VẾT THƯƠNG LỒNG NGỰC (PENETRATING CHEST TRAUMA) Phần 1 1/ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TĂNG ÁP ĐƯỢC CHẤN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ? - suy hô hấp nghiêm trọng, bệnh nhân hoảng sợ. - tim nhịp nhanh, hạ huyết áp, các tĩnh mạch cổ căng phồng. - tiếng thở biến mất, tăng vang âm (hyperresonance) lúc ấn chẩn, khí quản bị lệch về phía đối diện. - chẩn đoán bằng lâm sàng, và không nên xác nhận chẩn đoán bằng X- quang. 2/ ĐIỀU TRỊ CỦA TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TĂNG ÁP ? Mở ngực bằng kim (needle thoracostomy) vừa để chẩn đoán vừa điều trị. Tiếp theo nên đặt một ống dẫn lưu ngực (thoracostomy tube). 3/ TẠI SAO DẪN LƯU HOÀN CHỈNH MỘT TRÀN MÁU MÀNG PHỐI CHẤN THƯƠNG LÀ QUAN TRỌNG ? Các biến chứng của tràn máu màng phổi không được dẫn lưu gồm có phổi xơ hóa (fibrothorax), với hậu quả là mất thể tích phổi, và tràn mủ màng phổi (nhiễm trùng của máu còn đọng lại). 4/ KỂ 4 TÌNH HUỐNG TRONG ĐÓ CÁC ỐNG DẪN LƯU NGỰC NÊN ĐƯỢC ĐỂ LẠI NƠI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG 1. Toàn bộ dịch dẫn lưu trong 24 giờ hơn 100 ml. 2. Tái phát tràn khí màng phổi mặc dầu water seal. 3. Bệnh nhân vẫn còn dưới thông khí áp lực dương. 4. Nếu có bất cứ nghi ngờ nào về sự cần thiết của ống dẫn lưu. Để các ống dẫn lưu ngực quá lâu an toàn hơn rút chúng ra quá sớm. 5/ VỊ TRÍ CƠ THỂ HỌC ĐẶT ỐNG DẪN LƯU NGỰC ? Ở đường nách giữa (midaxillary line), trên mức núm vú (tránh gây thương tổn cơ hoành), đưa ống vào hướng về phía đỉnh và phía sau. Một đường hầm dưới da (subcutaneous tunnel) là không cần thiết, gây đau đớn, và không làm giảm tỷ lệ mắc phải những nhiễm trùng trong ngực. 6/ MỘT ỐNG DẪN LƯU NGỰC CÓ NÊN ĐƯỢC ĐẶT VÀO MỘT LỖ ĐẠN THẤY RÕ Ở KHOANG GIAN SƯỜN BÊN THỨ TƯ ? Không. Ống dẫn lưu có thể theo đạn đạo vào cơ hoành hay phổi. 7/ NÊU 3 LÝ DO TẠI SAO SAU KHI ĐẶT ỐNG DẪN LƯU NGỰC CHỤP X QUANG LÀ QUAN TRỌNG 1. Đánh giá lượng máu còn sót lại trong ngực là bao nhiêu. 2. Tìm kiếm một tràn khí màng phổi sót (residual pneumothorax) 3. Kiểm tra ống dẫn lưu được đặt. Đến 1 L máu có thể khó thấy được nơi phim ngực của một bệnh nhân nằm ngửa. 8/ NẾU ỐNG DẪN LƯU NGỰC BỊ BỊT BỞI CỤC MÁU ĐÔNG, NÊN PHẢI LÀM GÌ ? Đặt một ống dẫn lưu thứ hai. Dội nước (flushing) hay lấy máu đông đi bằng Foley catheter có khả năng gây nhiễm trùng hơn. 9/ ỐNG DẪN LƯU ĐƯỢC LẤY ĐI NHƯ THẾ NÀO ? - Bảo bệnh nhân hít vào tối đa, rồi kéo ống dẫn lưu ra một cách nhanh chóng trong khi đồng thời giữ gạc vaseline trên vết xẻ. Chụp phim tư thế thẳng đứng nên được thực hiện ngay và lập lại trong 12 giờ. 10/ ỐNG DẪN LƯU NGỰC NÊN ĐUỢC LẤY ĐI TRONG LÚC THỞ VÀO SÂU HAY THỞ RA SÂU ? Không quan trọng. 11/ VAI TRÒ CỦA DỰ PHÒNG KHÁNG SINH VỚI ỐNG DẪN LƯU NGỰC ? Duyệt xét các công trình nghiên cứu cho thấy rằng các kháng sinh dự phòng được dùng trong trường hợp chấn thương xuyên làm giảm những nhiễm trùng trong ngực. Vai trò của kháng sinh dự phòng trong chấn thương đụng dập không rõ ràng. Hầu hết các nhà giải phẫu đều cho kháng sinh. 12/ THỜI GIAN DỰ PHÒNG KHÁNG SINH ĐỐI VỚI CHẤN THƯƠNG NGỰC ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BỞI ỐNG DẪN LƯU NGỰC ? Một liều duy nhất cũng tốt như phòng ngừa kéo dài. 13/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ PHÁT TRIỂN TRÀN MŨ MÀNG PHỐI SAU KHI ĐẶT ỐNG DẪN LƯU NGỰC ? - Kỹ thuật tồi. - Tràn máu màng phổi còn sót (residual hemothorax) - Khoảng thời gian đặt ống ngực (thoracostomy tube) - Thương tổn cơ hoành và sự ô nhiễm nặng phúc mạc - Thiếu dự phòng kháng sinh. 14/ CÓ PHẢI TẤT CẢ NHỮNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỐI NHỎ ĐỀU CẦN ỐNG DẪN LƯU NGỰC ? Nhiều tràn khí màng phổi nhỏ (20%) không cần phải dẫn lưu. Tuy nhiên nếu bệnh nhân đòi hỏi thông khí cơ học, sự hiện diện của bất cứ tràn khí màng phổi nào là một chỉ dấu mạnh cho việc đặt ống dẫn lưu ngực. Không đặt ống dẫn lưu ngực có thể dẫn đến tràn khí màng phối dưới áp lực. 15/MỘT TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ĐƯỢC NGHI NGỜ NHƯNG KHÔNG THẤY TRÊN PHIM NGỰC TƯ THẾ TRƯỚC SAU VÀ BÊN. CẦN XÉT ĐẾN NHỮNG PHIM CHỤP NÀO KHÁC ? - Phim chụp khi thở ra. Một tràn khí màng phổi thường được thấy tốt nhất trên phim chụp lúc thở ra. - Khi tràn khí màng phổi được nghi ngờ, một phim ngực chụp lúc thở ra hết sức (in full expiration) là lý tưởng bởi vì thể tích không khí được thu giảm trong phổi mang lại một sự tương phản tốt hơn giữa không khí trong xoang phế mạc và nhu m . 16/ BAO NHIỀU DỊCH CẦN TÍCH TỤ TRONG XOANG PHẾ MẠC TRƯỚC KHI CÓ THỂ THẤY ĐƯỢC TRÊN PHIM NGỰC CHỤP NẰM HAY ĐỨNG THẲNG ? - 200 đến 300 ml. - Một tràn máu màng phổi, nơi một phim ngực ở tư thế đứng thẳng, có thể được chẩn đoán bởi sự xóa của góc sườn-hoành (costophrenic angle) (đòi hỏi sự hiện diện của 300-400 ml máu). Ở bệnh nhân nằm, lượng máu này có thể không rõ rệt tức thời. 17/ TRÀN MÁU MÀNG PHỐI TỒN ĐỌNG (RETAINED HEMOTHORAX) NÊN ĐƯỢC XỬ TRÍ THẾ NÀO ? Nếu có một tràn máu màng phổi dai dẳng sau khi đặt ống dẫn lưu ngực, một CT Scan nên được thực hiện vào những ngày 2 đến 4 ; Điều thiết yếu là gián biệt giữa tràn máu màng phổi và xẹp phổi hay máu tụ nhu mô. Nếu có máu đông quan trọng, nên loại bỏ sớm bằng phẫu thuật (trong vòng 4 đến 5 ngày sau khi nhập viện). Sự lấy đi bằng nội soi ngực rất là hiệu quả. Nếu không thực hiện được kỹ thuật này, có thể cần phải mở ngực giới hạn (a limited thoracotomy). 18/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO QUYẾT ĐỊNH TIÊN LƯỢNG TRONG THƯƠNG TỔN XUYÊN TIM (PENETRATING CARDIAC INJURIES) - Thời gian từ khi chấn thương đến khi mổ : Mỗi phút đều quan trọng ! Scoop and run đến trung tâm chấn thương gần nhất bằng mọi phương tiện : cab, xe cứu thương, may bay trực thăng. - Cơ chế chấn thương. Thương tổn do súng bắn (gunshot injuries) 3 lần gây chết người hơn thương tổn do dao đăm (stab wounds). - Nơi thương tổn tim. Thương tổn động mạch chủ trong màng ngoài tim (intrapericardial aortic injuries) có tiên lượng xấu nhất. Những thương tổn tâm thất trái có tiên lượng xấu hơn các thương tổn tâm thất phải. Thành tương đối dày với các áp suất tương đối thấp trong tâm nhĩ phải tạo nên một phối hợp thuận lợi. - Kích thước của thương tổn tim. - Chèn ép tim (cardiac tamponade). Sự hiện diện của chèn ép tim (tamponade) cải thiện tiên lượng nhờ ngăn ngừa sự mất kiệt máu (exsanguination). - Những thương tổn liên kết. Sự hiện diện của những thương tổn liên kết, đặc biệt là các cấu trúc mạch máu, làm cho tiên lượng xấu hơn. - Kinh nghiệm của trauma center và trauma team. 19/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA CHÈN ÉP TIM (CARDIAC TAMPONADE) ? - Bệnh nhân bất an, lú lẫn (thường được quy làm cho sử dụng rượu hay thuốc ma túy bất hợp pháp). - Choáng, tim nhịp nhanh, các mạch ngoại biên yếu. - Tam chứng Beck (choáng, các tĩnh mạch cổ nổi và các tiếng tim mờ) được nhận thấy nơi khoảng 90% các bệnh nhân với chèn ép tim. - Mạch nghịch lý (pulsus paradoxus) hiện diện nơi chỉ 10% các bệnh nhan với chèn ép tim. - Mọi chấn thương xuyên ngực liên kết với choáng là một thương tổn tim cho đến khi có chứng cớ ngược lại. 20/ MÔ TẢ TAM CHỨNG BECK Các tiếng tim giảm cường độ, hạ huyết áp và giãn các tĩnh mạch cổ. Được mô tả một cách cổ điển cho chèn ép màng ngoài tim (pericardial tamponade), nhưng cũng có thể xảy ra với đụng dập cơ tim (myocardial contusion), nhồi máu cơ tim cấp tính và tràn khí màng phổi tăng áp (tension pneumothorax). 21/ ELECTRICAL ALTERNANS CÓ GỢI Ý CHÈN ÉP TIM KHÔNG ? - Đúng như vậy. 22/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TĨNH MẠCH CỔ BỊ GIÃN NƠI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG ? Tràn khi màng phổi tăng áp, chèn ép màng ngoài tim (pericardial tamponade), nghẽn mạch khí (air embolism) và suy tim. Giãn tĩnh mạch cổ (distended neck veins) có thể không hiện diện cho đến khi tình trạng giảm thể tích (hypovolemia) đã được điều trị. 23/ NHỮNG THĂM DÒ NÀO HỮU ÍCH ĐỂ CHẤN ĐOÁN THƯƠNG TỔN TIM ? Không thăm dò. Không phí phạm thời gian quý báu nếu chẩn đoán là rõ ràng ! Siêu âm tim (FAST) có thể được thực hiện bởi thầy thuốc khoa cấp cứu hay thầy thuốc ngoại khoa, là thăm đó được lựa chọn trong các trung tâm chấn thương hiện đại. Chụp phim ngực là cần thiết trong khoảng 50% các bệnh nhân. Những dấu hiệu nghi ngờ gồm có một bóng tim lớn lên, tràn khí màng ngoài tim (pneumopericardium), và trung thất trên rộng ra. Điện tầm đồ (ECG) có ích trong 30% các bệnh nhân. Những dấu hiệu thông thường gồm có QRS thấp, ST nâng cao, và các sóng T đảo ngược. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm. Hãy nghĩ chèn ép tim nếu CVP thấp hơn 12 cm H2O. Hãy nhớ rằng những tình trạng khác như bất an, tràn khí màng phổi tăng áp lực, quá tải dịch, thông [...]... ép tim được liên kết với sự mất máu quan trọng có thể không gây nên một CVP cao Chọc dò khoang màng ngoài tim (pericardiocentesis) có giá trị giới hạn và bị bỏ không dùng bởi hầu hết các trung tâm chấn thương . VẾT THƯƠNG LỒNG NGỰC (PENETRATING CHEST TRAUMA) Phần 1 1/ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TĂNG ÁP ĐƯỢC CHẤN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ? - suy hô hấp nghiêm trọng, bệnh nhân hoảng sợ. - tim nhịp. tồi. - Tràn máu màng phổi còn sót (residual hemothorax) - Khoảng thời gian đặt ống ngực (thoracostomy tube) - Thương tổn cơ hoành và sự ô nhiễm nặng phúc mạc - Thiếu dự phòng kháng sinh. 14 /. may bay trực thăng. - Cơ chế chấn thương. Thương tổn do súng bắn (gunshot injuries) 3 lần gây chết người hơn thương tổn do dao đăm (stab wounds). - Nơi thương tổn tim. Thương tổn động mạch