ĐA CHẤN THƯƠNG (POLYTRAUMATISME) PHẦN I I/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA HỒI SỨC ĐA CHẤN THƯƠNG Việc xử trí ban đầu của bệnh nhân đa chấn thương dựa trên vài nguyên tắc không nhất thiết rõ ràng. Những ưu tiên đôi khi rất khác đối với những bệnh ít khẩn cấp khác. Những đặc điểm này có thể được tóm tắt vào vài yếu tố quan trọng : - Nếu có nhiều nạn nhân, phải dành ưu tiên cho những nạn nhân cần nhất (nguyên tắc công lý phân phối được áp dụng cho médecine de catastrophe). Chúng ta buộc phải thực hiện những lựa chọn đôi khi khó khăn, đặc biệt là khi phải từ bỏ một nạn nhân bị thương tổn quá nặng, mà khả năng sinh tồn là điều không có thể, và bỏ rơi những nạn nhân bị thương tổn ít nghiêm trọng hơn ; - Trong tất cả các trường hợp, trước hết phải gìn giữ các chức năng sinh tồn. Ví dụ, một sai lầm là tập trung sự chú ý vào một gãy xương không đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân, trong khi các đường hô hấp không được khai thông tốt. - Một bệnh sử hoàn chỉnh đôi khi ít quan trọng hơn là một hồi sức ban đầu. Không nên trì hoãn các săn sóc cho một bệnh nhân để thu nhận những thông tin về cách đã xảy ra tai nạn. - Đôi khi phải điều trị trước khi có một chẩn đoán chắc chắn. Thí dụ khi nghi ngờ một tràn khí màng phổi, có thể thiết đặt một ống dẫn lưu ngực mà không phải chờ đợi sự xác định của chẩn đoán nhờ một phim chụp hình ngực. - Sự ổn định tim mạch đôi khi không thể thực hiện được : là một sai lầm khi cố ra sức tìm cách ổn định tình trạng huyết động của nạn nhân mà không đưa vào phòng mổ để can thiệp phẫu thuật, cần thiết cho sự cầm máu. - Sự hồi sức không nhất thiết nhằm tái lập các tham số bình thường. Đặc biệt một vài mức độ hạ huyết áp phải được chấp nhận trong trường hợp xuất huyết không cầm được (nếu không có chấn thương sọ nặng). Việc quản lý thời gian là cốt yếu : giờ đầu (golden hour) là đặc biệt quan trọng đối với tiên lượng của bệnh nhân. Phải hành động nhanh nhưng sự vội vàng có thể là người cố vấn tồi. NHỮNG ƯU TIÊN BẤT THƯỜNG TRONG TRƯỜNG HỢP ĐA CHẤN THƯƠNG Không thực hiện một cách hệ thống một hồi sức tim-phổi trong trường hợp chết lâm sàng. Xác lập các ưu tiên nếu có nhiều bệnh nhân. Tập trung trước hết vào nguy cơ sinh tử. Hoãn làm bệnh sử và thăm khám lâm sàng hệ thống. Hành động thường không có chẩn đoán chắc chắn. Đôi khi bằng lòng với một sự ổn định tim mạch không hoàn toàn. II/ HỒI SỨC TIỀN BỆNH VIỆN 1/ ABC CỦA HỒI SỨC TIM-HÔ HẤP (CPR) Ngừng tim (arrêt cardiaque) nơi người bị chấn thương nói chung là do, hoặc là những thương tổn não bộ nghiêm trọng (chết não) hoặc do sự mất kiệt máu (exsanguination) (như trong trường hợp vỡ động mạch chủ). Trong cả hai trường hợp, CPR tại nơi xảy ra tai nạn hầu như luôn luôn đưa đến thất bại (và có thể làm mất thời gian nếu có những nạn nhân khác). CPR chỉ có cơ may thành công nếu như ngừng tim dường như có một nguyên nhân có thể đảo ngược, như một xuất huyết có thể kềm chế được, một tràn khí màng phổi tăng áp (pneumothorax sous tension) hay một tắc nghẽn các đường hô hấp bởi một vật lạ. Trong trường hợp xuất huyết ồ ạt, xoa bóp tim ngoài (massage cardiaque externe) có thể không có hiệu quả, vì lẽ hồi lưu tĩnh mạch quá yếu, nên một xoa bóp tim trong (massage cardiaque interne) phải được xét đến. 2/ SƠ CỨU Nạn nhân ổn định phải được đặt ở vị trí được gọi là an toàn (position de sécurié), trong lúc chờ đợi đội cấp cứu. Vị trí này tránh những cử động không đúng lúc của cột sống và giảm thiểu các nguy cơ nuốt sai đường (fausse déglution). Phải theo thủ tục sau đây : - đặt bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân duỗi thẳng. - quỳ gối bên cạnh bệnh nhân. - đặt cánh tay gần nhất của nạn nhân thẳng góc, lòng bàn tay hướng lên trên trong tư thế của người tuyên thệ ; - đưa cánh tay kia và cẳng chân kia về phía mình ; - gấp cẳng chân đối diện làm sao cho háng và khớp gối cả hai đều thẳng góc. - đưa đầu ra sau (giữ đường khí mở) - đặt một bàn tay dưới má. 3/ HỒI SỨC- QUY TẮC VIP A/ V= VENTILATE : Khai thông các đường hô hấp (ouverture des voies aériennes) là một giai đoạn căn bản đầu tiên. Dĩ nhiên phải tránh động tác làm duỗi cổ bệnh nhân nếu có khả năng gãy cột sống cổ. Lấy đi vật lạ nếu có (hàm răng giả) cũng là động tác quan trọng. Trong tất cả các trường hợp, phải cho hào phóng oxy qua mặt nạ (oxygénation au masque) ; nói chung cần tránh một ống thông mũi (sonde nasale) và ngay cả cấm sử dụng trong trường hợp gãy xương mặt. Trong trường hợp hôn mê, một canun Guedel có thể hữu ích để giữ mở các đường khí, nhưng đặt ống nội thông khí quản nói chung là cần thiết. Nội thông khí quản nên được thực hiện trong trường hợp : - cần bảo vệ các đường khí. - suy kiệt hô hấp ; - chấn thương sọ nặng (điểm số Glasgow dưới 8) để đảm bảo một sự hấp thụ oxy/thông khí (oxygénation/ventilation) tốt ; - choáng tuần hoàn nghiêm trọng, để làm giảm các nhu cầu oxy của các cơ hô hấp ; - đau đớn nghiêm trọng, để làm dễ điều trị giảm đau, nhất là nếu một can thiệp ngoại khoa là cần thiết. Đường miệng-khí quản (voie oro-trachéale) nói chung được ưa thích hơn, ngoại trừ trong trường hợp chấn thương miệng. Mở khí quản (trachéotomie) có thể được chỉ định tại chỗ trong trường hợp chấn thương mặt quan trọng (hệ thống vi-mở khí quản, système de mini-trachéotomie). Ngoài những trường hợp đặc biệt này, mở khí quản phải được dành cho môi trường bệnh viện. Một tràn khí màng phổi (pneumothorax) được thể hiện bởi tăng vang khí (tympanisme) với im lặng thính chẩn (silence auscultatoire). Một tràn khí màng phổi dưới áp lực (pneumothorax sous tension) đòi hỏi thiết đặt ngay một chiếc kim trong khoang phế mạc (thường ở mức khoang liên sườn thứ hai trên đường nách trước) để cho phép tháo khí dưới áp lực. Một tràn máu màng phổi (hémothorax) được nghi ngờ bởi sự hiện diện của một âm đục (matité) với im lặng hô hấp (silence respiratoire). Tốt hơn đừng dẫn lưu ngay, với hy vọng có được sự ngừng chảy máu nhờ tác dụng đè ép. Trái lại, một dẫn lưu ngực ra máu phải làm ngưng ngay bằng cách kẹp ống dẫn lưu. Trong trường hợp bất ổn định tim-hô hấp quan trọng, thứ phát tràn máu màng phổi, ta có thể cần đến một hệ thống tự truyền máu (système d’autotransfusion). Trong trường hợp mảng sườn (volet thoracique), một điều trị cấp cứu nhằm đặt một bao cát hay vật tương đương trên mảng sườn, với mục đích làm ổn định lồng ngực. Trong trường hợp chấn thương sọ, phải đặc biệt xem chừng tránh đừng để giảm oxy-huyết (hypoxémie) và tăng thán huyết (hypercapnie). Phải cho oxy hào phóng (đừng do dự cho oxy thuần nhất). Nếu cần phải tránh tăng thán huyết, không nên làm tăng thông khí một cách có hệ thống, vì điều này có khả năng làm giảm lưu lượng máu não và làm trầm trọng tình trạng thiếu máu cục bộ. Những nguyên nhân chính của suy hô hấp cấp tính xảy ra sớm nơi bệnh nhân đa chấn thương 1. Giảm thông khí nguồn gốc trung ương : hôn mê thứ phát các thương tổn não hay thân não. 2. Tắc đường dẫn khí : vật lạ, dịch dạ dày. 3. Chấn thương thành ngực : - gãy các xương sườn - tràn máu màng phổi/tràn khí màng phổi 4. Các thương tổn ở phổi : - hít dịch (inhalation) - đụng dập phổi (contusion pulmonaire) - phù phổi (œdème pulmonaire) - embolie gazeuse 5. Chấn thương cơ hoành B/ I= INFUSE Mọi bệnh nhân đa chấn thương phải được xem như giảm thể tích máu (hypovolémique), đặc biệt trong trường hợp choáng tuần hoàn (choc circulatoire). Ngược lại, một hạ huyết áp trước hết phải được gán cho tình trạng giảm thể tích (hypovolémie), cần phải được điều chỉnh với những dịch truyền. Ngay cả khi chấn thương dường như không quan trọng, ít nhất một đường tĩnh mạch tốt phải được thiết đặt ngay, bởi vì tình huống có thể suy đồi đột ngột. Một đường tĩnh mạch ngoại biên có thể cũng đủ. Một đường tĩnh mạch trung ương chỉ được đặt trong trường hợp khó đặt một cathéter ngoại biên. Đường tĩnh mạch đùi (voie fémorale) rất thuận lợi trong cấp cứu, bởi vì dễ thực hiện và ít đưa đến biến chứng ; đường tĩnh mạch này về sau sẽ được thay thế bởi một đuờng tĩnh mạch cổ trong (veine jugulaire interne) (hay dưới đòn) sau khi đã ổn định hoàn toàn. Nếu chấn thương nghiêm trọng, phải nhanh chóng bảo đảm hai đường vào. Nơi trẻ em, tiêm truyền có thể được cấp bởi đường trong xương (voie intra-osseuse). Nếu tình huống rất phương hại và bệnh viện tương đối gần, có thể chuyển bệnh nhân không có đường tĩnh mạch tốt hơn là trì hoãn sự vận chuyển vì những cố gắng tiêm chích không thành công. Trong lúc chờ đợi bù dịch có hiệu quả, ta phải ghi nhớ rằng việc nâng các cẳng chân lên có thể làm gia tăng sự hồi lưu tĩnh mạch bằng sự tự truyền máu (par autotrasfusion). MẤT MÁU LIÊN KẾT VỚI NHỮNG THƯƠNG TỔN KHÁC NHAU Tràn máu màng phổi : 500-6000 ml Vỡ gan : 1500-2500 ml [...]... n i bệnh nhân ổn định cần một theo d i thần kinh sát 5/ KIỂM SOÁT NHIỄM TRÙNG Trong trường hợp chấn thương hở, vết thương có thể được rửa bằng một dung dịch sát khuẩn lo i isobétadine Trong trường hợp gãy xương hở, một m i tiêm céfazoline (Kefzol) có thể được thực hiện t i chỗ 6/ KIỂM SOÁT NHIỆT ĐỘ Ph i tránh tình trạng hạ thân nhiệt, b i vì có thể làm gia trọng những biến đ i đông máu (chủ yếu b i. .. một thầy thuốc ngo i khoa thuộc lo i nào đó ) Những hành động chủ yếu trong xứ trí bệnh nhân chấn thương Tiền bệnh viện ABC của h i sức- oxy liệu pháp-thiết đặt ít nhất một đường truyền tĩnh mạch Đánh giá đ i kh i các thương tổn Kiểm soát các nguồn xuất huyết Giảm đau/an thần Bất động các gãy xương- collier cervical (Minerve) Vận chuyển nhanh đến cơ sở thích hợp Trong xe cứu thương Thiết đặt một oxymètre... h i do nhiều cơ chế : - gia tăng áp lực thủy tĩnh trong huyết quản - hòa loãng các yếu tố đông máu - làm xê dịch huyết kh i vừa m i được tạo nên - hạ thân nhiệt do truyền nhiều dịch Trong những trường hợp này, ta chỉ cần giữ mức huyết áp t i thiểu để duy trì sự sống Trong trường hợp được liên kết v i chấn thương não nghiêm trọng, ta có thể cần duy trì một áp lực tư i máu não (pression de perfusion... giảm đồng th i lưu lượng máu não (do tác dụng co mạch) và nhu cầu oxy của não bộ Để có một tác dụng gây mê kéo d i hơn, kétamine là tác nhân gây mê ít gây nên những tác dụng tim mạch không mong muốn nhất Liều lượng là 0, 2-0 ,3 mg/kg (hay 20 mg n i ngư i lớn) Tuy nhiên, ph i tránh sử dụng kétamine n i ngư i bị chấn thương sọ, b i vì có thể làm gia tăng lưu lượng máu não và áp lực n i sọ Các barbituriques... khi đó ph i thiết lập một thứ tự ưu tiên, và cần duy trì một áp lực động mạch tâm thu t i thiểu 100 mmHg QUẦN CHỐNG CHOÁNG (PANTALONS ANTI-CHOC) (MAST) Việc sử dụng các quần chống choáng (“military anti-shock trousers” hay MAST) đã được đề nghị để làm gia tăng h i lưu tĩnh mạch bằng cách tháo sạch hệ huyết quản chi dư i (“tự truyền máu”) và đè ép những vùng bị thương tổn MAST bao gồm hai phần ; một phần. .. nhân bị chấn thương, ph i đặc biệt cảnh giác tôn tròng sự thẳng hàng của trục đầu-cổ-thân Sự vận chuyển của bệnh nhân chấn thương ph i được thực hiện về một trung tâm không những chỉ có CT-scan, mà còn có một thầy thuốc ngo i thần kinh túc trực nữa Tốt hơn là báo cho bệnh viện biết bệnh nhân đa chấn thương sẽ đến để chuẩn bị tiếp đón Vậy chỉ loan báo sự đến của bệnh nhân không đủ, mà còn ph i xác định... cơ tim (contusion myocardique) nghiêm trọng hay trong trường hợp đặc biệt một thương tổn van hay một vấn đề động mạch vành Dopamine, noradrénaline hay adrénaline có thể được tiêm truyền liên tục Nếu không có sẵn ngay một tiêm truyền tĩnh mạch, có thể cần cho adrénaline bằng những liều lượng nhỏ tiêm trực tiếp 4/ KIỂM SOÁT ĐAU ĐỚN VÀ LO ÂU Sự đau đớn và sự kích động ph i được tránh trong tất cả m i trường... 150 0-2 500 ml Gãy xương chậu : 50 0-5 000 ml Gãy xương đ i : 30 0-2 000 ml Gãy cẳng chân : 10 0-1 000 ml Gãy cánh tay : 10 0-8 00 ml Gãy cẳng tay : 5 0-4 00 ml LO I DỊCH TRUYỀN Sự làm đầy mạch máu (remplissage vasculaire) cần tiêm truyền các dụng dịch mu i (solutions salées) Sự sử dụng colloide không mu i (một v i dung dịch gélatine không mu i) không có ý nghĩa lắm.Tệ hơn, các dung dịch bán sinh lý (solutions... hợp Sự đau đớn cần ph i được làm giảm vì lý do nhân đạo mặc dầu việc đánh giá thần kinh sẽ khó khăn hơn Sự kích động có nguy cơ làm cho việc vận chuyển khó khăn và ngay cả nguy hiểm Nguy cơ xuất huyết có thể gia tăng do những cử động không đúng lúc và phản ứng stress adrénergique a/ Các thuốc giảm đau Các morphiniques là cần thiết để kiểm soát các cơn đau dữ d i Morphine vẫn được sử dụng rộng r i, do... thương Thiết đặt một oxymètre pulsé Đánh giá l i tình trạng của các chức năng sinh tồn (VIP) và các nhu cầu về thuốc giảm đau/an thần Thiết đặt một đường tĩnh mạch thứ hai nếu có thể C i quần áo bệnh nhân Thực hiện một bilan chăm chú hơn các thương tổn Bảo bệnh viện tiếp đón những nhu cầu được dự kiến Tùy trường hợp lấy máu để compatibilité và những xét nghiệm sinh học cấp cứu BS NGUYỄN VĂN THỊNH, . ĐA CHẤN THƯƠNG (POLYTRAUMATISME) PHẦN I I/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA H I SỨC ĐA CHẤN THƯƠNG Việc xử trí ban đầu của bệnh nhân đa chấn thương dựa trên v i nguyên tắc không nhất thiết. máu màng ph i/ tràn khí màng ph i 4. Các thương tổn ở ph i : - hít dịch (inhalation) - đụng dập ph i (contusion pulmonaire) - phù ph i (œdème pulmonaire) - embolie gazeuse 5. Chấn thương cơ. ổn định tim mạch không hoàn toàn. II/ H I SỨC TIỀN BỆNH VIỆN 1/ ABC CỦA H I SỨC TIM-HÔ HẤP (CPR) Ngừng tim (arrêt cardiaque) n i ngư i bị chấn thương n i chung là do, hoặc là những thương tổn