CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HÔN MÊ TS. BS. Đỗ Thị Khánh Hỷ MỤC TIÊU BÀI GIẢNG: 1. Nêu được các nguyên nhân thường gặp gây hôn mê 2. Biết được các bước và nội dung khám trước bệnh nhân hôn mê, biết được triệu chứng tình trạng tụt não 3. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt hôn mê 4. Nêu được các xét nghiệm cần làm và giá trị chẩn đoán. 5. Nội dung điều trị ban đầu bệnh nhân hôn mê 6. Nắm được phác đồ điều trị ban đầu với bệnh nhân hôn mê chưa rõ nguyên nhân 1. ĐẠI CƯƠNG Hôn mê (HM) rất thường gặp trong HSCC. HM là tình trạng mất ý thức và mất sự thức tỉnh nói lên tính chất nguy kịch của một bệnh thần kinh hay một biến chứng não của một bệnh toàn thể. Mất ý thức là sự mất nhận biết bản thân và thế giới bên ngoài, nghĩa là mất sự toàn vẹn của nhân cách, mất định hướng, mất trí nhớ, mất tư duy logic 2. NGUYÊN NHÂN CỦA HÔN MÊ 2.1. Theo các tác giả nước ngoài (F. Plum. J.B. Posner, The diagnosis of stupor and coma [3 rd ed]. Philadelphia Davis.1980) 2.1.1. Rối loạn lan toả và rối loạn chuyển hoá (60%) - Thuốc hay chất độc - Viêm não - Viêm màng não - Thiếu máu cục bộ não - Bệnh não do tăng huyết áp - Xuất huyết dưới nhện - Đông máu nội mạch lan toả (CIVD) 221 - Bệnh não gan - Thiếu vitamin B 1 (bệnh não Wernick) - Hội chứng urê máu cao - Rối loạn điện giải: giảm natri máu, tăng natri máu, tăng calci máu - Giảm Oxy máu - Tăng CO 2 máu - Giảm CO 2 máu - Toan hoá hay kiềm hoá - Giảm hay tăng đường huyết - Suy thượng thận - Cường thượng thận - Suy toàn bộ tuyến yên - Tăng hay giảm thân nhiệt - Co giật hay tình trạng sau cơn giật - Tăng áp lực nội sọ - Chấn thương sọ não kín 2.1.2. Các tổn thương trên lều tiểu não - Xuất huyết trong não - Máu tụ ngoài màng cứng - Nhồi máu não - Tắc nghẽn xoang tĩnh mạch - Khối u - Abces não - Não úng thuỷ 2.1.3. Các tổn thương trong lều tiểu não (30%) - Nhồi mãu hay xuất huyết thân não - Cơn migrain nền não (basilar) - Xuất huyết hay nhồi máu tiểu não 222 - Khối u - Áp xe - Máu tụ ngoài màng cứng - Phình mạch vùng nền não (basilar) 2.1.4. Các bệnh lý toàn thân giống hôn mê (1%) - Hội chứng ức chế - Chứng giảm trương lực (catatonia) - Chứng giả bệnh - Phản ứng chuyển dạng nhân cách (conversion reaction) - Hysteria. 2.2. Kinh nghiệm chẩn đoán nguyên nhân hôn mê ở Việt Nam (Theo Gs Vũ Văn Đính) 2.2.1. Hôn mê + sốt hay hội chứng màng não: - Viêm màng não - Áp xe não - Nhiễm khuẩn nặng - Sốt rét ác tính 2.2.2. Hôn mê + liệt (xẩy ra đột ngột) - Tai biến mạch máu não - Viêm não 2.2.3. Hôn mê + khó thở cấp - Cơn hen phế quản ác tính - Suy hô hấp cấp (dị vật đường thở) - Tràn khí màng phổi thể có van 2.2.4. Hôn mê + đơn thuần: (nhất là khi xẩy ra đột ngột ) - Ở người khoẻ mạnh: ngộ độc cấp - Ở người có bệnh lý nội khoa (rối loạn chuyển hoá) 223 3. KHÁM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN HÔN MÊ 3.1. Đánh giá ý thức 3.1.1. Cổ điển: 4 giai đoạn. Vẫn áp dụng cho BN ngộ độc thuốc gây ngủ: giai đoạn 1, giai đoạn 2, giai đoạn 3, giai đoạn 4. 3.1.2. Đánh giá bằng bảng điểm Glasgow: Đánh giá và theo dõi mức ý thức song có hạn chế khi áp dụng cho BN ngộ độc thuốc gây ngủ 1) Mở mắt: - Bình thường (tự phát) 4 - Khi gọi to 3 - Khi kích thích đau 2 - Không đáp ứng 1 2) Đáp ứng với lời nói - Có định hướng 5 - Lẫn lộn 4 - Từ không đúng (không phù hợp) 3 - Không hiểu nói gì 2 - Không đáp ứng 1 3) Đáp ứng vận động - Theo lệnh 6 - Có định khu 5 - Gạt khi gây đau 4 - Đáp ứng co chi 3 - Đáp ứng bằng duỗi chi 2 - Không đáp ứng 1 3.2. Dạng và tần số hô hấp 3.2.1. Hô hấp kiểu Cheynes- Stokes: Xẩy ra trong - HM chuyển hoá 224 - Tổn thương trên lều - Bệnh phổi mãn tính - Suy tim xung huyết 3.2.2. Tăng thông khí Dấu hiệu thường gặp của toan chuyển hoá, giảm 0 2 máu, viêm phổi hay các bệnh phổi khác. Ngoài ra có thể gặp do tổn thương phần cao của thân não. 3.2.3. Rối loạn nhịp thở với biểu hiện ngừng thở - Cluster breathing: Thở dồn đạp trong một giai đoạn ngắn - Ataxic breathing: Thở không đều song không theo kiểu gì, gặp trong tổn thương thân não Các dạng thở này có thể gợi ý BN có nguy cơ ngừng thở 3.3. Kích thước đồng tử và phản xạ với ánh sáng: Rất hữu ích để đánh giá các BN hôn mê 3.3.1. Đồng tử dãn và cố định ở một bên: Xảy ra ở BN bị rối loạn ý thức phải loại trừ tình trạng tụt não (Hồi hải mã của thùy thái dương qua lều tiểu não) và đòi hỏi điều trị cấp cứu khi có tình trạng tụt não Tình trạng dãn đồng tử (mydriatic) như gặp trong ngộ độc scopolamin và atropin có thể gây mất đối xứng trong kích thước đồng tử và liệt cơ nâng mi 3.3.2. Đồng tử co nhỏ song còn phản ứng: Gặp trong Ngộ độc mocphin và các dẫn xuất Bệnh não chuyển hoá Tổn thương dưới đồi và cầu não (pontin) 3.3.3. Đồng tử cố định ở vị trí giữa: Xẩy ra trong Tổn thương não giữa (midbrain) Tụt não trung tâm (não trung gian) 3.3.4. Đồng tử dãn và cố định ở cả hai bên Được thấy trong bệnh não do thiếu oxy nghiêm trọng 225 Ngộ độc thuốc gây dãn đồng tử như scopolamin, atropin, glutẹtimide và methyl alcool. 3.4. Chuyển động của hai mắt: một số dạng chuyển động liên hợp của 2 mắt được thấy trong tình trạng bệnh lý: 3.4.1. Mất chuyển động liên hợp hai mắt theo các hướng (ngang và đứng). Chỉ dẫn một tổn thương cầu não hai bên hay tình trạng liệt vẫn nhãn do ngộ độc thuốc (an thần, phenyltoin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng) 3.4.2. Rối loạn chuyển động liên hợp 2 mắt: Gợi ý một tổn thương thân não 3.4.3. Một tình trạng nhìn lệch ưu thế của cả 2 mắt sang một bên theo chiều ngang (dấu hiệu quay mắt quay đầu): Chỉ dẫn hoặc tổn thương cầu não 1 bên hay tổn thương thuỳ trán - 2 mắt nhìn về phía 1/2 người liệt, gợi ý tổn thương cầu não ở bên đối diện với bên liệt nửa người - 2 mắt nhìn về phía 1/2 người không liệt (ngoảnh khỏi bên liệt 1/2 người) gợi ý tổn thương ở thuỳ trán, phía đối diện với bên nửa người bị liệt - Làm các test mắt-não và mắt-tiền đình giúp phân biệt 2 vị trí tổn thương nói trên: Trong tổn thương thuỳ trán, mắt chuyển động liên hợp sang phía đối diện với bên kích thích, trái lại trong tổn thương cầu não một bên, mắt chuyển động sang phía đối diện song không bao giờ di chuyển hẳn sang quá đường giữa (không lệch ngang hoàn toàn) 3.4.4. Mất chuyển động liên hợp 2 mắt theo chiều đứng: xẩy ra trong tổn thương não giữa, tụt não trung tâm và não úng thuỷ cấp 3.5. Đáp ứng vận động: cả tự phát và khi gây đau được đánh giá về mặt đối xứng hai bên và tích vận động có mục đích hay không 3.5.1. Đáp ứng ưu thế của các chi ở một bên: gợi ý liệt nửa người gây giảm vận động các chi bên nửa người liệt 3.5.2. Đáp ứng tư thế hai pha (Stereotyped posturing) thay vì là một chuyển động bảo vệ có mục đích: Không có giá trị định khu và có thể gặp trong các hôn mê chuyển hoá 226 3.5.3. Tư thể đổ ngoài (xoay ngoài) của 1 chân khi nghỉ: có thể do liệt nửa người hay trật hoặc gãy khớp háng 4. QUI TRÌNH THĂM KHÁM, THEO DÕI, CHẨN ĐOÁN BN HÔN MÊ VÀ CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG 4.1. Đánh giá ban đầu - Khai thác tiền sử BN từ người nhà, hay người đầu tiên tiếp cận và phát hiện thấy BN - Đặc biệt lưu ý: + TS chấn thương + Cơn co giật + Dùng thuốc hay uống rượu + Bị bệnh đái tháo đường hay các bệnh toàn thân khác 4.2. Khám lâm sàng 4.2.1. Khám thực thể toàn thân - Có thể phát hiện được một bệnh lý nội khoa toàn thân gây hôn mê như xơ gan, shunt động-tĩnh mạch để lọc máu chu kỳ, ban tím da do não mô cầu… - Có thể thấy các bằng chứng gợi ý chấn thương sọ não như: + Rách da + Bầm tím quanh hốc mắt vùng xương chũm + Chảy máu tai 4.2.2. Khám thần kinh: Nhằm mục đích xác định - Mức ý thức của BN - Khu trú tổn thương - Phát hiện tình trạng tăng ALNS gây biến chứng tụt não Cần theo dõi và định kỳ khám lại nếu lúc đầu chưa rõ để phát hiện kịp thời và can thiệp khi cần, nhất là khi tình trạng lâm sàng của BN xấu nhanh 4.2.3. Khám và phát hiện tình trạng tụt não 227 Tình trạng tụt não xẩy ra khi các tổn thương choáng chỗ gây đẩy và đè ép tổ chức não. Tình trạng này phải được phát hiện và điều trị ngay để ngăn ngừa các tổn thương não không hồi phục hoặc thậm chí chết não xẩy ra a. Các biểu hiện không đặc hiệu của tăng ALNS Đau đầu, buồn nôn, nôn, tăng huyết áp, nhịp chậm, phù gai thị, liệt dây VI, nhìn mờ thoáng qua và biến đổi mức ý thức b. Tình trạng tụt móc hồi hải mã (Uncal herniation) Do tổn thương trên lều ở một bên gây nên và có thể tiến triển nhanh. Tình trạng này biểu hiện bằng: Giảm mức ý thức (Glasgow tụt điểm) dãn đồng tử cùng bên với khối choáng chỗ và liệt nữa người bên đối diện c. Tình trạng tụt não ở trung tâm Do tổn thương trên lều vùng giữa hay cả hai bên gây nên.Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm tình trạng ý thức xấu dần, nhịp thở kiểu Cheyne- Stokes hay hô hấp bất thường tiếp theo bằng tăng thông khí nguồn gốc trung ương, đồng tử ở vị trí giữa và mất phản xạ với ánh sáng, mất dấu hiệu 2 mắt liên hợp lên trên và duỗi cứng tư thể của các chi d. Tụt hạnh nhân tiểu não (Tonsillar herniation) Xẩy ra khi áp lực trong hố sau đẩy hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm chèn ép vào tuỷ. Biểu hiện lâm sàng bằng biến đổi ý thức và rối loạn nhịp thở hay ngừng thở 4.3. Cận lâm sàng 4.3.1. Các xét nghiệm thường quy và cần thiết - XN sinh hoá máu: Đường huyết, điện giải đồ, urê/creatinin - Cấy máu nếu sốt, tìm KST sốt rét nếu nghi vấn hay ở vùng dịch tễ - Khí máu động mạch - Độc chất: thuốc, rượu, chất độc nghi vấn - Chức năng gan: SGOT/SGPT - Đông máu: Thời gian prothrombin, thời gian Quick 228 4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính sọ não: nếu có điều kiện và được tiến hành càng sớm càng tốt khi tình trạng BN ổn định để quyết định có chỉ định can thiệp phẫu thuật thần kinh cấp cứu hay không và loại trừ tình trạng tụt não 4.3.3. Chọc nước não tuỷ: - Khi kết quả CT và các XN thường quy không gợi ý chẩn đoán bệnh căn hôn mê - Khi BN có hội chứng màng não + nhiễm khuẩn nghi vấn viêm màng não. Khi nghi vấn BN bị viêm màng não mủ, điều trị bao vây bằng kháng sinh phải được tiến hành theo kinh nghiệm mà không cần chờ tới khi có kết quả nước não tuỷ. Chống chỉ định chọc nước não tuỷ: khi có khối choáng chỗ hay có đẩy lệch đường giữa trên phim chụp CT Scan 4.3.4. Điện não đồ: Bất thường trong hầu hết các tình trạng bệnh lý gây suy giảm ý thức song điện não đồ có thể giúp định hướng 1 chẩn đoán như: - Trong một số bệnh lý như hôn mê gan, viêm não Herpes, ngộ độc barbituric và các thuốc gây mê khác có ảnh hưởng tới điện não đồ một cách đặc trưng, song không nhất thiết phải có mới chẩn đoán được. - Các sóng động kinh điện học (không gây cơn co giật trên lâm sàng) có thể được chẩn đoán bằng điện não đồ. - Dạng ĐNĐ bình thường và đáp ứng với thức tỉnh trên BN hôn mê gợi ý HM do căn nguyên tâm thần. 5. ĐIỀU TRỊ 5.1. Điều trị ban đầu BN hôn mê 5.1.1. Duy trì chức năng sống: Bảo đảm đường thở, nhịp thở, tuần hoàn và tình trạng oxy hoá máu, duy trì thân nhiệt. 5.1.2. Bất động cổ nếu có bất kỳ nghi vấn chấn thương vùng cổ tới khi loại trừ chắc chắn BN không bị tổn thương vùng tuỷ cổ. 5.1.3. Đặt một đường truyền TM chắc chắn và duy trì đường truyền 5.1.4. Một số phác đồ điều trị ban đầu cho BN hôn mê chưa rõ nguyên nhân 229 - Thiamin 100mg sau đó tiêm Glucoza với liều 1g/kg TM nhanh - Nghi vấn ngộ độc thuốc: + Naloxon 0,4- 2mg tiêm TM/bắp/ hay qua ống NKQ + Flumazenil (Anexat) tiêm TM nhanh 0,2 mg, nhắc lại nếu cần sau 1 min tới tổng liều 1mg 5.2. Điều trị tại khoa HSCC 5.2.1. Phát hiện và điều trị tăng áp lực nội sọ và tụt não 5.2.2. Các biện pháp làm giảm áp lực nội sọ 5.2.3. Hạn chế dịch đưa vào, dùng dung dịch đẳng trương, để đầu cao 30 0 5.2.4. Tăng thông khí: Dùng oxy liều cao Duy trì tăng thông khí với đích cần đạt được là PaCO 2 25-30 mmHg Tác dụng tối đa xuất hiện trong vòng 2-30 min. Biện pháp có tác dụng hữu ích trong thời gian ngắn và có thể giúp cứu nguy trong các ca tụt não nguy hiểm Không có chỉ định giảm PCO 2 < 25 mmHg do có thể gây giảm quá mức dòng máu não 5.2.5. Bài niệu thẩm thấu Mannitol dùng với liều tấn công 1g -2g /kg/lần truyền TM nhanh trong 10-20min, sau đó dùng liều duy trì 0,25 g/kg x 6h/lần Tác dụng điều trị bắt đầu sau vài phút, đạt tới tác dụng đỉnh trong vòng 90 min và giảm dần tác dụng sau vài giờ Khi sử dụng mannitol nêu lưu ý dùng nhắc lại để tránh nguy cơ phù não tái phát và theo dõi đề phóng nguy cơ tăng ALTT máu (tốt nhất là duy trì độ thẩm thấu huyết tương < 315 mOsmol/l) 5.2.6. Steroid: Dexamethason dùng bắt đầu 10 mg sau đó 4 mg/6h TM giúp làm giảm tình trạng phù xung quanh khối u hay khối áp xe. Thuốc có tác dụng tốt nhất trong chống phù não do u não 5.2.7. Dùng thiopental (barbituric coma) 230 [...]... Duy trì ALNS < 15 mmHg, HA trung bình > 70 mmHg và nồng độ pentobarbital 2540 mg/l Chỉ định khi biện pháp tăng thông khí, bài niệu thẩm thấu không kết quả 5.2.8 Điều trị nguyên nhân nếu được - Phấu thuật nếu tổn thương có thể mổ được và có chỉ định mổ - Điều trị viêm màng não mủ: kháng sinh thích hợp - Xuất huyết dưới nhện: hội chẩn phẫu thuật thần kinh và dùng nimordipin 5.2.9 Điều trị cơn co giật:... 30 mg/kg mới cắt được cơn giật + Phenobarbital Chỉ định khi Phenyltoin không cắt được cơn giật sau khi dùng liều tối đa Liều phenobarbital là 5 -10 mg/kg, tăng dần tới khi cắt được cơn giật Nói chung một liều bolus TM 20 mg/kg giúp đạt được nồng độ huyết thanh khoảng 20 µg/ml và đủ để cắt hầu hết các cơn co giật Tốc độ truyền không nên quá 50 mg/phút Nồng độ đỉnh của thuốc trong huyết tương đạt được . CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HÔN MÊ TS. BS. Đỗ Thị Khánh Hỷ MỤC TIÊU BÀI GIẢNG: 1. Nêu được các nguyên nhân thường gặp gây hôn mê 2. Biết được các bước và nội dung khám trước bệnh nhân hôn mê, biết được. tình trạng tụt não 3. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt hôn mê 4. Nêu được các xét nghiệm cần làm và giá trị chẩn đoán. 5. Nội dung điều trị ban đầu bệnh nhân hôn mê 6. Nắm được phác đồ. mới chẩn đoán được. - Các sóng động kinh điện học (không gây cơn co giật trên lâm sàng) có thể được chẩn đoán bằng điện não đồ. - Dạng ĐNĐ bình thường và đáp ứng với thức tỉnh trên BN hôn mê gợi