ĐẶT VẤN ĐỀ Đánh giá độ mê trên lâm sàng chủ yếu dựa vào các dấu hiệu mạch nhanh, huyết áp tăng và các cử động bất thường của BN để bổ sung thuốc mê, thuốc giảm đau. Khi sử dụng thuốc giãn cơ, hoặc BN trong tình trạng huyết áp không ổn định, thiếu máu, sốc chấn thương thì rất khó đánh giá độ mê. Hiện nay, một số dấu hiệu khách quan được áp dụng để đánh giá độ mê dựa vào tăng liều thuốc mê thì độ mê tăng (dose-response): với thuốc mê bay hơi thì nồng độ thuốc tối thiểu trong phế nang (MAC) được cho là cân bằng với nồng độ trong não, với thuốc mê tĩnh mạch thì nồng độ thuốc tại não (Ce) được tính toán theo mô hình dược động học cho phép đánh giá độ mê và tiên lượng được thời gian thức tỉnh của BN. Tuy nhiên, trên cùng một MAC, cùng một Ce thì mỗi BN lại có những đáp ứng lâm sàng khác nhau. Kết hợp thuốc mê với thuốc giảm đau họ á phiện đã làm giảm MAC, giảm Ce một cách đáng kể tùy thuộc nồng độ loại thuốc á phiện và mức kích thích đau. Trên thế giới, đánh giá độ mê dựa trên hoạt động điện của vỏ não như chỉ số lưỡng phổ (BIS) hoặc Entropy là một bằng chứng khách quan đã được khuyến cáo nhưng mới chỉ ở một số cơ sở gây mê hiện đại. Entropy dựa trên nguyên lý đo điện thế ức chế và kích thích sau synap của các tế bào thần kinh sọ não thông qua 3 điện cực được dán ở vùng trán – thái dương. Các sóng điện não được tích hợp và số hóa thành các con số tự nhiên từ 0 đến 100, trong đó các giá trị thấp cho biết BN mê sâu và các giá trị cao cho biết BN tỉnh. Entropy là sự biến đổi hoạt động điện của các cơ vùng mặt và điện vỏ não hoạt động ở tần số cao khi tỉnh (RE: Respond Entropy) và hoạt động điện vỏ não ở tần số thấp khi mê (SE: State Entropy). 1 Entropy đồng thời cho ra hai chỉ số là RE và SE nên được coi là phương tiện đánh giá độ mê nhạy hơn và chính xác hơn BIS (một chỉ số) để phát hiện sớm sự thức tỉnh trong khi gây mê và hình ảnh điện não bùng phát – dập tắt (burst – supression) trước khi mất hoạt động điện vỏ não Tại Việt Nam, theo dõi MAC hoặc Ce mới được áp dụng nhưng chưa có NC nào đánh giá sự thay đổi điện não số hóa trong gây mê. Mục tiêu của đề tài 1. Đánh giá mối liên quan giữa các thông số của điện não số hoá (RE, SE), nồng độ đích tại não (Ce) của propofol và các mức mê trong các giai đoạn gây mê. 2. Đánh giá mối liên quan giữa các thông số của điện não số hoá (RE, SE), nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) của sevofluran và các mức mê trong các giai đoạn gây mê. 3. So sánh thời gian khởi mê, thời gian thoát mê, thời gian rút nội khí quản, ảnh hưởng lên huyết áp và TST của propofol với sevofluran khi điều chỉnh độ mê theo điện não số hóa Entropy. Ý nghĩa của đề tài Lần đầu tiên tại Việt Nam, tác giả đã sử dụng kỹ thuật mới để đánh giá độ mê sâu bằng điện não số hoá Entropy, với hai chỉ số RE, SE có phân tách điện não và điện cơ vùng mặt. Các đóng góp mới của luận án chính là giá trị của các chỉ số RE và SE là các chỉ số khách quan và đều có tương quan tuyến tính nghịch chặt chẽ với đậm độ propofol ở não (Ce), và đậm độ tối thiểu sevofluran ở phế nang (MAC), điều đó chứng tỏ có thể dựa vào các chỉ số RE và SE để theo dõi và điều chỉnh độ mê trong suốt quá trình mổ một cách khách quan thay vì chỉ dựa trên lâm sàng theo kinh nghiệm. 2 Hơn nữa, tác giả còn xác định được các chỉ số quan trọng giúp hướng dẫn điều chỉnh độ mê phù hợp cho một số thì chính của cuộc mê tĩnh mạch và mê bằng sevofluran tại các thời điểm có kích thích đau mạnh như đặt NKQ, rạch da khi không có máy theo dõi điện não số hóa. Cấu trúc luận án Luận án gồm 125 trang với các phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (37 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (14 trang), kết quả nghiên cứu (31 trang), bàn luận (38 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang). Ngoài ra, luận án còn các phần tài liệu tham khảo (137 tài liệu), 38 bảng, 25 hình và phụ lục. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Theo dõi độ mê bằng điện não số hóa - Chỉ số lưỡng phổ (BIS: Bispectral Index) là một phương tiện theo dõi độ mê do biến đổi các sóng của điện não và được số hóa thành các con số tự nhiên từ 100 đến 0. Khi an thần, BIS giảm dần từ 100 và mất tri giác ở giá trị 80 → 70, BIS nằm trong khoảng 40 – 60 là mê đủ sâu, BIS < 40 biểu hiện mê sâu, BIS < 20 là mê quá sâu, là biểu hiện của biến đổi của hình ảnh điện não bùng phát – dập tắt (xuất hiện trước khi mất hoạt động điện não). Điều chỉnh liều thuốc mê để duy trì BIS trong phạm vi từ 40 – 60 (giai đoạn duy trì mê), giảm liều thuốc mê trong giai đoạn thoát mê và hồi tỉnh. Theo dõi độ mê bằng BIS sẽ làm giảm chi phí sử dụng thuốc mê, giảm thời gian nằm hồi tỉnh, giảm sự rối loạn về huyết động cũng như sự thức tỉnh và nhớ lại trong khi gây mê và là một công cụ tốt để chuẩn độ liều thuốc mê trong phẫu thuật có nguy cơ cao, BN lớn tuổi và trẻ em. 3 - Entropy là một phương tiện theo dõi độ mê tương tự như BIS và được coi là kỹ thuật chính xác hơn so với BIS để phát hiện hình ảnh điện não bùng phát – dập tắt trong theo dõi độ mê. Entropy sử dụng 3 điện cực dán vào vùng trán đến thái dương để theo dõi điện não và điện cơ. Khi gây mê, các sóng điện não sẽ chuyển sang dạng nhịp chậm SE (0,8 – 32 Hz) và khi BN tỉnh sẽ xuất hiện các sóng điện não có tần số cao RE (32 – 47 Hz) và sóng hoạt động của các cơ vùng mặt. Hiệu số RE - SE được coi là một phép đo của cân bằng giữa hoạt động điện não và điện cơ vùng mặt,. hiệu số RE-SE ≤ 3 khi mê đủ sâu, hiệu số RE - SE tăng lên trong mổ gợi ý có khả năng thuốc mê chưa đủ liều hoặc BN đang tỉnh lại. Trên lâm sàng có thể gặp một số tình huống: RE và SE cao gợi ý BN tỉnh. RE và SE như nhau và thấp, huyết động ổn định, BN không cử động gợi ý BN được gây mê đủ. RE tăng lên, SE vẫn thấp: (nếu BN cử động, TOF tăng lên có thể thiếu giãn cơ. Nếu TOF = 0 là BN có thể đang đau. RE tăng lên, SE tăng theo gợi ý BN thức tỉnh. 1.2. Gây mê kiểm soát nồng độ đích Trong gây mê, tác dụng của thuốc mê phụ thuộc trực tiếp vào nồng độ thuốc ở cơ quan đích là não. Sử dụng propofol với truyền kiểm soát nồng độ đích (TCI: Target Controlled Infusion) là sử dụng propofol có hỗ trợ của máy vi tính để khởi mê và duy trì mê. Do vậy phải dò liều theo cường độ đáp ứng quan sát được của kích thích đau: nhu cầu thuốc cao nhất lúc đặt NKQ, giảm khi chuẩn bị mổ và trải toan, cử động của BN, thay đổi huyết động và thần kinh tự động giúp dò liều truyền trong mổ. Có hai loại nồng độ đích bao gồm trong huyết tương (Cp) và trong não (Ce). Độ mê liên quan đến nồng độ thuốc trong não (Ce). 4 Lựa chọn nồng độ propofol (Ce): 3-5 µg/ml lúc rạch da, 4-7 µg/ml khi mổ lớn, 3-5 µg/ml khi mổ nhỏ và 1-2 µg/ml khi an thần. Khởi mê propofol với nồng độ đích cố định tại não tương ứng với mất tri giác ở 95% BN và cần phải có thời gian chờ để thuốc di chuyển từ huyết tương qua hàng rào máu não. Để khởi mê nhanh, cần cài đặt nồng độ đích (Ce) ban đầu cao hơn nồng độ hiệu quả mong muốn. Khởi mê chậm thường áp dụng với BN lớn tuổi, cho liều tăng dần theo bậc thang nồng độ 0,5 – 1 µg/ml cho đến khi mất tri giác (mất tiếp xúc bằng lời nói, mất phản xạ mi mắt hoặc SE <60) thì duy trì nồng độ đích mong muốn, khởi mê chậm với propofol ít gây tác dụng phụ. Khi có tiền mê hoặc kết hợp fentanyl sẽ làm giảm nồng độ đích của propofol, tương tác giữa propofol với thuốc giảm đau họ á phiện là tương tác đồng vận tối đa (2 + 2 > 4), dẫn đến làm giảm 50 – 80 % nồng độ thuốc gây ngủ cần thiết. Vì vậy, điều chỉnh thuốc mê theo điện não số hóa sẽ lựa chọn được nồng độ (Ce) phù hợp với các mức kích thích đau trong giai đoạn gây mê –phẫu thuật. 1.3. Nồng độ phế nang tối thiểu Cường độ tác dụng của thuốc mê bốc hơi tỷ lệ thuận với nồng độ thuốc trong não, mà áp lực riêng phần của thuốc mê trong não lại bằng áp lực riêng phần của nó trong phế nang, hơn nữa áp lực riêng phần của thuốc mê lại tỷ lệ thuận với nồng độ thuốc mê trong phế nang. Vì vậy, nồng độ trong phế nang được dùng để đánh giá độ sâu của mê. Eger và cộng sự đã đưa ra khái niệm nồng độ phế nang tối thiểu (MAC: Minimum Alveolar Concentration) của thuốc mê là nồng độ mà tại đó 50% BN không có phản ứng đáp lại với một kích thích phẫu thuật gây cảm giác đau, còn được gọi là MAC50. 5 Giá trị của MAC càng nhỏ, thuốc mê càng mạnh, các giá trị MAC tăng dần theo thứ tự: MAC-awake < MAC-incision < MAC- intubation < MAC-bar. Điều này có nghĩa là cần một nồng độ rất cao mới loại trừ được phản ứng tăng tiết catecholamin (MAC-bar). Đặt NKQ là một kích thích đau mạnh nhất nên giá trị MAC của những kích thích trong mổ khác nhau đều nằm giữa MAC-incision và MAC-intubation. Ở những BN không có kích thích thì cả trí nhớ rõ ràng và không rõ ràng đều không xuất hiện ở nồng độ thuốc mê bốc hơi cuối kỳ hít vào ngang với MAC-awake. Kết hợp fentanyl với sevofluran sẽ làm giảm MAC. MAC rạch da của sevofluran có thể giảm xuống tùy thuộc vào nồng độ thuốc giảm đau trong huyết tương và hoặc kết hợp với N 2 O. Katoh và cộng sự nghiên cứu 132 BN gây mê bằng sevofluran + N 2 O chia 2 nhóm: MAC rạch da là 1,85 % ở nhóm không truyền fentanyl. Nhóm truyền fentanyl có MAC rạch da giảm 37 % ở nồng độ fentanyl 1 ng/ml, giảm 61 % ở nồng độ fentanyl 3 ng/ml. Tại nồng độ fentanyl 2 ng/ml, MAC rạch da của sevofluran là 1,1 % và ở nồng độ fentanyl 3 ng/ml, MAC rạch da của sevofluran là 0,79 %. Nghiên cứu của Kennedy (2006) về tương quan giữa MAC của sevofluran với sự thức tỉnh sau gây mê đã xác định được MAC- awake từ 0,58 - 0,67 %. Nghiên cứu của Munoz, Van Delden, gây mê kết hợp với các liều khác nhau của thuốc giảm đau họ á phiện cho MAC-awake trong khoảng 40 -80 % MAC. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC 2.1. Đối tượng nghiên cứu BN người lớn, được gây mê NKQ, mổ mở (tiêu hoá, tiết niệu, phụ khoa, xương khớp), mổ phiên tại bệnh viện Bưu Điện. 6 2.2. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế NC: tiến cứu mô tả cắt ngang so sánh. 2.3. Các tiêu chí đánh giá - Tương quan giữa các thông số điện não số hóa (RE, SE) với Ce của propofol, hoặc với MAC của sevofluran ở các giai đoạn gây mê. - Đặc tính hiệu lực của RE, SE trong đánh giá 3 mức độ mê A, B, C của Martorano: Pk, Se, Sp, ROC. - Thời gian khởi mê, thoát mê và rút NKQ của nhóm propofol và nhóm sevofluran. Thay đổi huyết áp và TST trong các giai đoạn gây mê ở nhóm propofol và nhóm sevofluran. - Ba mức mê tăng dần theo phân loại Martorano: + Mức A (mức tỉnh) bao gồm: T1 (trước khởi mê), T11 (trước khi rút NKQ), T12 (sau rút NKQ 15 phút). + Mức B (Chuyển tiếp từ tỉnh sang mê và ngược lại) bao gồm : T2 (mất phản xạ mi mắt, mất đáp ứng với lời nói), T8 (ngay khi đóng xong da), T9 (phục hồi phản xạ mi mắt, mở mắt theo lệnh), T10 (vận động theo lệnh). + Mức C (mức mê, phẫu thuật): T3 (trước khi đặt NKQ), T4 (sau đặt NKQ), T5 (trước rạch da), T6 (sau rạch da), T7 (15 phút trước khi kết thúc phẫu thuật). 2.4. Cách tiến hành - Thuốc: propofol (Diprivan PFS) 50ml/lọ (10mg/ml) của hãng Astra Zeneca, sevofluran 250ml/chai của hãng Abbott. - Phương tiện: bơm tiêm điện Terumo TE-371 (phần mềm TCI), bình bốc hơi sevofluran của hãng Abbott, máy gây mê Datex-Omeda Avance, module phân tích khí mê, module Entropy và module đo giãn cơ của Datex- Ohmeda. 2.4.1. Nhóm 1 7 - Tiền mê: midazolam 2mg tiêm T/M - Khởi mê: fentanyl 2µg/kg tiêm tĩnh mạch, chờ 1 phút. Khởi mê propofol - TCI: đặt Ce 2,5 µg/ml lúc ban đầu (tăng Ce từng mức 0,5 µg/ml cho đến khi mất đáp ứng với lời nói và mất phản xạ mi mắt). Rocuronium 0,6 mg/kg tiêm T/M (khi mất phản xạ mi mắt). Đặt NKQ sau khi tiêm giãn cơ 2 phút và khi SE ≤ 40. Giảm lưu lượng khí mới xuống 2 lít/phút (lưu lượng khí mới 8 lít O 2 /phút trước đó), đặt FiO 2 = 0,5. - Duy trì mê và thoát mê: điều chỉnh propofol (tăng giảm Ce từng mức 0,5 µg/ml) để giữ 40< SE <60 và huyết áp theo phác đồ của Gurman. Trước khi kết thúc mổ 10 phút thì giảm Ce từng mức 0,5 µg/ml để giữ SE quanh 60. Khi kết thúc mổ thì ngừng hoàn toàn propofol. Duy trì fentanyl 2µg/kg/giờ. Rocuronium 0,3 mg/kg tiêm nhắc lại khi TOF>20%. Ngừng fentanyl và rocuronium 15 phút trước khi kết thúc mổ. - Rút NKQ khi đạt tiêu chuẩn: tỉnh làm theo lệnh, thở 12-25 lần/phút, SpO2>95% với FiO2≤40%, Vt>5ml/kg, EtCO2<45 mmHg, có phản xạ ho nuốt và TOF≥ 90%. 2.4.2. Nhóm 2 - Tiền mê: midazolam 2mg tiêm T/M - Khởi mê: fentanyl 2µg/kg tiêm T/M, chờ 1 phút. Khởi mê nhanh (hệ thống nửa kín với dây thở đã được làm đầy khí mê sevofluran 8%, lưu lượng khí mới 8 lít O2/phút trước đó 10 phút). Kỹ thuật dung tích sống kết hợp với hỗ trợ thở vào (BN làm 3 lần hít vào tối đa → nín thở tối đa → thở ra tối đa). Sau đó bóp bóng hỗ trợ thở vào. Rocuronium 0,6 mg/kg tiêm T/M (khi mất phản xạ mi mắt). Đặt NKQ sau khi tiêm giãn cơ 2 phút và khi SE ≤40. Giảm lưu lượng khí mới xuống 2 lít/phút, đặt FiO2 = 0.5 8 - Duy trì mê và thoát mê: điều chỉnh sevofluran (tăng giảm từng mức 0,25 MAC) để giữ 40< SE <60 và huyết áp theo phác đồ của Gurman. Trước khi kết thúc mổ 10 phút thì giảm sevofluran từng mức 0,25 MAC để giữ SE quanh 60. Khi kết thúc mổ thì ngắt hoàn toàn sevofuran và tăng lưu lượng khí mới lên 6 lít để thải thuốc mê. Duy trì fentanyl 2µg/kg/giờ. Rocuronium 0,3 mg/kg tiêm nhắc lại khi TOF>20%. Ngừng fentanyl và rocuronium 15 phút trước khi kết thúc mổ. - Rút NKQ khi đạt tiêu chuẩn: tỉnh làm theo lệnh, thở 12-25 lần/phút, SpO 2 >95% với FiO 2 ≤ 40%, Vt>5ml/kg, EtCO 2 <45 mmHg, có phản xạ ho nuốt và TOF≥ 90%. 2.5. Xử lý số liệu Số liệu NC được xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng máy vi tính, sử dụng phần mềm SPSS 11.5. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung Bao gồm 149 BN được bắt thăm chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: nhóm 1 gây mê bằng propofol, nhóm 2 gây mê bằng sevofluran. Bảng 3.1. Phân bố BN theo tuổi, cân nặng và giới tính Nhóm 1 ở độ tuổi (20 - 86), tuổi trung bình 50,48±12,45, cân nặng trung bình 55,12±10,09 kg. Nhóm 2 ở độ tuổi (20 - 87), tuổi trung bình 48,35±14,09, cân nặng trung bình 56,40±9,18 kg. Không khác biệt giữa 2 nhóm về tuổi, cân nặng và giới tính với p >0,05. Bảng 3.3. Thời gian gây mê, phẫu thuật và thuốc sử dụng Nhóm 1 có thời gian phẫu thuật 98,75±37,48 phút, thời gian gây mê 119,19±42,69 phút, sử dụng fentanyl là 295,50±71,50 µg, rocuronium là 46,70±15,43 mg. Nhóm 2 có thời gian phẫu thuật 9 101,61±43,32 phút, thời gian gây mê 121,56±53,74 phút, sử dụng fentanyl là 302,15±80,45 µg, rocuronium là 47,45±12,15 mg. Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về thời gây mê, thời gian phẫu thuật, sử dụng fentanyl và rocuronium với p >0,05. Bảng 3.4, bảng 3.5 và bảng 3.6: giá trị trung bình EtCO 2, T 0 , SpO 2 Các giá trị trung bình EtCO 2, T 0 , SpO 2 ở các thời điểm tại 3 mức mê A, B, C nằm trong giới hạn bình thường và không có sự khác biệt giữa 2 nhóm với p >0,05. Hình 3.1. Tương quan RE với Ce Tương quan giữa RE với Ce là tương quan tuyến tính, nghịch, mạnh và rất chặt chẽ với r = - 0,88 với p <0,001. Hình 3.2. Tương quan SE với Ce Tương quan giữa SE với Ce là tương quan tuyến tính, nghịch, mạnh và rất chặt chẽ với r = - 0,88 với p <0,001. Hình 3.3. Thay đổi giá trị của Entropy theo Ce của propofol - RE, SE có giá trị thấp nhất với Ce cao nhất tại T3 (đặt NKQ). - 40 < (RE, SE) < 60 từ T3 đến T7 (đặt NKQ và duy trì mê). - ∆ (RE - SE) lớn nhất từ T9 đến T11 và thấp nhất từ T3 đến T8. Bảng 3.10. Giá trị Ce, Entropy và hiệu số RE – SE tại 3 mức mê Mức mê Thông số Mức A Mức B Mức C p Ce (µg/ml) 0,21 ± 0,14 0,88 ± 0,38 3,37 ± 0,65 < 0,05 RE 94,74 ± 4,86 73,59 ± 10,23 44,86 ± 6,31 SE 87,55 ± 3,22 69,94 ± 8,95 44,21 ± 6,20 Δ (RE – SE) 7,45 ± 2,85 4,05 ± 2,14 0,83 ± 0,62 Nhận xét:- Ce tăng lên theo 3 mức từ tỉnh sang mê (p <0,05). - RE và SE giảm dần khi mức mê tăng lên, mức C là mức phẫu thuật với RE và SE thấp nhất (p <0,05). 10 [...]... HAĐMTB giữa hai nhóm ở các thời điểm tại ba mức mê A, B, C KIẾN NGHỊ 1 Điện não số hóa để đánh giá độ mê nên được coi là một trong những thông số chuẩn mực khi gây mê 2 Vì có tương quan rất mạnh và chặt chẽ với Entropy, theo dõi nồng độ đích (Ce) của propofol hoặc nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) của sevofluran là biện pháp thay thế tin cậy cần được thực hiện khi gây mê 24 CHỮ VIẾT TẮT AUC (Area Under... : độ nhạy Sp (Specificity) : độ đặc hiệu SpO2 Độ bão hòa Oxy mạch nảy TCI (Target Controlled Infusion): truyền kiển soát nồng độ đích T o Nhiệt độ TOF (Train of Four): chuỗi bốn đáp ứng X Giá trị trung bình 25 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1 Hoàng Văn Bách, Nguyễn Quốc Kính, Công quyết Thắng (2010), Nghiên cứu điều chỉnh độ mê bằng điện não số hóa. .. cao (theo 3 mức mê của Martorano) tương ứng với các giá trị RE và SE giảm dần Hình 3.1 thể hiện mối tương quan tuyến tính nghịch giữa nồng độ propofol tại não với RE, tương quan chặt chẽ với r = - 0,882 Có ý nghĩa thống kê với p . riêng phần của thuốc mê lại tỷ lệ thuận với nồng độ thuốc mê trong phế nang. Vì vậy, nồng độ trong phế nang được dùng để đánh giá độ sâu của mê. Eger và cộng sự đã đưa ra khái niệm nồng độ phế nang tối thiểu. độ phế nang tối thiểu Cường độ tác dụng của thuốc mê bốc hơi tỷ lệ thuận với nồng độ thuốc trong não, mà áp lực riêng phần của thuốc mê trong não lại bằng áp lực riêng phần của nó trong phế nang, . hơi thì nồng độ thuốc tối thiểu trong phế nang (MAC) được cho là cân bằng với nồng độ trong não, với thuốc mê tĩnh mạch thì nồng độ thuốc tại não (Ce) được tính toán theo mô hình dược động học