CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TÌNH TRẠNG SỐC BS Đặng Quốc Tuấn, Bộ môn Hồi sức Cấp cứu MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tình trạng sốc nói chung, và của sóc nhiễm khuẩn, sốc do tim, sốc do giảm thể tích tuần hoàn, sốc phản vệ. 2. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán của mỗi loại sốc. 3. Trình bày được nguyên tắc điều trị của tình trạng sốc. 1. Đại cương: 1.1.Định nghĩa : Sốc là một hội chứng lâm sàng xảy ra do tình trạng giảm tưới máu tổ chức dẫn tới thiếu oxy và tổn thương tế bào. Tỷ lệ tử vong của sốc khoảng xung quanh 50%. Việc phát hiện sớm và điều trị đúng , kịp thời có vai trò rất quan trọng. 1.2.Phân loại sốc: Sốc do giảm thể tích tuần hoàn : - Sốc do mất máu - Sốc do mất nước (mất nước ra ngoài cơ thể hoặc mất vào khoang thứ 3) Sốc do tim : - Do tổn thương cơ tim (nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim do chuyển hoá, do miễn dịch, do ngộ độc, viêm cơ tim) - Do cơ học (hở van hai lá cấp, thủng vách liên thất, hẹp van động mạch chủ nặng) - Loạn nhịp tim - Tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim cấp - Nhồi máu phổi nặng Sốc do phân bố (rối loạn nặng phân bố máu trong hệ thống mạch) : - Sốc nhiễm khuẩn - Sốc phản vệ - Sốc do thần kinh - Sốc do nội tiết - Sốc do ngộ độc Nhắc lại sinh lý bệnh : Huyết áp động mạch phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản mạch hệ thống. Cung lượng tim phụ thuộc vào tần số tim và thể tích nhát bóp, và thể tích nhát bóp phụ thuộc vào thể tích tuần hoànsức bóp cơ tim và khả năng tâm trương. Như vậy, khi một hoặc nhiều yếu tố trên thay đổi, huyết áp động mạch sẽ bị ảnh hưởng. Trong sốc phản vệ, hiện tượng kết hợp giữa dị nguyên và kháng thể trong cơ thể sẽ giải phóng ồ ạt các chất trung gian hoá học, gây giãn mạch rất mạnh (giảm sức cản mạch hệ thống) và thoát quản do giảm tính thấm thành mạch, dẫn tới tụt huyết áp. Trong sốc nhiễm khuẩn, việc giải phóng các chất trung gian hoá học của quá trình viêm sẽ gây giãn động mạch và tĩnh mạch, đồng thời có hiện tượng giảm tính thấm thành mạch gây thoát quản và ứ đọng thể tích tuần hoàn tại tĩnh mạch và tại các vùng mao mạch dẫn tới giảm thể tích tuần hoàn. Trong sốc tim, vòng xoắn bệnh lý bắt đầu từ giảm nặng cung lượng tim do giảm sức bóp cơ tim (tổn thương cơ tim), do nhịp tim quá nhanh hoặc quá chậm (loạn nhịp), do cản trở tâm trương (ép tim cấp), hoặc do tắc nghẽn đường ra của tuần hoàn (tắc mạch phổi nặng) gây tụt huyết áp. Trong sốc do giảm thể tích tuần hoàn, cung lượng tim giảm do giảm thể tích tuần hoàn. Người ta thấy rằng trong sốc nhiễm khuẩn cũng có hiện tượng giảm sức co bóp cơ tim. Có nhiều yếu tố giải thích cho suy giảm chức năng cơ tim : thiếu máu cục bộ do giảm tưới máu mạch vành; sự sản xuất ra yếu tố ức chế cơ tim trong sốc (gây giãn và giảm chức năng thất trái); chuyển hoá yếm khí (gây tăng lactat, phosphat máu, K + ra ngoài và Na + đi vào TB); cơ chế viêm (các chất trung gian hoá học của quá trình viêm tác động lên cơ tim). Khi huyết áp tụt, sẽ có hiện tượng tái phân bố lưu lượng máu trong cơ thể : máu được ưu tiên cho mạch vành, mạch não, trong khi đó lưu lượng máu tới da - cơ, thận, lách giảm. Đặc điểm sinh lý bệnh của sốc Loại sốc CVP và PCWP Cung lượng tim Sức cản mạch hệ thống Bão hoà oxy máu tĩnh mạch Giảm thể tích ↓ ↓ ↑ ↓ Do tim ↑ ↓ ↑ ↓ Nhiễm khuẩn Tăng động ↓↑ ↑ ↓ ↑ Giảm động ↓↑ ↓ ↑ ↑↓ Chấn thương ↓ ↓↑ ↑↓ ↓ Do thần kinh ↓ ↓ ↓ ↓ Suy thượng thận ↓↑ ↓ =↓ ↓ Ghi chú : CVP : áp lực tĩnh mạch trung tâm - PCWP : áp lực mao mạch phổi bít 2. Triệu chứng : 2.1. Lâm sàng - HA tụt : khi huyết áp tối đa dưới 90 mmHg (ở người không có tiền sử tăng huyết áp) hoặc huyết áp tối đa giảm trên 30 mmHg so với huyết áp nền của bệnh nhân. - Thiểu niệu : lưu lượng giảm dưới 20 ml/giờ - Nhịp tim nhanh, thở nhanh. - Đầu chi lạnh, có thể tím, nổi vân tím trên da. - Có thể có lú lẫn, rối loạn ý thức. - Sự xuất hiện các dấu hiệu LS còn phụ thuộc vào tuổi, cơ địa, nguyên nhân sốc và độ nặng của sốc. - - Khám lâm sàng còn cho thấy các triệu chứng liên quan đến nguyên nhân gây ra sốc. 2.2. Cận lâm sàng - Tăng lactat máu là dấu hiệu quan trọng nhất, phản ánh mức độ thiếu oxy tổ chức. - pH giảm, PaCO 2 tăng trong máu tĩnh mạch pha trộn. - Đường máu lúc đầu giảm, về sau tăng. - Khoảng 30% số bệnh nhân sốc có biểu hiện của đông máu nôi mạch rải rác (DIC). - Hay gặp rối loạn chức năng thận. - Các biểu hiện cận lâm sàng khác tuỳ theo nguyên nhân gây sốc. 2.3. Các rối loạn huyết động trong sốc : - Áp lực tĩnh mạch trung tâm thường giảm trong sốc nhiễm khuẩn, sốc giảm thể tích, sốc phản vệ, tăng trong sốc do tim. - Áp lực động mao mạch phổi bít tăng cao trong sốc tim, giảm trong các sốc khác. - Cung lượng tim, chỉ số tim giảm nặng trong sốc tim, giảm ít trong các sốc khác. 2. Chẩn đoán - Huyết áp tụt. - Nhịp tim nhanh, thở nhanh. - Các dấu hiệu của giảm tưới máu tổ chức : lưu lượng nước tiểu dưới 20 ml/giờ, đầu chi lanh, vân tím trên da. - Tăng lactat máu. 3. Chẩn đoán nguyên nhân của sốc : - Sốc nhiễm khuẩn :  Hội chứng nhiễm khuẩn : nhiệt độ tăng trên 38 0 C hoặc giảm dưới 36 0 C, bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng, máu lắng tăng, protein C phản ứng tăng.  Đường vào của vi khuẩn, cấy máu, cấy dịch cơ thể (nơi nghi ngờ nhiễm khuẩn) - Sốc tim :  Áp lực mao mạch phổi bít, áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng cao, chỉ số tim giảm < 2,2 lít/phút/m 2 diện tích da.  Tìm thấy các triệu chứng của nguyên nhân gây sốc tim. - Sốc giảm thể tích tuần hoàn :  Biểu hiện của mất máu hoặc mất nước nặng  Tìm nơi chảy máu hoặc nguyên nhân mất nước (cần lưu ý tìm kỹ trong trường hợp chảy máu trong hoặc mất nước vào khoang thứ 3).  Có thể sốc giảm thể tích xuất hiện do mất huyết tương nặng (bỏng rộng, viêm tuỵ cấp, ) - Sốc phản vệ :  Có tiếp xúc với dị nguyên (đường tiêm, uống, qua da, đôi khi do hít phải)  Sốc thường xuất hiện khá đột ngột, ngoài các biểu hiện của sốc, hay gặp các biểu hiện dị ứng ngoài da, có thể có co thắt phế quản, co thắt thanh quản. 4. Biến chứng - Suy thận : tình trạng tụt huyết áp kéo dài sẽ dẫn tới giảm lw lượng máu tới thận, gây nên một tình trạng suy thận cấp chức năng. Nếu thiếu máu thận kéo dài, tổn thương thận sẽ trở thành thực thể. - Suy hô hấp : tình trạng sốc là nguyên nhân hay gặp gây nên tổn thương phổi cấp (ALI), thậm chí hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS). - Rối loạn đông máu : khoảng 30% số bệnh nhân sốc có tình trạng đông máu nội mạch rải rác (DIC), sự xuất hiện của DIC cũng báo động tiên lượng nặng của sốc. 5. Điều trị 6.1. Các biện pháp xử trí ban đầu : - Đặt bệnh nhân nằm tư thế đầu thấp. - Thở oxy qua ống thông mũi, kính oxy hoặc mặt nạ oxy. Xem xét chỉ định thông khí nhân tạo nếu suy hô hấp nặng. - Đặt ngay 2 đường truyền tĩnh mạch có khẩu kính lớn, sau đó đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm nếu có thể. - Đặt ống thông bàng quang theo dõi nước tiểu. - Truyền dịch nhanh nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp (hoặc nếu loại trừ sốc tim, trong trường hợp chưa đo được áp lực tĩnh mạch trung tâm). - Truyền máu nếu sốc do mất máu cấp. - Khám lâm sàng và làm các thăm dò, xét nghiệm để xác định nguyên nhân gây sốc. 6.2. Xử trí sốc phản vệ : - Tiêm adrenalin :  Nếu sốc mức độ trung bình (huyết áp tối đa > 70 mmHg) : tiêm dưới da hoặc tiêm bắp 0,01 mg/kg/lần, nhắc lại 10 - 15 phuta một lần cho tới khi huyết áp trở lại bình thường.  Trong trường hợp sốc nặng cần tiêm adrenalin tĩnh mạch trực tiếp 0,3 mg/lần, nhắc lại 10 phút một lần cho tới khi huyết áp tối đa lên tới 90 mmHg, sau đó chuyển sang truyền adrenalin tĩnh mạch để duy trì huyết áp (tốc độ truyền tuỳ thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân, bắt đầu là 0,1 µg/kg/phút). - Truyền dịch : truyền dung dịch cao phân tử (Haes-steril 6%), kết hợp với dung dịch natri chlorua 0,9%, tốc độ truyền được điều chỉnh để đưa áp lực tĩnh mạch trung tâm về bình thường. - Corrticoit : methyl prednisolon 1 mg/kg/4 giờ, hoặc hemisuccinat hydrocortison 5 mg/kg/4 giờ tiêm tĩnh mạch, liều dùng có thể cao hơn gấp 2 - 5 lần nếu sốc nặng. - Điều trị các triệu chứng khác (dị ứng, co thắt phế quản, suy hô hấp ). 6.3. Xử trí sốc nhiễm khuẩn : - Bồi phụ thể tích tuần hoàn :  Truyền nhanh 500 ml DD keo hoặc cao phân tử (Haes- steril) trong 20’. Có thể truyền nhanh 500 - 1000 ml dung dịch natri chlorua 0,9%, nhưng hiệu quả không bằng.  Nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm không về bình thường: truyền tiếp 500 ml Haes-steril.  Nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm và huyết áp về bình thư- ờng: loại trừ chẩn đoán sốc, tiếp tục truyền dịch duy trì, theo dõi diễn biến.  Nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm về bình thường nhưng huyết áp không lên : chỉ định dùng thuốc vận mạch. - Dùng thuốc vận mạch trong sốc nhiễm khuẩn :  Truyền dopamin, bắt đầu với tốc độ 5 µg/kg/ph, nếu huyết áp chua lên tăng tốc độ truyền mỗi lần 5 µg/kg/ph, đến 20 µg/kg/ph.  Khi đã dùng liều cao dopamin, bệnh nhân vẫn chưa đáp ứng tốt : thêm noradrenalin truyền tĩnh mạch liên tục bắt đầu với tốc độ 0,1µg/kg/ph, tăng tốc độ truyền mỗi lần 0,1 µg/kg/ph (đến 0,5 – 5 µg/kg/ph). Khi đã cho noradrenalin có thể giảm dần dopamin về tới liều có tác dụng trên thận (3 - 4 µg/kg/ph).  Duy trì tốc độ truyền dịch để giữ áp lực tĩnh mạch trung tâm ổn định. - Nếu tình trạng sốc vẫn không cải thiện : phối hợp thêm dobutamin với tốc độ truyền 5 - 15 µg/kg/ph. Nếu điều kiện cho phép có thể tiến hành thăm dò huyết động bằng ống thông Swan Ganz để xác định tình trạng chức năng thất trái và từ đó hướng dẫn cho điều trị. - Khi cả 3 vận mạch phối hợp vẫn không cải thiện được tình trạng bệnh nhân, có thể chuyển sang dùng adrenalin với tốc độ truyền bắt đầu từ 0,1 µg/kg/ph, và tăng dần cho đến khi có đáp ứng. - Điều trị tình trạng nhiễm khuẩn : cần thực hiện song song với điều trị sốc; điều trị sốc không thể thành công nếu không giải quyết được tình trạng nhiễm khuẩn.  Dùng kháng sinh liều cao, phối hợp, theo đường tĩnh mạch, nếu chưa xác định được đường vào của vi khuẩn cần dùng kháng sinh phổ rộng.  Điều trị ngoại khoa ổ nhiễm khuẩn thật sớm nếu có chỉ định. 6.4. Xử trí sốc giảm thể tích tuần hoàn : - Bồi phụ thể tích tuần hoàn :  Truyền dịch trong trường hợp sốc do mất nước, truyền máu và dung dịch cao phân tử (hoặc dung dịch keo) nếu sốc mất máu.  Truyền nhanh lúc đầu để đưa áp lực tĩnh mạch trung tâm và huyết áp về bình thường, sau đó duy trì tốc độ truyền đủ để duy trì huyết áp. - Giải quyết nguyên nhân, đặc biệt chú ý cần cầm máu khẩn trương trong sốc mất máu. 6.5. Xử trí sốc do tim : - Cho bệnh nhân thở oxy, nếu suy hô hấp nặng cần xem xét chỉ định thông khí nhân tạo. - Hạn chế truyền dịch. Nếu có kèm theo mất nước, áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp cần truyền dịch thận trọng để đưa áp lực tĩnh mạch trung tâm về bình thường. - Trong sốc do tổn thương cơ tim hoặc do nhồi máu phổi nặng : cho dobutamin truyền tĩnh mạch với tốc độ 5 - 15 µg/kg/ph. Khi huyết áp giảm nặng cần cho thêm dopamin (liều lượng như trong sốc nhiễm khuẩn). Nếu phối hợp 2 thuốc trên không có hiệu quả nên cho thêm noradrenalin và giảm liều dopamin về tới liều có tác dụng trên thận. Trong trường hợp các thuốc vận mạch không có tác dụng, có thể chỉ định dùng bóng động mạch chủ để cải thiện tưới máu mạch vành. - Quan trọng hơn cả là điều trị nguyên nhân dẫn tới sốc tim. 6.6. Xử trí các biến chứng của sốc : - Chỉ định thông khí nhân tạo nếu bệnh nhân có tình trạng tổn thương phổi cấp hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển. - Theo dõi lượng nước tiểu. Nếu huyết áp lên nhưng bệnh nhân vẫn thiểu niệu cần cho lasix sớm, với liều cao để tăng bài niệu. Nếu để huyết áp tụt kéo dài, hoặc để thiểu niệu kéo dài, không dùng lasix khi huyết áp đã lên, suy thận từ chức năng có thể trở thành thực thể. Khi đã xuất hiện suy thận thực thể cần chỉ định chạy thận nhân tạo sớm. - Rối loạn đông máu : cần theo dõi sát để phát hiện đông máu nội mạch rải rác (chủ yếu là theo dõi số lượng tiểu cầu), sử dụng heparin nếu xuất hiện DIC. . CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TÌNH TRẠNG SỐC BS Đặng Quốc Tuấn, Bộ môn Hồi sức Cấp cứu MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tình trạng sốc nói chung, và của. nhiễm khuẩn, sốc do tim, sốc do giảm thể tích tuần hoàn, sốc phản vệ. 2. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán của mỗi loại sốc. 3. Trình bày được nguyên tắc điều trị của tình trạng sốc. 1. Đại. thuộc vào cung lượng tim và sức cản mạch hệ thống. Cung lượng tim phụ thuộc vào tần số tim và thể tích nhát bóp, và thể tích nhát bóp phụ thuộc vào thể tích tuần hoànsức bóp cơ tim và khả