NHỮNG RỐI LOẠN DO RƯỢU (ALCOHOL-RELATED DISORDERS) Phần 1 1/ MỘT BỆNH NHÂN HÔI MÙI RƯỢU CÓ PHẢI LÀ NGỘ ĐỘC RƯỢU KHÔNG ? Có lẽ, và trong hầu hết các trường hợp, vâng. Tuy nhiên có một gián biệt thích hợp về lâm sàng nơi một bệnh nhân như thế. Điều chủ yếu là mọi bệnh nhân, được cho là say rượu, (chỉ) nhận những đánh giá thận trọng lúc đầu và nhiều lần sau đó. Điều này không mất thời gian hay tốn kém gì cả. 2/ LIỆT KÊ NHỮNG CHÂN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA SỰ BIẾN ĐỔI TRẠNG THÁI TÂM THẦN ? 1. Chấn thương - Xuất huyết trong sọ - Cao huyết áp thứ phát xuất huyết. 2. Chuyển hóa - Hạ đường huyết - Bệnh não gan (hepatic encephalopathy) - Giảm oxy mô 3. Độc chất học - Những chất cồn khác - Những độc chất khác - Disulfiram - Phản ứng disulfiram-rượu 4. Nhiễm trùng - Viêm màng não, viêm màng não-não - Áp xe não - Nhiễm trùng huyết (sepsis) 5. Thần kinh - Tình trạng sau động kinh (postictal state) - Hội chứng cai rượu - Hội chứng Wernicke-Korsakoff 3/ KHI NÀO PHẢI NỘI THÔNG NỘI KHÍ QUẢN NƠI MỘT BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC RƯỢU CẤP TÍNH ? Bất cứ khi nào anh nghĩ là có chỉ định. Không có những yếu tố quyết định định lượng nào (ví dụ nồng độ ethanol) có thể dùng làm kim chỉ nam hữu ích. Thở chậm nông (hypopnea) và giảm thông khí (hypoventilation) hiếm khi là vấn đề, nhưng vấn đề là bệnh nhân không có khả năng bảo vệ đường hô hấp. Đối với những bệnh nhân bị ngộ độc nặng nhưng được cho là không cần nội thông khí quản, tư thế nằm nghiên bên (lateral decubitus positioning) được ưa thích hơn. Kềm giữ một bệnh nhân nằm ngửa hoặc nằm sấp có thể nguy hiểm bởi vì nguy cơ hít dịch và tắc đường hô hấp. 4/ MÔ TẢ BỐN GIAI ĐOẠN CỦA HỘI CHỨNG CAI RƯỢU. 1. RUN RẨY (Tremulousnous) xảy ra 8-12 giờ sau khi ngừng uống. Triệu chứng run (tremor) bị làm trầm trọng thêm bởi sự cố ý hoặc sự kích động và có thể được kèm theo bởi nôn và mửa, mất ngủ, đau đầu, ra mồ hôi, tim đập nhanh, và lo âu. Các triệu chứng thường thuyên giảm trong 24 giờ, trừ phi bệnh nhân tiến triển qua giai đoạn tiếp theo. 2. HƯ GIÁC NGHIỆN RƯỢU (Alcoholic hallucinosis) thường xuất hiện 12-24 giờ sau khi ngừng uống, nhưng có thể cần đến 6-8 ngày để phát triển. Các ảo giác thính giác hoac thị giác xen kẽ với những thời kỳ tỉnh táo. Các triệu chứng của giai đoạn đầu tiên tiếp tục và trở nên xấu hơn. 3. CO GIẬT CƠN LỚN (Grand mal seizures, rum fits) xảy ra nơi 90% các trường hợp, 6-48 giờ sau khi ngừng uống. Các cơn co giật toàn thể và diễn ra nhiều lần. Giai đoạn này xảy ra nơi 3-4% các bệnh nhân không được điều trị. 4. CUỒNG SẢN RƯỢU CẤP (Delirium Tremens) thường xảy ra 3-4 ngày sau khi ngừng uống nhưng có thể không xuất hiện trong 2 tuần. Cơn cuồng sản được thể hiện bằng sự lú lẫn (confusion), ảo giác, run rẩy, và các dấu hiệu tăng hoạt tính hệ thần kinh tự trị (sốt, tim đập nhanh, giãn đồng từ, toát mồ hôi). Đây là một cấp cứu nội khoa và có một tỷ lệ tử vong 5-15% mặc dầu điều trị. Chết thường là do trụy tim mạch. 5/ CÁC LOẠI BIẾN CHỨNG KHÁC NHAU CỦA CAI RƯỢU. - hội chứng cai rượu (syndrome de sevrage). - tiền cuồng sản rượu cấp (Prédelirium tremens) - cuồng sản rượu cấp (Delirium tremens). - hư giác nghiện rượu (hallucinose des buveurs de Wernicke). - động kinh do cai rượu (épilepsie de sevrage). Động kinh cai rượu (alcohol withdrawal seizures), hư giác nghiện rượu (alcohol hallucinosis), và cuồng sản rượu cấp (delirium tremens) là các biến chứng chính của hội chứng cai rượu. Chúng có thể xảy ra đơn độc hay kết hợp với nhau. Hầu hết các động kinh cai rượu xảy ra trong 24 giờ đầu, hư giác nghiện rượu trong 24-72 giờ đầu, và cuồng sản rượu cấp trong 72-96 giờ đầu (nhưng có thể được thấy sau hai tuần). 6/ NHỮNG DƯỢC PHẨM NÀO LÀ TỐT NHẤT ĐỂ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG CAI RƯỢU ? - Benzodiazepines là thuốc điều trị hiệu quả nhất bởi vì thuốc làm giảm mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, làm giảm tỷ lệ mắc phải hội chứng mê sảng (delirium) và làm giảm hoạt tính co giật. - Benzodiazepine là trụ cột được sử dụng rộng rãi nhất và được công nhận nhất. Benzodiazepines nên đuợc cho bằng đường miệng, bằng đường tĩnh mạch, hoặc phối hợp cả hai đường và thuốc được điều chỉnh liều lượng tùy theo đáp ứng lâm sàng. Không có một loại benzodiazepine nào được cho là thuốc tốt nhất. Dược động học, sự hiện diện của các chất chuyển hóa trung gian, và thường là sự ưa thích của thầy thuốc đối với một loại benzodiazepine nào đó là những yếu tố quyết định. Các bệnh nhân với hội chứng cai rượu nhẹ (các dấu hiệu sinh tồn bình thường, không có hư giác nghiện rượu (hallucinosis) có thể cho xuất viện sau 2-3 ngày điều trị với một thuốc duy nhất (lorazepam 1-2m, 1-2 lần mỗi ngày). Haloperidol (Haldol) là một thuốc hỗ trợ thích hợp để điều trị chứng hư giác (hallucinosis). Các mối quan tâm lý thuyết về sự làm giảm ngưỡng co giật (seizure threshold) và làm gia tăng các bất thường huyết động trong lớp các bệnh nhân này đã không được chứng minh. 7/ CO GIẬT DO CAI RƯỢU BIỂU HIỆN NHƯ THỂ NÀO ? Co giật do cai rượu (alcohol withdrawal seizures : AWDS) thường xảy ra 12-48 giờ sau khi ngừng hoặc giảm đột ngột lượng rượu được uống vào. Các cơn co giật này luôn luôn là những cơn co giật co cứng-co giật toàn thể, không có dấu hiệu khu trú. Chúng thường là những cơn co giật đơn độc, không có những dấu hiệu khác kèm theo, nhưng đôi khi có thể có hai cơn hoặc nhiều hơn trong một khoảng thời gian dưới 6 giờ. Tình trạng động kinh liên tục (status epilepticus) hiếm xảy ra sau hội chứng cai rượu nhưng đôi khi quả là có xảy ra. Co giật do cai rượu hiếm khi kéo dài và thường tự giới hạn. 8/ MÔ TẢ HIỆU CHÍNH CHẤN ĐOÁN ĐỐI VỚI CO GIẬT DO CAI RƯỢU ? Trong trường hợp điển hình, co giật do cai rượu (AWDS) xảy ra khoảng 6 đến 96 giờ sau lần uống cuối cùng và bằng các chùm 1 đến 4 cơn co giật. Các cơn co giật, thường cơn lớn (grand mal), là tự giới hạn. Những tính chat đồng thời của cai rượu có thể thiếu, và những dấu hiệu khu trú (lateralizing findings) trong cơn co giật, tình trạng sau cơn vật (postictal state), hoặc cả hai thường hiện diện do bệnh lý thực thể cơ sở. Trong phần đánh giá đầu tiên, những nguyên nhân khác hay những yếu tố góp phần của các cơn co giật nên được tìm kiếm. Các xét nghiệm thường quy (các chất diễn giải, glucose, magnésium, calcium, xét nghiệm độc chất) hiếm khi hữu ích trừ phi bệnh sử hay thăm khám vật lý có tính chất gợi ý. CT không tiêm chất cản quang giúp hướng dẫn điều trị. Gần 10% các bệnh nhân cho thấy các bất thường chấn thương, nhiễm khuẩn, huyết quản, hay linh tính. Nói chung điện tâm đồ không là bộ phận của hiệu chính chẩn đoán. Chọc dò tủy sống được chỉ định khi viêm màng não, viêm màng não-não, hay xuất huyết dưới màng nhện được nghi ngờ. Những lần thăm khám tiếp theo sau đòi hỏi bệnh sử và thăm khám vật lý chu đáo để đảm bảo rằng những nguyên nhân bệnh lý khác đã không phát triển trong thời gian đó. Nếu bệnh cảnh lâm sàng phù hợp với các cơn trước đây và những dấu hiệu thăm khám thần kinh hiện nay không có gì đặc biệt, thì không cần hiệu chính nào khác, gồm cả CT. Sự lú lẩn sau cơn vật kéo dài biện minh một sự kiểm tra glucose và các chất diễn giải. Nếu bệnh sử và thăm khám đã thay đổi một cách đáng kể hay đáng quan ngại, thì nhà lâm sàng nên bắt đầu lại từ đầu. 9/ CO GIẬT DO CAI RƯỢU ĐƯỢC XỬ LÝ NHƯ THỂ NÀO ? CẤP TÍNH. Co giật do cai rượu đang diễn ra được xử lý theo cách thông thường (đảm bảo an toàn bệnh nhân và sự thông suốt của đường hô hấp và cho D50, naloxone, và benzodiazepines bằng đường tĩnh mạch nếu cần). Nếu đánh giá chẩn đoán không có gì đáng chú ý, cần một thời gian quan sát ít nhất 6 giờ bởi vì những cơn co giật thêm nữa thường gặp và xảy ra trong khoang thời gian này. Sử dụng benzodiazepines trong thời kỳ quan sát ngay sau co giật và trong hai ngày sau đó sẽ làm giảm các cơn co giật thêm nữa suốt trong thời kỳ dễ bị thương tổn này. MÃN TÍNH. Các bệnh nhân mà các cơn co giật có một ổ sinh động kinh (elliptogenic focus) (ví dụ di chứng cũ của máu tụ dưới màng cứng) nên nhận trị liệu chống co giật (anticonvulsant therapy) như phenytoin (Diphantoine, Epanutin). Nơi những bệnh nhân với cơ co giật do cai rượu đơn thuần (CT Scan không có gì đáng chú ý ), điều trị lâu dài bằng thuốc chống động kinh là tuyệt đối chống chỉ định. 10/ CÓ THỂ NGĂN NGỪA CO GIẬT DO CAI RƯỢU KHÔNG ? Các dữ kiện ủng hộ việc sử dụng dự phòng benzodiazepines trong thời kỳ cai rượu cấp tính, đặc biệt là nơi các bệnh nhân với một bệnh sử AWDS trong lúc nhịn rượu và nơi những bệnh nhân bị nghi ngờ co giật do cai rượu như là nguyên nhân đã được mang tới phòng cấp cứu hoặc trong lúc lưu trú tại đây. 11/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CÓ NGUY CƠ BỊ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT DO RƯỢU (ALCOHOL-INDUCED HYPOGLYCEMIA) VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ? Hạ đường huyết gây nên bởi rượu (alcohol-induced hypoglycemia) do hai quá trình sinh bệnh lý : các dự trữ glycogen không đầy đủ và sự giảm tân sinh đường (gluconeogenesis) do rượu. 3 nhóm bệnh nhân có thể bị hạ đường huyết gây nên bởi rượu là những người nghiện rượu mãn tính (chronic alcoholics), những người chè chén say sưa (binge drinkers), và các trẻ nhỏ. Hạ đường huyết gây nên bởi rượu xảy ra trong lúc ngộ độc hoặc đến 20 giờ sau lần uống cuối cùng. Các biểu hiện của giảm glycogen thần kinh (neuroglycopenia) (đau đầu, giảm áp trạng thái tâm thần, co giật, hôn mê) là những triệu chứng nổi trội. Các triệu chứng của thặng dư catecholamine, điển hình của hạ đường huyết gây nên bởi insulin (run, toát mồ hôi, lo lắng) không thường xảy ra. Hai bệnh cảnh lâm sàng quan trọng : Co giật là một triệu chứng thông thường ở trẻ em. Các dấu chứng khu trú của hệ thần kinh trung ương, bao gồm những bệnh cảnh như đột qụy, thường xảy ra ở người trưởng thành. . NHỮNG RỐI LOẠN DO RƯỢU (ALCOHOL-RELATED DISORDERS) Phần 1 1/ MỘT BỆNH NHÂN HÔI MÙI RƯỢU CÓ PHẢI LÀ NGỘ ĐỘC RƯỢU KHÔNG ? Có lẽ, và trong hầu hết các. cồn khác - Những độc chất khác - Disulfiram - Phản ứng disulfiram -rượu 4. Nhiễm trùng - Viêm màng não, viêm màng não-não - Áp xe não - Nhiễm trùng huyết (sepsis) 5. Thần kinh - Tình trạng. ? 1. Chấn thương - Xuất huyết trong sọ - Cao huyết áp thứ phát xuất huyết. 2. Chuyển hóa - Hạ đường huyết - Bệnh não gan (hepatic encephalopathy) - Giảm oxy mô 3. Độc chất học - Những