CHẤN THƯƠNG CƠ-XƯƠNG VÀ CÁC TÌNH TRẠNG CỦA CHI Phần 9/ TỶ LỆ PHẦN TRĂM NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI SAI KHỚP VAI TRƯỚC LẦN ĐẦU BỊ MỘT SAI KHỚP TÁI PHÁT ? Trong số bệnh nhân 30 tuổi dưới, 90% bị sai khớp tái phát Đối với bệnh nhân lớn tuổi hơn, tỷ lệ thấp thay đổi, tùy thuộc vào chế chấn thương 10/ NHỮNG BIẾN CHỨNG CÓ THỂ XẢY RA CỦA SAI KHỚP VAI TRƯỚC ? Dây thần kinh nách (axillary nerve) có nguy bị thương tổn vào lúc bị sai khớp Nên thực thăm khám cẩn thận delta để đánh giá chức vận động Dây thần kinh nách phân bố cảm giác cho mặt vai, cảm giác nên kiểm tra vùng Ngoài tổn thương dây thần kinh nách, rách rotator cuff xảy vào lúc sai khớp 11/ ROTATOR CUFF TEAR ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ? Bệnh nhân thường kêu đau với hoạt động chi lên qua đầu, đau vào ban đêm, đau lúc dạng cánh tay Bệnh nhân khó khăn lúc dạng cánh tay thường đưa cánh tay lên mức vai Với vai dạng 90 độ, gập trước 30 độ, quay vào tối đa, bệnh nhân chống lại đè xuống chi (supraspinatus strength test) 12/ SAI KHỚP ỨC-ĐÒN SAU (POSTERIOR STERNOCLAVICULAR DISLOCATION) ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ? Phim X quang thường không thành công CT scan phương cách chẩn đốn có hiệu 13/ MƠ TẢ Ý NGHĨA CỦA SAI KHỚP ỨC-ĐỊN TRƯỚC VÀ SAU ? Sai khớp ức-địn trước (anterior sternoclavicular) khơng bị liên kết với biến chứng quan trọng điều trị dễ dàng với băng đeo (sling) Trong số sai khớp ức-đòn sau, 25% bị liên kết với biến chứng, gồm có vỡ đè ép khí quản ; tắc vỡ thực quản, đụng dập phổi rách tắc tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch hay động mạch đòn Nắn sai khớp ức-đòn sau nên thực phòng mổ, với diện thầy thuốc ngoại tim-lồng ngực 14/ NGUYÊN NHÂN LIỆT THẦN KINH THÔNG THƯỜNG NHẤT TRONG GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY ? Dây thần kinh quay (radial nerve) bị kéo căng (neurapraxia) đơi bị xé rách (neurotmesis) Tình trạng điển hình xảy với gãy xương 1/3 xương cánh tay Sự chức gồm có khơng thể duỗi cổ tay hay ngón tay khớp đốt bàn tay-ngón tay (metacarpophalangeal joint) tê mu bàn tay phía quay Sự duỗi gian đốt ngón (interphalangeal extension), biểu thị chức dây thần kinh trụ quay bảo toàn 15/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA GÃY DO BỊ GẬY ĐÁNH (NIGHTSTICK FRACTURE) VÀ GÃY MONTEGGIA ? Một gãy xương trụ (điển hình 1/3 gần) với sai khớp đầu xương quay (radial head dislocation) gãy Monteggia Gãy xương xảy té ngã bàn tay duỗi, liên kết với lực vẹo ngồi (valgus force) lên chi Điều trị địi hỏi cố định (internal fixation) gãy xương trụ Một gãy xương gậy đánh (nightstick fracture) gãy xương trụ cú đánh trực tiếp lên thân xương trụ Khơng có thương tổn liên kết khớp trụ-quay gần (proximal radial ulnar joint) cánh tay Trong tất trường hợp, thương tổn điều trị biện pháp kín Những gãy xương gậy đánh với vỡ vụn (comminution) đáng kể, gập góc 10 đến 15 độ, xê dịch 50% xét đến cố định phẫu thuật (operative fixation) 16/ DÂY THẦN KINH NÀO THƯỜNG BỊ THƯƠNG TÔN TRONG GÃY MONTEGGIA ? Dây thần kinh liên cốt sau (posterior interosseous nerve) nằm sát với cổ xương quay Khi đầu xương quay bị sai khớp, dây thần kinh thường bị căng ra, đưa đến bị kéo căng (neupraxia) khơng thể duỗi ngón hay cổ tay 17/ PHÂN BIỆT GIỮA MỘT LIỆT DÂY THẦN KINH QUAY VÀ MỘT LIỆT DÂY THẦN KINH LIÊN CỐT SAU ? Trong liệt dây thần kinh quay (radial nerve palsy), chức tất phân bố dây thần kinh bị mất, bao gồm duỗi cổ tay (wrist extensors) nhánh cảm giác, cung cấp cảm giác cho khoảng kẽ mu (dorsal web space) thứ bàn tay Dây thần kinh liên cốt sau (posterior interosseous nerve) nhánh vận động sau ngửa cẳng tay, duỗi cổ tay hoạt động, cảm giác khoảng kẽ thứ Trong liệt dây thần kinh liên cốt sau, có duỗi khớp đốt bàn tay-ngón tay bị ảnh hưởng mà CHI DƯỚI VÀ GÃY XƯƠNG CHẬU (LOWER EXTREMITY AND PELVIC FRACTURES) 1/ KỂ NHỮNG BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN TRỰC TIẾP VỚI VỠ XƯƠNG CHẬU ? Xuất huyết và thương tổn niệu- sinh dục, gồm có vỡ bàng quang rách niệu đạo (urethral tear) 2/ TỶ LỆ TỬ VONG NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VỠ XƯƠNG CHẬU HỞ ? - 50% 3/ NHỮNG ĐIỀU CÂN NHẮC CHÍNH TRONG XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VỠ XƯƠNG CHẬU ? Phải thực đánh giá đầy đủ để tìm thương tổn đe dọa đến tính mạng khác Những bệnh nhân với gãy xương chậu quan trọng thường có tổn thương liên kết Những chấn thương đầu kín hay xuất huyết nội tạng nguyên nhân thông thường tử vong nơi bệnh nhân với gãy xương chậu quan trọng Nên hội chẩn ngoại khoa tức thời Một gãy xương chậu tự thân đưa đến xuất huyết quan trọng, chết người, đặc biệt gãy xương không vững phương diện sinh vật lý Cần tiêm truyền tích cực crystalloid, máu, tiểu cầu, huyết tươi đông lạnh (fresh frozen plasma) 4/ TỶ LỆ MẮC PHẢI VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG TRONG SAI KHỚP HÁNG SAU ? Hơn 80% sai khớp háng sau lực hướng sau lên đầu gối gập lại, xảy đầu gối đánh vào bảng đồng hồ (dashboard) tai nạn ô tô 5/ NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA SAI KHỚP HÁNG SAU ? Liệt dây thần kinh tọa (sciatic nerve deficit) nhận thấy khoảng 10% bệnh nhân, đưa đến yếu hay chức hamstring đùi tất cẳng chân Một hoại tử vô huyết quản (avascular necrosis) xảy nơi 10% đến 15% bệnh nhân, gia tăng lên 50% nắn xương bị trì hỗn 12 Nếu nắn thực nhanh chóng, 20% bệnh nhân phát triển hư khớp (osteorathritis) 6/ LÀM SAO PHÂN BIỆT TRÊN LÂM SÀNG SAI KHỚP HÁNG SAU VỚI GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI HAY GÃY GIAN MẤU CHUYỂN (INTERTROCHANTERIC) XƯƠNG ĐÙI ? Cả hai đưa đến ngắn chi Trong sai khớp háng sau (posterior hip dislocation), háng bị gập (flexed), khép lại (adducted), xoay vào Tư thường gọi tư khiêm tốn (position of modesty) Với gãy cổ xương đùi hay gãy liên mấu chuyển (intertrochanteric fracture), chi không gập ngắn lại, dạng (abducted) xoay 7/ TRONG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI MÁU BỊ MẤT KHOẢNG BAO NHIÊU ? 500 đến 1500 mL 8/ NHỮNG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI ĐƯỢC CỐ ĐỊNH TỐT NHẤT TRONG PHÒNG CẤP CỨU NHƯ THẾ NÀO ? Hare longitudinal traction Hầu hết thầy thuốc phòng cấp cứu mang thiết bị kéo đặt chúng nơi trường hay xe cứu thương Hare traction không nên đặt chỗ mà không thường xuyên kiểm tra thần kinh mạch khả hội chứng ngăn thương tổn mạch máu Một phương pháp thứ hai đặt đinh để kéo (traction pin) đầu xương đùi kéo nối với giường hay gurney Đặt nẹp khơng có hiệu 9/ TẠI SAO BỆNH NHÂN VỚI BỆNH LÝ Ở VÙNG HÁNG LẠI ĐAU Ở ĐẦU GỐI ? Một bệnh nhân với vấn đề vùng háng kêu đau mặt trước phần đùi mặt đầu gối Đầu gối háng chia sẻ chung phân bố thần kinh qua dây thần kinh bịt (obturator nerve) Hãy luôn nghi ngờ vấn đề vùng háng nơi bệnh nhân kêu đau đầu gối mà khơng có dấu hiệu tương ứng lúc thăm khám vật lý Thăm khám cẩn thận đầu gối khớp háng, với phim chụp thích ứng vùng háng, cần thiết để hoàn chỉnh việc đánh giá 10/ KỂ TÊN THƯƠNG TỔN THÔNG THƯỜNG NHẤT LIÊN KẾT VỚI TRÀN MÁU KHỚP DO CHẤN THƯƠNG CỦA KHỚP GỐI Vỡ dây chằng chéo trước (anterior cruciate ligament rupture) Nếu giọt mỡ ghi nhận dịch hút khớp, khả gãy xương khớp kết hợp nên tìm kiếm 11/ KỂ TÊN DÂY CHẰNG THƯỜNG LIÊN KẾT VỚI MỘT BONG GÂN MẮC CÁ CHÂN DO INVERSION Dây chằng mác sên trước (anterior talofibular ligament) Dây chằng mác gót (calcaneofibular ligament) bị thương tổn bong gân nặng 12/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ BONG GÂN Bong gân mắc cá chân điều trị RICE protocol : R : Rest (nghỉ ngơi) I : Ice : chườm lạnh (nước đá) C : Compression (đè ép) E : Elevation (đưa chân lên) 13/ BÀN VỀ CÁC QUY TẮC OTTAWA VỀ CÁC PHIM X QUANG CỦA MẮT CÁ CHÂN Các quy tắc Ottawa phát triển từ cơng trình rộng lớn thực Ottawa, Canada, xem xét cần thiết chụp X quang thường quy mắc cá chân đánh giá bệnh nhân với chấn thương mắc cá chân Người ta xác định phim X quuang khơng bị địi hỏi điều kiện sau hội đủ : Người thăm khám có kinh nghiệm Bệnh nhân khơng có biến dạng đáng kể mắt cá chân Sự thăm khám phù hợp với bong gân Khơng có nhạy cảm đau khám mắt cá 14/ MỘT ĐẦU GỐI BỊ KHĨA LÀ GÌ ? NHỮNG NGUN NHÂN THƠNG THƯỜNG NHẤT ? Bệnh nhân khơng thể duỗi đầu gối cách chủ động hay thụ động 10 đến 45 độ gấp Khóa mở khóa thật xảy đột ngột Những nguyên nhân thông thường rách sụn chêm (medial meniscus), vật lạ (loose body) hay chuột khớp (joint mouse) (mảnh xương-sụn) khớp gối, hay xương đầu gối bị trật 15/ NHỮNG CHẤN THƯƠNG NÀO LIÊN KẾT VỚI GÃY XƯƠNG GÓT CHÂN ? Tùy thuộc vào chế xác chấn thương loại gãy xương gót chân, 10 đến 50% bệnh nhân liên kết với gãy ép (compression fracture) cột sống thắt lưng ngực Trong số gãy xương gót chân, 10% xảy hai bên, khoảng 25% liên kết với thương tổn chi khác ; 10% đưa đến hội chứng ngăn bàn chân, đòi hỏi mở cân mạc (fasciotomy) 16/ THƯƠNG TỔN HUYẾT QUẢN NÀO PHẢI ĐƯỢC XÉT ĐẾN TRONG TRẬT KHỚP CHÀY-ĐÙI CỦA ĐẦU GỐI ? Thương tổn hay đè ép động mạch kheo Những cơng trình nghiên cứu xác chết cho thấy trật trước có khuynh hướng gây nên flaps nội mạc tắc, trật sau có khả gây vỡ động mạch kheo Các thương tổn xảy chĩa ba phía hố kheo Chụp mạch máu sau nắn nên xét đến tất bệnh nhân với thăm khám mạch hay số cẳng tay (antebrachial index) bất thường References : - Emergency Medicine Secrets - Pediatric Emergency Medicine Secrets - Trauma Secrets BS NGUYỄN VĂN THỊNH ... tay-ngón tay bị ảnh hưởng mà CHI DƯỚI VÀ GÃY XƯƠNG CHẬU (LOWER EXTREMITY AND PELVIC FRACTURES) 1/ KỂ NHỮNG BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN TRỰC TIẾP VỚI VỠ XƯƠNG CHẬU ? Xuất huyết và thương tổn niệu- sinh... chuột khớp (joint mouse) (mảnh xương-sụn) khớp gối, hay xương đầu gối bị trật 15/ NHỮNG CHẤN THƯƠNG NÀO LIÊN KẾT VỚI GÃY XƯƠNG GÓT CHÂN ? Tùy thuộc vào chế xác chấn thương loại gãy xương gót chân,... khoảng 25 % liên kết với thương tổn chi khác ; 10% đưa đến hội chứng ngăn bàn chân, đòi hỏi mở cân mạc (fasciotomy) 16/ THƯƠNG TỔN HUYẾT QUẢN NÀO PHẢI ĐƯỢC XÉT ĐẾN TRONG TRẬT KHỚP CHÀY-ĐÙI CỦA ĐẦU