VẾT THƯƠNG LỒNG NGỰC (PENETRATING CHEST TRAUMA) Phần 2 24/ ĐƯỜNG XẺ ĐƯỢC LỰA CHỌN ĐỂ SỬA CHỮA THƯƠNG TỔN TIM ? Đó là một vấn đề ưa thích cá nhân và kinh nghiệm. Nhiều thầy thuốc ngoại chấn thương thích một đường cắt dọc xương ức (median sternotomy) cho hầu hết các thương tổn tim, dành phương pháp mở ngực trái (left thoracotomy) cho các thương tổn sau hay mở ngực ở phòng cấp cứu (emergency room thoracotomy). Những thầy thuốc ngoại khoa khác ưa thích hơn một mở ngực trái cho hầu hết các trường hợp. 25/CÓ PHẢI THIẾT YẾU PHẢI ĐÓNG NGOẠI TÂM MẠC SAU KHI SỮA CHỮA THƯƠNG TỔN TIM? Ngoại tâm mạc nên được đóng lại nếu có thể thực hiện mà không phải kéo căng. Một lỗ mở nên được để lại ở phần trên (đáy của tim) để tránh chèn ép tim trở lại. Việc đóng ngoại tâm mạc không phải luôn luôn có thể thực hiện được bởi vì tim lớn đo quá tải dịch hay suy tim. Trong những trường hợp này ngọai tâm mạc nên được để mở. 26/ XÉT NGHIỆM HẬU PHẪU NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIÊN SAU KHI SỬA CHỮA THÀNH CÔNG THƯƠNG TỔN TIM ? Thường quy, một điện tâm đồ và một siêu âm tim được thực hiện. Bệnh nhân nên được đánh giá lại một vài tuần sau đó bởi vì tỷ lệ cao những di chứng muộn trên tim. Những biến chứng muộn được ghi nhận gồm có septal defects, các thương tổn van tim, loạn vận động (dyskinesia), giảm vận động (hypokinesia), và tràn dịch màng ngoài tim. 27/ CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA MỞ NGỰC PHÒNG CẤP CỨU TRONG TRƯỜNG HỢP CHẤN THƯƠNG XUYÊN NGỰC ? Bất cứ bệnh nhân với mất các dấu hiệu sinh tồn trước và sau khi đến bệnh viện và những bệnh nhân với ngừng tim sắp xảy ra nên phải được mở ngực phòng cấp cứu (emergency room thoracotomy). 28/ NHỮNG PHƯƠNG CÁCH GÌ ĐỂ KIỂM SOÁT CÁC VẾT THƯƠNG TIM Ở PHÒNG CẤP CỨU SAU KHI MỞ NGỰC ? - Ngón tay - May (Suture) - Đinh kẹp (staples) - Foley balloon catheter. 29/ CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA MỞ NGỰC CẤP CỨU ? - Choáng nặng do mất máu hay chèn ép tim (cardiac tamponade). Một siêu âm chấn thương và phim ngực vô cùng hữu ích. - Mất máu ban đầu trong ống dẫn lưu ngực vượt quá 1000 đến 1500 mL. Tốc độ mất máu trong ống dẫn lưu không phải luôn luôn là một chỉ dẫn đáng tin cậy của mức độ nghiêm trọng của các thương tổn tim mạch. Chèn ép tim, một tràn máu màng phổi đông (clotted hemothorax), hay một ống dẫn lưu được đặt không đúng cách có thể không được liên kết với sự mất máu đáng kể qua ống dẫn lưu. Ngược lại, những thương tổn tương đối hiền như rách vùng phổi ngoại biên hay một thương tổn tĩnh mạch liên sườn có thể được liên kết với mất máu đáng kể trong giờ đầu, nhưng thường tự dừng lại. Quyết định mổ hay quan sát nên được căn cứ trên tình trạng huyết động của bệnh nhân và khuynh hướng xuất huyết trong ống dẫn lưu ngực. - Bằng cớ nội soi hay uống chất cản quan các thương tổn khí hay thực quản. - Rò khí với một nội soi bình thường hiếm khi là một chỉ định ngoại khoa. 30/ TỶ LỆ CÁC BỆNH NHÂN VỚI CHẤN THƯƠNG XUYÊN NGỰC ĐÒI HỎI MỞ NGỰC CẤP CỨU ? Chỉ khoảng 15% các bệnh nhân bị dao đâm (stab wounds) và 15% đến 20% những bệnh nhân bị vết thương do súng bắn (gunshot wounds) ở ngực, đến được bệnh viện, đòi hỏi mở ngực cấp cứu (emergency thoarcotomy). 31/ KỂ 4 CAN THIỆP KHẢ DĨ TRONG MỞ NGỰC CẤP CỨU 1. Kẹp động mạch chủ để làm gia tăng sự thông máu sinh tử. 2. Làm ngưng xuất huyết từ tim hay những mạch máu lớn. 3. Làm giảm bớt chèn màng ngoài tim. 4. Xoa bóp tim trực tiếp. 32/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC VẾT THƯƠNG XUYÊN TRUNG THẤT DO ĐẠN BẮN ĐỀU CẦN PHẪU THUẬT ? Hơn 70% những bệnh nhân có huyết động ổn định không cần phải mổ. 33/ ĐỂ ĐÁNH GIÁ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VẾT THƯƠNG DO SÚNG BẮN XUYÊN TRUNG THẤT VÀ ỔN ĐỊNH HUYẾT ĐỘNG, CẦN PHẢI LÀM GÌ ? - Siêu âm chấn thương (trauma ultrasound) để loại bỏ tràn dịch màng ngoài tim. - Chụp phim ngực. - CT Scan cột sống để đánh giá hướng đi của đạn đạo. Nếu đạn đạo nằm xa các huyết quản quan trọng và đường tiêu hóa hô hấp, không cần phải thăm dò gì thêm. Nếu nghi ngờ đường đi của đạn, có thể thực hiện một chụp động mạch chủ hay thực quản hay nội soi. CT cột sống có thể loại bỏ sự cần thiết phải thực hiện chup mạch máu (angiography) hay thăm dò thực quản trong 2/3 các bệnh nhân ổn định huyết động. 34/ NHỮNG THƯƠNG TỔN NÀO CÓ KHUYNH HƯỚNG CHẢY MÁU ÍT HƠN : NHỮNG THƯƠNG TỔN PHỐI HAY GAN ? Những thương tổn phối chảy máu ít hơn những thương tổn gan vị hai lý do : các mạch máu phổi là hệ áp suất thấp, và mô phổi có nhiều thromboplastin. 35/ NHỮNG TÌNH TRẠNG CHẤN THƯƠNG NÀO LÀM DỄ NGHẼN MẠCH KHÍ (AIR EMBOLISM) ? - Các chấn thương các buồng tim có áp lực thấp, phổi và các tĩnh mạch lớn. - Nghẽn mạch khí là do không khí đi vào trong tuần hoan phổi sau một vỡ nhu mô của phổi. Những thương tổn ngực kín và hở có thể gây nên những vết rách phổi, thường là những nguyên nhân vủa nghẽn mạch khí. 36/ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGHẼN MẠCH KHÍ (AIR EMBOLISM) ? Chẩn đoán căn cứ trên một chỉ dấu nghi ngờ cao đối với những bệnh nhân với các thương tổn nguy cơ cao. Đôi khi các bọt khí (air bubbles) có thể được thấy trong các tĩnh mạch vành. Xử trí gồm có cách ly nguồn khí (kẹp tĩnh mạch hay rốn phổi) và hút tim. Hậu phẫu, một buồng tăng áp có thể có lợi. 37/ CHẨN ĐOÁN THỦNG THỰC QUẢN NGỰC ĐƯỢC CĂN CỨ TRÊN NHỮNG GÌ ? - Thủng có thể được nghi ngờ bởi vì hướng đi của đạn đạo hay đường đi của dao. - Khí phế thủng trung thất là một dấu hiệu X quang đáng nghi ngờ. - Chẩn đoán được xác nhận bởi chụp cản quang thực quản (contrast swallow studies) hay soi thực quản (flexible esophagoscopy). 38/ LOẠI THUỐC CẢN QUANG NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁNH GIÁ THỰC QUẢN NẾU NGHI NGỜ THƯƠNG TỔN DO CHẤN THƯƠNG ? - Gastrografin 39/ CHẨN ĐOÁN SỚM THỦNG THỰC QUẢN NGỰC QUAN TRỌNG NHƯ THẾ NÀO ? - Vô cùng quan trọng ! Nếu chẩn đoán bị trì hoãn hơn 12 đến 16 giờ, viêm trung thất nghiêm trọng xảy ra, làm việc sửa chữa khó khăn, và có một tý lệ tử vong rất cao bởi vì sepsis không kiểm soát được. - Sửa chữa thực quản tức thời là điều trị chọn lựa. Nếu sửa chữa bị trì hoãn trên 24 giờ, phù nề tại chỗ và hoại tử mô khiến không thể sửa chữa được. - Tỷ lệ tử vong đối với thương tổn thực quản là 5 đến 25% nếu được sửa chữa trong vòng 12 giờ, và 25 đến 66% nếu được điều trị sau 24 giờ. 40/ CHẨN ĐOÁN TRÀN NHŨ TRẤP MÀNG PHỐI DO CHẤN THƯƠNG SAU MỘT CHẤT THƯƠNG XUYÊN NGỰC ? Tràn nhũ trấp màng phổi (chylothorax) thường xảy ra sau thương tổn vùng dưới đòn trái (chỗ nối của ống ngực với tĩnh mạch dưới đòn trái) hay một thương tổn trung thất. Tràn nhũ trấp trung thất có thể biểu hiện bởi chất dịch như sữa trong xoang phế mạc. Chất dịch có thể không có dạng vẻ sữa đặc trưng, đặc biệt là nếu bệnh nhân không được nuôi bằng đường miệng. Chẩn đoán được xác nhận bởi hàm lượng protein cao (> 3g/dL), một hàm lượng mỡ toàn thể (>0,4 g/dL), pH kiềm, nồng độ triglyceride hơn 200 mg/dL, và một sự nổi trội rõ rệt các tế bào lympho, mặc dầu những dấu hiệu này không luôn luôn hiện diện. Chụp mạch bạch huyết (lymphoangiography) có thể xác nhận nơi thương tổn ống ngực. 41/ TRÀN NHŨ TRẤP DO CHẤN THƯƠNG ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO ? Điều trị không phẫu thuật với dẫn lưu bằng ống ngực và một chế độ ăn uống ít mỡ hay dinh dưỡng hoàn toàn bằng đường ngoài ruột hầu như luôn luôn mang lại thành công. Somatostatin làm tăng nhanh sự biến mất của rò nhũ trấp (chyle leak). 42/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP NGOẠI KHOA ĐỐI VỚI TRÀN NHŨ TRẤP DO CHẤN THƯƠNG Can thiệp ngoại khoa được chỉ định nếu một rò nhũ trấp quan trọng vẫn tồn tại mà không có dấu hiện cải thiện sau 10 đến 14 ngày điều trị bảo tồn. 43/ NHỮNG THỦ THUẬT MỐ ĐỐI VỚI TRÀN NHŨ TRẤP DAI DẲNG ? 1. Mở ngực sau-bên phải (right posterolateral thoracotomy) và buộc khối (mass ligation) các mô giữa động mạch chủ và thực quản trên cơ hoành. 2. Buộc ống ngực bằng nội soi ngực. 44/ THĂM DÒ NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN KHÔNG TRIỆU CHỨNG VỚI CÁC THƯƠNG TỔN Ở VÙNG NGỰC-BỤNG TRÁI ? - Chụp phim ngực (tìm tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi, hay một cơ hoành bị nâng cao). - CT Scan trong những trường hợp chọn lọc của những vết thương do súng bắn để đánh giá hướng đi của đạn đạo và đánh giá những thương tổn khả dĩ của những cơ quan đặc trong bụng. - Trên cơ sở hướng đi của đạn đạo, những thăm dò sâu hơn như chụp mạch máu (angiography) hay chụp thực quản (esophagography) có thể được đòi hỏi. [...].. .- Soi ổ bụng thường quy để đánh giá những thương tổn cơ hoành trái Khoảng 20 % những vết thương do dao đâm không có triệu chứng và 14% những vết thương do đạn bắn ở vùng ngực- bụng trái có những thương tổn cơ hoành BS NGUYỄN VĂN THỊNH . VẾT THƯƠNG LỒNG NGỰC (PENETRATING CHEST TRAUMA) Phần 2 24 / ĐƯỜNG XẺ ĐƯỢC LỰA CHỌN ĐỂ SỬA CHỮA THƯƠNG TỔN TIM ? Đó là một vấn đề ưa thích cá. đòi hỏi. - Soi ổ bụng thường quy để đánh giá những thương tổn cơ hoành trái. Khoảng 20 % những vết thương do dao đâm không có triệu chứng và 14% những vết thương do đạn bắn ở vùng ngực- bụng trái. CÁC THƯƠNG TỔN Ở VÙNG NGỰC-BỤNG TRÁI ? - Chụp phim ngực (tìm tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi, hay một cơ hoành bị nâng cao). - CT Scan trong những trường hợp chọn lọc của những vết thương