HỒI SỨC TIM - PHỔI CAO CẤP Phần 1 I /NHẬP ĐỀ Mặc dầu một hồi sức nhanh chóng mang lại những cơ may hồi phục tốt hơn sau một ngừng tim, nhưng ngăn ngừa ngừng tim xảy ra mỗi khi có thể được rõ ràng là tốt hơn. Phần lớn các ngừng tim được gây nên bởi một một bệnh động mạch vành trong bối cảnh của một hội chứng động mạch vành cấp tính (SCA : syndrome coronarien aigu). Chính vì thế, điều quan trọng là người cấp cứu ALS phải hiểu để làm sao nhận biết một hội chứng động mạch vành cấp tính, làm sao đánh giá một bệnh nhân bị hội chứng này và những điều trị nào có thể làm giảm nguy cơ ngừng tim và tử vong. II/ ĐỊNH NGHĨA VÀ BỆNH SINH. Hội chứng động mạch vành cấp tính bao gồm : - Cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable) - Nhồi máu cơ tim không nâng cao đoạn ST - Nhồi máu cơ tim với nâng cao đoạn ST Những hội chứng lâm sàng khác nhau này là một phần của một chuỗi liên tục (un continuum) của cùng một quá trình bệnh lý. Trong đại đa số các trường hợp, quá trình này được khơi mào bởi một vết nứt nơi một mảng xơ mỡ (plaque d’athérome) nằm trong một động mạch vành, điều này kích thích : - một sự xuất huyết trong mảng xơ mỡ, gây nên một sự gia tăng kích thước của mảng và một sự thu giảm khẩu kính của động mạch. - một sự co các cơ trơn của thành động mạch, dẫn đến một sự co thắt bổ sung của lòng động mạch. - sự tạo thành một cục huyết khối (thrombus) ở bề mặt của mảng xơ mỡ, điều này có thể vĩnh viễn dẫn đến một sự co thắt bổ sung hay hoàn toàn của lòng động mạch hay dẫn đến một cục nghẽn mạch (embole) ở phần xa động mạch vành. 1/ CƠN ĐAU THẮT NGỰC (ỔN ĐỊNH VÀ KHÔNG ỔN ĐỊNH) (ANGOR STABLE ET INSTABLE) Cơn đau thắt ngực là một cơn đau hay một cảm giác khó chịu, gây nên bởi một sự thiếu máu cục bộ cơ tim và thường được cảm thấy ở giữa ngực như là một sự siết chặt (constriction) hay một đau đớn thuộc loại khó tiêu hóa. Cũng như đối với nhồi máu cơ tim, cơn đau/khó chịu thường lan tỏa lên họng, về phía một trong hai cánh tay (thường là tay trái) và về phía sau hay thượng vị. Vài bệnh nhân cảm thấy sự khó chịu ưu tiên nơi một trong những vùng này hơn là ở ngực. Nhiều bệnh nhân cảm thấy nó như là một khó chịu hơn là một sự đau đớn. Cũng như đối với nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực đôi khi được kèm theo bởi nôn/mửa và đôi khi có thể được giải thích lầm như là một sự khó tiêu. Một cơn đau thuộc loại này, được gây nên bởi một gắng sức và biến mất một cách ngẫu nhiên khi sự gắng sức được dừng lại, được gọi là cơn đau thắt ngực gắng sức ổn định (angor stable d’effort) và không phải là một hội chứng động mạch vành cấp tính. Trái lại cơn đau thắt ngực không ổn định được định nghĩa bởi một trong những điều sau đây : - Cơn đau thắt ngực gắng sức xảy ra trong nhiều ngày với sự gia tăng tần số, gây nên bởi những gắng sức càng ngày càng ít quan trọng. Điều này cũng được gọi là angor crescendo. - Cơn đau thắt ngực xảy ra một cách tái diễn và không đoán trước được, không có liên quan đặc hiệu với sự gắng sức. Những cơn đau này có thể xảy ra tương đối ngắn ngủi (vài phút) và thụt lùi một cách ngẫu nhiên hay phải nhờ đến các dẫn xuất nitré cho dưới lưỡi để cơn đau thôi đi trước khi tái xuất hiện vài giờ sau đó. - một cơn đau ngực kéo dài, không có yếu tố nguyên nhân, làm nghĩ đến một nhồi máu cơ tim, nhưng không có bất thường điện tâm đồ hay sinh học điển hình của nhồi máu. Trong cơn đau thắt ngực không ổn định, điện tâm đồ có thể : a/ bình thường b/ cho thấy những chứng cớ của thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính (hạ đoạn ST) c/ cho thấy những bất thường không đặc hiệu (thí dụ sự đảo ngược của sóng T). Trong cơn đau thắt ngực không ổn định, các men tim thường nhất là bình thường (nhưng nên nhớ rằng cũng có những nguyên nhân khác với nhồi máu cơ tim gây nên một sự tăng cao các men cơ như các CPK), và không có sự gia tăng troponine hay rất tối thiếu. Nơi những bệnh nhân với cơn đau thắt ngực không ổn định, những bất thường điện tâm đồ, nhất là sự hạ xuống của đoạn ST, hay sự gia tăng của troponine là những chỉ dấu của một nguy cơ gia tăng bị những biến cố động mạch vành khác. Sự gia tăng của troponine cũng thể hiện một nguy cơ gia tăng và nguy cơ này tỷ lệ với nồng độ của troponine. Tuy nhiên, một điện tâm đồ bình thường và một nồng độ troponine bình thường không nhất thiết có nghĩa là một bệnh nhân với cơn đau thắt ngực không ổn định không có nguy cơ cao bị một tai biến động mạch vành khác có tiềm năng nghiêm trọng. Chính chỉ khi điện tâm đồ và những yếu tố nguy cơ khác (bao gồm troponine) là bình thường, và khi bilan bổ sung (thí dụ một épreuve d’effort) không cho thấy bằng chứng thiếu máu cơ tim cục bộ có thể đảo ngược, mà khi đó những nguyên nhân khả dĩ khác của đau ngực cấp tính có thể được xét đến nếu bệnh sử ban đầu gợi ý một cơn đau thắt ngực không ổn định. 2/ NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG CÓ NÂNG CAO ĐOẠN ST (NSTEMI) Một nhồi máu cơ tim trong trường hợp điển hình biểu hiện bởi một cơn đau ngực, được cảm thấy như một vật nặng (un poids) hay một sự siết lại (un serrement) hay một sự khó chịu (inconfort) giống với chứng khó tiêu (indigestion), thường kéo dài trong ít nhất 20 đến 30 phút, thậm chí lâu hơn. Cơn đau /hay khó chịu thường lan tỏa lên họng, về phía một hay hai cánh tay (thường hơn là cánh tay trái) và ra sau hay về phía thượng vị. Vài bệnh nhân cảm thấy một sự khó chịu (une gêne) ưu tiên nơi một trong những vùng này, hơn là nơi ngực. Nhiều bệnh nhân cảm thấy như một sự khó chịu hơn là một sự đau đớn thật sự. Cũng như nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực (angor) đôi khi được đi kèm bởi nôn/mửa và đôi khi được giải thích lầm lẫn như là một sự khó tiêu. Vài bệnh nhân có những triệu chứng gợi ý nhồi máu cơ tim cấp tính nhưng với những bất thường điện tâm đồ không đặc hiệu (thường là hạ đoạn ST và/hoặc đảo ngược sóng T). Đối với một bệnh nhân có một bệnh sử gợi ý Hội chứng động mạch vành cấp tính và với các kết quả xét nghiệm cho thấy một sự gia tăng rõ rệt của troponine (có hay không có gia tăng các men tim), điều này chỉ cho thấy một thương tổn cơ tim đã xuất hiện. Điều này được gọi là NSTEMI (Non-ST Elevation Myocardial Infarction). Trong tình huống này ít có khả năng đã xảy ra một tắc hoàn toàn và đột ngột của động mạch nguyên nhân so với một nhồi màu với nâng cao đoạn ST (STEMI). Lượng troponine hay men cơ tim được phóng thích phản ánh mức độ lan rộng của các thương tổn cơ tim. Vài trong số những bệnh nhân này có một nguy cơ rất cao tiến triển thành tắc động mạch vành, một thương tổn cơ tim lan rộng hay một tử vong do loạn nhịp đột ngột. Nguy cơ này cao nhất trong những giờ, ngày và tháng đầu sau biến cố chủ yếu và giảm dần với thời gian. NSTEMI và cơn đau thắt ngực không ổn định được cùng xếp loại như “Hội chứng động mạch vành với nâng cao đoạn ST” bởi vì điều trị hai thực thể bệnh lý chủ yếu như nhau và khác với điều trị của STEMI ở nhiều điểm. Điều trị chủ yếu đuoc căn cứ trên sự tăng cao của nguy cơ. 3/ NHỒI MÁU CƠ TIM VỚI NÂNG CAO ĐOẠN ST (STEMI) Một bệnh sử đau ngực cấp tính điển hình của một nhồi máu cơ tim, kèm theo một tăng cao cấp tính của đoạn ST ở điện tâm đồ 12 chuyển đạo là cơ sở của chẩn đoán một nhồi máu cơ tim với đoạn ST được nâng cao (STEMI). Những dữ kiện này hầu như luôn luôn chỉ rõ một thương tổn cơ tim tiến triển hậu quả cua một tắc hoàn toàn của động mạch vành chịu trách nhiệm (sau một sự rạn nứt ban đầu của một xơ mỡ). Không điều trị, có khả năng thương tổn cơ tim trong lãnh thổ của động mạch bị tắc sẽ tiến triển, điều này thường sẽ được biểu hiện bởi sự xuất hiện của các sóng Q ở điện tâm đồ. Trong giai đoạn cấp tính của STEMI, có một nguy cơ quan trọng bị tim nhịp nhanh thất hay rung thất cũng như chết đột ngột. III/ CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH 1. Bệnh Sử Một bệnh sử đúng đắn là giai đoạn chủ yếu đầu tiên để xác lập chẩn đoán, nhưng có nhiều khả năng sai lầm. Vài bệnh nhân (nhất là những người già, những bệnh nhân đái đường, vào thời kỳ quanh giải phẫu) có thể phát triển một hội chứng động mạch vành cấp tính mà không có cơn đau ngực đáng kể. Cơn đau của cơn đau thắt ngực (angor) hay của nhồi máu cơ tim thường được bệnh nhân lẫn thầy thuốc cho là do khó tiêu (indigestion). Những triệu chứng như ợ hơi (éructation), nôn hay mửa không có một ích lợi gì trong chẩn đoán phân biệt một cơn đau do tim với một chứng khó tiêu. Tất cả đều có thể đi kèm cơn đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim. 2. Khám lâm sàng Lợi ích của khám lâm sàng thường là tương đối trong chẩn đoán một hội chứng động mạch vành cấp tính. Một cơn đau mức độ quan trọng, dầu nguồn gốc là ở đâu chăng nữa, có thể gây nên phần lớn các dấu hiệu lâm sàng, như chảy mồ hôi, xanh tái, và tim đập nhanh; những dấu hiệu này thường đi kèm hội chứng động mạch vành cấp tính. Thăm khám lâm sàng có thể xác định một nguyên nhân hiển nhiên khác của đau ngực (thí dụ một sự nhạy cảm nặng khu trú nơi thành ngực). Khám lâm sàng có thể nhận diện những bất thường quan trọng khác (thí dụ một tiếng thổi của tim hay những dấu hiệu tim mất bù), có thể ảnh hưởng lên sự lựa chọn những xét nghiệm để thực hiện bilan hay điều trị. Nơi những bệnh nhân bị đau ngực cấp tính, không nên quên kiểm tra xem có những bằng cớ của lóc động mạch chủ (dissection aortique), đặc biệt là nếu một liệu pháp tan huyết khối được dự kiến. Sự hiện diện của lóc động mạch chủ có thể được gợi ý bởi những dấu hiệu lâm sàng nhưng một sự mất mạch hay một sự bất đối xứng của các mạch đập trong các chi trên, một bất túc van động mạch chủ nghiêm trọng hay những dấu hiệu của tai biến mạch máu não (động mạch cảnh). Một lóc động mạch chủ sẽ được nghi ngờ nơi một bệnh nhân có cơn đau ngực nghiêm trọng kèm theo hạ huyết áp rõ rệt, nhưng không có bằng cớ rõ ràng của nhồi máu cơ tìm trên điện tầm đồ. Tuy nhiên nơi một bệnh nhân với một bệnh sử tốt và những dấu hiệu điển hình của STEMI trên điện tâm đồ, không nên trì hoãn liệu pháp tái thông máu (thérapie de perfusion) nếu không có bằng cớ lâm sàng mạnh để biện minh những thăm khám trước nhằm tìm một lóc động mạch chủ khả dĩ xảy ra. Thăm khám lâm sàng ban đầu cũng có thể được dùng như là một quy chiếu, và như thế cho phép phát hiện những biến đổi sau này, hoặc do sự tiến triển của bệnh hoặc do sự đáp ứng với điều trị được thực hiện. Cũng phải nghi ngờ một nhồi máu cơ tim lan rộng của tâm thất phải nơi những bệnh nhân với một STEMI dưới hay sau. Những bệnh nhân này có áp suất tĩnh mạch cổ tăng cao nhưng không có triệu chứng phù phổi Dấu hiệu Kussmau có thể dương tính (áp suất tĩnh mạch cổ gia tăng khi thở vào). Những bệnh nhân này thường hạ huyết áp. 3. Bilan lâm sàng a/ Điện tâm đồ 12 chuyển đạo Một điện tâm đồ 12 chuyển đạo phải được ghi ngay khi nào có thể được trong giai đoạn xử trí ban đầu và sau đó để đánh giá sự tiến triển của hội chứng động mạch vành cấp tính và sự đáp ứng với điều trị. Sự hiện diện của những bất thường điện tâm đồ trên đường ghi ban đầu thường sẽ xác nhận chẩn đoán của hội chứng động mạch vành cấp tính và gợi ý điều trị thích hợp, đặc biệt là nếu những bất thường được biết là đã không hiện diện trên một đường ghi trước đây. [...]... Điện tâm đồ cung cấp những thông tin về vị trí và mức độ lan rộng của thương tổn cơ tim khi bị nhồi máu Điều này là quan trọng bởi vì vị trí và mức độ lan rộng của thiếu máu cục bộ cơ tim (ischémie myocardique) hay của hoại tử ảnh hưởng lên tiên lượng và trong vài trường hợp, lên sự lựa chọn của điều trị : - Một nhồi máu cơ tim trước hay trước-vách ngăn (infarctus antérieur ou antéro-septal) thường... troponine tăng cao xác định một nhóm đặc biệt có nguy cơ cao bị nhồi máu cơ tim trong tương lai và tử vong bởi chết đột ngột Sự phóng thích troponine tự nó không chỉ một chẩn đoán hội chứng động mạch vành cấp tính Sự phóng thích troponine là một chỉ dấu của nguy cơ và phải được xem như là dấu hiệu của một NSTEMI chỉ khi nào bệnh sử cho thấy một xác suất cao nhồi máu cơ tim Troponine có thể tăng cao trong... cột sống Nhồi máu tâm thất phải có thể hiện diện đối với 1/ 3 những bệnh nhân với STEMI dưới hay sau Một nhồi máu tâm thất phải có thể được thấy trên một điện tâm đồ quy ước 12 chuyển đạo khi sự nâng cao của đoạn ST trong chuyển đạo V1 đi kèm một STEMI dưới hay sau Phải sử dụng những chuyển đạo phía phải,V4R có thể đặc biệt hữu ích trong sự phát hiện của một nhồi máu tâm thất phải Một siêu âm tim hai... các triệu chứng, giới hạn những thương tổn cơ tim và nguy cơ ngừng tim Điều trị tổng quát sơ khởi đối với những bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính gồm có : - Oxygène với lưu lượng cao - Nitroglycérine, thí dụ trinitrate glyceryl dưới lưỡi (thuốc viên hay thuốc xịt) - Aspirine 300 mg bằng đường miệng, nghiền hay nhai, cho càng nhanh càng tốt - Morphine định chuẩn bằng đường tĩnh mạch, để... cấp tính b/ Créatine kinase (CK), aspartate transaminases (AST-GOT) và lactate déhydrogénase (LDH) Đó là những men được phóng thích bởi cơ tim khi bị thương tổn Tuy nhiên chúng cũng được phóng thích bởi các cơ xương trong trường hợp các cơ này bị thương tổn hay khi gắng sức vật lý kéo dài và rất mạnh Để giúp làm sáng tỏ những CK cao trong máu này là nguồn gốc tim hay cơ xương, có thể đo nồng độ CK-MB... của các CK của tim) Trong nhiều bệnh viện, người ta có thể đo nồng độ CK-MB nhưng đôi khi có thể không được thực hiện một cách thường quy Sự phóng thích CK cũng có thể là do những tế bào bị thiếu máu nặng nhưng vẫn giữ một tiềm năng hồi phục Vậy, một sự tăng cao của nồng độ CK nơi một người với hội chứng động mạch vành cấp tính không cho phép phân biệt một cách trung thực một nhồi máu cơ tim không có... cơ tim (khi chúng được đo nối tiếp nhau trong 3 ngày) có thể được dùng như là một đo lường phỏng chừng lượng cơ tim bị thương tổn c/ Siêu âm tim Thăm khám này có thể hữu ích để đánh giá mức độ nghiêm trọng của loạn năng của tâm thất trái xảy ra do nhồi máu cơ tim Thăm khám này đặc biệt quan trọng và khẩn cấp để xác nhận sự giãn tâm thất phải và sự suy của chức năng tâm thất phải khi nghi ngờ một nhồi... cơ nơi những bệnh nhân này a/ Troponine tim (troponine I-troponine T) Các troponine đặc hiệu cho tim, là những thành phần của cấu trúc co rút của những tế bào cơ tim Bởi vì các nồng độ của troponine trong máu không thể phát hiện được nơi những người lành mạnh và cũng bởi vì các troponine đặc hiệu cho tim, được định lượng hiện nay không phải nguồn gốc ngoài tim, do đó các troponine là những chỉ dấu... được thực hiện sớm sau khởi đầu của nhồi máu cơ tim và lợi ích giảm dần sau đó 12 giờ sau khởi đầu đau ngực của nhồi máu, những nguy cơ của liệu pháp tái tưới máu sẽ bắt đầu vượt quá lợi ích, bởi vì hầu hết các thương tổn cơ tim do tắc động mạch vành sẽ xảy ra vào lúc này Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của sự đánh giá sớm và chính xác những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim Tuy nhiên một điều trị bằng thuốc... diện của một nhồi máu cơ tim và nếu như những nồng độ ở mức vừa phải của troponine có thể được quan sát trong vài tình huống như là bằng cớ của “một cơn đau thắt ngực không ổn định với hoại tử cơ tim tối thiểu”, hơn là dấu hiệu của nhồi máu cơ tim Một sự làm sáng tỏ về sau vấn đề này có lẽ sẽ xuất hiện ở mức quốc gia và quốc tế Ngoài ra, sự điều trị thích đáng các hội chứng động mạch vành cấp tính đang . HỒI SỨC TIM - PHỔI CAO CẤP Phần 1 I /NHẬP ĐỀ Mặc dầu một hồi sức nhanh chóng mang lại những cơ may hồi phục tốt hơn sau một ngừng tim, nhưng ngăn ngừa ngừng tim xảy ra mỗi. Hội chứng động mạch vành cấp tính bao gồm : - Cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable) - Nhồi máu cơ tim không nâng cao đoạn ST - Nhồi máu cơ tim với nâng cao đoạn ST Những hội chứng. NÂNG CAO ĐOẠN ST (STEMI) Một bệnh sử đau ngực cấp tính điển hình của một nhồi máu cơ tim, kèm theo một tăng cao cấp tính của đoạn ST ở điện tâm đồ 12 chuyển đạo là cơ sở của chẩn đoán một nhồi