TẮC CẤP TÍNH ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN TRONG NHI KHOA – PHẦN 1 (ACUTE UPPER AIRWAY OBTRUCTION IN PEDIATRICS) 1/ MỨC ĐỘ LƯU HÀNH CỦA CẤP CỨU ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN NƠI BỆNH NHÂN NHI ĐỒNG ? Tắc đường hô hấp trên (upper airway obstruction) là một nguyên nhân thông thường của những thăm khám của phòng cấp cứu nhi đồng, chiếm khoảng 15% tất cả những trường hợp bệnh nặng. Những nguyên nhân nhiễm trùng chịu trách nhiệm 90%, với viêm tắc thanh quản (croup) do virus chiếm 80%. Viêm nắp thanh quản (epiglottitis) chiếm 5% các trường hợp nặng. Những nguyên nhân quan trọng khác gồm có những tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn khác : viêm khí quản do vi khuẩn (bacterial tracheitis), nhiễm trùng khoang sau hầu (retrophanryngeal space infections), bệnh lý hạch hạnh nhân (tonsillar pathology), áp xe quanh hạch hạnh nhân (peritonsillar abscesses), bệnh bạch cầu đơn nhân (mononucleosis), và bệnh bạch hầu (diphtheria), ngày nay hiếm xảy ra ở Hoa Kỳ. Những nguyên nhân do chấn thương cũng phải được xét đến, gồm các dị vật, chấn thương ngoài ở cổ, bỏng, và những nguyên nhân do thầy thuốc (ví dụ sau khi đặt ống nội thông khí quản). Những nguyên nhân bẩm sinh phải được xét đến nơi những nhũ nhi nhỏ. Những nguyên nhân ít thông thường hơn là các khối u, và phù xảy ra sau phản ứng phản vệ. 2/ TÓM TẮT NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA CẤP CỨU ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN NƠI BỆNH NHÂN NHI ĐỒNG Những nguyên nhân của tắc đường hô hấp trên Căn nguyên Lứ a tuổi Lứa tuổi N hiễm độc Ch ảy nư ớc dãi C hảy nước dãi v iêm t ắc thanh Parainfl uenza 6th áng-3 Tiền triệu N hẹ Kh ông có M ist, steroids, quản tuổi NTDHHT epinephr ine khí dung V iêm n ắp thanh quản H. Influenzae 3- 7 tuổi Cấp tính R õ rệt Th ường có X ử trí đường d ẫn khí, kháng sinh Á p - xe sau hầu Nhi ều vi khu ẩn : vi khuẩn ky khí Nh ũ nhi đến 6 tuổi NTD HHT, đau họng Th ay đổi Th ay đổi K háng sinh, d ẫn luu v iêm khí qu ản do vi Staphylo coccus aureus > / = 3 tuổi Tiền triệu “Croup” V ừa phải Th ường không có X ử trí đường d ẫn khí, khuẩn kháng sinh NTDHHT : Nhiễm trùng đường hô hấp trên 3/ TẠI SAO NHỮNG VẤN ĐỀ ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN Ở BỆNH NHÂN NHI ĐỒNG NGHIÊM TRỌNG HƠN NGƯỜI LỚN ? Có vài sự khác nhau quan trọng giữa đường hô hấp người lớn và trẻ em. Lưỡi của trẻ em lớn, dễ bị xê dịch, và là nguyên nhân thông thường nhất của tắc đường hô hấp nơi bệnh nhân bị giảm tri giác. Phần hẹp nhất của đường hô hấp trẻ em là ở vòng sụn nhẫn (cricoid ring), làm cho sự tắc với bệnh lý dưới thanh môn (subglottic pathology) dễ xảy ra hơn so với người lớn. Yếu tố góp phần đáng kể nhất vào sự gia tăng của sức cản do tắc là đường bán kính nhỏ của thanh quản nhi đồng (sức cản tỷ lệ nghịch với lũy thừa 4 của bán kính, hay 1mm sưng phồng nơi đường dẫn khí của nhũ nhi cũng đủ để gây nên những vấn đề quan trọng). Một đứa trẻ lành mạnh có thể chịu được sự tắc đường dẫn khí mức độ từ trung bình đến nặng và duy trì thể tích lưu thông (tidal volume) hầu như tới mức kiệt quệ, vào lúc đó giảm oxy- huyết, tăng thán khí huyết, và nhiễm toan tiến triển nhanh chóng, dẫn đến ngừng tim-hô hấp. 4/ LÀM SAO ANH CÓ THỂ NÓI ĐÂU LÀ VẤN ĐỀ ? Thở rít (stridor), phát xuất từ chữ Hy Lạp có nghĩa là “creaking”, được gây nên bởi luồng khí nhanh và hỗn loạn đi xuyên qua một đường hô hấp hẹp. Âm thanh được sinh ra tùy thuộc vào mức độ co thắt và vị trí của nơi tắc. Quan sát đứa bé thường cho đầu mối tốt nhất để biết nơi tắc trước khi chiếc ống nghe lạnh lẽo đụng lên thành ngực của nó. Những thương tổn trên thanh môn (supraglottic lesions), như viêm nắp thanh quản (epiglottitis), được thể hiện bởi tiếng thở rít kỳ thở vào (inspiratory stridor), một giai đoạn thở vào kéo dài, và một tiếng khóc hay một tiếng nói bị nghẹt lại. Những thương tổn thanh môn (glottic lesions) gây nên một tiếng thở rít thở vào có cường độ cao và một tiếng nói yếu hoặc khàn. Những thương tổn dưới thanh môn gây nên tiếng thở rít kỳ thở ra (expiratory stridor) với một tiếng nói bình thường và một tiếng ho lanh lảnh (brassy cough). Một đứa trẻ giữ tư thế sniffing position có một mức độ tắc đáng kể đường hô hấp trên, cũng như đứa trẻ khó nuốt hay chảy nước dãi. Thở ra phải là thụ động ; thở ra chủ động (active expiration) với thời gian thở ra kéo dài, sự huy động các cơ phụ (accessory muscles), thở khò khè, và một tripod position, là có ý nghĩa đối với tắc đường hô hấp dưới nghiêm trọng. Tất cả những bệnh nhân thở ồn không phải đều là hen phe quản và với vài giây quan sát ta có thể phân biệt giữa tắcđường hô hấp trên và dưới. 5/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA SUY KIỆT HÔ HẤP (RESPIRATORY DISTRESS) NƠI MỘT ĐỨA TRẺ, VÀ KHI NÀO ĐÁNG QUAN NGẠI ? Tim nhịp nhanh (tachycardia) và nhịp thở nhanh (tachypnea) thường xảy ra. Nhịp thở nhanh được định nghĩa như là một tần số hô hấp lớn hơn 40 hơi thở/phút nơi một nhũ nhi và lớn hơn 30 hơi thở/phút nơi một đứa trẻ. Co rút trên ức (suprasternal retractions) chỉ sự tắc nặng hơn so với co rút liên sườn hay dưới sườn (intercostal and subcostal retractions). Những dấu hiệu cảnh cáo của suy hô hấp sắp gan ke gồm có các co rút rõ rệt, tiếng thở giảm hoặc không có, tim nhịp nhanh gia tăng, cố gắng hay tần số hô hấp giảm dần, tiếng thở rít giảm, và một dạng vẻ lo lắng hay bất ổn. Những dấu hiệu xấu khác là mức độ tri giác bị giảm, giảm trương lực (hypotonia), xanh xao cực kỳ, lắc đầu (head bobbing) với mọi hơi thở, và tần số tim giảm. Xanh tía (cyanosis) là một dấu hiệu cực kỳ muộn trong tắc đường hô hấp trên. Khí huyết động mạch chỉ thứ yếu, có giá trị giới hạn, và cho thấy giảm oxy- huyết chỉ trong trường hợp nhẹ (như pulse oxymetry), cho đến khi sự kiệt lực gây nên giảm thông khí. 6/ ĐỨA TRẺ ĐANG BỊ RẮC RỐI. VẬY TÔI PHẢI LÀM GÌ ? Đảm bảo một đường dẫn khí thông suốt là ưu tiên duy nhất. Nên cấp oxy bổ sung và cần cho phép đứa trẻ giữ một tư thế thoải mái. Hầu như tất cả các đứa trẻ với tắc đường hô hấp trên có thể được thông khí túi-van-mặt nạ (bag-valve-mask ventilation), và điều này nên được thử làm đầu tiên nơi một trẻ bị suy hô hấp. Nội thông khí quản bằng đường miệng là phương pháp chọn lựa nơi một đứa trẻ đòi hỏi thông khí hỗ trở (assisted ventilation). Kích thước ống nội khí quản có thể được ước tính nơi những trẻ dưới 2 tuổi bằng cách cộng 16 vào tuổi của đứa trẻ tính theo năm và chia cho 4. Sự đánh giá kích thước ống nội khí quản bằng cách nhìn ngón út hay lỗ mũi của đứa trẻ là không đáng tin cậy và không còn được khuyến nghị nữa. Các ống không có quả bóng nhỏ (uncuffed tubes) nói chung được sử đúng nơi các trẻ em dưới 8 đến 10 tuổi bởi vì phần hẹp có thể học của đường dẫn khí ở mức sụn nhẫn (cricoid cartilage). Cần có sẵn một ống nhỏ hơn và stylet đo khả năng đường dẫn khí bị phù nề đáng kể. Hãy cho rằng tất cả các đứa trẻ vừa mới ăn xong, và hãy cẩn thận chú ý đến việc ngăn ngừa hít dịch. Một ống hút lớn và hoạt động tốt và dế ép sụn nhẫn cũng là thiết yếu. Mở sụn nhẫn- giáp dùng kim (needle cricothyroidotomy) có thể được thực hiện nếu đường dẫn khí không thể có được. Các ông nội khí quản không có bóng nhỏ cho đến cỡ 5,5. Các ống mũi-dạ dày là thiết yếu bởi vì các trẻ em thở bằng cơ hoành và không thể thông khí với một dạ dày đầy khí. 7/ NÓI VỀ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA BACH HẦU THANH QUẢN (CROUP) Croup (bạch hầu thanh quản) hay viêm thanh-khí-phế quản (laryngotracheobronchitis), là nguyên nhân thông thường nhất của tắc đường hô hấp trên do nhiễm trùng. Trong số các trẻ được thăm khám vì croup, 10% đòi hỏi phải nhập viện, và 1-5% đòi hỏi nội thông khí quản. Những nguyên nhân virus gồm có parainfluenzae virus loại 1 (60%), những parainfluenza virus khác, các influenza virus loại A và B, RSV (respiratory syncytial virus), các rhinovirus, và bệnh sởi. Tuổi trung bình của các bệnh nhân bị croup là 18 tháng, với hơi trội hơn ở nam giới, và có những gia tăng số trường hợp theo mùa, vào mùa thu và đầu đông. Bệnh cảnh cổ điển là một bệnh sử nhiễm trùng nhẹ đường hô hấp trên, tiếp theo sau đó là thở rít (stridor) tăng dần và trở nặng vào ban đêm. Nhiệt độ có thể tăng cao đáng kể, nhưng nhiễm độc ở mức tối thiểu. Chảy nước dãi (drooling) hiếm khi xảy ra. Khàn giọng (hoarseness) và ho như sủa (barking cough) thường xảy ra. Bạch hầu thanh quản là một chẩn đoán lâm sàng, và những dữ kiện phòng xét nghiệm hầu như không ích lợi gì. Đếm bạch cầu có thể tăng cao một cách tối thiểu. Những dấu hiệu X quang, hiện diện trong 40% đến 50% cac bệnh nhân, bao gồm vùng hạ hầu bị căng phồng với vùng dưới thanh môn bị hẹp lại, hay dấu hiệu gác chuông (steeple sign). Điều trị gồm cho khí hay oxy được làm ẩm, và nhiều công trình nghiên cứu đã chứng tỏ tác dụng dương tính của sự làm ẩm. Giảm oxy-huyết tương ứng với tần số hô hấp. Kháng sinh không có vai trò trong điều trị bạch hầu thanh quản không bị biến chứng. Một trẻ với một bệnh sử cổ điển, ho như chó sủa và thở rít lúc nghỉ ngơi, có thể được điều trị với khí được làm ẩm (humidified air) và steroids và được cho xuất viện về nhà sau một thời gian quan sát ngắn. Epinephrine được dùng dưới dạng khí dung, bằng một máy phun (nebulizer), được chỉ định đối với những trẻ em với thở rít lúc nghỉ ngơi hoặc với gia tăng công hô hấp rõ rệt, và đã được chứng tỏ làm giảm tắc đường hô hấp. 8/ VAI TRÒ CỦA STEROID TRONG CROUP ? Sự sử dụng steroids đưa đến sự cải thiện lâm sàng và đã được chứng tỏ làm giảm sự cần thiết phải nhập viện. Sự giảm những triệu chứng này xảy ra 6 giờ sau khi cho thuốc, ngay cả đối với trẻ với croup mức độ nhẹ đến trung bình. Dexamethasone dùng bằng đường miệng đã được chứng tỏ là có hiệu quả như dexamethasone dùng bằng đường ngoài ruột (tiêm mông) trong việc làm giảm các triệu chứng và ngăn ngừa sự cần thiết phải đánh giá lại. Liều lượng của dexamethasone trong các công trình nghiên cứu được công bố nơi những bệnh nhân ngoại trú, biến thiên từ 0,15 mg/kg đến 0,6 mg/kg với một liều tối đa 8mg. Hầu hết các công trình sử dụng liều 0,6mg/kg. Không có bằng cớ gợi ý rằng liều lặp lại được chỉ định hay hữu ích. Budesonide (Pulmicort) bằng đường khí dung cũng đã được nghiên cứu nhưng đã không được chứng tỏ có lợi ích hơn dexamethasone tiêm mông hay bằng đường miệng và đắc hơn, ít có sẵn hơn, và khó cho thuốc hơn. 9/ LÀM SAO PHÂN BIỆT CROUP VỚI VIÊM NẮP THANH QUẢN ? Viêm nắp thanh quản (epiglottitis) thường xảy ra ở các trẻ em từ 3 đến 7 tuổi. Nó có khởi đầu nhanh với nhiệt độ cao, mức độ nhiễm độc đáng kể, tăng bạch cầu, chảy nước dãi, khó nuốt, thở rít, ưa ngồi với đầu ưỡn ra, và không ho. Haemophilus influenzae là nguyên nhân thông thường nhất, và cấy máu dương tính xảy ra nơi 60% đến 95% các bệnh nhân. Tỷ lệ mắc bệnh viêm nắp thanh quản giảm đáng kể sau khi thuốc chủng kết hợp H.influenzae loại B được đưa vào sử dụng. Những tác nhân gây bệnh khác gồm có liên cầu khuẩn bêta-dung huyết nhóm A, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, vài virus, các phản ứng dị ứng, và các thương tổn vật lý và nhiệt. Bằng cớ viêm nắp thanh quản gồm có một nắp thanh quản sưng phồng (dấu hiệu ngón tay cái), các nếp phễu-nắp thanh quản (aryepiglottis fold) dày lên, và sự xóa mất đi của vallecula. Sự vắng mặt của ho và sự hiện diện của tình trạng kích động và sự chảy nước dãi rất gợi ý [...]... quản, trong khi sự hiện diện của ho rất gợi ý viêm tắc thanh quản (croup) Viêm nắp thanh quản rất hiếm xảy ra nơi những bệnh nhân rất nhỏ tuổi (chỉ 4% các trường hợp xảy ra nơi những bệnh nhân dưới 1 tuổi), nhưng nó có thể hiện diện với những triệu chứng và dấu hiệu khác nhau Nơi những trẻ nhỏ hơn, ho được nhận thấy, có thể có tiền chứng nhi m trùng đường hô hấp trên, sốt có thể thiếu, và có thể không . TẮC CẤP TÍNH ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN TRONG NHI KHOA – PHẦN 1 (ACUTE UPPER AIRWAY OBTRUCTION IN PEDIATRICS) 1/ MỨC ĐỘ LƯU HÀNH CỦA CẤP CỨU ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN NƠI BỆNH NHÂN NHI ĐỒNG ? Tắc đường. phản vệ. 2/ TÓM TẮT NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA CẤP CỨU ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN NƠI BỆNH NHÂN NHI ĐỒNG Những nguyên nhân của tắc đường hô hấp trên Căn nguyên Lứ a tuổi Lứa tuổi. V ừa phải Th ường không có X ử trí đường d ẫn khí, khuẩn kháng sinh NTDHHT : Nhi m trùng đường hô hấp trên 3/ TẠI SAO NHỮNG VẤN ĐỀ ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN Ở BỆNH NHÂN NHI ĐỒNG NGHIÊM TRỌNG