- sóng T trong các chuyển đạo trước tim phải. Sự căng tim phải (right heart strain) do nghẽn mạch phổi có thể đưa đến một sóng P nhọn ( peaked P wave), trục lệch về phía phải (right-axis deviation) hoặc một sóng S nổi trội trong chuyển đạo ngoại biên I, một sóng Q trong chuyển đạo ngoại biên III và một sóng T đảo ngược, mới xuất hiện trong chuyển đạo III (S1Q3T3) ; tuy nhiên những dấu chứng này không thường xảy ra. 18/ NHỮNG BẤT THƯỜNG NÀO CÓ THỂ TÌM THẤY TRÊN HÌNH CHỤP NGỰC TRONG CÁC BỆNH GÂY ĐAU NGỰC ? Các hình chụp ngực của những bệnh nhân với cơn đau ngực thường đều bình thường nhưng có thể có giá trị chẩn đoán, như trong tràn khí màng phổi. Lóc động mạch chủ (aortic dissection) có thể cho thấy trung thất bị giãn rộng (a widened mediastinum) hoặc một phân cách 4- đến 5-mm hoặc hơn giữa nội mạc bị vôi hóa (the calcified intima) và mép ngoài của phồng động mạch chủ (aortic knob). Nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism) có thể cho thấy những dấu hiệu không điển hình, như xẹp phổi (atelectasis) hoặc một nửa cơ hoành bị nâng cao (an elevated hemidiaphragm). Những dấu hiệu hiếm như Hampton’s hump (một thâm nhiễm hình chêm, có đáy là màng phổi, biểu hiện một vùng bị nhồi máu), và Westermark’s sign ( không có hình bóng phổi phía dưới nghẽn mạch phổi trung tâm ). Viêm phổi điển hình gây nên một hay nhiều vùng đông đặc phổi (pulmonary consolidation), có thể xẹp phổi và có thể kèm theo bởi tràn dịch màng phổi (pleural effusion) và tạo hang (cavitation).Vỡ thực quản cổ điển liên kết với khí thủng dưới da (subcutaneous emphysema), tràn khí trung thất (pneumomediastinum), tràn dịch màng phổi phía trái, hoặc tràn khí màng phổi phía trái. 19/ CÁC ENZYMES TIM CÓ HỮU ÍCH TRONG ĐÁNH GIÁ CƠN ĐAU NGỰC Ở PHÒNG CẤP CỨU KHÔNG ? - Đo nồng độ các enzymes tim nhiều lần chứng tỏ gia tăng CK và CK- MB có thể xác nhận chẩn đoán hoại tử cơ tim.Tuy nhiên, những định lượng nồng độ riêng rẻ ở phòng cấp cứu thường không giúp chẩn đoán bởi vì có thể cần đến 3 đến 4 giờ trước khi nồng độ CK-MB gia tăng. Myoglobin có thể được phát hiện trong vòng 1 đến 2 giờ sau khi bắt đầu nhồi máu cơ tim. Mặc dầu mức độ nhạy cảm của myoglobin gần 90% trong 4 đến 6 giờ, nhưng enzyme này không đặc hiệu cho thương tổn tim. Có tỷ lệ dương tính giả cao vì Myoglobin hiện diện trong tất cả các mô cơ. Việc sử dụng tỷ suất CK-MB/CK (cũng được gọi là index ; bình thường < 0,05) nhạy cảm và đặc hiệu hơn một trị số CK-MB riêng rẻ. - Troponin I có tính nhạy cảm và đặc hiệu cao đối với thương tổn tim, ngay cả trong bối cảnh thương tổn cơ xương. Troponin I cũng đòi hỏi nhiều giờ để tăng cao trên mức quy định. Một lợi thế của Troponin I là nồng độ vẫn cao trong 7 ngày, như vậy cho phép phát hiện thương tổn cơ tim nơi những bệnh nhân sau nhiều ngày đã bị thương tổn do thiếu máu cục bộ. 20/ CÁC BỆNH LÝ THÔNG THƯỜNG LIÊN KẾT VỚI GIA TĂNG NỒNG ĐỘ CK-MB ? - Cơn đau thắt ngực không ổn định ( unstable angina). - Thiếu máu cục bộ động mạch vành cấp tính ( acute coronary ischemia). - Bệnh tim do viêm. - Bệnh cơ tim (Cardiomyopathies). - Suy tuần hoàn và sốc. - Phẫu thuật tim. - Chấn thương tim. - Chấn thường cơ xương (nghiêm trọng). - Viêm da cơ ( dermatomyositis), viêm đa cơ (polymyositis). - Các bệnh cơ (myopathic disorders). - Loạn dưỡng cơ (muscular dystrophy), đặc biệt là Duchenne. - Thể dục mạnh. - Tăng thân nhiệt ác tính ( malignant hyperthermia). - Hội chứng Rye. - Tiêu cơ vân ( rhabdomyolysis) bất cứ do nguyên nhân gì. - Sảng ruợu cấp (delirium tremens). - Ngộ độc ethanol (mãn tính). 21/ CÓ NHỮNG TRẮC NGHIỆM BÊN GIƯỜNG CÓ THỂ GIÚP NHẬN DIỆN ĐƯỢC NGUỒN GỐC CỦA CƠN ĐAU NGỰC CẤP TÍNH KHÔNG ? Vài trắc nghiệm bên giường (bedside tests) có thể hữu ích, nhưng hiếm khi chúng có giá trị chẩn đoán. Giảm đau với nitroglycerin xảy ra trong cơn đau thắt ngực (angina) và co thắt thực quản (esophageal spasm), trong khi đó không có tác dụng giảm đau trong nhồi máu cơ tim cấp tính và cơn đau thắt ngực không ổn định (những hợp chứng động mạch vành cấp tính). Thuốc kháng axit (antacids) hay một GI cocktail (gồm có lidocaine và một chất kháng axit), thường làm biến mất cơn đau thực quản nhưng cũng làm giảm đau nơi 7% các bệnh nhân với cơn đau thắt ngực. Nên tránh việc sử dụng các chất kháng axit như là trắc nghiệm chẩn đoán. Đau do viêm màng ngoài tim (pericarditis) trở nặng hơn lúc nằm ngửa và giảm khi nghiêng mình về phía trước. Còn đau do bệnh thực quản trở nặng hơn với sự thay đổi tư thế, như nghiêng mình về phía trước hoặc nằm xuống. Đau cơ xương (musculoskeletal pain) cũng tăng lên với các cử động. 22/ CÓ NHƯNG XÉT NGHIỆM QUANG TUYẾN HỮU ÍCH NÀO KHÁC NỮA KHÔNG ? Lóc động mạch chủ (aortic dissection) có thể được chẩn đoán bằng hình chụp động mạch ngực (thoracic arteriogram), một rapid-sequence CT scan, hoặc bằng siêu âm tâm ký xuyên thực quản ( transesophageal echocardiogram). Một nghẽn mạch phổi nghi ngờ, có thể được xác nhận bởi ventilation-perfusion scan, spiral CT scan ngực, hoặc chụp mạch phổi (pulmonary arteriography).Vỡ thực quản (esophageal rupture) có thể được chẩn đoán bằng esophagogram với chất cản quang hoà tan trong nước . [...]... khác, như cơn đau thắt ngực do co thắt mạch (vasospastic angina) 24 / KHOẢNG 4% NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI ĐAU NGỰC DO NHỒI MÁU CƠ TIM ĐƯỢC CHO XUẤT VIỆN VỀ NHÀ LIỆT KÊ NHỮNG YẾU TỐ KHIẾN THẤT BẠI TRONG CHẨN ĐOÁN - Bệnh nhân trẻ hơn so với những bệnh nhân điển hình - Không có được một bệnh sử chính xác - Giải thích điện tâm đồ không đúng - Không nhận diện được những triệu chứng không điển hình - Do dự không.. .23 / MÔ TẢ NHỮNG CÂN NHẮC ĐẶC BIỆT KHI ĐÁNH GIÁ ĐAU NGỰC NƠI CÁC BỆNH NHÂN GIÀ, ĐÁI ĐƯỜNG, HAY PHỤ NỮ Mặc dầu nguồn gốc của đau ngực nơi người già không khác nhau nhiều so với các bệnh nhân nói chung, triệu chứng đau ngực nơi người già thường không điển hình.Thay vì cơn đau ngực, bệnh tim do thiếu máu cục bộ có thể được biểu hiện bởi khó... bệnh sử chính xác - Giải thích điện tâm đồ không đúng - Không nhận diện được những triệu chứng không điển hình - Do dự không nhập viện những bệnh nhân với các triệu chứng mơ hồ - Tin cậy vào những xét nghiệm như enzymes tim - Kinh nghiệm hoặc đào tạo không được đầy đủ BS NGUYỄN VĂN THỊNH ... ngực, bệnh tim do thiếu máu cục bộ có thể được biểu hiện bởi khó thở tiến triển đột ngột, cảm giác đầy bụng hoặc thượng vị, mệt cực kỳ, lú lẫn, hay ngất xỉu Các bệnh nhân đái đường có thể có sự cảm nhận đau đớn bị biến đổi, đưa đến một triệu chứng không điển hình tương tự với triệu chứng của người già Nguy cơ bị bệnh tim do động mạch vành nơi các phụ nữ gia tăng với kỳ mãn kinh, đặc biệt là nơi các phụ . (pressing), “ siết chặt ” (squeezing), “ bóp nghẹt ” (strangling), “ thắt lại ” (constricting), “ vỡ tung ” (bursting) và “ rát bỏng ” (burning). “ Một đai qua ngực ” (a band across the chest) và. 15/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐAU NGỰC KHÔNG PHẢI DO CƠN ĐAU THẮT NGỰC ( NONANGINAL CHEST PAIN) ? Các đặc điểm sau đây không phải là của cơn đau thắt ngực (angina). - Đau ngực chốc lát thoáng qua. ischemia). - Bệnh tim do viêm. - Bệnh cơ tim (Cardiomyopathies). - Suy tuần hoàn và sốc. - Phẫu thuật tim. - Chấn thương tim. - Chấn thường cơ xương (nghiêm trọng). - Viêm da cơ ( dermatomyositis),