SEPSIS PHẦN II ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH (TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE) Điều trị kháng sinh không thể xem nhẹ vì nhiều lý do : - nó làm dễ sự chọn lọc các vi khuẩn đề kháng (nhất là có kháng khuẩn phổ rộng), là một mối nguy hiểm đồng thời cho bệnh nhân được điều trị và cho những bệnh nhân khác trong đơn vị điều trị, bệnh viện và cộng đồng. - nó có những tác dụng phụ không phải là không đáng kể. - nó tạo nên một phí tổn quan trọng. Vậy phải cố : - hạn chế điều trị kháng sinh được cho một cách thường nghiệm, khi nhận được các kết quả vi trùng học. - giảm kháng khuẩn phổ khi có được những kết quả vi trùng học. Ta không thể viện lẽ sự đáp ứng lâm sàng tốt để tiếp tục kháng sinh liệu pháp nếu cường độ của điều trị này có thể được thu giảm. I/ NHỮNG TÁC NHÂN KHÁNG SINH KHÁC NHAU Các chất diệt khuẩn (bactéricide) luôn luôn được ưa thích hơn trong những nhiễm trùng nặng và nơi những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, cũng như trong những biến đổi tại chỗ của đáp ứng miễn dịch (viêm nội tâm mạc, viêm màng não, viêm xương tủy). II/ĐIỀU TRỊ THEO XÁC SUẤT (TRAITEMENT PROBABILISTE) – SỰ GIẢM LEO THANG (DESESCALADE) Trong những nhiễm trùng nặng, người ta xác lập rằng một điều trị kháng sinh bao trùm một hay nhiều vi khuẩn chịu trách nhiệm được liên kết với một tỷ lệ sống sót tốt hơn.Vậy thường cần thiết, nếu thiếu thông tin, bắt đầu một liệu pháp kháng sinh có kháng khuẩn phố rộng. Tuy nhiên, ngay khi vi khuẩn được nhận diện, và khi một kháng sinh đồ được biết, các kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng (céphalosporines thế hệ thứ 3 hay 4, penem) nếu có thể được, phải được thay thế bằng những kháng sinh có kháng khuẩn phổ hẹp hơn (céphalosporines thế hệ thứ hai, phối hợp amoxicilline-acide clavulanique, témocilline ) III/ NHỮNG KHÁNG SINH CHÍNH Ở đây chỉ giới hạn vào những kháng sinh dùng trong phòng hồi sức. A/ BETALACTAMS : Pénicillines, céphalosporines, céphamycines, carbacéphems, carbapenems và monobactams 1/ PENICILLINES Pénicilline G hoạt tính đối với hầu hết các liên cầu khuẩn, và nhiều vi khuẩn kỵ khí trên cơ hoành (anaérobies sus-diaphragmatiques). Pénicilline G có sẵn sử dụng dưới dạng muối K et Na. Chỉ định chính của Pénicilline G vẫn là nhiễm trùng bởi phế cầu khuẩn. Tuy nhiên cần ghi nhận tầm quan trọng gia tăng của phế cầu khuẩn mà độ nhạy cảm đối với pénicilline bị giảm (khoảng 12% ở Bỉ). Sự sử dụng pénicilline vẫn giữ vai trò trong vài nhiễm trùng của lãnh vực tai mũi họng (viêm họng cấp tính, áp xe). Tuy nhiên, để điều trị viêm phổi do phế cầu khuẩn nơi chủ thể lành mạnh, các liều lượng phải cao : 2-3 x 10.000.000 đơn vị x 6/ 24 giờ. Độc tính : các phản ứng dị ứng thường xảy ra nhất (sốt, tăng bạch cầu ưa eosin (éosinophilie), phản vệ. Một thiếu máu tan huyết (anémie hémolytique), một giảm bạch cầu trung tính (neutropénie) hay một giảm tiểu cầu có thể xảy ra. Những cơn động kinh có thể được làm dễ. Các pénicillines bán tổng hợp đề kháng với pénicillinase (oxacilline) được chỉ định trong những nhiễm trùng do tụ cầu khuẩn sản xuất pénicillinase. Chúng cũng hoạt tính chống lại các liên cầu khuẩn (ngoại trừ các cầu khuẩn ruột). Các tụ cầu khuẩn đề kháng với các tác nhân này cũng đề kháng với céphalosporines và imipenem. Liều lượng bình thường : 8-12g/24 giờ. Độc tính : viêm thận kẽ (néphrite interstitielle), biến đổi các xét nghiệm gan, giảm bạch cầu trung tính. Các aminopénicilline (ampicilline, amoxicilline) là những dẫn xuất bán tổng hợp có một hoạt tính đối với các vi khuẩn Gram âm, như Haemophilus và Neisseria và một số giới hạn các vi khuẩn ruột (entérobactérie). Chúng giữ lại nhiều hoạt tính của pénicilline. Những kháng sinh này ít hoạt tính đối với Klebsiella và nhiều vi khuẩn Gram âm. Sự phối hợp amoxicilline và acide clavulanique như là chất ức chế của bêtalactamase (Augmentin) làm mở rộng kháng khuẩn phổ do đưa vào đó vài vi khuẩn ruột, Haemophilus, Moraxella, tụ cầu khuẩn vàng nhạy cảm với oxacilline và Bacteroides fragilis. Những chỉ định : - nhiễm trùng phế quản-phổi ngoài bệnh viện ; - nhiễm trùng sàn hội âm (infections périnéales) và áp xe trong bụng nguồn gốc ngoài bệnh viện (tùy trường hợp, phối hợp với một aminoglycoside). Sự phối hợp pipéracilline/tazobactam (Tazocin) có một kháng khuẩn phổ mở rộng chủ yếu đến Pseudomonas aeruginosa và những trực khuẩn Gram âm khác, cũng như các vi khuẩn kỵ khí loại Bacteroides fragilis. Kháng sinh này hoạt tính trên các liên cầu khuẩn và các vi khuẩn kỵ khí cũng như các tụ cầu khuẩn nhạy cảm với oxacilline. Trong trường hợp nhiễm trùng nặng bởi Pseudomonas, Enterobacter hay Serratia, ta có thể phối hợp với một aminoside, để có được sự cộng lực. Độc tính : xem những kháng sinh khác + hạ kali-huyết, thời gian chảy máu kéo dài. 2/ TEMOCILLINE (NEGABAN) Kháng sinh này hoạt tính đối với phần lớn các trực khuẩn gram âm hiếu khí, ngoại trừ Pseudomonas aeruginosa. Nó không có hoạt tính lên các cầu khuẩn gram dương cũng như lên các vi khuẩn kỵ khí. Nó gây ít sản xuất bêtalactamase bởi các trực khuẩn gram âm. Các chỉ định : - các nhiễm trùng đơn trùng do vi khuẩn ruột (infections monomicrobiennes à entérobactéries) nhạy cảm (sau khi xét nghiệm vi trùng học xác nhận). - các nhiễm trùng hỗn hợp liên kết với các kháng sinh khác hoạt tính lên các cầu khuẩn gram dương và các vi khuẩn kỵ khí. 3/ CEPHALOSPRINES Các thế hệ mới có khuynh hướng có một hoạt tính tốt hơn đối với các Gram âm, với cái giá giảm hoạt tính đối với các Gram dương (tuy nhiên, ceftriaxone và các céphalosporines thế hệ thứ 4 giữ một hoạt tính tốt đối với các Gram dương). Các đề kháng đã xuất hiện, đặc biệt đối với Enterobacter, Pseudomonas và Citrobacter. Các tác nhân này không được chỉ định trong trường hợp các nhiễm trùng bởi cầu khuẩn ruột (entérocoques). Độc tính : dị ứng (vài dị ứng đối với pénicilline cũng xảy ra với những tác nhân này), đôi khi những bệnh đông máu đáp ứng với vitamine K. a/ THẾ HỆ THỨ NHẤT Các céphalosoprine thế hệ thứ nhất như céfazoline (Kefzol) hoạt tính đối với hầu hết các cầu khuẩn Gram dương và Gram âm (kể cả Klebsiella) ngoài bệnh viện, nhưng các Pseudomonas, Enterobacter và Bacteroides fragilis nói chung đều đề kháng. Những kháng sinh này đi qua kém hàng rào huyết học-màng não. Chúng chỉ còn được kê đơn ở bệnh viện để phòng ngừa ngoại khoa trừ đối với ngoại khoa tim và ngoại khoa đại trực tràng. b/ THẾ HỆ THỨ HAI Cefuroxime (Zanicef, Zinnat), céfamandole (Mandol) : những kháng sinh này mở rộng phổ đối với các Gram âm, vẫn khá hoạt tính đối với nhiều vi khuẩn bệnh viện như tụ cầu khuẩn nhạy cảm đối với oxacilline, phế cầu khuẩn, Haemophilus và Moraxella và hoạt tính của chúng trên các vi khuẩn ruột trong bệnh viện là không đều. Những kháng sinh này không hoạt tính trên Pseudomonas aeruginosa. Những chỉ định : - những nhiễm trùng ngoài bệnh viện ; - điều trị dự phòng ngoại khoa đại-trực tràng : đặc biệt cefotétan, do hoạt tính kháng vi khuẩn kỵ khí. c/ THẾ HỆ THỨ BA Céphalosporine thế hệ thứ ba gồm có : céfotaxime (Claforan), ceftriaxone (Rocephine) và ceftazidime (Glazidim). Những kháng sinh này nói chung có hoạt tính hơn đối với các vi khuẩn Gram âm. Ceftazidime là céphalosporine duy nhất hoạt tính đối với Pseudomonas aeruginosa ; ngược lại nó ít có tác dụng lên các Gram dương. Những chỉ định : - các nhiễm trùng năng có khả năng do vi khuẩn Gram âm đa đề kháng ; - viêm màng não sau phẫu thuật ngoại thần kinh ; - các nhiễm trùng nơi người bị suy giảm miễn dịch (nói chung được liên kết với một kháng sinh khác). D/ THẾ HỆ THỨ TƯ- Céfépime (Maxipime) Những kháng sinh này có một hoạt tính tốt hơn so với céphalosporine thế hệ thứ ba, đối với các cửa khuẩn Gram dương, Enterobacter, Citrobacter và Serratia. Hoạt tính của chúng lên Pseudomonas aeruginosa tương tự với hoạt tính của ceftazidime. Vậy, nhìn toàn thể, các kháng sinh này có một kháng khuẩn phổ tương tự với kháng khuẩn phổ của carbapénème ngoại trừ những vi khuẩn kỵ khí và những vi khuẩn ruột sản xuất betalactamase có kháng khuẩn phổ được mở rộng. Ta có thể tiêm truyền tĩnh mạch liên tục. Những chỉ định : các nhiễm trùng bệnh viện. Độc tính : nguy cơ gây các cơn động kinh, nhất là trong trường hợp suy thận. 4/ CARBAPENEMS : MEROPENEM (Meronem) Những kháng sinh này có một khuẩn phổ rất rộng bao gồm các cầu khuẩn Gram dương (ngoại trừ các cầu khuẩn ruột Gram âm, nhất là Fecium, và những MRSA) và những vi khuẩn ruột và Pseudomonas. Khuẩn phổ này bao gồm những trực khuẩn Gram âm sản xuất betalactamase (Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas và các vi khuẩn kỵ khí). Chỉ định : - các nhiễm trùng đa vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí bệnh viện (viêm phúc mạc, áp xe trong bụng, vài bệnh màng phổi-phổi) ; - các đợt sốt nơi các bệnh nhân giảm bạch cầu đa nhân (granulopénique). - choáng nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn không được biết - các nhiễm trùng bệnh viện do các vi khuẩn đa đề kháng (nhất là ESBL) 5/ AZTREONAM (Azactam) [...]... aeruginosa (phối hợp) Việc cho aminoside nói chung dừng lại khi kháng sinh đồ chỉ rõ rằng vi khuẩn nhạy cảm ở kháng sinh khác Liều lượng : do tác dụng sau kháng sinh (effet postantibiotique) (sự tồn tại của sự ức chế tăng trưởng của vi trùng khi những nồng độ xuống dưới nồng độ ức chế tối đa (CMI : concentration maximale inhibitrice) của vi trùng) và do ý niệm sự bảo hòa của sự tích tụ của những kháng sinh. .. ruột đề kháng với vancomycine (VRE) Kháng sinh này có một biodisponibilité rất tốt và những nồng độ máu có được trong điều trị bằng đường miệng tương tự với những nồng độ có được trong trường hợp điều trị bằng đường tĩnh mạch Tính hiệu quả của nó đã được chứng minh trong các nhiễm trùng của phần mềm và trong những viêm phổi bệnh viện, kế các những viêm phổi liên kết với sự thông khí Kháng sinh này... nhiễm trùng có thể được quy cho một tụ cầu khuẩn kháng với oxacilline (MRSA : methicilline resistant Staphylococcus aureus) Sự điều trị phải được dừng lại ngay khi sử hiện diện của MRSA có thể được loại bỏ Cũng vậy, sự định cư (colonisation) không thôi bởi các MRSA không nhất thiết phải được điều trị Nguy cơ thấy xuất hiện những cầu khuẩn ruột đa đề kháng Vancomycine có tác dụng diệt khuẩn chậm đối... bactérostatique đối với các cầu khuẩn ruột Các chỉ định là : - nhiễm trùng tụ cầu khuẩn đề kháng với oxacilline ; - nhiễm trùng (hay điều trị dự phòng) nơi những bệnh nhân dị ứng với betalactam (dị ứng được trung gian bởi IgE) ; - viêm nội tâm mạc do cầu khuẩn ruột (với một aminoside) Vancomycine phải được cho chậm (trong 1 giờ) ; ta cũng có thể cho bằng tiêm truyền liên tục với liều lượng khoảng 3 g trong... Pseudomonas aeruginosa ( ặc biệt là nơi một bệnh nhân bị mucoviscidose) và gentamycine trong những nhiễm trùng nặng do cầu khuẩn ruột (entérocoque) và Listeria Sự sử dụng aminoglycosides với tính cách đơn liệu pháp (monothérapie) không được khuyến nghị Nhũng chỉ định : Các aminosides đặc biệt được chỉ định phối hợp với một bêtalactam trong điều trị các nhiễm trùng nặng Gram âm (nhất là Pseudomonas aeruginosa)... cao huyết thanh (pic sérique) 30 đến 40 mg/L và một vallée 10-15 mg/L Trong trường hợp tiêm truyền liên tục, ta tìm kiếm một nồng độ 20 đến 30 mg/L Độc tính : đỏ bừng mặt (flush) do sự phóng thích histamine (không có phản ứng dị ứng thực sự), đôi khi được kèm theo hạ huyết áp, run lanh, lúc được cho lần đầu (red man syndrome), độc với cơ quan thính giác (ototoxicité) và độc cho thận (néphrotoxicité)... mạc do liên cầu khuẩn (endocardite à streptocoque) (nhất là cầu khuẩn ruột (entérocoque) Chúng không có hoạt tính nếu không có oxy hay nếu pH thấp, vì vậy chúng không có hiệu quả đối với các vi khuẩn kỵ khí hay trong điều trị apxe Hoạt tính của chúng trực tiếp phụ thuộc vào cao điểm của nồng độ Chúng được khuyến nghị đối với : - những nhiễm trùng nặng được giả định là do Gram (phối hợp) ; - những nhẻm... thận (néphrotoxicité) thường có thể đảo ngược, nhưng có thể tiến triển thành suy thận mãn tính Độc tính lên tai (ototoxicité) : - ốc tai hay tiền đình, nhất là trong trường hợp cho kéo dài (> 2 tuần), nơi những bệnh nhân suy thận, và liên kết với những tác nhân độc tính lên tai khác, như furosémide ; - ảnh hưởng lên sự truyền thần kinh-cơ 7/ GLYCOPEPTIDES Vancomycine (Vancocin), teicoplanine (Targocid)... mạnh đối với hầu hết các vi khuẩn kỵ khí Gram âm, kể cả Bacteroides và nhiều Clostridium và vài protozoaire (amibes, Giardia, Trichomonas) Những chất này được chỉ định trong điều trị viêm đại tràng màng giả (colite pseudomembraneuse) do Clostridium difficile Tuy nhiên nhiều liên cầu khuẩn kỵ khí đề kháng với nó Sự phân bố rộng rãi, kể cả hệ thần kinh trung ương Chuyển hóa qua gan trước khi qua thận 11/... độc tính huyết học ( ảo ngược khi dùng thuốc) và thần kinh ( ôi khi không đảo ngược) 9/ QUINOLONES Những tác nhân này tác dụng bằng cách ức chế ADN gyrase Chúng có thể được cho bằng đường miệng, bởi vì chúng được hấp thụ rất tốt Chúng phải được tránh nơi phụ nữ có thai và trẻ em Các fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine, lévofloxacine) hoạt tính đối với các vi khuẩn Gram âm (kể cả Pseudomnas aeruginosa), . SEPSIS PHẦN II ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH (TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE) Điều trị kháng sinh không thể xem nhẹ vì nhiều lý do : - nó làm dễ sự chọn lọc các vi khuẩn đề kháng (nhất là có kháng. những kháng sinh có kháng khuẩn phổ hẹp hơn (céphalosporines thế hệ thứ hai, phối hợp amoxicilline-acide clavulanique, témocilline ) III/ NHỮNG KHÁNG SINH CHÍNH Ở đây chỉ giới hạn vào những kháng. aeruginosa (phối hợp) Việc cho aminoside nói chung dừng lại khi kháng sinh đồ chỉ rõ rằng vi khuẩn nhạy cảm ở kháng sinh khác. Liều lượng : do tác dụng sau kháng sinh (effet postantibiotique) (sự