NGỘ ĐỘC CACBON OXIT (INTOXICATION PAR LE MONOXYDE DE CARBONE) Monoxyde de carbone (CO), chất khí không mùi, không màu và không kích thích này là một độc chất mạnh (silent killer). Nó là nguyên nhân đầu tiên của tử vong do tai nạn có nguồn gốc chất độc trong hầu hết các nước kỹ nghệ hóa. CO là do sự đốt cháy không hoàn toàn của các chất vô cơ. Các máy sưởi ấm (appareils de chauffage) (đặc biệt là các máy sưởi dùng khí đốt và dầu hỏa), các máy đun nước nóng (chauffe-eau) dùng khí đốt, không nối với ống khói và các chất thải động cơ (échappements de moteurs) là những nguồn chính yếu của ngộ độc từ khi khí thiên nhiên (không có CO) đã thay thế các khí “ thành phố ” (gaz de ville). Sự tiếp xúc với chlorure de méthylène (hít, qua da), có thể gây nên những nồng độ HbCO quan trọng sau chuyển hóa gan. I/ CƠ CHẾ TÁC DỤNG : CO cố định vào những protéine khác nhau của cơ thể chứa các nguyên tử sắt: hémoglobine, myoglobine, cytochrome a3 Ái tính của nó đối với hémoglobine là 220 lần cao hơn ái tính của oxy. Nhiều cơ chế hiệp đồng dẫn đến một sự giảm oxy mô (hypoxie tissulaire) : - CO bảo hòa hémoglobine và giảm khả năng vận chuyển oxy ; - CO làm xê dịch đường cong phân ly của hemoglobine về phía trái, như thế kềm hãm sự phóng thích oxy đến các mô ; - CO cố định vào cytochrome, chủ yếu trong tình huống giảm oxy mô (ở đây ái tính thấp hơn ái tính của oxy) và làm phong bế sự hô hấp tế bào ; - sự cố định của CO lên myoglobine cơ có thể đóng vai trò một nơi dự trữ Sự thiếu hụt rõ rệt hơn nơi các mô có nhu cầu oxy cao : não bộ, tim, gan, thận, ruột, các cơ. Bệnh cảnh lâm sàng, một cách đại khái, tương quan với nồng độ CO (HbCO). Nồng độ HbCO, được quan sát lúc nhập viện bệnh nhân, tùy thuộc vào nồng độ trong không khí hít vào, thời gian tiếp xúc, cách thông khí (nhịp, thể tích sinh hoạt), kỳ hạn từ lúc cuối cùng của sự tiếp xúc, sự cấp oxy trong lúc vận chuyển, thậm chí chứng nghiện thuốc lá của bệnh nhân có thể gây nên một nồng độ HbCO cơ bản lên đến 10%. Những dấu hiệu lâm sàng của ngộ độc CO tương quan với nồng độ carboxyhémoglobine (HbCO). 5 % Giảm thị lực về đêm 10% Khó thở lúc gắng sức (mạnh) 20% Khó thở lúc gắng sức (trung bình), đau đ ầu, trí năng trì chậm, các rối loạn tiêu hóa 30% Đau đầu, rối loạn thị giác, bực bội, suy nhược 40% - 50% Đau đầu, lú lẫn, nôn, mửa, ngất xỉu, hôn mê 60% - 70% Co giật, hôn mê, ngừng tim Mức độ nghiêm trọng của ngộ độc cũng tùy thuộc vào những yếu tố cố hữu nơi bệnh nhân (thiếu máu, suy tim-hô hấp, suy động mạch vành và viêm động mạch, gia tăng các nhu cầu chuyển hóa, như trong tăng năng tuyến giáp và thai nghén) ; Ngộ độc nghiêm trọng có thể được tiếp theo sau bởi hôn mê sau thiếu oxy-mô (coma postanoxique) và khiến bệnh nhân rơi vào tình trạng thực vật (état végétatif). Những biến chứng khác có thể xảy ra : viêm cơ tim và nhồi máu cơ tim, thiếu máu cục bộ mạc treo (ischémie mésentérique). Thật vậy, các hoại tử hai bên của globus palidus và của hippocampe (thấy được trên CT scan hay IRM) có thể để lại những di chứng vĩnh viễn, dưới dạng những rối loạn thần kinh (biến đổi nhận thức, bệnh Parkinson, điếc, Ménière ) hay tâm lý (rối loạn giấc ngủ, trí nhớ, tính khí ). Hội chứng sau khoảng tỉnh (syndrome postintervallaire) gồm những rối loạn tâm thần kinh xuất hiện vài ngày đến vài tuần sau ngộ độc, sau một khoảng thời gian không triệu chứng II/ ĐIỀU TRỊ Dĩ nhiên phải đưa bệnh nhân càng nhanh càng tốt ra khỏi bầu không khí nhiễm độc (cẩn trọng đối với người sơ cứu: nguy cơ ngộ độc và nổ) và cho oxy nồng độ cao (non-breathing mask); Oxy liệu pháp tăng áp (OHB) dường như rất hiệu quả. Có ba tác dụng : - làm giảm thời gian bán hủy của HbCO ; - gia tăng lượng oxy hòa tan trong huyết thanh, cho phép bổ sung sự thiếu hụt vận chuyển bởi Hb ; - tái hoạt hóa các cytochrome bằng effet de masse. Tác dụng của oxy liệu pháp lên thời gian bán hủy của HbCO và của dung lượng oxy trong máu. Các điều kiện Th ời gian bán hủy HbCO Th ể tích oxy hòa tan 21% oxygène – 1 atm 250 phút 0,3 thể tích % 100% oxygène – 1 atm 50 phút 2 thể tích % 100 % oxygène 22 phút 6,4 thể tích % Các chỉ định thường được áp dụng đối với oxy liệu pháp tăng áp là : - các rối loạn thần kinh hay bệnh sử mất tri giác kéo dài. - các bệnh nhân có nguy cơ (suy hô hấp, động mạch vành, tim ) - các bệnh nhân vẫn có triệu chứng mặc dầu oxy liệu pháp bình áp. - các phụ nữ có thai, vì lẽ tính nhạy cảm quan trọng của thai nhi. Nguy cơ sẩy thai (sớm hay muộn), chết thai và dị dạng (các bệnh não, encéphalopathies) là quan trọng. Tuy nhiên, trong sự đánh giá cũng phải xét đến những nguy cơ do việc vận chuyển nếu bệnh viện không có caisson. Cũng phải biết rằng các caisson một chỗ không thể nhận những bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch hay được thông khí nhân tạo. Nếu sự lựa chọn hướng về một oxy liệu pháp bình áp (ONB : oxygénothérapie normobare), thời gian tối thiểu là 6 giờ, dưới mặt nạ với Fi02 cao (non-rebreathing mask). Reference : Le Manuel de Réanimation, Soins Intensifs et Médecine d’Urgences. Troisième édition ( 2009). Jean-Louis Vincent. BS NGUYỄN VĂN THỊNH . NGỘ ĐỘC CACBON OXIT (INTOXICATION PAR LE MONOXYDE DE CARBONE) Monoxyde de carbone (CO), chất khí không mùi, không màu và không kích thích này là một độc chất mạnh (silent killer) (échappements de moteurs) là những nguồn chính yếu của ngộ độc từ khi khí thiên nhiên (không có CO) đã thay thế các khí “ thành phố ” (gaz de ville). Sự tiếp xúc với chlorure de méthylène. sau ngộ độc, sau một khoảng thời gian không triệu chứng II/ ĐIỀU TRỊ Dĩ nhiên phải đưa bệnh nhân càng nhanh càng tốt ra khỏi bầu không khí nhiễm độc (cẩn trọng đối với người sơ cứu: nguy cơ ngộ