CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN Bs Vũ Thế Hồng I.Khái niệm về ngừng tuần hoàn 1.Bệnh nhân không thở được (do nhiều nguyên nhân như ngạt nước, tai biến mạch não, sặc, ) hoặc tim ngừng hoạt động hay hoạt động không có hiệu quả (rung thất,nhịp nhanh thất, phân ly điện cơ, vô tâm thu). 2.Tiên lượng phụ thuộc vào thời gian từ lúc bị đến lúc được can thiệp cấp cứu, và đến lúc thiết lập lại được chức năng sống. Hình 1(http://www.cpr-ecc.org) II.Thái độ xử trí 1.Khi nào tiến hành hồi sinh tim phổi (CPR, cardio pulmonary resuscitation) • Gọi không thấy đáp ứng. • Nghe, nhìn không thấy thở. • Không có mạch. 2.Gọi người hỗ trợ (http://www.learncpr.org) 1 • Ngoài bệnh viện gọi 115 • Trong bệnh viện: gọi bác sỹ, y tá trực. 3.Cấp cứu ban đầu ngoài bệnh viện A (Airway control), khai thông đường dẫn khí: đặt bệnh nhân nằm trên nền phẳng, cứng, đẩy trán, kéo cằm (khi nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ thì chỉ nâng hàm dưới lên, tránh di chuyển nhiều), móc bỏ dị vật trong miệng bệnh nhân ra ngoài (kể cả răng giả). B (Breathing support), hô hấp nhân tạo ( http://www.learncpr.org) 2 Thổi ngạt miệng miệng hai lần liên tiếp, mỗi lần thổi vào trong 2 giây. Nếu thấy lồng ngực không nhô lên khi thổi vào, thổi nặng, phải xem lại tư thế đầu của bệnh nhân, tụt lưỡi. Nếu không cải thiện làm nghiệm pháp Heimlich để loại bỏ dị vật đường thở. C (Circulation support), hỗ trợ tuần hoàn Bắt mạch cảnh trong 10 giây, nếu không thấy có mạch đập, tiến hành ép tim ngoài lồng ngực, nhịp độ mỗi 15 lần ép tim liên tiếp cho mỗi hai lần thổi ngạt liên tiếp (cho cả tình huống có 2 người cấp cứu trở lên). Vị trí ép 1/2 dưới xương ức, mỗi lần lún xuống khoảng 4-5 cm, hoặc bắt thấy mạch cảnh đập theo nhịp ép, tần số 100 lần/phút. (http://www.learncpr.org) Sau khoảng 1 phút cấp cứu, kiểm tra mạch cảnh trong 5 giây, nếu thấy có đập, dừng ép tim, đánh giá hô hấp, nếu bệnh nhân tự thở trở lại dừng thổi ngạt, theo dõi sát trên đường chuyển đến bệnh viện. Các trường hợp khác tiếp tục cấp cứu, đánh giá lại 3-5 phút/lần. D (Defibrillation), phá rung: nếu có máy sốc điện (tại bệnh viện, hoặc trên xe cấp cứu) (xem phần sau). 4.Hồi sinh tim phổi tại bệnh viện Tuân thủ các nguyên tắc ABCD như trong cấp cứu ban đầu, tuy nhiên chú ý là phá rung (bước D) phải được tiến hành càng sớm càng tốt. Để có kết quả tốt, nhóm cấp cứu cần được tổ chức tốt, có một người làm trưởng nhóm đứng bao quát, quyết định các y lệnh. A: Khai thông đường thở, tư thế đầu, đặt bệnh nhân trên nền cứng phẳng. B: Bóp bóng ôxy 100% qua mặt nạ mũi miệng, đặt nội khí quản (NKQ) cấp cứu, bóp bóng hay thở máy qua NKQ. C: Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên, dùng thuốc, đồng thời với ép tim ngoài lồng ngực, nhịp độ 5 ép tim/ 1nhịp bóp bóng hay thở máy. ttttttttttttttttt D: Phá rung, ghi điện tim bằng hai bản cực của máy sốc điện (paddles). Trên màn hình ghi điện tim, có thể gặp các tình huống sau: • Rung thất hoặc nhịp nhanh thất o Sốc điện 3 lần liên tiếp 200J-300J-360 J (Chú ý là sốc điện không đồng bộ, khoảng cách giữa các lần sốc chỉ vừa đủ cho quan sát hình ảnh điện tim trên màn hình của máy sốc điện). o Adrenaline 1 mg/3-5 phút /lần tĩnh mạch, hoặc vasopressin 40 UI tĩnh mạch 1 lần duy nhất. o Sốc điện 360 J (tối đa 3 lần) o Cân nhắc dùng thuốc điều trị loạn nhịp như amiodarone, hoặc xylocaine, magie sulfate, hoặc procainamide. o Sốc điện tiếp 360 J sau mỗi lần dùng thuốc. o Đồng thời liên tục duy trì ABC, xem xét các nguyên nhân có thể can thiệp được ngay như tràn khí màng phổi, sốc giảm thể tích, ép tim cấp, rối loạn điện giải như tăng, giảm kali, giảm magiê, nhiễm toan, ngộ độc, nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi, hạ thân nhiệt. • Phân ly điện cơ, hình ảnh điện tim gần như bình thường nhưng không có mạch: o Kiểm tra mạch ở hai vị trí o Adrenaline 1mg/3-5 phút/lần tĩnh mạch. o Nếu mạch chậm có thể dùng atropin tiêm tĩnh mạch 1mg/3-5 phút (tối đa 3 mg). o Duy trì ABC, tìm và điều trị các nguyên nhân có thể can thiệp được ngay. • Vô tâm thu, điện tâm đồ là đường thẳng o Kiểm tra ở hai chuyển đạo trở lên. o Tiêm adrenaline 1mg/3-5 phút/lần tĩnh mạch. o Atropin tiêm tĩnh mạch 1mg/3-5 phút (tối đa 3 mg). o Đặt máy tạo nhịp nếu có đIêù kiện o Duy trì ABC, tìm và điều trị các nguyên nhân có thể can thiệp được ngay. o Dừng cấp cứu sau 10 phút nếu không có kết quả và không tìm được nguyên nhân có thể điều trị ngay. 5. Điều trị sau hồi sinh tim phổi • Tụt huyết áp: truyền dịch, dopamine, adrenaline. • Thuốc chống loạn nhịp tái phát trong rung thất, nhịp nhanh thất gây ngừng tuần hoàn: xylocaine, amiodarone truyền tĩnh mạch. • Đặt máy tạo nhịp dự phòng nếu có nguy cơ nhịp chậm. • Điều trị nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn. 6.Một số vấn đề cần lưu ý • Tổ chức lộn xộn, không có người trưởng nhóm ảnh hưởng đến hiệu quả và thời gian của công tác cấp cứu. • Bóp bóng qua mặt nạ với tư thế đầu không ngửa tối đa, lưỡi tụt. • Đặt NKQ khó khăn mất thời gian, không đúng vị trí, ảnh hưởng đến ép tim và thông khí. Trong tình huống cấp cứu ngừng tuần hoàn, phải chọn người có tay nghề cao nhất có mặt để đặt NKQ, nên xem xét khả năng đặt NKQ ngược dòng hoặc mở khí quản cấp cứu sớm nếu thông khí qua mặt nạ không đảm bảo. • Dùng máy sốc điện phá rung: o Không quen sử dụng máy. o Tiếp xúc giữa bệnh nhân với bản cực của máy sốc điện không đảm bảo: không bôi gel dẫn điện, không lau sạch da bệnh nhân trước khi bôi gel, ấn bản cực không đủ mạnh khi sốc điện. o Sốc điện đồng bộ để phá rung thất là một sai lầm hay mắc nếu không kiểm tra máy! Tài liệu tham khảo Kern KB, Halperin HR, Field J (2001). New Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care: Changes in the Management of Cardiac Arrest. JAMA 285(10): 1267-1269 Eisenberg MS, Mengert TJ (2001). Primary Care: Cardiac Resuscitation.NEJM 344(17) 26: 1304-1313. Tình huống lâm sàng cho kiểm tra Bạn phải làm gì khi gặp các tình huống sau: 1.Một người đàn ông 60 tuổi đang ngồi xem tivi buổi tối tại nhà, đột ngột đau ngực vùng sau xương ức rồi mất ý thức. 2.Một thanh niên đi tập bơi bị chìm trong bể bơi, sau khoảng 3 phút được phát hiện, vớt lên bờ, trong tình trạng hôn mê. 3.Một cháu bé 2 tuổi, đang được mẹ cho ăn cháo, đột ngột tím tái, không khóc, không thở được. 4.Một bệnh nhân được chẩn đoán là nhồi máu cơ tim cấp, đang điều trị ngày thứ hai tại khoa hồi sức, đột nhiên mất ý thức. 5.Một bệnh nhân nặng đang nằm điều trị được theo dõi bằng monitor tại khoa hồi sức, máy monitor báo động, hình ảnh điện tim trên màn hình là đường thẳng, hoặc rung thất, nhịp nhanh thất. Thuốc dùng trong hồi sinh tim phổi (NEJM 344(17)26: 1304-13) Thuốc Chỉ định Liều ở người lớn Amiodarone *RT, NNT không đáp ứng với sốc điện và adrenaline *NNT ổn định *NNTT: RN, CN, NNNT (EF<40%) *RT, NNT: 300 mg/30ml Glucoza 5%, tiêm tĩnh mạch, có thể lặp lại với liều 150 mg. *NNT ổn định, RN,CN: 150 mg tiêm tĩnh mạch trong 10 phút, sau 1mg/phút trong 6 giờ, rồi duy trì 0,5 mg/phút. Atropine *Nhịp chậm có triệu chứng *Blốc NT cấp III, QRS hẹp *Vô tâm thu *Phân ly điện cơ có nhịp chậm. 1 mg tiêm tĩnh mạch/3-5 phút, tổng liều không quá 3 mg. Bicacbonate *Toan chuyển hoá nặng,không đáp ứng với hồi sinh tim phổi, thông khí, cải thiện ôxy máu. *Tăng kali máu nặng. *Ngộ độc thuốc trầm cảm ba vòng, aspirin *Toan chuyển hoá: 1 mmol/kg, tiêm tĩnh mạch chậm, có thể lặp lại nửa liều sau 10 phút. *Tăng kali máu: 50 mmol/l tiêm tĩnh mạch trong 5 phút. Dopamine *Sốc tim hay giãn mạch. *Tụt huyết áp sau hồi sinh tim phổi sau khi đã bù thể tích. *Nhịp chậm, blốc nhĩ thất không đáp ứng với atropine, tạo nhịp. Truyền tĩnh mạch liên tục, liều ban đầu 2-5 mcg/kg/phút, điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng. Adrenaline *RT, NNT không đáp ứng với sốc điện. *Phân ly điện cơ. *Vô tâm thu. *Sốc phản vệ. *Tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch. *Nhịp chậm, blốc nhĩ thất cấp III không đáp ứng với atropine, tạo nhịp. *Ngừng tim: 1 mg/3-5 phút tiêm tĩnh mạch. *Sốc phản vệ: 0,3-0,5 mg tiêm bắp hay dưới da, có thể lặp lại sau 15-20 phút. Nếu tụt huyết áp, tiêm tĩnh mạch chậm 0,1 mg/5 phút, sau truyền 1-10 mcg/phút. *Nâng huyết áp 1-10 mcg/phút truyền tĩnh mạch liên tục. *Nhịp chậm: 1-10 mcg/phút. Lidocaine *RT, NNT không đáp ứng với sốc điện và adrenaline. *NNT ổn định *NTTT có triệu chứng. *Ban đầu 1-2,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch, có thể lặp lại 1-1,5 mg/kg/3-phút, tối đa 3 mg/kg. *Nếu có tác dụng, duy trì 2-4 mg/phút. Magiê sulfate *RT,NNT nghi ngờ có hạ magiê máu *Xoắn đỉnh. 1-2 g tiêm tĩnh mạch trong 5-10 phút Noadrenaline Tụt huyết áp (TT<70 mmHg) kèm theo có các triệu chứng của sốc do vấn đề về mạch máu và tim mạch mà có chống chỉ định truyền dịch Liều đầu: 0,5-1 mcg/phút, có thể tăng đến 30 mcg/phút. Procainamide *RT, NNT không đáp ứng với điều trị ban đầu *NNT đơn ổ không suy tim (EF>40%) *NNT đa ổ, QT bình thường. *Cơn nhịp nhanh QRS giãn rộng, EF>40%. *NNTT trơ với điều trị. *RT, CN (kể cả do WPW) với EF>40%. *RT, NNT: 20-30 mg/phút (có thể tới 50 mg/phút). *Chỉ định khác: 20 mg/phút. *Tối đa 17 mg/kg (12 mg/kg nếu suy tim, suy thận). *Dừng nếu tụt huyết áp, QRS giãn trên 50%. Vasopressin *RT, NNT không đáp ứng với sốc điện ban đầu. *Phân ly điện cơ. *Vô tâm thu. Liều duy nhất 40 UI tiêm tĩnh mạch nhanh, nếu không đáp ứng sau 10 phút hồi sinh tim phổi, chuyển sang dùng adrenaline. RT, rung thất; NNT, nhịp nhanh thất; RN, rung nhĩ; CN, cuồng nhĩ; NNTT, nhịp nhanh trên thất . CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN Bs Vũ Thế Hồng I.Khái niệm về ngừng tuần hoàn 1.Bệnh nhân không thở được (do nhiều nguyên nhân như ngạt nước, tai biến mạch não, sặc, ) hoặc tim ngừng hoạt. nhịp nhanh thất gây ngừng tuần hoàn: xylocaine, amiodarone truyền tĩnh mạch. • Đặt máy tạo nhịp dự phòng nếu có nguy cơ nhịp chậm. • Điều trị nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn. 6.Một số vấn đề. tác cấp cứu. • Bóp bóng qua mặt nạ với tư thế đầu không ngửa tối đa, lưỡi tụt. • Đặt NKQ khó khăn mất thời gian, không đúng vị trí, ảnh hưởng đến ép tim và thông khí. Trong tình huống cấp cứu ngừng