máu cục bộ, di chuyển sau tâm thu thường gặp) Doppler tissulaire tái tạo hữu ích trường hợp cho khả ghi lại hình đánh ấu mở đóng van động mạch chủ van hai Quan trọng cần lưu { đo lường vận tốc không cho phép phân biệt chuyển động thụ động với chuyển động chủ động Một đoạn nhồi máu toàn vô động "dịch chuyển" thụ động đoạn kề cận đo lường lệch thời gian thành có chuyển động thụ động khơng thích hợp dự đốn thành cơng khơng điều trị kích thích để tái đồng (29) Vì phải cần phụ thêm nghiên cứu vận tốc với phân tích biến dạng vùng tim (gọi strain) Phương pháp phức tạp hơn, có chi tiết tiêu chuẩn nghiên cứu không đồng thất trái đơn giản đặc hiệu Sử dụng TM mặt cắt buồng mỏm, "làm tia TM" vịng van hai bờ bên đo lường lệch thời gian chân QRS tối đa di chuyển vòng van hai bờ bên Doppler puls qua van hai sử dụng để đo lường khoảng: "chân QRS" - khởi đầu sóng E Bình thường, đo lường (TM) phải ưới giây Trong trường hợp ngựơc lại, có co bóp thành bên van hai mở, "đè tâm thu - tâm trương" mà đánh ấu không đồng (sự chậm trễ co bóp thành bên) (hình 4-5) (20) TÓM LẠI Siêu âm tim cho ph p lượng giá đường kính, thể tích, phân suất tống máu, áp lực đổ đầy bệnh van tim Sự không đồng nhĩ thất không quên Nó dễ àng đo lường diện có tác động chức huyết động đáng kể (cũng phải nghĩ đến điều sau đặt máy) Vì phải để { đến thời gian đổ đầy thất trái, có nghĩa thời gian dịng qua van hai lá, bình thường 40% chu kz tim Trong trường hợp ngựợc lại, diện không đồng nhĩ - thất (một khoảng PR dài) Sự không đồng liên thất không đồng thất trái phải tìm kiếm Tài liệu tham khảo: Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task force on Practice Guidelines Circulation 2005; 112: 154235 Swedberg K, Cleland J, Dargie H et al Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology Eur Heart J 2005; 26: 1115-40 Cleland JG et al The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure N Eng J Med 2005; 352: 1539-49 Cleland JG et al Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure [the Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase] Eur Heart J 2006; 27 (16): 1928-32 Calvert MJ, Freemantle N, Yao G et al Cost-effectiveness of cardiac resynchronization therapy: results from the CARE-HF trial Eur Heart J 2005; 26: 2681-8 Feldman AM, de Lissovoy G Bristow MR et al Cost-effectiveness of cardiac resynchronization in the Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) trial J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2311-21 Nichol G, Kaul P, Huszti E et al Cost-effectiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with symptomatic heart failure Ann Intern Med 2004; 121: 342-51 Sanders G, Hlastky MA, Owens DK Cost-effectiveness of implantable cardioverter-defibrillators N Eng J Med 2005; 353: 1471-80 Moss AJ, Hall WJ, Cannon DS et al Improved survival with implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia N Eng J Med 1996; 335: 1933-40 10 Moss AJ et al Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction N Eng J Med 2002; 877-83 11 Bardy GH, Lee KL, Mark DB et al Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure N Eng J Med 2002; 346: 877-83 12 Abraham WT Cardiac resynchronization therapy: a review of clinical trials and criteria for identifying the appropriate patient Rev Cardiovasc Med 2003; (suppl 2): S30-7 13 Abraham WT et al Cardiac resynchronization in chronic heart failure N Eng J Med 2002; 346 (24): 1845-53 14 Cazeau S et al Cardiac resynchronization therapy Europace 2004; (Suppl 1): S42-8 15 Helm RH, Leclercq C, Faris OP et al Cardiac dyssynchrony analysis using circumferential versus longitudinal strain: implications for assessing cardiac resynchronization Circulation 2005; 111: 2760-7 16 Leclercq C, Faris O, Tunin R et al Systolic improvement and mechanical resynchronization does not require electrical synchrony in the dilated failing heart with left bundle-branch block Circulation 2002; 106: 1760-3 17 White JA, Yee R, Yuan X et al Delayed enhancement magnetic resonance imaging predicts reponse to cardiac resynchronization therapy in patients with intraventricular dyssynchrony J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1953-60 18 Kvitting JP et al How accurate is visual assessment of synchronicity in myocardial motion? An In vitro study with computer-simulated regional delay in myocardial motion: clinical implications for rest and stress echocardiography studies J Am Soc Echocardiogr 1999; 12 (9): 698-705 19 St John Sutton MG et al Effect of cardiac resynchronization therapy on left ventricular size and function in chronic heart failure Circulation 2003; 107: 1985-90 20 Cazeau S et al Multisite stimulation for correction of cardiac asynchrony Heart 2000; 84 (6): 579-81 21 Pitzalis MV et al Ventricular asynchrony predicts a better outcome in patients with chronic heart failure receiving cardiac resynchronization therapy J Am Coll Cardiol 2005; 45 (1): 65-9 22 Pitzalis MV et al Role of septal to posterior wall motion delay in cardiac resynchronization therapy J Am Coll Cardiol 2006; 48 (3): 596-7 23 Penicka M et al Improvement of left ventricular function after cardiac resynchronization therapy is predicted by tissue Doppler imaging echocardiography Circulation 2004; 109 (8): 978-83 24 Bax JJ et al Cardiac resynchronization therapy: Part 1-issues before device implantation J Am Coll Cardiol 2005; 46 (12): 2153-67 25 Bax JJ et al Left ventricular dyssynchrony predicts reponse and prognosis after cardiac resynchronization therapy J Am Coll Cardiol 2004; 44 (9): 1834-40 26 Yu CM et al Echocardiographic evaluation of cardiac dyssynchrony for predicting a favourable response to cardiac resynchronization therapy Heart 2004; 90 (Suppl 6): vi17-22 27 Yu CM New insight into left ventricular reverse remodeling after biventricular pacing therapy for heart failure Congest Heart Fail 2003; (5): 279-83; quiz 284-5 28 Yu CM et al Left ventricular reverse remodeling but not clinical improvement predicts long-term survival after cardiac resynchronization therapy Circulation 2005; 112 (11): 1580-6 29 Sutherland GR et al Quantitation of left-ventricular asynergy by cardiac ultrasound Am J Cardiol 2000; 86 (4A): 4G-9G 84 Xử trí nhồi máu tim có ST chênh lên GS.TS Nguyễn Huy Dung Hội TMHVN 2000 có 2008 cập nhật bổ sung Khuyến cáo chủ đề này, song có khoảng cách với giảng ĐH SĐH 2008 vốn cần đạt yêu cầu sư phạm (xoắn ốc từ dễ lên khó, kết nối chặt chủ đề v.v) I NGUYÊN TẮC KHẨN TRƯƠNG  Tỷ lệ tử vong nhồi máu tim giới trước khoảng 30-40% (mà ½ số chưa vào bệnh viện thường rung thất) giảm xuống 20%, thập kỷ giảm, khoảng 6-10 %: tất nhờ khẩn trương điều trị (và khống chế thành công rung thất) tổ chức "Đơn vị chăm sóc tích cực MV(ICCU)", cộng đồng ân cư thông tin đầy đủ nên hiểu "tai biến cần vào viện"  Hơn nữa, cần phải khẩn trương 'thời đại tái tưới máu' nong MV tiên phát mà kết tốt nhiều 12 đầu, thuốc tiêu sợi huyết (TSH) mà thuốc có định hữu hiệu lớn dùng sớm (trong đầu) khơng trễ sau thứ Gần có cho ph p ùng TSH 6-12giờ (mới vừa tới 24giờ), coi ngoại lệ với điều kiện hoại tử tiến triển biểu tiếp tục đau ngực, đoạn ST (của điện tim) tiếp tục dâng lên chất đánh ấu tim cịn tăng lên  Ngồi ra, cần phải khẩn trương suy sụp chức thất trái (và tăng kích thước vùng hoại tử) tỷ lệ trực tiếp với "thời gian TMCB" II ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI Đó điều trị tiến hành sau chẩn đoán NMCT: + lúc đội cấp cứu tới nhà (là tốt nhất) + hay đường di chuyển bệnh nhân, xe trực thăng cấp cứu chuyên dụng đủ phương tiện hồi sức mv (với máy khử RT, máy tạo nhịp cấp cứu, máy theo dõi (monitoring) nhịp điện tim, dụng cụ truyền dịch, thở oxy, thuốc tiêu sợi huyết, thuốc chống sốc v.v ) đuợc gọi "ICCU (đơn vị chăm sóc tích cực MV) lưu động"; + diễn thời điểm bệnh nhân nhập viện (ICCU) (điều ta ý tiến hành tốt) Nói chung cần nhanh lẹ , làm Điện tim 12 đạo trình khơng q 10phút, thời gian "cửa đến kim" < 30ph (hoặc "cửa đến bóng nong" 20-30ph, ) điện học (đoạn ST chênh lên > 1mm chuyển đạo ngoại vi; > 2mm > chuyển đạo trước tim liền nhau) quy tắc : khộng cần đợi kết 'chất đánh dấu tim', phải nhanh chóng xét định sớm tốt dùng TSH tĩnh mạch (tm) mà thành công phụ thuộc nhiều kịp thời  điều kiện phải có kíp cấp cứu thành thạo việc b) Ngay vào bệnh viện? Ở thời điểm này, việc xử trí trước tiên bắt đầu khảo sát tồn diện định TSH, trước bệnh viện chưa khởi dùng Tác dụng TSH: làm tan huyết khối, nên TSH xếp vào loại điều trị "TÁI TƯỚI MÁU MV CẤP" (như Nong mạch vành tiên phát vậy) Chống định tuyệt đối (đều liên quan chảy máu hay rối loạn đơng máu):  Tiền có xuất huyết nội sọ  Phình mạch máu, thơng động-tĩnh mạch não  Tiền có u nội sọ  Đột quỵ TMCB < tháng  Cơn thiếu máu cục não thoáng qua (TIA) < -12 tháng  Bóc tách ĐM chủ  Sang chấn 180/110 mmHg)  Bị bệnh giảm đông máu khiếm khuyết  Tiền sử có đột quỵ xuất huyết não  Viêm màng tim cấp  Đang mang thai < tháng Sau sanh Chống định tương đối:  Loét dày hoạt kz; viêm ruột hoạt kz  Xuất huyết nội (2-4 tuần)  Đột quỵ o TMCB > tháng  Hồi sinh tim phổi kéo dài (>10ph) gây sang chấn  Mổ < 10 ngày; phẫu thần kinh < tháng; đại phẫu < tháng  Tiền sử có chảy máu nội nhãn(bệnh võngmạc mắt tăngsinh;mổ nhãncầu)  Kinh nguyệt chảy máu nặng  Đang bị chảy máu  Chọc dò < 24-48 Các thủ thuật xâm lấn khác 100/ph, (5) HA tâm thu < 100 mmHg, (6) suy tim rõ loạn chức thất trái b) rPA Reteplase : thua rtPa tính đặc hiệu (đối với fibrin), bán hủy dài nên truyền mà cần chích tĩnh mạch (quá phút) lần cách 30 phút, lần 10 đơn vị Vẫn phải dùng Heparin kèm theo, phác đồ với rtPA c)Mới:TNK-tPA Tenecteplase biến thái từ rtPA, tính đăc hiệu fibrin cao hơn, lại có tính kháng cao chất ức chế-1 PA, lâu bị thải khỏi huyết tương nên khỏi phải truyền mà chích mũi (0,5mg/kg 30mg cho người 60kg) Gây chảy máu rtPA *chính Streptokinase tác dụng điều tri gây chảy máu nội sọ so với rtPa] Các dấu hiệu TSH đạt kết điều trị: Hết đau ngực ST hết chênh lên Và thống xuất Rối loạn nhịp nhanh thất ( o có Tái tưới máu) Nếu không kết (60-90ph sau khởi dùng TSH mà còn: 1) đau ngực dai dẳng; 2) giảm ST chênh lên < 50% Xử trí: khẩn cấp tiến hành "Nong MV cứu vãn" (xem ưới) C XỬ TRÍ MỘT SỐ TÌNH TRẠNG XẢY NGAY BAN ĐẦU Hội chứng phế vị (nếu bị) với nhịp chậm (xoang nối): Xử trí Atropin 0,5mg tĩnh mạch lặp lại lần lidocain? - Khơng dùng với tính chất ngừa rối loạn nhịp cho loạt tất nhồi máu tim, - ùng (1mg/1kg cân nặng) phát (nhờ bám sát nhịp tim (tốt cắm monitor theo dõi): + Ngoại tâm thu thất (NTTT) "nguy hiểm" (dày - 12 NTTT/phút, đa ổ, chuỗi, R/T (tức R NTTT rơi sát đỉnh sóng T liền trước nó) + nhịp nhanh thất - trì kết Lidocain Amiodaron Thở Oxy - Đậm độ 60-100%, qua canule, 2-4 lit/ph (Không 10 lit/ph gây tăng sức cản ngoại vi - tăng hậu tải - tăng "Cầu") - Sớm đặt nội khí quản thở máy + SaO2 < 90% (hoặc PaO2 < 60mmHg) + PaCO2 > 45-50mmHg Nitrat (N) tĩnh mạch? - N uống, dùng loại tác dụng kéo dài, nhằm ngừa tái hồi đau ngực - X t ùng N tĩnh mạch: tái phát đau ngực đau ngực dai dẳng, chớm biến chứng suy tim trái NMCT rộng xuyên thành (tuy nhiên thử nghiệm ISIS-4 khơng tìm thấy giảm tử suất với nitrat tm) + Trinitrin (bd Lenitral, ) 1-2mg/giờ, khởi đầu 10 mg/phút chưa hết đau nâng ần lên dựa theo HA giảm tần số tim tăng thuốc tối đa (16-30 mg/ph) + Lúc dùng N tm cần dựa điều - HA, tần số tim: 1) HA - không để HA sụt 10% so mức trước đó, - tụt: truyền đủ dịch, gác chân bệnh nhân cao lên - N chống định nếu: HATT < 90mmHg; tình trạng nước chưa bù ịch; NMCT thất phải 2) tần số tim - giữ 0,24 giây), bloc nhánh nặng; tần số tim < 55 nhịp/phút; ... TMCB vùng tim vừa nêu cốt lõi đặc điểm bệnh học, lâm sàng, cận lâm sàng phần điều trị học bệnh Bởi cách gọi "Bệnh tim thiếu máu cục bộ" (BTTMCB) - IHD bệnh anh WHO thức khuyến cáo Tự bệnh nhân... Heparin phân tử trọng thấp 85 Bệnh mạch vành mạn Cập nhật GS.TS NGUYỄN HUY DUNG I ĐẠI CƯƠNG A - MÔ TẢ BỆNH CĂN Bệnh mạch vành (BMV) bệnh tổn thương thành động mạch vành tim, mà nguyên nhân tổn thương... thêm nhồi máu tim tối cấp không lường trước IV TIM MẠCH HỌC CAN THIỆP * Danh pháp: Tim mạch học can thiệp (IC), cụ thể Can thiệp Vành qua da (PCI), cụ thể Tạo hình MV xuyên lịng mạch qua a (PTCA),